Fact Sheet

HOJA DE DATOS: PROGRAMA PILOTO DE INTEGRIDAD EN MEDICARE DIRIGIDO A PROVEEDORES DE TRATAMIENTOS INTRAVENOSOS LOCALIZADOS EN ÁREAS DE ALTO RIESGO

El  Departamento de Salud y Servicios Humanos anunció el inicio de un proyecto piloto encabezado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) siguiendo lo establecido por la Sección 402(a)(1)(J), 42 U.S.C. § 1395b-1(a)(1)(J), de las enmiendas del Seguro Social de 1967, que permite al Secretario desarrollar o demostrar métodos mejorados para la investigación y prosecución de fraude cometido en la prestación de cuidado o servicios médicos bajo los programas de salud establecidos por la Ley del Seguro Social.

El programa piloto se enfoca en el sur de Florida, y busca desarrollar y presentar métodos mejorados para investigar y enjuiciar a proveedores de tratamientos intravenosos (infusión therapy) que comentan fraudes.

• Proveedores de tratamientos intravenosos: Serán sujetos a este programa únicamente las clínicas o practicantes individuales ubicados en el sur de Florida que proveen terapias intravenosas y/o inyecciones intramusculares y subcutáneas en consultorios, no se tendrán en cuenta los que practican desde sus casas.   También serán incluidos aquellos proveedores que cambien sus códigos de práctica para evitar ser identificados y eludir acciones administrativas

• Medicamentos suministrados por vía intravenosa e inyectados: El Código de Procedimientos Comunes para el Cuidado de la Salud de Medicare (HCPSCS, por sus siglas en inglés) clasifica los medicamentos suministrados por vía intravenosa e inyectados con los códigos J y Q, para identificar el medicamento, la dosis y el método de administración. Por ejemplo, J0881 es el código HCPSCS para “una inyección de Darbepoetin Alfa de 1 microgramo (no para uso en la enfermedad renal de etapa final)”. Medicare también reembolsa la administración de medicamentos separadamente (por ejemplo: inyección o infusión). Otros ejemplos son: el código 34542 se refiere a una “Inyección de Quimioterapia”, el 90780 es el código para “Tratamiento intravenoso IV, de una hora”,  y  90782 es el código para “inyección subcutánea o intramuscular”.  

• Área geográfica: Este programa se enfoca en los proveedores de tratamientos intravenosos ubicados en el sur de Florida; y si es que los mismos cambian su ubicación para evitar ser detectados, CMS y otras autoridades federales comenzarán a considerar otras zonas de Florida como áreas de alto riesgo.

Antecedentes

Como respuesta a incrementos inesperados en el reclamo de cobros por tratamientos intravenosos detectados a finales del año 2003, CMS a través de su División Satélite en Miami, las empresas First Coast Service Options, Inc. (empresa de servicios de Medicare en Florida), y TriCenturion (la empresa contratista de antes en Florida para salvaguardar el programa Medicare [Program Safeguard Contractor o PSC, por sus siglas en inglés]) lanzaron una iniciativa para combatir el fraude realizado a través del cobro de tratamientos intravenosos en el sur de Florida. En marzo del 2005, EDS se convirtió en el proveedor PSC. Durante los años 2005 y 2006, CMS y sus contratistas participaron en un Equipo de Trabajo enfocado en tratamientos intravenosos en el estado de Florida y a nivel federal, iniciativa del Gobernador Jeb Bush que incluyó al Departamento de Justicia (DOJ, por sus siglas en inglés), a la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS OIG, por sus siglas en inglés), a la Oficina Federal de Investigación (FBI, por sus siglas en inglés), y a las siguientes autoridades del estado de Florida: La  Unidad de Control de Fraude en contra de Medicaid, la Oficina del Procurador General, la Oficina del Control de Drogas y la Oficina del Gobernador.

La facturación por tratamientos intravenosos en el sur de Florida es desproporcionalmente alta. Aunque se han tenido avances importantes, el fraude realizado por proveedores sin escrúpulos, le sigue costando millones de dólares al programa Medicare. Este programa piloto brindará herramientas adicionales para expulsar a proveedores fraudulentos del programa Medicare, y para detectar e investigar con mayor eficiencia y eficacia actividades ilegales o encaminadas al fraude.

Magnitud del Problema

El fraude de tratamientos intravenosos en contra de Medicare se inició cuando clínicas con fines de lucro y algunos doctores reclutaron a pacientes VIH positivos o infectados con SIDA, pagándoles para asistir a las clínicas para recibir tratamientos que no fueron recetados o que eran médicamente innecesarios, y luego esos tratamientos fueron facturados a Medicare con una frecuencia clínicamente imposible, y en dosis altamente tóxicas. 

Las facturaciones promedio presentadas a Medicare del estado de Florida en 2004 por tratamientos a beneficiarios con VIH/SIDA ($16,389) son cuatro veces mayores al promedio de California  ($3,932) y casi ocho veces mayores al de Nueva York ($1,935)

Florida reportó menos casos de SIDA en 2004 (94,725) que California (133,292) o Nueva York (162,466), sin embargo se hicieron cobros a Medicare ($1,552, 417,426), que fueron tres veces mayores a los de California ($524,100,642) y cinco veces mayores que en Nueva York ($314,315,002).

Acciones claves tomadas por los CMS y sus asociados en 2005 y 2006:

Una combinación de acciones preventivas y correctivas han sido implementadas en Florida como son: visitas conjuntas de representantes de autoridades a nivel federal y estatal, verificaciones antes de realizar pagos y rechazo automático de cargos por dosis clínicamente imposibles, suspensiones de pagos, inscripción y revisión de actividades en los establecimientos de proveedores, revocación y desactivación de inscripciones, análisis de datos, investigación de quejas, enjuiciamientos y acuerdos judiciales. En 2005 y 2006 estas acciones resultaron en el rechazo de cobros innecesarios de cerca de $1.8 billones de dólares.  La Oficina del Procurador de los Estados Unidos para el Distrito Sur de Florida ha procesado 20 casos criminales de fraude relacionado con clínicas que ofrecen tratamientos intravenosos contra 42 acusados durante 2006 y 2007, hasta esta fecha (ver la lista adjunta).

Componentes del programa piloto:

1. Entrega inmediata de solicitud de ingreso. Una notificación será enviada a ciertos proveedores de tratamiento intravenosos del sur Florida para que presenten nuevamente su solicitud de ingreso al programa Medicare; tendrán 30 días para cumplir con este requisito.

2. Revocación de los privilegios de cobro. Los privilegios de cobro a Medicare serán revocados (y se tomarán medidas para recuperar pagos realizados anteriormente) en los siguientes casos:

• Si el proveedor no presenta de nuevo su solicitud después de 30 días de haber recibido la notificación de CMS
• Si se omite reportar cambios de propietario o domicilio
• Si se omite reportar  que dueños, socios, directores o empleados administrativos hayan sido sentenciados por un crimen en los últimos 10 años
• Si no se cumplen con todos los requisito de inscripción como proveedor al programa Medicare.

3.   Mayores revisiones a proveedores. Aquellos proveedores de tratamientos intravenosos que hayan completado su proceso de reinscripción serán sujetos a una revisión exhaustiva, que incluirá visitas a establecimientos, las cuales serán determinadas según los niveles de riesgo que cada proveedor represente para Medicare.

4. Prevención de fraude a consumidores. El programa piloto introducirá dos herramientas para que los consumidores participen en los esfuerzos para prevenir fraudes. Se establecerá en corto tiempo una línea telefónica gratuita para beneficiarios de la Parte B que requieren tratamientos intravenosos. CMS presentará cada mes sus Resúmenes de Medicare para beneficiarios del sur de Florida, en vez de cada tres meses, con el fin de llevar a cabo un escrutinio constante a los cobros de proveedores de tratamientos intravenosos.

Casos de Fraudes de Clínicas que Proveen Tratamientos Intravenosos

Oficina del Procurador de Estados Unidos en el Distrito Sur de Florida

Durante el 2006 y 2007, los Estados Unidos han procesado 20 casos criminales en contra de 42 acusados en fraudes relacionados con clínicas que ofrecen tratamientos intravenosos en el Distrito Sur de Florida.

(1)        Estados Unidos vs. Frantz Achille, No. 06-20496-CR

(2)        Estados Unidos vs. Onelio Baez, et al., No. 05-20849-CR

(3)        Estados Unidos vs. Gregory Delatour, No. 06-20029-CR

(4)        Estados Unidos vs. Pedro Diaz, et al., No. 05-20869-CR

(5)        Estados Unidos vs. Luis Manuel Fernandez, et al., No. 06-20322-CR

(6)        Estados Unidos vs. Magda Lavin, No. 05-20814-CR

(7)        Estados Unidos vs. Thaiz Parra, et al., No. 06-60167-CR

(8)        Estados Unidos vs. Isaac Nosovsky, et al., No. 06-20178-CR

(9)        Estados Unidos vs. Rafael Walled, No. 06-20030-CR

(10)      Estados Unidos vs. Rosa Walled, No. 06-20031-CR

(11)      Estados Unidos vs. Cesar Romero, No. 06-20740-CR

(12)      Estados Unidos vs. Arnold Garcia, et al., No. 07-20057-CR

(13)      Estados Unidos vs. Luis G. Henriquez Delgado, No. 07-20180-CR

(14)      Estados Unidos vs. Jose Prieto, et al., No. 07-20177-CR

(15)      Estados Unidos vs. Leider Alexis Munoz, No. 07-20225-CR

(16)      Estados Unidos vs. Jorge Luis Mocega, et al., No. 07-20419-CR

(17)      Estados Unidos vs. Orestes Alvarez-Jacinto, MD, No. 07-20420-CR

(18)      Estados Unidos vs. Lester Miranda, et al., No. 07-20612-CR

(19)      Estados Unidos vs. Rupert Francis, No. 07-20631-CR

(20)      Estados Unidos vs. Rita Campos Ramirez, No 07-20633-CR