1. ¿Fuma tabaco actualmente, o ha fumado tabaco durante el último mes? |
Sí |
No |
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2. ¿Ha tenido algunas de las siguientes condiciones médicas? |
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a. Convulsiones |
Sí |
No |
b. Diabetes (azúcar en la sangre) |
Sí |
No |
c. Reacciones alérgicas que no lo dejan respirar |
Sí |
No |
d. Claustrofobia |
Sí |
No |
e. Dificultad para oler excepto cuando ha cogido un resfriado |
Sí |
No |
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3. ¿Ha tenido alguno de los siguientes problemas pulmonares? |
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a. Asbestosis |
Sí |
No |
b. Asma: |
Sí |
No |
c. Bronquitis crónica |
Sí |
No |
d. Enfisema |
Sí |
No |
e. Pulmonía |
Sí |
No |
f. Tuberculosis |
Sí |
No |
g. Silicosis |
Sí |
No |
h. Neumotorax (pulmón colapsado) |
Sí |
No |
i. Cáncer en los pulmones |
Sí |
No |
j. Costillas quebradas |
Sí |
No |
k. Lesión o cirugía en el pecho |
Sí |
No |
l. Algún otro problema de los pulmones que le haya dicho su médico |
Sí |
No |
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4. ¿Tiene actualmente alguno de los siguientes síntomas o enfermedades en los pulmones? |
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a. Respiración dificultosa |
Sí |
No |
b. Respiración dificultosa cuando camina rápido sobre terreno plano o subiendo una colina |
Sí |
No |
c. Respiración dificultosa cuando camina normalmente con otras personas sobre terreno plano |
Sí |
No |
d. Cuando camina normalmente en terreno plano ¿siente que tiene que detenerse para coger aire? |
Sí |
No |
e. Respiración dificultosa cuando se está bañando o vistiendo |
Sí |
No |
f. Respiración dificultosa que le impide trabajar |
Sí |
No |
g. Tos con flema |
Sí |
No |
h. Tos que lo despierta temprano en la mañana |
Sí |
No |
i. Tos que ocurre mayormente cuando está acostado |
Sí |
No |
j. ¿Ha tosido sangre en el último mes? |
Sí |
No |
k. Respiración dificultosa y con ruido |
Sí |
No |
l. Respiración dificultosa y con ruido que le impide trabajar |
Sí |
No |
m. Dolor en el pecho cuando respira profundamente |
Sí |
No |
n. Otros síntomas que cree usted están relacionados a los pulmones |
Sí |
No |
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5. ¿Ha tenido algunos de los siguientes problemas con el corazón? |
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a. Ataque cardíaco |
Sí |
No |
b. Ataque cerebrovascular |
Sí |
No |
c. Angina de pecho |
Sí |
No |
d. Insuficiencia cardíaca |
Sí |
No |
e. Hinchazón en las piernas o pies (que no sea por caminar) |
Sí |
No |
f. Latidos irregulares del corazón |
Sí |
No |
g. Presión alta |
Sí |
No |
h. Algún otro problema con el corazón |
Sí |
No |
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6. ¿Ha tenido algunos de los siguientes síntomas cardiacos? |
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a. Dolor de pecho frecuente o pecho apretado |
Sí |
No |
b. Dolor o pecho apretado durante actividad física |
Sí |
No |
c. Dolor o pecho apretado que no lo deja trabajar normalmente |
Sí |
No |
d. En los últimos dos años ha notado que su corazón late irregularmente |
Sí |
No |
e. Dolor en el pecho o indigestión que no es relacionado a la comida |
Sí |
No |
f. Algunos otros síntomas que usted piensa son causados por problemas del corazón o de la circulación |
Sí |
No |
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7. ¿Está tomando medicinas por alguno de los siguientes problemas? |
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a. Problemas pulmonares |
Sí |
No |
b. Problemas del corazón |
Sí |
No |
c. Presión alta |
Sí |
No |
d. Convulsiones |
Sí |
No |
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8. Si ud. ha usado un respirador ¿ha tenido alguna vez alguno de los siguientes problemas? |
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(si no ha usado un
respirador deje esta pregunta en blanco y continúe con la pregunta 9). |
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a. Irritación de los ojos |
Sí |
No |
b. Alergias del cutis o salpullido |
Sí |
No |
c. Ansiedad que ocurre solamente cuando usa el respirador |
Sí |
No |
d. Debilidad, falta de vigor o fatiga desacostumbrada |
Sí |
No |
e. Algún otro problema que le impida utilizar su respirador |
Sí |
No |
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9. ¿Le gustaría hablar con el profesional de salud que va a revisar sus respuestas? |
Sí |
No |
10. ¿Ha perdido la vista en cualquiera de sus ojos (temporalmente o permanente)? |
Sí |
No |
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11. ¿Actualmente tiene algunos de los siguientes problemas con su vista? |
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a. Usa lentes de contacto |
Sí |
No |
b. Usa lentes |
Sí |
No |
c. Daltonismo (dificultad para distinguir colores) |
Sí |
No |
d. Algún problema con los ojos o la vista |
Sí |
No |
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12. ¿Se ha hecho alguna vez daño en los oídos, como romperse el tímpano? |
Sí |
No |
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13. ¿Tiene actualmente alguno de los siguientes problemas para oír? |
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a. Dificultad para oír |
Sí |
No |
b. Usa un aparato para oír |
Sí |
No |
c. ¿Tiene algún otro problema con los oídos o de audición? |
Sí |
No |
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14. ¿Se ha lesionado alguna vez la espalda? |
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15. ¿Tiene alguno de los siguientes problemas óseos o musculares? |
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a. Debilidad en los brazos, manos, piernas o pies |
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b. Dolor de espalda |
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c. Dificultad para mover sus brazos y piernas completamente |
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d. Dolor o rigidez cuando se inclina para adelante o para atrás |
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e. Dificultad para mover la cabeza para arriba o para abajo completamente |
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f. Dificultad para mover la cabeza de lado a lado |
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g. Dificultad para agacharse doblando las rodillas |
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h. Dificultad para agacharse hasta tocar el piso |
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i. Dificultad para subir escaleras cargando más de 25 libras |
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j. Algún problema muscular o con sus huesos que le impida usar un respirador |
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3. ¿Ha trabajado con los siguientes materiales o las condiciones anotadas abajo? |
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a. Asbesto |
Sí |
No |
b. Sílice (limpieza con chorro de arena) |
Sí |
No |
c. Tungsteno/cobalto (pulverizado o soldadura) |
Sí |
No |
d. Berilio |
Sí |
No |
e. Aluminio |
Sí |
No |
f. Carbón de piedra (minando) |
Sí |
No |
g. Hierro |
Sí |
No |
h. Estaño |
Sí |
No |
i. Ambiente polvoriento |
Sí |
No |
j. Solventes |
Sí |
No |
k. Algún otra sustancia o material peligroso |
Sí |
No |
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Describa las exposiciones peligrosas |
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____________________________________________________________________________ |
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4. ¿Tiene usted otro trabajo o un negocio aparte de éste? |
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____________________________________________________________________________ |
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5. ¿En qué ha trabajado antes? |
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____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________ |
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6. ¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre? |
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____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________ |
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7. ¿Hizo servicio militar? |
Sí |
No |
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Si la respuesta es "sí" ¿ha estado expuesto a agentes químicos o biológicos durante el entrenamiento o combate? |
Sí |
No |
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8. ¿Alguna vez ha trabajado en un equipo de HAZMAT (equipo de respuesta de emergencia a incidentes de materiales peligrosos) |
Sí |
No |
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9. ¿Está tomando alguna medicina que no haya mencionado en este cuestionario (tales como remedios caseros o medicinas que compra sin receta médica)? |
Sí |
No |
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10. ¿Va a usar algunas de las siguientes partes con su respirador? |
Sí |
No |
a. Filtros HEPA (filtro de alta eficiencia que remueve partículas tóxicas en la atmósfera) |
Sí |
No |
b. Canastillo (por ejemplo, máscara para gas) |
Sí |
No |
c. Cartuchos |
Sí |
No |
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11. ¿Cuántas veces espera usar un respirador? |
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a. Para salir de peligro solamente (no rescates) |
Sí |
No |
b. Rescates de emergencia solamente |
Sí |
No |
c. Menos de 5 horas por semana |
Sí |
No |
d. Menos de 2 horas por día |
Sí |
No |
e. 2 a 4 horas por día |
Sí |
No |
f. Más de 4 horas por día |
Sí |
No |
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12. ¿Durante el tiempo que tiene puesto el respirador su trabajo es…? |
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a. Ligero (menos de 200 kcal por hora)
Si la respuesta es "sí", cuánto tiempo dura la obra_____horas______minutos
Ejemplos de trabajos ligeros: estar sentado escribiendo, escribir a máquina, diseñar, trabajar en la línea de montaje, o manejar de pie un taladro o máquinas |
Sí |
No |
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b. Moderado (200-350 kcal por hora)
Si la respuesta es "sí" cuánto tiempo dura en promedio por jornada____horas____minutos
Ejemplos de trabajo moderado: estar sentado clavando o archivando, manejar un camión o autobús en tráfico pesado, estar de pie taladrando, clavando, trabajando en la línea de montaje o transfiriendo una carga (de 35 libras) a la altura de la cintura; caminar sobre terreno plano a 2 millas por hora o bajar a 3 millas por hora; empujar una carretilla con una carga pesada (de 100 libras) sobre terreno plano. |
Sí |
No |
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c. Pesado (más de 350 kcal por hora):
Si la respuesta es "sí" cuánto tiempo dura en promedio por jornada____horas____minutos
Ejemplos de trabajo pesado: levantar cargas pesadas (más de 50 libras) desde el piso hasta la altura de la cintura o los hombros; trabajar cargando o descargando; traspalear; estar de pie trabajando de albañil o partiendo moldes; subir a 2 millas por hora; subir escaleras con una carga pesada (más de 50 libras). |
Sí |
No |
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13. ¿Va a estar usando ropa o equipo de protección cuando use el respirador? |
Sí |
No |
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Si la respuesta es "sí" describa qué va a estar usando |
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14. ¿Va a estar trabajando en condiciones calurosas? (temperatura de más de 77 grados F)? |
Sí |
No |
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15. ¿Va a estar trabajando en condiciones húmedas? |
Sí |
No |
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16. Describa el tipo de trabajo que va a estar haciendo cuando use el respirador |
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17. Describa cualquier situación especial o peligrosa que pueda encontrar cuando esté usando el respirador (por ejemplo, espacios encerrados, gases que lo pueden matar, etc.) |
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____________________________________________________________________________ |
18. Provea la siguiente información, si la sabe, por cada sustancia tóxica a la que vaya a estar expuesto cuando esté usando el respirador (o respiradores): |
Nombre de la primera sustancia tóxica___________________________________________________ |
Máximo nivel de exposición por jornada de trabajo_________________________________________ |
Tiempo de exposición por jornada_______________________________________________________ |
Nombre de la segunda sustancia tóxica___________________________________________________ |
Máximo nivel de exposición por jornada de trabajo_________________________________________ |
Tiempo de exposición por jornada_______________________________________________________ |
Nombre de la tercera sustancia tóxica___________________________________________________ |
Máximo nivel de exposición por jornada de trabajo_________________________________________ |
Tiempo de exposición por jornada_______________________________________________________ |
Nombre de cualquier sustancia tóxica a la que vaya a estar expuesto cuando tenga puesto el respirador________________________________________________________________________ |
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19. Describa alguna responsabilidad especial que vaya a tener cuando tenga puesto el respirador (o respiradores) que pueda afectar la seguridad o la vida de otros (por ejemplo, rescate, seguridad). |
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____________________________________________________________________________ |
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