Apoyo y recursos

El adenoma de la paratiroides representa un problema endocrino común, mientras que el carcinoma paratiroideo es un tumor poco común. El cáncer de la paratiroides es uno de los más raros de todos los cánceres humanos: su incidencia se estima en 0,015 por 100.000 habitantes y su prevalencia en los Estados Unidos se estima en 0,005%.[1,2] Se calcula que en Europa, Estados Unidos y Japón el carcinoma paratiroideo ha causado hiperparatiroidismo (HPT) en alrededor de 0,017% a 5,2% de los casos; sin embargo, los informes rendidos por muchas series de casos indican que este carcinoma es responsable por menos de 1% de los pacientes con HPT primario.[1,3-5] La edad mediana en la mayoría de las series se encuentra entre 45 y 51 años.[1] La relación de mujeres a hombres afectados es de 1:1 en contraste con el HPT primario en el cual hay una predominancia femenina significativa (relación de 3-4:1).[5]

La etiología del carcinoma paratiroideo se desconoce; sin embargo, se ha asociado mayor riesgo de contraer cáncer de la paratiroides a la neoplasia endocrina múltiple 1 y al hiperparatiroidismo familiar aislado de patrón hereditario autosómico dominante.[6-8] También se ha asociado este cáncer con la exposición a radiación externa; no obstante, la mayoría de los informes describen una asociación entre la radiación y el adenoma paratiroideo más común.[1,5]

El cáncer de la paratiroides tiene una evolución indolente, aunque tenaz, ya que el tumor tiene un potencial maligno más bien bajo. En su presentación inicial, muy pocos pacientes con carcinoma de la paratiroides tienen metástasis ya sea en los ganglios linfáticos regionales (<5%) o en sitios distantes (<2%).[1] En la serie de casos de la base de datos nacional sobre el cáncer [National Cancer Database] que contó con 286 pacientes, sólo 16 (5,6%) presentaron metástasis de los ganglios linfáticos en el momento de la cirugía inicial.[2] Una mayor proporción de los cánceres de la paratiroides invaden localmente la glándula tiroidea, los músculos infrahioideos y suprahioideos, el nervio laríngeo recurrente, la tráquea o el esófago. Algunos pacientes no se identifican ni preoperatoriamente ni intraoperatoriamente como que padecen carcinoma de la paratiroides, y se someten a procedimientos paratiroideos ideados para tratar el adenoma de la paratiroides. Únicamente después de examinar la patología posquirúrgica o cuando estos pacientes sufren de recurrencia local o distante, es correcto hacer el diagnóstico de carcinoma de la paratiroides.[1] Este carcinoma tiende a localizarse en las glándulas paratiroides inferiores; en una serie de casos se observó el tumor primario que se origina en las glándulas paratiroides inferiores en 15 de19 casos con invasión local.[9,10]

Aproximadamente entre 40% y 60% de los pacientes padecen una recurrencia posquirúrgica, comúnmente de 2 a 5 años después de la resección inicial.[11,12] En la mayoría de los casos, la hipercalcemia precede la manifestación física de enfermedad recurrente. Por lo general, la enfermedad recurre de forma regional, ya sea en los tejidos del cuello o en los ganglios linfáticos cervicales; esta recidiva regional es la causa de alrededor de dos tercios de los casos recurrentes.[13] Con frecuencia, la recurrencia local en el cuello es difícil de identificar porque el tumor puede ser pequeño y multifocal, y puede afectar el tejido cicatrizado de una operación anterior. La ultrasonografía, la exploración con sestamibi y talio y la tomografía de emisión de positrones pueden ayudar a identificar la enfermedad recurrente cuando es difícil de detectar.[14-16] En estudios anteriores se observó que las metástasis distantes se presentan en 25% de los pacientes, principalmente en los pulmones pero también en los huesos y el hígado.[13,17] Algunas series investigativas más recientes indican que la incidencia de la recidiva puede ser más elevada, posiblemente a causa de diagnósticos patológicos más precisos que excluyen a los pacientes con adenomas atípicos.[1] Como el cáncer de la paratiroides tiene bajo potencial de malignidad, la morbilidad y la mortalidad asociadas con él resultan principalmente de las consecuencias metabólicas de la enfermedad y no directamente del crecimiento maligno.[9,17] En la serie de 286 casos de la base de datos nacional sobre el cáncer [National Cancer Database] se observó una tasa de supervivencia a los 10 años de alrededor de 49%.[2] En otra serie de casos menor se observó una tasa de supervivencia a los 10 años del 77%, lo que podría estar relacionado con mejoras en la atención médica suplementaria y en la prevención de la hipercalcemia mortal.[9]

En el quirófano, el cáncer de la paratiroides se puede distinguir del adenoma por su consistencia firme y dura como piedra y su patrón lobulado; el adenoma tiende a ser blando, de forma redonda u ovalada y de color marrón rojizo.[5] En la mayoría de las series, el diámetro máximo mediano del carcinoma paratiroideo es de entre 3,0 cm. y 3,5 cm. comparado con aproximadamente 1,5 cm. en el adenoma benigno.[1] El tumor maligno de alrededor de 50% de los pacientes está rodeado de una cápsula fibrosa y densa, de color blanco grisáceo, que infiltra los tejidos adyacentes.[5] Desde el punto de vista histopatológico, al igual que en el caso de otros neoplasmas endocrinos, resulta difícil distinguir entre los tumores benignos y malignos de la paratiroides.[1,5,18] La invasión capsular y vascular parece estar correlacionada rotundamente con la recurrencia y la metástasis tumorales hasta tal punto que se justifica que estos hallazgos se consideren los únicos marcadores patognomónicos de malignidad.[18,19]

El cáncer paratiroideo es hiperfuncional, a diferencia de otros tumores endocrinos que disminuyen su actividad hormonal cuando son malignos.[1] Las características clínicas del carcinoma de la paratiroides resultan principalmente de los efectos de la secreción excesiva de parathormona (PTH) por el tumor, más que de la infiltración de órganos vitales por las células tumorales. La concentración sérica de PTH puede ser de 3 a 10 veces mayor que el límite superior de lo normal para el ensayo utilizado; esta marcada elevación es poco común en el hipertiroidismo primario, que suele tener concentraciones séricas de PTH inferiores al doble de lo normal.[5] Por lo tanto, los signos y síntomas de hipercalcemia suelen dominar la situación clínica e incluyen la típica enfermedad ósea hiperparatiroidea y características de complicación renal como nefrolitiasis o nefrocalcinosis.[1] Una queja frecuente de los pacientes que presentan con carcinoma de la paratiroides es el cólico renal.[5] En un estudio que comprendió 43 casos se informó que la prevalencia de nefrolitiasis y de insuficiencia renal fue de 56% y 84% respectivamente.[20]

La prevalencia de enfermedad ósea es mucho mayor en los pacientes con carcinoma de la paratiroides que en los pacientes con adenoma paratiroideo: ≤70% o menos de los pacientes presentan síntomas relacionados con la absorción de calcio, con osteoporosis y dolor de los huesos.[21,22] En la enfermedad benigna de la paratiroides, es poco común que se presenten ambas sintomatologías, renal y ósea, en el momento del diagnóstico.[23] Estos síntomas se presentan simultáneamente en el momento del diagnóstico en ≤50% o menos de los pacientes con cáncer de la paratiroides.[1] En contraste, las complicaciones renal y esquelética manifiestas que ocurren al mismo tiempo son extremadamente raras en el HPT primario.[5]

Entre los signos y síntomas de la afección hiperparatiroidea asociados con el cáncer de la paratiroides que pueden encontrarse en el momento del diagnóstico figuran: [1,5]

• Resorción ósea subcortical.
• Dolores óseos.
• Fracturas patológicas.
• Masa palpable en el cuello.
• Cálculos renales.
• Enfermedad renal.
• Cólico renal.
• Úlcera péptica.
• Pancreatitis recurrente.
• Fatiga.
• Debilidad muscular.
• Pérdida de peso.
• Anorexia.
• Poliuria.
• Polidipsia.
• Deshidratación.
• Anorexia.
• Náusea y vómitos.

Ciertas características clínicas ayudan a distinguir el carcinoma de la paratiroides del adenoma paratiroideo.

Se deberá sospechar clínicamente de carcinoma paratiroideo si: [1,5,11,13]

• La hipercalcemia es mayor de 14 miligramos por decilitros.
• La concentración de PTH sérica supera el doble de lo normal.
• Se palpa una masa cervical en un paciente que padece hipercalcemia.
• Se asocia la hipercalcemia a la parálisis de las cuerdas vocales unilaterales.
• Se observa enfermedad renal y esquelética concomitantes en un paciente con PTH sérica marcadamente elevada.

El manejo médico de la hipercalcemia es crítico, especialmente en pacientes con enfermedad irresecable o sin enfermedad medible, y debe ser el objetivo inicial del tratamiento de todos los pacientes con HPT. El tratamiento convencional con fluidos intravenosos, diuréticos y agentes inhibidores de la resorción pueden ayudar a controlar la hipercalcemia.[10] Los agentes calcimiméticos que bloquean directamente en las glándulas la secreción de la hormona paratiroidea pueden ofrecer un nuevo e importante enfoque a la terapia médica para el HPT primario asociado con el cáncer de la paratiroides.[24,25] (Consulte el sumario PDQ sobre Hipercalcemia para obtener más información.)

La única terapia eficaz para el carcinoma de la paratiroides es la cirugía.[1,5,18] La sospecha preoperatoria y el reconocimiento intraoperatorio del carcinoma de la paratiroides son críticos para lograr un desenlace favorable, que implica la resección en bloque del tumor con todas las regiones de posible invasión en el momento de la operación inicial.[10,12,26] Un examen de la literatura indicó una manifestación global de recurrencia local de 8% después de la resección en bloque, comparada con un 51% de incidencia después de la paratiroidectomía estándar.[27] La excisión en bloque durante la operación inicial para el cáncer de la paratiroides puede comprender la resección del nervio laríngeo recurrente ya que éste corre el riesgo de invasión por cualquier tumor residual y pérdida subsecuente de función. El aumento del potencial para lograr control local a largo plazo mediante la excisión en bloque es más importante que la complicación de parálisis posoperatoria de las cuerdas vocales, que puede mejorarse con técnicas como la inyección de Teflón en las cuerdas afectadas. La disección del ganglio linfático cervical debe realizarse solamente en los nódulos agrandados o firmes, especialmente aquellos que se encuentran en los ganglios paratraqueales de nivel VI y los ganglios yugulares internos de niveles III y IV.[1]

A causa de la biología más bien indolente de este cáncer, la enfermedad recurrente o metastásica se maneja principalmente con la cirugía; se puede obtener una paliación significativa como resultado de la resección de hasta los más pequeños depósitos tumorales en el cuello, los ganglios linfáticos, los pulmones o el hígado.[2,20,23,28,29] Si es posible, se debe resecar las metástasis distantes accesibles.[5] Los estudios de localización que se realizan antes de la primera operación o reoperación pueden incluir exploración con tecnecio Tc 99m y sestamibi, tomografía computada por emisión de fotón único, fusión de imágenes TC (tomografía computada)-MIBI, ultrasonido, tomografía computada (TC), angiograma selectivo y muestreo venoso selectivo de PTH;[3] imaginería de resonancia magnética también son complementos de imaginología útiles para localizar las metástasis distantes.[5,30]

Las terapias no quirúrgicas para el carcinoma de la paratiroides, por lo general, tienen malos resultados.[1,5,9,18] Algunos investigadores han abogado por el uso de la radioterapia adyuvante para reducir la tasa de recurrencia local.[31,32] Los pacientes con esta enfermedad deben vigilarse de por vida porque pueden correr un riesgo relativamente elevado de sufrir múltiples recaídas durante prolongados períodos de tiempo.[9] Como ya se mencionó anteriormente, los pacientes raramente fallecen a causa del tumor mismo; más bien mueren de las complicaciones metabólicas del HPT descontrolado.

Bibliografía

1. Fraker DL: Parathyroid Tumors. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds.: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 7th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, pp 1521-27. 
   
   
2. Hundahl SA, Fleming ID, Fremgen AM, et al.: Two hundred eighty-six cases of parathyroid carcinoma treated in the U.S. between 1985-1995: a National Cancer Data Base Report. The American College of Surgeons Commission on Cancer and the American Cancer Society. Cancer 86 (3): 538-44, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Fraker DL: Update on the management of parathyroid tumors. Curr Opin Oncol 12 (1): 41-8, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Favia G, Lumachi F, Polistina F, et al.: Parathyroid carcinoma: sixteen new cases and suggestions for correct management. World J Surg 22 (12): 1225-30, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Shane E: Clinical review 122: Parathyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 86 (2): 485-93, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Mallette LE, Bilezikian JP, Ketcham AS, et al.: Parathyroid carcinoma in familial hyperparathyroidism. Am J Med 57 (4): 642-8, 1974.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Dionisi S, Minisola S, Pepe J, et al.: Concurrent parathyroid adenomas and carcinoma in the setting of multiple endocrine neoplasia type 1: presentation as hypercalcemic crisis. Mayo Clin Proc 77 (8): 866-9, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Wassif WS, Moniz CF, Friedman E, et al.: Familial isolated hyperparathyroidism: a distinct genetic entity with an increased risk of parathyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 77 (6): 1485-9, 1993.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Busaidy NL, Jimenez C, Habra MA, et al.: Parathyroid carcinoma: a 22-year experience. Head Neck 26 (8): 716-26, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Clayman GL, Gonzalez HE, El-Naggar A, et al.: Parathyroid carcinoma: evaluation and interdisciplinary management. Cancer 100 (5): 900-5, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Anderson BJ, Samaan NA, Vassilopoulou-Sellin R, et al.: Parathyroid carcinoma: features and difficulties in diagnosis and management. Surgery 94 (6): 906-15, 1983.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Sandelin K, Auer G, Bondeson L, et al.: Prognostic factors in parathyroid cancer: a review of 95 cases. World J Surg 16 (4): 724-31, 1992 Jul-Aug.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Obara T, Fujimoto Y: Diagnosis and treatment of patients with parathyroid carcinoma: an update and review. World J Surg 15 (6): 738-44, 1991 Nov-Dec.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Lu G, Shih WJ, Xiu JY: Technetium-99m MIBI uptake in recurrent parathyroid carcinoma and brown tumors. J Nucl Med 36 (5): 811-3, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Al-Sobhi S, Ashari LH, Ingemansson S: Detection of metastatic parathyroid carcinoma with Tc-99m sestamibi imaging. Clin Nucl Med 24 (1): 21-3, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Neumann DR, Esselstyn CB, Kim EY: Recurrent postoperative parathyroid carcinoma: FDG-PET and sestamibi-SPECT findings. J Nucl Med 37 (12): 2000-1, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Sandelin K, Tullgren O, Farnebo LO: Clinical course of metastatic parathyroid cancer. World J Surg 18 (4): 594-8; discussion 599, 1994 Jul-Aug.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Iacobone M, Lumachi F, Favia G: Up-to-date on parathyroid carcinoma: analysis of an experience of 19 cases. J Surg Oncol 88 (4): 223-8, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Levin KE, Galante M, Clark OH: Parathyroid carcinoma versus parathyroid adenoma in patients with profound hypercalcemia. Surgery 101 (6): 649-60, 1987.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. Wynne AG, van Heerden J, Carney JA, et al.: Parathyroid carcinoma: clinical and pathologic features in 43 patients. Medicine (Baltimore) 71 (4): 197-205, 1992.  [PUBMED Abstract]
    
    
21. Lafferty FW: Primary hyperparathyroidism. Changing clinical spectrum, prevalence of hypertension, and discriminant analysis of laboratory tests. Arch Intern Med 141 (13): 1761-6, 1981.  [PUBMED Abstract]
    
    
22. Nikkilä MT, Saaristo JJ, Koivula TA: Clinical and biochemical features in primary hyperparathyroidism. Surgery 105 (2 Pt 1): 148-53, 1989.  [PUBMED Abstract]
    
    
23. Vetto JT, Brennan MF, Woodruf J, et al.: Parathyroid carcinoma: diagnosis and clinical history. Surgery 114 (5): 882-92, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
24. Collins MT, Skarulis MC, Bilezikian JP, et al.: Treatment of hypercalcemia secondary to parathyroid carcinoma with a novel calcimimetic agent. J Clin Endocrinol Metab 83 (4): 1083-8, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
25. Strewler GJ: Medical approaches to primary hyperparathyroidism. Endocrinol Metab Clin North Am 29 (3): 523-39, vi, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
26. Cohn K, Silverman M, Corrado J, et al.: Parathyroid carcinoma: the Lahey Clinic experience. Surgery 98 (6): 1095-100, 1985.  [PUBMED Abstract]
    
    
27. Koea JB, Shaw JH: Parathyroid cancer: biology and management. Surg Oncol 8 (3): 155-65, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
28. Obara T, Okamoto T, Ito Y, et al.: Surgical and medical management of patients with pulmonary metastasis from parathyroid carcinoma. Surgery 114 (6): 1040-8; discussion 1048-9, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
29. Sandelin K: Parathyroid carcinoma. Cancer Treat Res 89: 183-92, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
30. Pasieka JL: What's new in general surgery: endocrine surgery. J Am Coll Surg 199 (3): 437-45, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
31. Munson ND, Foote RL, Northcutt RC, et al.: Parathyroid carcinoma: is there a role for adjuvant radiation therapy? Cancer 98 (11): 2378-84, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
32. Chow E, Tsang RW, Brierley JD, et al.: Parathyroid carcinoma--the Princess Margaret Hospital experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 41 (3): 569-72, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    

Volver Arriba

< Sección Anterior  |  Siguiente Sección >