Apoyo y recursos

Propósito de este sumario del PDQ
Descripción
Efectos inducidos por el tumor en el estado nutricional
Efectos nutricionales de los tratamientos del cáncer

Cirugía         Cánceres de la cabeza y del cuello         Cánceres del aparato digestivo         Complicaciones adicionales y efectos secundarios de la oncología quirúrgica Quimioterapia Radioterapia Inmunoterapia Trasplante de células hematopoyéticas y células primarias de la sangre periférica

Tratamiento nutricional

Examen y evaluación de la nutrición Metas de la terapia nutricional Métodos de atención nutricional         Nutrición oral         Nutrición enteral         Nutrición parenteral Sugerencias en el ámbito de la nutrición para el tratamiento de los síntomas         Anorexia         Alteraciones del gusto         Xerostomía         Mucositis/Estomatitis         Náuseas         Diarrea         Neutropenia         Crisis vasomotoras         Hidratación y deshidratación         Estreñimiento

Otros aspectos de la nutrición

Vivir con cáncer en estadio avanzado Interacciones entre medicamentos y nutrientes Pautas para el consumo de alimentos sanos         La pirámide de guía alimentaria         Pautas para la prevención del cáncer Supervivencia y prevención de otros cánceres         Cáncer de pulmón         Cáncer de próstata         Cáncer de mama         Cáncer de colon         Cáncer esofágico y gástrico

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Propósito de este sumario del PDQ

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud, provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos sobre la nutrición antes, durante y después del tratamiento de cáncer. El Consejo editorial del PDQ sobre Cuidados médicos de apoyo examina regularmente este sumario y lo actualiza según sea necesario.

Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:

• Caquexia.
• Efectos de los tratamientos del cáncer.
• Tratamiento de los síntomas.

El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para los médicos y otros profesionales de la salud que atienden a pacientes de cáncer durante el tratamiento y después del mismo. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud. La información provista en este sumario no debe tomarse como base para determinar reembolsos.

Este sumario está disponible en inglés y también en una versión para pacientes escrita en lenguaje menos técnico.

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Descripción

La nutrición desempeña funciones importantes (pero no siempre comprendidas en su totalidad) en muchos aspectos de la evolución y el tratamiento del cáncer.[1] La desnutrición es un problema común entre los pacientes de cáncer que ha sido reconocida como un importante componente de los resultados adversos, que incluye un aumento en la morbilidad y la mortalidad y una disminución en la calidad de vida. La pérdida de peso ha sido identificada como uno de los indicadores de un pronóstico precario en el paciente.[2] Se ha mostrado que en el momento del diagnóstico, 80% de los pacientes con cáncer gastrointestinal superior y 60% de los pacientes con cáncer del pulmón ya han experimentado una pérdida de peso significativa,[3] generalmente definida como una pérdida de al menos 10% del peso corporal en un período de 6 meses.[4] Las prácticas nutricionales óptimas pueden contribuir a mantener el peso y las reservas nutricionales del cuerpo en pacientes de cáncer, con lo cual se mitigan los síntomas que inciden en la nutrición y se mejora la calidad de vida.[5] Las prácticas de nutrición deficientes, las cuales producen desnutrición, contribuyen a la incidencia y gravedad de los efectos secundarios del tratamiento y aumentan el riesgo de infección, con lo cual se reducen las posibilidades de supervivencia.[6] Los síntomas de impacto nutricional, son aquellos que impiden la ingesta oral. Esto incluye, pero no se limita a la anorexia, náusea, vómito, diarrea, estreñimiento, estomatitis, mucositis, disfagia, alteraciones del gusto y el olfato y dolor.[7] El reconocimiento y la detección temprana del riesgo de desnutrición a través de exámenes de detección seguido de una evaluación minuciosa, es reconocido hoy como algo de vital importancia en la formulación de normas de calidad del tratamiento en la práctica de oncología.[2] El aumento de peso indeseable puede ser un efecto secundario del tratamiento con quimioterapia para el cáncer en estadio temprano, posiblemente debido a la disminución del metabolismo en reposo.[8] En consecuencia, las prácticas alimentarias de las personas diagnosticadas con cáncer deben evaluarse en todo el proceso continuo de la atención a fin de reflejar las metas cambiantes de la terapia nutricional.

La evolución natural de la enfermedad neoplásica suele amenazar el estado de nutrición (consultar la sección Efectos inducidos por el tumor en el estado nutricional.) Las alteraciones del estado de nutrición comienzan en el momento del diagnóstico, cuando los temas psicosociales pueden también incidir negativamente en la ingesta alimentaria, y perduran durante el tratamiento y la recuperación. La desnutrición proteico calórica (DPC) es el diagnóstico secundario más común en personas que ya han sido diagnosticadas con cáncer, a raíz del consumo inadecuado de carbohidratos, proteínas y lípidos para satisfacer las necesidades metabólicas o la absorción reducida de macronutrientes. La DPC en el cáncer resulta de múltiples factores a menudo relacionados con la anorexia, la caquexia y la sensación de saciedad temprana que suelen padecer las personas con cáncer. Estos factores oscilan entre gustos modificados e incapacidad física para el consumo o la digestión de alimentos, con lo cual se reduce el consumo de nutrientes. Las anomalías inducidas por el cáncer en el metabolismo de los principales nutrientes también aumenta la incidencia de la DPC. Dichas anomalías incluyen intolerancia a la glucosa y resistencia a la insulina, lipólisis aumentada y mayor rotación de proteínas de cuerpo entero. Si no se trata, la DPC puede producir emaciación creciente, debilidad y reducción de la síntesis de proteínas y la pérdida de la masa corporal delgada, con lo cual se puede producir la muerte.[9]

La anorexia, pérdida del deseo de comer, se presenta habitualmente en 15% a 25% de todos los pacientes con cáncer en el momento del diagnóstico y puede ocurrir también como un efecto secundario de los tratamientos. La anorexia es un efecto secundario casi universal en personas con enfermedad metastásica generalizada [10,11] dada las alteraciones fisiológicas en el metabolismo durante la carcinogénesis (consultar la sección Efectos inducidos por el tumor en el estado nutricional). La anorexia puede exacerbarse por los efectos secundarios de la quimioterapia y la radioterapia como cambios en el gusto y el olfato, náuseas y vómitos. Los procedimientos quirúrgicos, incluida la esofagectomía y la gastrectomía, pueden producir saciedad temprana, una sensación prematura de llenura.[4] La depresión, la pérdida de los intereses personales o la esperanza, y la ansiedad pueden ser suficientes para producir la anorexia y resultar en DPC.[3] Otros efectos sistémicos o locales del cáncer o su tratamiento que pueden afectar el estado de nutrición son el hipermetabolismo, la septicemia, la malabsorción y las obstrucciones.[9]

La anorexia puede acelerar el curso de la caquexia,[3] un síndrome de emaciación creciente, que se manifiesta con debilidad y una pérdida marcada y creciente del peso corporal, grasa y músculos. Se estima que la caquexia es la causa inmediata de muerte en 20% a 40% de los pacientes de cáncer; puede presentarse en personas que aparentemente comen cantidades adecuadas de calorías y proteínas pero absorben incorrectamente los nutrientes debido a la enfermedad. Pacientes con enfermedades del tracto gastrointestinal están especialmente en riesgo.

La etiología de la caquexia del cáncer no es comprendida plenamente. La caquexia puede manifestarse en personas con cáncer metastásico así como en personas con enfermedad localizada. Aparentemente no se relaciona con el tamaño, el tipo o el grado del tumor. Varias teorías indican que la caquexia es provocada por una combinación compleja de variables, incluidos los factores producidos por el tumor y anomalías metabólicas.[11] La tasa metabólica basal en individuos caquécticos no es adaptativa, es decir, puede aumentar, disminuir o permanecer normal.[12] Algunas personas responden al tratamiento nutricional, pero la mayoría no verá una reversión completa del síndrome, incluso con tratamiento intensivo.[6] De este modo, el método más prudente y conveniente es la prevención de su inicio mediante el monitoreo y la intervención de la nutrición.[13]

Citas de referencia en algunos sumarios del PDQ de información sobre Cuidados Médicos de Apoyo pueden incluir enlaces a sitios Web externos que son operados por personas u organizaciones con el propósito de comercializar o promover el uso de tratamientos o productos específicos. Estas citas de referencia se incluyen para fines informativos solamente. Su inclusión no debe tomarse como aval del contenido de los sitios Web o de ningún tratamiento o producto por parte del Consejo Editorial sobre el cuidado médico de apoyo del PDQ o el Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés).

Bibliografía

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12. Ottery FD: Cancer cachexia: prevention, early diagnosis, and management. Cancer Pract 2 (2): 123-31, 1994 Mar-Apr.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Zeman FJ: Nutrition and cancer. In: Zeman FJ: Clinical Nutrition and Dietetics. 2nd ed. New York, NY: Macmillan Pub . Co, 1991, pp 571-98. 
    
    

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Efectos inducidos por el tumor en el estado nutricional

El estado nutricional se puede ver afectado como consecuencia directa de las alteraciones inducidas por el tumor en el metabolismo. Esta condición, que también se conoce como caquexia constituye una desnutrición de tipo proteínico calórica avanzada y se caracteriza por pérdida de peso involuntaria, emaciación muscular y disminución de la calidad de vida.[1,2] La pérdida de peso a causa de un tumor, se presenta con frecuencia en pacientes con tumores sólidos de pulmón, páncreas y las vías digestivas superiores y con menor frecuencia en pacientes con cáncer de mama y cáncer de las vías digestivas inferiores. A pesar de que se puede presentar anorexia, el déficit energético por sí solo no explica la patogénesis de la caquexia. Se han propuesto varios factores.[3] Mediadores como las citocinas, neuropéptidos, neurotransmisores y factores derivados del tumor, han sido postulados como contribuyentes al síndrome.[4] Los productos de tejido anfitrión, tales como el factor necrosis-α, interleucina-1, interleucina-6, interferón-γ y el factor inhibidor de la leucemia al igual que productos tumorales que tienen un efecto catabólico directo en los tejidos anfitriones como el factor movilizador de los lípidos y el factor inductor de proteólisis, todos han sido identificados como mediadores de este síndrome complejo.[3] En los pacientes de cáncer con caquexia se hace evidente un estado alterado de las grasas, proteínas y carbohidratos. Los tumores pueden inducir la absorción deficiente de glucosa y la oxidación de la glucosa, con lo cual se aumenta el ciclo de la glucosa y el ácido graso.[5] La pérdida de peso puede presentarse a consecuencia de una disminución en el consumo de energía, un aumento en el gasto de energía o una combinación de ambos. A pesar de que la anorexia es un síntoma común en los pacientes de cáncer, los estudios indican que el aumento en la ingesta calórica ya sea por vía oral o como un suplemento a una nutrición totalmente parenteral, ha fracasado en su intención de combatir el proceso de emaciación. Esto apoya la teoría de que el aumento en la tasa metabólica constituye una respuesta directa del tumor y el sistema inmune para interrumpir los trayectos que regulan el circuito homeostático que regula el peso corporal.[4]

Estudios actuales indican que las tasas metabólicas basales se utilizan como indicadores potenciales de pronóstico de supervivencia. Con el avance del cáncer, la tasa metabólica basal se reduce y se manifiesta caquexia, con lo cual disminuye la supervivencia a largo plazo.[6] Si bien algunos no hay observado alteraciones en las tasas metabólicas basales generales,[7] se han notificado tasas metabólicas basales incrementadas en poblaciones de pacientes pediátricos,[8] con cáncer de mama,[9] del pulmón,[8] desnutridos [10] y otras poblaciones de pacientes con cáncer;[11] no obstante, la discrepancia puede relacionarse con el estadio de evolución del cáncer.[12] Los tratamientos para el apoyo nutricional que se proponen preservar la masa muscular delgada y las reservas adiposas subcutáneas a pesar de tasas metabólicas alteradas pueden finalmente mejorar el bienestar del paciente e incidir en la supervivencia general.

Si bien el estado de nutrición de una persona puede estar comprometido inicialmente por el diagnóstico del cáncer, procedimientos de evaluación nutricional minuciosos y la ejecución oportuna de tratamientos nutricionales pueden mejorar marcadamente el desenlace del paciente. Los síntomas y los efectos secundarios pueden ser tratados algunas veces mediante una combinación de intervenciones alimentarias y farmacológicas.

Se ha informado de diversos enfoques hacia el tratamiento de la caquexia en el cáncer y se ha estudiado una variedad de fármacos para ver sus efectos en el apetito y el peso. La decisión de utilizar tratamiento farmacológico para mejorar el apetito del paciente debe tomar en cuenta sus deseos, condición médica actual y esperanzas de vida. El cuadro a continuación provee un listado de varios medicamentos que han sido propuestos para tratar los síntomas de la caquexia en el cáncer.[13]

Una gran cantidad de síntomas y efectos secundarios dan lugar a la pérdida de peso relacionada con el cáncer y su tratamiento. La pérdida de peso puede evitarse mediante la intervención temprana con la nutrición adecuada y las estrategias farmacológicas para el tratamiento de los síntomas. Las categorías de medicamentos generalmente utilizados en el control de estos síntomas y efectos secundarios comprenden las siguientes:[24]

• Fármacos procinéticos (por ejemplo, clorhidrato de metoclopramida).



• Agentes antieméticos (por ejemplo, fenotiacinas, butirofenonas, benzamidas sustituidas, antagonistas de la serotonina, las benzodiacepinas, corticosteroides, anticolinérgicos y canabinoides).



• Fármacos antidiarreicos (por ejemplo, fármacos formadores de masa, fármacos antimotilidad y derivados de la codeína).



• Enzimas pancreáticas.



• Laxantes (por ejemplo, ablandadores de las heces, estimulantes, fármacos formadores de masa, laxantes hiperosmóticos y laxantes salinos).



• Fármacos para la higiene oral (por ejemplo, estimulantes de la salivación, productos para la higiene, fármacos antifúngicos, anestésicos tópicos, enjuagues bucales, y productos cicatrizantes y recubridores).



• Analgésicos (por ejemplo, analgésicos no opioides, medicamentos antiinflamatorios no esteroides y opioides).

(Consultar la sección Examen y evaluación de la nutrición y la sección Sugerencias en el ámbito de la nutrición para el tratamiento de los síntomas.)

Bibliografía

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16. Jatoi A, Yamashita J, Sloan JA, et al.: Does megestrol acetate down-regulate interleukin-6 in patients with cancer-associated anorexia and weight loss? A North Central Cancer Treatment Group investigation. Support Care Cancer 10 (1): 71-5, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
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18. Jatoi A, Windschitl HE, Loprinzi CL, et al.: Dronabinol versus megestrol acetate versus combination therapy for cancer-associated anorexia: a North Central Cancer Treatment Group study. J Clin Oncol 20 (2): 567-73, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Strasser F, Luftner D, Possinger K, et al.: Comparison of orally administered cannabis extract and delta-9-tetrahydrocannabinol in treating patients with cancer-related anorexia-cachexia syndrome: a multicenter, phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial from the Cannabis-In-Cachexia-Study-Group. J Clin Oncol 24 (21): 3394-400, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. Kardinal CG, Loprinzi CL, Schaid DJ, et al.: A controlled trial of cyproheptadine in cancer patients with anorexia and/or cachexia. Cancer 65 (12): 2657-62, 1990.  [PUBMED Abstract]
    
    
21. Gordon JN, Trebble TM, Ellis RD, et al.: Thalidomide in the treatment of cancer cachexia: a randomised placebo controlled trial. Gut 54 (4): 540-5, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
22. Jatoi A: Fish oil, lean tissue, and cancer: is there a role for eicosapentaenoic acid in treating the cancer anorexia/weight loss syndrome? Crit Rev Oncol Hematol 55 (1): 37-43, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
23. Fearon KC, Barber MD, Moses AG, et al.: Double-blind, placebo-controlled, randomized study of eicosapentaenoic acid diester in patients with cancer cachexia. J Clin Oncol 24 (21): 3401-7, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
24. Kennedy LD: Common supportive drug therapies used with oncology patients. In: McCallum PD, Polisena CG, eds.: The Clinical Guide to Oncology Nutrition. Chicago, Ill: The American Dietetic Association, 2000, pp 168-81. 
    
    

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Efectos nutricionales de los tratamientos del cáncer

El estado de nutrición de pacientes diagnosticados con cáncer que ingresa al proceso de tratamiento varía según el caso. No todos comienzan el tratamiento con anorexia, pérdida de peso y otros síntomas de problemas nutricionales. Para pacientes que sí lo hacen, no obstante, los tratamientos contra el cáncer pueden complicar el tratamiento y la recuperación prevista. Muchas personas presentan también enfermedades y afecciones preexistentes con comorbilidad que complican aún más su tratamiento. La cirugía, la quimioterapia y la radiación pueden tener un impacto negativo directo (o mecánico) o indirecto (o metabólico) en el estado de nutrición. El éxito del tratamiento del cáncer estará determinado por la capacidad del paciente para tolerar el tratamiento, el cual, a su vez, estará afectado por el estado de nutrición anterior al tratamiento. El clínico a cargo del tratamiento debe evaluar el estado de nutrición de referencia (consultar la sección Examen y evaluación de la nutrición) y conocer los posibles efectos de los diferentes tratamientos. Los pacientes que reciben tratamientos agresivos contra el cáncer generalmente necesitan la gestión agresiva de la nutrición.

La cirugía suele ser la modalidad primaria de tratamiento para el cáncer. Aproximadamente 60% de los individuos diagnosticados con cáncer se someterán a algún tipo de cirugía relacionada con este.[1] Los pacientes quirúrgicos desnutridos se encuentran en un riesgo creciente de morbilidad y mortalidad posoperatoria. Deben tomarse medidas para intentar corregir las deficiencias de macronutrientes y micronutrientes nutricionales antes de la cirugía si el tiempo lo permite.[2] Esto requiere la identificación y evaluación del problema, con el uso posible de suplementos nutricionales líquidos de administración oral, soporte nutricional enteral o parenteral, o empleo de tratamientos farmacológicos para estimular el apetito (consultar la sección Efectos inducidos por el tumor en el estado nutricional).[2]

Según el procedimiento, la cirugía puede producir barreras mecánicas o fisiológicas para la nutrición adecuada, como intestino corto que produce la malabsorción después de la resección intestinal.[2] Además de estas barreras mecánicas, la cirugía generalmente impone una respuesta metabólica inmediata que incrementa las necesidades energéticas y modifica las necesidades de nutrientes para la cicatrización de heridas y la recuperación en un momento en que las necesidades y las condiciones de referencia no suelen satisfacerse.

Las secciones a continuación hacen hincapié en varias cuestiones quirúrgicas para cánceres específicos. Las complicaciones nutricionales usualmente son más notorias y graves con crecimientos cancerosos y tratamiento del cáncer que incluye el canal alimentario.

El abuso del alcohol es un factor de riesgo importante para el cáncer de la cabeza y del cuello y puede producir la desnutrición.[3] El cáncer que se manifiesta en esta región conjuntamente con cirugía curativa o paliativa puede modificar la capacidad del paciente para hablar, masticar, salivar, tragar, oler, degustar o ver.[2] El tratamiento para el cáncer de cabeza y cuello puede incidir negativa y profundamente en el estado de nutrición.

Se aconseja la evaluación de la nutrición en la visita inicial. Los clínicos deben anticipar factores extras de complicación como los efectos secundarios del tratamiento de modalidad combinada (quimioterapia y radioterapia),[4] así como las crecientes necesidades nutricionales para tolerar estos tratamientos. Dado que los pacientes de cáncer de la cabeza y del cuello suelen presentar desnutrición en el momento del diagnóstico y se someterán a tratamientos que pueden directamente afectar su capacidad para comer, en muchos casos se le colocan sondas a estos individuos para darles alimentación enteral de manera profiláctica antes de la cirugía.[2]

La cirugía puede tener una repercusión tremenda en el cuerpo, pero reduce la morbimortalidad de cánceres del aparato digestivo.[2] El tratamiento del cáncer para los cánceres aerodigestivos (por ejemplo, esofágico, gástrico, pancreático, hepático, de la vesícula biliar, el conducto biliar y los intestinos delgado y grueso) puede producir paresia gástrica, alteraciones de la digestión, malabsorción de nutrientes, hiperglucemia, concentraciones de lípidos elevadas, encefalopatía hepática, desequilibrio de líquidos y electrolitos, fugas anastomóticas y quilíferas, síndrome de vaciado, avitaminosis y deficiencias de minerales.[2] El soporte nutricional enteral es común en el tratamiento de los cánceres gastrointestinales. La sonda de alimentación puede colocarse en el estómago (gastrostomía) o dentro del yeyuno (yeyunostomía).[2,5]

Muchas personas padecen fatiga, dolor y pérdida del apetito y no pueden consumir una dieta normal como resultado de la cirugía.[2] El tratamiento nutricional rápido puede ayudar a mitigar o reducir estos problemas. Evitar alimentos carbonatados o que se sabe producen gases contribuirá, del mismo modo que la alteración del contenido de fibra en el régimen alimentario, a estimular la regularidad intestinal. Una dieta bien equilibrada que contiene las cantidades recomendadas de nutrientes y calorías esenciales ayudará a promover la buena cicatrización de las heridas. Finalmente, la nutrición adecuada y el descanso propicio contribuyen a evitar o tratar la fatiga.

En el año 2000 fueron aprobados más de 90 fármacos diferentes para el empleo quimioterapéutico. Estos fármacos se dividen en varias categorías funcionales. Los fármacos quimioterapéuticos pueden utilizarse en combinación o como fármacos únicos, según el tipo de enfermedad y el estado de salud de la persona.[6]

A diferencia de la cirugía y la radioterapia, la quimioterapia para el cáncer es un tratamiento sistémico (no un tratamiento localizado) que afecta a todo el cuerpo (no solo una parte específica).[7] En consecuencia, supuestamente hay más efectos secundarios con la quimioterapia que con la cirugía y la radioterapia. Los efectos secundarios relacionados con la nutrición que se padecen con mayor frecuencia son la anorexia, modificaciones en el gusto, saciedad temprana, náuseas, vómitos, mucositis/esofagitis, diarrea y estreñimiento (consultar la sección Sugerencias en el ámbito de la nutrición para el tratamiento de los síntomas). Debido a que los efectos secundarios de la quimioterapia, así como el cáncer mismo, pueden afectar en gran medida el estado de nutrición, los prestadores de atención de la salud necesitan anticiparse y educar al paciente sobre posibles complicaciones [7] en un intento por evitar la desnutrición y la pérdida de peso (consultar la sección Examen y evaluación de la nutrición). La malnutrición y la pérdida de peso pueden afectar la capacidad de un paciente para recuperar la salud y recuentos sanguíneos aceptables entre los ciclos de quimioterapia; esto afecta de manera directa la capacidad del paciente para mantener un programa de tratamiento, lo cual es importante a fin de lograr un desenlace satisfactorio.

El soporte nutricional o los suplementos líquidos con alto contenido de calorías y proteínas pueden utilizarse en un intento por mantener la ingesta adecuada de calorías y nutrientes. Se cuenta con fórmulas especiales para las personas con afecciones médicas secundarias como la hiperglucemia o una función renal comprometida.

El soporte nutricional durante la radioterapia es vital. El efecto de la radioterapia en tejido sano en el ámbito del tratamiento puede producir cambios en la función fisiológica normal que, finalmente, puede desmejorar el estado de nutrición del paciente al interferir con la ingestión, la digestión o la absorción de nutrientes. Medicamentos como la pilocarpina (Salagen) pueden ser útiles en el tratamiento de la xerostomía (resequedad bucal) que acompaña a la radioterapia. Este medicamento puede reducir la necesidad de medicamentos salivales artificiales u otros fármacos para la comodidad oral como caramelos duros o goma de mascar sin azúcar.

Los efectos secundarios de la radioterapia dependen de la zona irradiada, la dosis total, el fraccionamiento, la duración y el volumen irradiado. La mayoría de los efectos secundarios son agudos, comienzan en torno a la segunda o la tercera semana de tratamiento y disminuyen 2 o 3 semanas después de que se ha completado la radioterapia. Algunos efectos secundarios pueden ser crónicos y continuar o tener lugar después de la finalización del tratamiento.[8]

Las personas que reciben radioterapia en cualquier parte del sistema gastrointestinal son más susceptibles a efectos secundarios relacionados con la nutrición.[9] Los pacientes que enfrentan el mayor riesgo de presentar efectos secundarios relacionados con la nutrición son aquellos cuyos cánceres afectan el tracto aerodigestivo, incluida la cabeza y el cuello, los pulmones, el esófago, el cuello uterino, el útero, el colon, el recto y el páncreas. Los pacientes a quienes se administra radioterapia en la región de la cabeza y del cuello pueden presentarse a la radioterapia con desnutrición preexistente secundaria a una incapacidad de ingerir alimentos por la enfermedad misma o a causa de la cirugía para tratar la enfermedad. Muchos de estos pacientes tienen antecedentes de consumo alto de alcohol, lo cual aumenta también su riesgo nutricional. Estas personas generalmente se encuentran en mayor riesgo de presentar problemas apreciables de nutrición y pérdida de peso grave.[10] En un estudio aleatorio, doble ciego, controlado mediante placebo, con 557 pacientes que recibieron radioterapia para el cáncer de la cabeza y del cuello y cáncer de pulmón, se le administró acetato de megestrol (AM) en una dosis de 800 mg por día. Los pacientes que recibieron AM mostraron ventajas significativas en el mantenimiento del peso y algunos aspectos en cuanto a la calidad de vida.[11]

La intervención nutricional se basa en el tratamiento de los síntomas. Los pacientes que mantienen buena nutrición tienen mayores probabilidades de tolerar los efectos secundarios del tratamiento. Las calorías y las proteínas adecuadas pueden contribuir a mantener la fortaleza del paciente y evitar el catabolismo adicional de tejidos del cuerpo. Las personas que no consumen calorías y proteínas adecuadas utilizan los nutrientes almacenados como una fuente de energía, la cual produce el desgaste proteico y la pérdida de peso adicional.

Algunos de los efectos secundarios más comunes relacionados con la nutrición producidos por la irradiación a la cabeza y el cuello incluyen alteraciones en el sentido del gusto o aversiones, odinofagia (dolor producido al tragar), xerostomía, saliva gruesa, mucositis, disfagia y estenosis del esófago superior.[4] La irradiación torácica puede relacionarse con la esofagitis, la disfagia o el reflujo esofágico. La diarrea, las náuseas, los vómitos, la enteritis y la malabsorción de nutrientes constituyen posibles efectos secundarios de la radiación pélvica o abdominal.[12] (Consultar la sección Sugerencias en el ámbito de la nutrición para el tratamiento de los síntomas.) Un estudio aleatorio llevado a cabo con pacientes de cáncer colorrectal que recibían radioterapia, mostró que la orientación individualizada sobre dietas puede mejorar la ingesta nutricional del paciente así como su estado y calidad de vida. Estas mejoras, como consecuencia, pueden reducir la morbilidad inducida por la radiación.[13]

Se dispone de sugerencias para introducir modificaciones apropiadas a la dieta sobre la base de síntomas relacionados con la nutrición, estas están ampliamente disponibles para el empleo de pacientes y profesionales de la salud. A fin de obtener una lista completa de sugerencias sobre el régimen alimentario consultar la sección Efectos inducidos por el tumor en el estado nutricional. A continuación se incluye también una lista de referencias adecuadas.

Muchos pacientes sometidos a radioterapia se pueden beneficiarían con suplementos nutricionales entre las comidas.[14] Se indica un soporte nutricional intensivo cuando la ingesta oral no logra mantener el peso de una persona. La alimentación por sonda se utiliza con mayor frecuencia que la nutrición parenteral, principalmente con el fin de conservar la función gastrointestinal. Las alimentaciones por sonda son generalmente bien toleradas, representan menos riesgo para el paciente que las alimentaciones parenterales y son más eficaces en función de los costos. Numerosos estudios demuestran el beneficio de las alimentaciones enterales iniciadas al comienzo del tratamiento, especialmente el tratamiento en las regiones de la cabeza y del cuello, antes de la pérdida de peso.[15-17]

Muchos efectos colaterales relacionados con la nutrición son el resultado de la radioterapia. La calidad de vida y la ingesta nutricional pueden mejorarse mediante el tratamiento de los efectos colaterales a través de terapia nutricional adecuada y modificaciones al régimen alimentario.

Los anticuerpos monoclonales, utilizados para bloquear los receptores de las células del cáncer para factores que estimulan el crecimiento, pueden provocar una cascada de síntomas; no obstante, los síntomas que seguramente impactarán en el estado de nutrición son la fiebre, las náuseas, los vómitos y la diarrea.[1] El Interferón (una inmunoterapia no específica) ha tenido los efectos secundarios observados en relación con la nutrición de anorexia, náuseas, vómitos y fatiga.[1] Interleucina-2, aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) para el tratamiento de agente único del cáncer de células renal metastásico, puede también producir síntomas como fatiga, náuseas vómitos y diarrea.[1,18] La respuesta al tratamiento con interleucina-2 varía; algunos pacientes aumentan de peso y otros necesitan apoyo nutricional.[18] Sin embargo, la mayoría de los pacientes a quienes se les administra interleucina aumentan de peso. Finalmente, el factor estimulante de colonia de granulocitos y macrófagos, un tratamiento muy común utilizado para aumentar la producción de glóbulos blancos, puede también producir fiebre, náuseas, vómitos y diarrea.[1]

Si se ignoran estos síntomas puede resultar en pérdida de peso gradual o drástica (según la gravedad de los síntomas), lo cual puede producir desnutrición. La desnutrición complica el proceso previsto de curación y recuperación (consultar la sección Sugerencias en el ámbito de la nutrición para el tratamiento de los síntomas).

Las necesidades nutricionales de pacientes con trasplantes con células hematopoyéticas y células primarias son especiales.[19] Antes del trasplante, los pacientes reciben quimioterapia de dosis alta y pueden tratarse también con irradiación total del cuerpo (ITC).[20] Estos tratamientos, además de los medicamentos utilizados durante el trasplante, suelen producir efectos secundarios de carácter nutricional, los cuales pueden afectar la capacidad del paciente de consumir un régimen alimentario adecuado. La meta del soporte nutricional debe ser el mantenimiento del estado de nutrición y las reservas de proteínas. Por otra parte, los pacientes de trasplante enfrentan un riesgo muy alto de neutropenia, una cantidad anormalmente pequeña de neutrófilos en la sangre que torna a los pacientes susceptibles a infecciones múltiples.[21,22]

A fin de reducir el riesgo de infecciones relacionadas con el trasplante de células primarias, la mayoría de las pautas del entorno de atención de la salud recomiendan exclusivamente alimentos cocidos y procesados y limitan las verduras crudas y las frutas frescas que pueden producir una infección por alimentos. Restricciones específicas a la dieta y su duración dependen del tipo de trasplante y el lugar del cáncer. Además de restricciones específicas al régimen alimentario, las pautas sobre inocuidad de los alimentos deben revisarse y destacarse con los pacientes de trasplantes.

El régimen de quimioterapia y las complicaciones relacionadas con el trasplante pueden producir numerosos problemas que afectan de manera negativa la ingesta y el estado nutricional.[23] Durante el proceso del trasplante, los pacientes pueden mostrar efectos secundarios relacionados con la nutrición como modificaciones en el sentido del gusto, resequedad bucal, saliva gruesa, llagas en la boca y la garganta, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, falta de apetito/pérdida de peso y aumento de peso. A menudo durante las primeras semanas después del trasplante, los pacientes son alimentados de manera intravenosa a fin de garantizar que reciben calorías, proteínas, vitaminas, minerales y líquidos suficientes.[24]

Muchos pacientes sufren de llagas en la boca y la garganta 2 a 4 semanas después del trasplante. Mucositis es el término general que hace referencia al eritema, la inflamación, y la ulceración de las estructuras intraorales de tejido blando y la mucosa oral y esofágica en respuesta al efecto citotóxico de la radioterapia y la alta dosis de quimioterapia. Las llagas en la boca y la garganta pueden hacer difícil comer y tragar. La irradiación total del cuerpo (ITC) puede producir también resequedad en la boca, alterar temporalmente el sabor de los alimentos o hacer que se forme saliva gruesa en la boca y el cuello. Las náuseas y los vómitos son problemas comunes que atraviesan los pacientes de trasplantes. Las náuseas y los vómitos pueden ser producidos por la ITC, quimioterapia y algunos medicamentos. La ITC, la quimioterapia, la infección, la depresión y la fatiga pueden producir disminución del apetito y pérdida de peso. La falta de apetito puede continuar siendo un problema mucho tiempo después del alta hospitalaria. Los pacientes tal vez padezcan también problemas gastrointestinales como diarrea, estreñimiento producidos por la ITC, quimioterapia, enfermedad gastrointestinal de injerto contra huésped, infección y algunos medicamentos.[25,26]

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Tratamiento nutricional

Examen y evaluación de la nutrición

La nutrición en la atención del cáncer representa la prevención de la enfermedad, el tratamiento, la curación o la mitigación de sostén. Debe tenerse cuidado cuando se consideran tratamientos nutricionales alternativos o no probados durante todas las fases del tratamiento del cáncer y la mitigación de sostén, dado que estas dietas pueden ser dañinas. El estado de nutrición del paciente desempeña una función integral en la determinación no solo del riesgo de contraer cáncer sino también del riesgo de toxicidad relacionada con el tratamiento y los desenlaces médicos. Independientemente de si la meta del tratamiento del cáncer es la curación o la mitigación, la detección temprana de problemas nutricionales y la intervención rápida son esenciales.

Los principios originales de la atención nutricional para personas diagnosticadas con cáncer, formulados en 1979 [1] son aún muy relevantes. La atención nutricional con sentido de anticipación puede prevenir o reducir las complicaciones relacionadas característicamente con el tratamiento del cáncer.[1]

Muchos problemas de la nutrición se originan en los efectos locales del tumor. Los tumores en el tracto gastrointestinal, por ejemplo, pueden producir obstrucción, náuseas, vómitos, digestión deficiente o malabsorción. Además de los efectos del tumor, pueden ocurrir alteraciones marcadas en el metabolismo normal de carbohidratos, proteínas y lípidos.[2]

Los indicadores del pronóstico nutricional más reconocidos como predictivos de desenlaces deficientes incluyen la pérdida de peso, la emaciación y la desnutrición. Por otra parte, la pérdida de peso apreciable en el momento del diagnóstico se ha relacionado con reducción en la supervivencia y respuesta disminuida a la cirugía, la radioterapia o la quimioterapia.[3]

La desnutrición y la pérdida de peso que se manifiesta conjuntamente pueden ser parte de una presentación de la persona o pueden ser causadas o agravadas por tratamientos para la enfermedad. Se ha demostrado que la identificación de problemas nutricionales y el tratamiento de síntomas relacionados con la nutrición estabilizan o revierten la pérdida de peso en 50% a 88% de los pacientes oncológicos.[4]

El examen y la evaluación de la nutrición deben ser interdisciplinarios; el equipo de atención de la salud (por ejemplo, médicos, enfermeras, dietistas certificados, trabajadores sociales, psicólogos) deben todos participar en el tratamiento de la nutrición durante el período continuo de atención del cáncer.[5]

Se cuenta en la actualidad con diferentes herramientas para el examen y la evaluación que se utilizan en la evaluación nutricional. Ejemplos de estos instrumentos lo son el Índice Nutricional Pronóstico,[6,7] prueba cutánea de hipersensibilidad retardada, pautas específicas de la institución y antropometría. Cada una de estas herramientas contribuye a identificar a las personas con riesgo nutricional; lamentablemente, los valores obtenidos mediante el uso de las herramientas pueden modificarse mediante el estado de hidratación y el compromiso inmune encontrado con frecuencia en personas diagnosticadas con cáncer. Por otra parte, cada una de estas mediciones objetivas puede significar un costo de laboratorio o de tiempo del profesional. Un autor ha proporcionado una descripción útil sobre los procedimientos de evaluación para pacientes con cáncer avanzado.[8]

Otro ejemplo de un procedimiento de examen y evaluación es la Evaluación Subjetiva Global Generada por el Paciente (PG-SGA, por sus siglas en inglés). Según un trabajo anterior sobre un protocolo denominado Evaluación Subjetiva Global (SGA, por sus siglas en inglés),[9] PG-SGA es un método de fácil uso y de bajo costo para identificar a personas con riesgo nutricional y seleccionar tratamientos nutricionales médicos posteriores en diferentes entornos clínicos.[10,11] El individuo o la persona a cargo de la atención, completa secciones sobre los antecedentes de peso, el consumo de alimentos, los síntomas y la función. Un miembro del equipo de atención de la salud evalúa la pérdida de peso, la enfermedad y la tensión metabólica y realiza un examen físico en relación con la nutrición. Se genera un puntaje a partir de la información recogida. La necesidad de intervención nutricional se determina de acuerdo con el puntaje.

El análisis de la impedancia bioeléctrica (AIB) se utiliza también para evaluar el estado de nutrición, según es determinado por la composición del cuerpo.[12] El AIB mide la resistencia eléctrica sobre la base de la masa corporal delgada y la composición grasa del cuerpo. Medidas únicas de AIB muestran la masa celular del cuerpo, el tejido extracelular y la grasa como porcentaje de la concentración ideal, mientras pueden utilizarse mediciones secuenciales para revelar los cambios en la composición del cuerpo con el transcurso del tiempo. Por razones de costo y accesibilidad, el uso de AIB es limitado en la actualidad y suele no estar disponible en la mayoría de los entornos ambulatorios.

Los defectos del sabor y el olfato son frecuentes en los pacientes de cáncer y pueden afectar el estado nutricional. Se evaluó la importancia relativa de los cambios quimiosensoriales en la etiología de la desnutrición en 66 pacientes de cáncer en estadio avanzado. Algún grado de anormalidad quimiosensorial fue notificada por 86% de los pacientes; aproximadamente la mitad de los pacientes informaron que percibían interferencias para gozar sus alimentos favoritos. El apetito deficiente, las náuseas, la sensación temprana de saciedad y las anomalías quimiosensoriales se presentaban simultáneamente. Estos hallazgos se relacionaron significativamente con la reducción del aporte energético. Es necesario realizar más investigaciones para diseñar intervenciones nutricionales para estos problemas quimiosensoriales.[13]

Dado que el estado de nutrición puede comprometerse rápidamente por enfermedad e ingesta alimentaria disminuida y dado que el bienestar nutricional desempeña una función importante en el tratamiento y la recuperación del cáncer, el examen y la intervención tempranos así como el monitoreo cercano y la evaluación durante todas las fases del tratamiento y la recuperación del cáncer son fundamentales para alcanzar un estado saludable para el paciente de cáncer.

El estado de nutrición óptimo es una meta importante en el tratamiento de personas diagnosticadas con cáncer. Si bien las recomendaciones para el tratamiento nutricional pueden variar durante el período continuo de la atención, el mantenimiento de ingesta adecuada es importante. En consecuencia, se exime a las personas sometidas a tratamiento activo de la mayoría de las restricciones alimentarias observadas durante celebraciones religiosas. Se insta a los pacientes de cáncer a hablar con sus líderes religiosos sobre este asunto antes de una celebración.

Independientemente de si los pacientes estén sometidos a tratamiento activo, recuperándose del tratamiento del cáncer o en remisión y procurando evitar la recidiva, el beneficio de la ingesta óptima de calorías y nutrientes está bien documentado.[14-16]

Las metas del tratamiento nutricional consisten en lograr lo siguiente:

• Evitar o revertir las deficiencias de nutrientes.
• Conservar la masa corporal delgada.
• Ayudar a los pacientes a tolerar mejor los tratamientos.
• Reducir a un mínimo los efectos secundarios y las complicaciones relacionados con la nutrición.
• Mantener la fortaleza y la energía.
• Proteger la función inmune, con lo cual se disminuye el riesgo de infección.
• Ayudar en la recuperación y la curación.
• Mejorar al máximo la calidad de vida.

Los pacientes con cáncer en estadio avanzado pueden recibir soporte nutricional incluso cuando el tratamiento nutricional no contribuye al aumento de peso.[17,18] Dicho apoyo puede ayudar a lograr lo siguiente:

• Mitigar los efectos secundarios.
• Reducir el riesgo de infección (si se administra por vía enteral).
• Reducir la astenia.
• Mejorar el bienestar.

En las personas con cáncer en estadio avanzado, la meta del tratamiento nutricional no debe ser el aumento de peso o revertir la desnutrición, sino más bien la comodidad y el alivio de los síntomas.[19]

La nutrición continúa desempeñando una función integral para las personas cuyo cáncer se ha curado o se encuentra en remisión.[20] Un régimen alimentario beneficioso contribuye a evitar o controlar comorbilidades como cardiopatías, diabetes e hipertensión. La observancia de un programa de nutrición sano puede ayudar a evitar la presentación de otra neoplasia maligna.

Como se mencionó anteriormente, las personas diagnosticadas con cáncer enfrentan el riesgo de la desnutrición que resulta de la enfermedad misma; del tratamiento contra el cáncer como la cirugía, la radiación o el tratamiento farmacológico o de la anorexia como resultado de trastornos emocionales. Las siguientes secciones resaltan los beneficios, contraindicaciones, métodos de administración y asuntos relacionados con la atención domiciliaria para toda forma de apoyo nutricional oral, enteral y parenteral.

El método preferido de apoyo nutricional es el oral, con el uso de modificaciones dietéticas para reducir los síntoma relacionados con los tratamientos de cáncer. La nutrición enteral se indica cuando las vías gastrointestinales (GI) son funcionales pero la vía oral resulta insuficiente para llenar los requisitos nutricionales. Las situaciones más comunes en la que se necesita la nutrición enteral, tenemos la malignidad de la regiones de la cabeza y el cuello, esófago y estómago. Cuando las vías gastrointestinales no funcionan bien, se puede indicar nutrición parenteral total (NPT); sin embargo, su uso extendido resulta polémico debido a que hay pocas pruebas que muestren una mejoría en los resultados en los pacientes con cáncer avanzado.[21] La nutrición parenteral solo ha mostrado beneficios en un número pequeño de pacientes, específicamente, en los pacientes posoperatorios que han estado bajo tratamiento intensivo y que han mostrado una tasa de respuesta positiva. Un estudio [22] informó que los pacientes con cáncer GI se beneficiaron del apoyo perioperatorio con NPT, con un tercio menos de complicaciones y disminución de la mortalidad.

La nutrición óptima puede mejorar la evolución clínica, el desenlace y la calidad de vida de los pacientes que se someten al tratamiento del cáncer.[23] Prácticamente todos los pacientes oncológicos pueden beneficiarse de una consulta con un dietista certificado o médico a fin de formular un plan para la nutrición y comenzar la planificación de las comidas. La nutrición o ingestión de alimentos por vía oral, es el método preferido de alimentación y debe utilizarse siempre que sea posible. Los estimulantes del apetito pueden usarse para aumentar el disfrute de los alimentos y facilitar el aumento de peso ante la anorexia considerable.[24]

Las recomendaciones durante el tratamiento pueden centrarse en el consumo de alimentos con alto contenido de energía, proteína y micronutrientes a fin de ayudar a mantener el estado de nutrición. Esto puede ser así, especialmente para las personas que se sienten satisfechas de manera temprana, padecen anorexia y alteración del gusto, xerostomía, mucositis, náuseas o diarrea. En la mayoría de estas circunstancias, la ingestión frecuente de alimentos y el consumo de refrigerios con alto contenido de energía y proteínas puede ser beneficioso para la ingestión en general.[25]

La nutrición enteral o parenteral puede constituir una manera segura y eficaz de nutrir a pacientes de cáncer en estadio crítico que no pueden sostenerse ellos mismos con la ingestión oral.[26]

Las personas vulnerables que pueden beneficiarse del soporte nutricional pueden tener una o más de las siguientes características:[27]

• Peso corporal bajo, definido como menos del 80% del peso ideal o pérdida de peso accidental experimentada recientemente superior a 10% del peso usual.
• Malabsorción de nutrientes debido a la enfermedad, síndrome de intestino corto o tratamiento contra el cáncer.
• Fístulas o abscesos de drenaje.
• Incapacidad para comer o beber durante más de 5 días.
• Estado de riesgo nutricional moderado o alto según lo determine un examen o instrumento de evaluación.
• La capacidad de planificar el alta con soporte nutricional (tanto del individuo como de la persona a cargo de la atención).

Si bien los muchos beneficios de lograr un estado de nutrición bueno por medio del soporte nutricional pueden detallarse claramente, deben también considerarse las desventajas o los beneficios cuestionables del soporte nutricional. La discusión sobre el efecto del soporte nutricional en el crecimiento del tumor no ha concluido [28] y, si bien la calidad de la vida suele mejorarse con un mejor estado de nutrición, la repercusión real del apoyo nutricional en la longevidad resta aún por determinarse de manera definitiva.[28]

Después de evaluar el grado de desnutrición, el profesional de atención de la salud y las partes incluidas deben decidir sobre el ofrecimiento de soporte nutricional y la forma a utilizar. El soporte nutricional enteral y parenteral ofrece opciones viables para reducir el riesgo de desnutrición debilitante e interrupciones en el tratamiento del cáncer que pueden influir en el desenlace. Cada forma de soporte nutricional presenta ventajas y desventajas. Es crítico evaluar concienzudamente el diagnóstico, el pronóstico, el grado de desnutrición, la función del intestino y la facilidad de prestación antes de embarcarse en el plan de soporte nutricional. También debe utilizarse precaución para evitar el síndrome del reflujo, la complicación metabólica que resulta de la repleción rápida de potasio, fósforo y magnesio en un paciente gravemente desnutrido o caquéctico.[27]

Las siguientes secciones hacen referencia a la nutrición enteral y parenteral y destacan sus beneficios, contraindicaciones, métodos de administración, fórmulas y cuestiones para la atención domiciliaria.

Los beneficios de la nutrición enteral o la alimentación por sonda son que continúan utilizando el intestino, tienen menos complicaciones como infección y malfuncionamiento orgánico, suelen administrarse más fácilmente y su costo es inferior en comparación con la nutrición parenteral.[27-30] Por otra parte, los nutrientes son metabolizados y utilizados más eficazmente por el cuerpo.

Las indicaciones de empleo para enfermedades específicas y relacionadas con las afecciones comprenden el diagnóstico de cáncer del canal alimentario (en especial cánceres de cabeza y cuello, esofágicos, gástricos o pancreáticos) y complicaciones/efectos secundarios graves de la quimioterapia o la radiación que ponen en serio peligro el plan de tratamiento de una persona que ya sufre de desnutrición.[27]

Entre las contraindicaciones para el soporte nutricional enteral tenemos, un tracto gastrointestinal con malfuncionamiento, condiciones de malabsorción, obstrucciones mecánicas, sangrado agudo, diarrea grave, vómitos incontrolables, fístulas gastrointestinales en lugares difíciles de derivar con una sonda entérica, procesos intestinales inflamatorios como íleo prolongado y enterocolitis grave, o pronóstico de salud general no congruente con la terapia nutricional agresiva.[27] La trombocitopenia y las condiciones pancitopénicas generales que se desprenden de tratamientos contra el cáncer pueden también evitar la colocación de las sondas entéricas.

Evaluación prospectiva

La administración de soporte nutricional enteral o alimentaciones por sonda puede ofrecerse mediante diferentes métodos eficaces. No obstante, es crítico obtener una estimación de la duración del soporte nutricional para determinar la ruta de administración más adecuada. Métodos nasogástricos, nasoduodenales o nasoyeyunales son mejores para el soporte a corto plazo (<2 semanas).[30] El punto final de la administración —el estómago, el duodeno o el yeyuno— lo determina el riesgo de aspiración y se recomiendan la alimentación nasoyeyuna para las personas con riesgo de aspiración. Si la persona que padece de cáncer tiene un riesgo muy alto de aspiración, se contraindica el soporte nutricional enteral y se debe considerar la nutrición parenteral. Del mismo modo, las personas inmunodeprimidas con mucositis, esofagitis o lesiones herpéticas, fúngicas o lesiones de candidiasis en la boca o el cuello tal vez no puedan tolerar una sonda nasogastrointestinal.

Las sondas están fabricadas con silicona o poliuretano y pueden variar en longitud de 30 a 43 pulgadas; las sondas más cortas se utilizan para alimentaciones nasogástricas. Los diámetros del catéter oscilan entre 5F y 16F. Las sondas pueden tener extremos pesados a fin de facilitar el paso a través del intestino.

Las sondas de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG, por sus siglas en inglés) y las sondas de yeyunostomía endoscópica percutánea (PEJ, por sus siglas en inglés) se utilizan generalmente para las alimentaciones enterales a largo plazo (>2 semanas).[30] La colocación más abajo en el tracto gastrointestinal tiene diversas ventajas: el diámetro de la sonda es mayor (15F–24F catéter), lo cual permite el paso más fácil y más rápido de fórmulas y medicamentos; el riesgo de aspiración es menor debido a una menor probabilidad de migración de la sonda hacia arriba en el esófago; el riesgo de sinusitis o erosión nasoesofágica es menor y esta ruta es más conveniente y estéticamente agradable para la persona ya que se puede ocultar la sonda.[30] Las personas que anticipan el soporte a largo plazo pueden también considerar una gastrostomía o yeyunostomía con forma de botón en la piel.

La evaluación de la necesidad y la facilidad de la administración se realizan mejor de manera temprana. Si la persona desnutrida necesita cirugía para un episodio no relacionado, puede colocarse una PEG o PEJ en ese momento a fin de evitar un procedimiento adicional.

Métodos y fórmulas de infusión

La nutrición enteral o las alimentaciones por sonda pueden realizarse a diferentes ritmos. Cuando fuera posible, el método del bolo es preferible dado que se asemeja a la alimentación normal, necesita menos tiempo y equipos y ofrece mayor flexibilidad al paciente.[30] A continuación se resumen las opciones de infusión:[30]

Alimentación continua o por goteo cíclico

• Es necesario determinar en primer término los requisitos calóricos/de nutrientes y sin agua para planificar recomendaciones sobre tasa y tiempo.



• Las bombas para la alimentación enteral ofrecen tasas de infusión confiables, constantes y disminuyen el riesgo de retención gástrica.



• Si se presume que no hay factores de complicación, la alimentación al estómago (25–30 cc/hr) puede comenzar a una tasa más alta que la alimentación al yeyuno (10 cc/hr); las tasas pueden aumentarse, con tolerancia, cada 4 a 6 horas hasta que se alcanza la tasa necesaria para administrar las necesidades calóricas/de nutrientes establecidas.



• Las alimentaciones continuas pueden programarse en ciclos de manera que se administren durante la noche para permitir mayor flexibilidad y comodidad. Si fuera físicamente posible, estas alimentaciones nocturnas pueden permitir alimentaciones orales o por bolo durante el día a fin de satisfacer las metas nutricionales y suministrar un estilo de vida más normal.

Alimentación por bolo e intermitente

• Es necesario determinar las necesidades calóricas/de nutrientes y sin agua a fin de planear el calendario de alimentación.



• Las alimentaciones por bolo pueden ofrecerse varias veces (3–6 veces) todos los días; de 250 a 500 cc en un lapso de 10 a 15 minutos.



• Las alimentaciones por bolo deben utilizarse EXCLUSIVAMENTE cuando el punto final de la sonda se encuentra en el estómago; NUNCA debe utilizarse cuando las alimentaciones se administran en el duodeno o el yeyuno; tomando esta precaución se evitará la distensión gástrica y el vaciado.



• Un goteo por gravedad de una bolsa o jeringa con un empuje lento puede utilizarse para administrar la fórmula.



• La diarrea es un efecto secundario común de este método de infusión pero puede controlarse mediante una modificación de la fórmula, agregados a la fórmula y un cambio en la cantidad de fórmula que se administra en el lapso de un período definido de tiempo.

Después de determinar el método de infusión, es necesario seleccionar una fórmula. Hay muchas fórmulas en el mercado, las cuales oscilan entre preparaciones elementales de nutrientes predigeridos y fórmulas más completas y complejas que se asemejan a la ingesta nutricional oral. Fórmulas especializadas están disponibles para condiciones de salud específicas como diabetes mellitus y función renal comprometida. Las fórmulas modulares que no son completas desde el punto de vista nutricional pero que agregan nutrientes específicos como proteína, grasa y carbohidratos están disponibles también. Estas preparaciones pueden agregarse a una fórmula existente a fin de aumentar el beneficio.

La glutamina, un aminoácido, es una fuente de energía clave para el intestino y ha demostrado que ayuda a mantener la salud y la integridad del intestino y proteger el intestino del daño producido por la radiación y la quimioterapia.[30,31] El uso de glutamina complementaria, además de ácidos grasos L-arginina y omega-3, en las alimentaciones por sonda está cobrando popularidad. Estos nutrientes presuntamente beneficiosos están ahora disponibles en fórmulas y complementos orales. No obstante, necesita realizarse investigación adicional a fin de evaluar plenamente los beneficios y las desventajas posibles.

La elección de una fórmula debe incluir la consulta del formulario de nutrición de la institución con respecto a las preparaciones disponibles, las fórmulas modulares y agregados como glutamina o fibra. Debe considerarse también la condición médica del paciente, la función gastrointestinal y los recursos financieros.

Transición al hogar

Un número importante de pacientes que utilizan el soporte nutricional enteral en el hospital reciben el alta para retirarse al hogar mientras están recibiendo el tratamiento. Esto se realiza satisfactoriamente si se observan los siguientes aspectos:[30]

• El paciente o la persona que tiene a su cargo la atención debe contar con tiempo suficiente para la instrucción y tener conocimientos para el uso de las sondas, la atención en el lugar y el uso de la bomba.



• Después del alta el paciente se dirige a un entorno seguro y limpio.



• Se organiza seguimiento médico regular a fin de garantizar la función adecuada de la sonda de alimentación y la optimización del plan de nutrición.

La nutrición parenteral puede indicarse en determinadas personas que no pueden utilizar la vía oral o enteral (es decir, aquellas que tienen un intestino que no funciona), como aquellos con obstrucción, náuseas incontrolables o vómitos, síndrome de intestino corto o íleo. Afecciones adicionales inclusivas comunes entre la población con cáncer son diarrea/malabsorción grave, mucositis o esofagitis aguda, fístulas gastrointestinales con una concentración alta de excreta que no pueden derivarse mediante la intubación enteral o desnutrición grave previa a la operación.[28,30]

Entre las contraindicaciones para el uso de nutrición parenteral tenemos, intestino funcional, la necesidad de soporte nutricional durante menos de 5 días, incapacidad para obtener acceso intravenoso (IV) y pronóstico deficiente que no justifica soporte nutricional agresivo.[28,30] Las afecciones adicionales que deben generar dudas son las siguientes: el paciente o la persona a cargo de la atención no desea la nutrición parenteral, el paciente es hemodinámicamente inestable o presenta trastornos metabólicos profundos o electrolíticos o el paciente está anúrico sin diálisis.[28,30]

Evaluación prospectiva

Si se determina que la nutrición parenteral es beneficiosa, los dos sitios para acceso venoso son centrales y periféricos. En general, los pacientes con cáncer tienen catéteres IV centrales para dar cabida a tratamientos IV múltiples. Si esto no es así, puede colocarse un catéter periférico, si bien debe tenerse precaución para evitar la sobrecarga de los accesos periféricos con soporte nutricional y tratamientos contra el cáncer. Muchas infusiones periféricas y venesecciones pueden producir esclerosis de los vasos. El siguiente análisis destaca ambos tipos de acceso:[28,30]

Catéteres venosos centrales

• Pueden utilizar catéteres de lumen simple, doble o triple para la administración de medicamentos, sangre y hemoderivados y nutrición parenteral sin interrupción.



• La colocación de líneas debe ser realizada por un equipo quirúrgico con experiencia con el propósito de reducir a un mínimo el riesgo de neumotórax, hemotórax, hematuria, aneurismas, daño venoso o nervioso y contaminación microbiana. La evaluación de la ubicación del extremo del catéter y la atención en el lugar reviste importancia crítica.



• El soporte a corto plazo puede proveerse vía los catéteres Cordis o Swan Ganz, mientras que el soporte a largo plazo puede utilizar un catéter Hickman o Broviac.

Catéteres venosos periféricos

• Se coloca una cánula corta en el brazo (se utiliza la vena subclaviana percutánea en adultos o las fístulas arteriovenosas como sitios de acceso).



• Los catéteres deben colocarse en vasos periféricos con flujo sanguíneo alto para facilitar la dilución rápida de la fórmula; el acceso puede alternarse para evitar la tromboflebitis.



• Los catéteres centrales insertados periféricamente (líneas de CCIP) se utilizan para soporte a largo plazo; el extremo del catéter debe colocarse en una vena central como la vena cava superior o inferior con el propósito de reducir el riesgo de infección y trombosis.

Soluciones

Las fórmulas de nutrición parenteral están adaptadas a la situación clínica individual y las necesidades de nutrición. Las fórmulas contienen una combinación de aminoácidos, dextrosa, lípidos, vitaminas, minerales y oligoelementos, líquidos, electrolitos y, posiblemente, aditivos como insulina, heparina y antiácidos.

Las soluciones que recorren las líneas periféricas deben modificarse mediante la reducción del porcentaje de calorías de los carbohidratos (hipertónicas) y el aumento del porcentaje de lípidos (isotónicas). Las soluciones periféricas con una concentración de dextrosa final menos de 10% y una osmolaridad menos de 900 mOsm/kg son generalmente bien toleradas.[28] La modificación obligatoria en los macronutrientes puede presentar problemas con la administración de calorías/nutrientes recomendados.

Las infusiones centrales no son limitadas por la osmolaridad porque utilizan una vena grande; esta característica hace que el acceso venoso central sea una buena elección para personas hipermetabólicas gravemente tensionadas, personas hipermetabólicas o personas que necesitan una restricción de los líquidos.[28]

Muchos medicamentos y compuestos no son compatibles con soluciones parenterales y no deben agregarse a las soluciones o incluso administrarse en líneas designadas para soluciones parenterales a fin de evitar la posibilidad de interacción o precipitación. Se debe consultar con un farmacéutico especializado en la preparación de soluciones para la nutrición parenteral y antes de agregar cualquier medicamento o compuesto adicional.

Complicaciones

La incompatibilidad con los medicamentos es solo uno de un número posible de complicaciones relacionadas con la administración de nutrición parenteral. Las complicaciones pueden clasificarse como mecánicas (trombosis en la vena, neumotórax y colocación errónea del extremo del catéter) o metabólicas (hiperglucemia/hipoglucemia, hipocaliemia y pruebas de aumento de la función hepática).[28] Debido a la precisión que se necesita para ordenar, administrar y mantener este tipo de soporte, se debe contar con la participación de personal médico con experiencia. Muchos establecimientos poseen equipos multidisciplinarios dedicados al soporte nutricional.

Transición al hogar

El cáncer es uno de los diagnósticos más comunes entre los receptores de nutrición parenteral en el hogar. Deben utilizarse los siguientes criterios cuando se evalúa el carácter adecuado del alta al hogar con alimentaciones parenterales. La persona debe llenar los siguientes requisitos:[28]

• Estar médica y emocionalmente estabilizada.



• Tener una expectativa de vida relativamente alta (>6 meses).



• Tener instrucción y poder llevar a cabo las tareas necesarias a fin de mantener un sitio de acceso estéril en un entorno seguro y limpio.



• Tener acceso a largo plazo en vigencia y estar estabilizado con fórmula antes del alta.



• Tener un seguimiento médico y sistema de apoyo en vigencia para preguntas y complicaciones.

La disminución del soporte de nutrición parenteral requiere coordinación entre el personal médico y el paciente. Dado que el soporte parenteral se administra ininterrumpidamente, la disminución requiere la reducción gradual en tasa y tiempo. El soporte de nutrición parenteral no puede discontinuarse abruptamente.

Cuando se realiza la transición a alimentaciones enterales, el soporte parenteral puede disminuirse a 50% cuando las alimentaciones enterales alcanzan 33% a 50% de la tasa que se tiene como objetivo; puede discontinuarse cuando las alimentaciones enterales alcanzan 75% de la meta y se toleran.[28]

Cuando se realiza la transición a la nutrición oral, las soluciones parenterales pueden disminuirse a 50% si el paciente tolera una dieta completamente líquida o más y pueden discontinuarse una vez que los alimentos sólidos se toleran además del consumo de líquidos adecuados.[28]

El soporte nutricional tanto enteral como parenteral puede utilizarse de manera segura y eficaz a fin de revertir los efectos de la desnutrición en las personas con cáncer. No obstante, el soporte nutricional, especialmente el soporte parenteral, es aún polémico cuando se utiliza como tratamiento adyuvante de rutina para tratamientos contra el cáncer o cuando falta tratamiento eficaz contra el cáncer.[32] Antes de considerar el soporte nutricional, deben emplearse todas las medidas posibles para mejorar y sostener a una persona mediante la ingesta oral.

Los efectos secundarios en el tratamiento del cáncer varían de paciente a paciente, dependiendo del tipo, duración y dosis del tratamiento utilizado, al igual que el tipo de cáncer bajo tratamiento. Esta sección ofrece indicaciones prácticas para el manejo de los síntomas comunes que afecta la ingesta nutricional.

Las recomendaciones durante el tratamiento pueden centrarse en el consumo de alimentos con alto contenido energético, proteínas y micronutrientes a fin de ayudar a mantener el estado de nutrición. Esto puede ser especialmente cierto en el caso de personas con saciedad temprana, anorexia y alteración en el gusto, xerostomía, mucositis, náuseas o diarrea. En la mayoría de estas circunstancias, el consumo frecuente y la inclusión de comidas ligeras con alto contenido energético y de proteínas contribuyen a la ingesta general.[25]

La pérdida del apetito o el apetito deficiente es uno de los problemas más comunes que tienen lugar con el cáncer y el tratamiento del mismo. La anorexia es un problema complejo que consta de anomalías en el metabolismo de proteínas, carbohidratos y lípidos.[33] La causa de la anorexia puede ser multifactorial. La modalidad de tratamiento, el cáncer mismo y factores psicosociales pueden en su conjunto desempeñar una función en el apetito.[33] El consumo de comidas y comidas ligeras frecuentes de fácil preparación puede ser conveniente. Los suplementos líquidos mejoran la absorción total de energía y la función corporal [34] y pueden funcionar bien cuando el consumo de sólidos es difícil. Otros líquidos que contienen energía también son convenientes, como jugos, sopas, leche, batidos y licuados de fruta. El consumo en un entorno tranquilo, cómodo y el ejercicio periódico pueden también mejorar el apetito.[33]

Entre las sugerencias para el mejoramiento del apetito tenemos las siguientes:[35-37]

• Planificar con anticipación un menú diario.
• ingerir comidas en porciones pequeñas, frecuentes y con alto contenido calórico (cada 2 horas).
• Busque ayuda para la preparación de las comidas.
• Agregar proteínas y calorías extras a los alimentos.
• Preparar y almacenar porciones pequeñas de los alimentos preferidos.
• Consumir una tercera parte de las necesidades de proteínas y calorías diarias en el desayuno.
• Comer algo ligero entre las comidas.
• Buscar alimentos que sean atractivos al sentido del olfato.
• Ser creativo con los postres.
• Experimentar con diferentes alimentos.
• Practicar hábitos de higiene bucal con frecuencia a fin de mitigar los síntomas y disminuir cualquier sabor indeseado que quede en la boca.

¿Qué tipos de alimentos suelen recomendarse?

• Quesos y galletas.
• Molletes.
• Budines.
• Suplementos nutricionales.
• Batidos.
• Yogurt.
• Helado.
• Leche en polvo agregada a alimentos como budines, batidos o cualquier receta en la que se utilice leche.
• Alimentos ligeros (adecuados para comidas ligeras) como huevos rellenos sazonados, queso crema o manteca de maní sobre galletas o apio, o jamón del diablo sobre galletas.

Consultar el portal de Internet del NCI para información en inglés sobre las recetas en Pautas para las comidas de pacientes con cáncer, antes, durante y después del tratamiento como budín doble de chocolate sin lactosa, batido de banana y fruta con crema. (Nota: este folleto aún no está disponible en línea.) A fin de obtener una copia gratuita de este folleto, llamar al Servicio de Información sobre el Cáncer en 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).

Las alteraciones en el gusto pueden estar relacionadas con el tratamiento de radiación, problemas dentales o medicamentos. Los pacientes de cáncer bajo tratamiento quimioterapéutico generalmente informan de cambios en el sentido del gusto, sobre todo una sensación de sabor amargo durante la administración de fármacos citotóxicos.[38] Un estudio midió los umbrales del gusto entre los pacientes de cáncer bajo quimioterapia en comparación con los controles.[39] En este estudio 62% de los pacientes se quejaron de trastornos del gusto relacionados con los fármacos quimioterapéuticos. Los trastornos en el gusto pueden resultar en evitar comidas, e inducir a la pérdida de peso y anorexia, todo los cuales pueden incidir de manera significativa en la calidad de vida. La simple modificación de los tipos de alimentos consumidos, así como el agregado de especias o sabores a los alimentos puede ayudar. Los cítricos pueden tolerarse bien si no hay llagas bucales o mucositis. Enjuagar la boca antes de comer puede mejorar el sabor de los alimentos.[33]

Durante el tratamiento contra el cáncer, los pacientes pueden padecer cambios en el gusto o presentar rechazo repentino a ciertos alimentos. Su sentido del gusto puede retornar parcial o completamente pero tal vez se necesite un año después del final del tratamiento para que el sentido del gusto retorne a la normalidad. Un ensayo clínico aleatorio determinó que el sulfato de zinc durante el tratamiento puede ser útil a fin de acelerar el retorno del gusto después de la irradiación de la cabeza y del cuello.[40]

Entre las sugerencias para ayudar a los pacientes con cáncer a tratar los cambios tenemos:

• Consumir comidas ligeras en porciones pequeñas, frecuentes y saludables.



• Ser flexible. Consumir comidas cuando se tiene hambre en lugar hacerlo a horas de comer establecidas.



• Utilizar utensilios de plástico si los alimentos tienen sabor metálico.



• Probar los alimentos preferidos.



• Hacer planes para comer con familia y amigos.



• Hacer que otras personas preparen la comida.



• Probar alimentos nuevos cuando se encuentra con el mejor ánimo.



• Reemplazar la carne roja con aves, pescados, huevos y queso.



• Un libro de cocina vegetariana o china puede ofrecer recetas útiles sin carne y con alto contenido de proteínas.



• Emplear caramelos de limón sin azúcar, goma de mascar o pastillas de menta cuando se siente un gusto metálico o amargo en la boca.



• Agregar especias y salsas a los alimentos.



• Comer carne con algo dulce, como salsa de arándano, jalea o puré de manzana.

La xerostomía (sequedad bucal) es producida generalmente por la radioterapia que se dirige a la cabeza y el cuello.[36] Diferentes medicamentos pueden inducir también la xerostomía. La sequedad bucal puede afectar el habla, la sensación del gusto, la capacidad para tragar y el uso de prótesis orales. Se incrementa también el riesgo de caries dentales y enfermedad periodontal dado que disminuye la cantidad de saliva producida para limpiar los dientes y las encías.

Un método primario para tratar la xerostomía es beber abundante cantidad de líquidos (25–30 ml/kg por día) y comer alimentos húmedos con salsas extras, salsas hechas con el jugo de la carne asada, manteca o margarina.[25,37,41] Por otra parte, dulces duros, postres congelados como uvas congeladas, goma de mascar, bebidas heladas con sabores y trozos de hielo pueden ser convenientes.[33] La higiene bucal es muy importante a fin de contribuir a evitar infecciones. La irradiación a la cabeza y el cuello de un paciente que tiene síntomas permanentes de sequedad bucal puede reducir el consumo de energía, hierro, zinc, selenio y otros nutrientes esenciales.[42] Se deben realizar esfuerzos especiales para ayudar a adaptar las comidas y las comidas ligeras para personas con xerostomía.

Entre las sugerencias para disminuir o mitigar la resequedad bucal tememos las siguientes:[37]

• Realizar la higiene oral al menos 4 veces por día (después de cada comida y antes de ir a la cama).
• Cepillar y enjuagar las dentaduras postizas después de cada comida.
• Mantener agua al alcance en todo momento para humedecer la boca.
• Evitar enjuagues que contienen alcohol.
• Consumir alimentos y bebidas muy dulces o ácidos, los cuales pueden estimular la salivación.
• Beber néctar de fruta en lugar de jugo.
• Emplear una pajita para beber los líquidos.

(Para mayor información sobre la xerostomía, consultar el sumario del PDQ sobre Complicaciones orales de la quimioterapia y la radioterapia a la cabeza y cuello.)

La estomatitis o la boca con llagas se pueden presentar cuando las células del interior de la boca que crecen y se dividen rápidamente resultan dañadas por tratamientos como transplante de médula ósea, quimioterapia y radioterapia. Estos tratamientos pueden afectar también células que se dividen rápidamente en la médula ósea, lo cual puede aumentar la susceptibilidad a infecciones y sangrado en la boca de los pacientes. Al escoger cuidadosamente los alimentos y realizar bien la higiene bucal, los pacientes generalmente facilitan el consumo de alimentos.[43-45] Los pacientes de mucositis, llagas en la boca o encías sensibles deben comer alimentos que son blandos, fáciles de masticar y tragar y que no producen irritación.[33] Algunas afecciones pueden necesitar que procesemos los alimentos en una licuadora. Entre las sustancias que producen irritación tenemos alimentos ácidos, picantes, salados y de textura gruesa. Un estudio piloto determinó que los enjuagues orales de glutamina pueden ser útiles para reducir la duración y la gravedad de la mucositis.[46] La glutamina también reduce la duración y la gravedad de la estomatitis durante la quimioterapia citotóxica.[46,47]

Entre las sugerencias para ayudar a las personas con cáncer a tratar la estomatitis tenemos las siguientes:

• Consumir alimentos blandos que se mastican y tragan fácilmente, incluidas bananas y otras frutas blandas; puré de manzana; néctares de durazno, pera y damasco; sandía; queso de granja; puré de papas; macarrón y queso; natillas; budines; gelatina; batidos; huevos revueltos; avena u otros cereales cocidos; puré de verduras o verduras pisadas como guisantes y zanahorias; y carnes pisadas.



• Evitar alimentos que irritan la boca, como frutas cítricas y jugos como los de naranjas, pomelo o mandarinas; alimentos picantes o salados; y alimentos ásperos, gruesos o secos, incluidas verduras crudas, cereal para desayuno a base de avena, tostadas y galletas.



• Cocinar los alimentos hasta que estén blandos y tiernos.



• Cortar los alimentos en trozos pequeños.



• Utilizar una pajita para beber los líquidos. Comer alimentos fríos o a temperatura ambiente; alimentos calientes y tibios pueden irritar una boca sensible.



• Practicar buena higiene bucal, lo cual es muy importante por la ausencia de los efectos antimicrobianos de la saliva.



• Aumentar el contenido de líquidos en los alimentos mediante el agregado de la salsa hecha con el jugo de la carne asada, caldos o salsas.



• Complementar las comidas con bebidas con alto contenido calórico y proteico.



• Insensibilizar la boca con trozos de hielo o bebidas heladas de sabores.

(Para mayor información sobre la mucositis, consultar el sumario del PDQ sobre Complicaciones orales de la quimioterapia y la radioterapia a la cabeza y cuello.)

Las náuseas pueden repercutir en la cantidad y los tipos de alimentos consumidos durante el tratamiento. Comer antes del tratamiento es importante, así como encontrar alimentos que no producen náuseas. Entre los desencadenadores frecuentes de las náuseas están los alimentos picantes, alimentos grasos o alimentos que tienen olores fuertes.[33] Una vez más, el consumo frecuente de alimentos y tomar líquidos a sorbos lentamente durante el día puede ayudar.

Otras sugerencias adicionales con respecto al consumo de comidas son las siguientes:[19]

• Comer alimentos secos como galletas, grisines o tostadas, durante el día.



• Sentarse o reclinarse con la cabeza erguida durante 1 hora después de comer.



• Comer alimentos blandos, suaves, de fácil digestión en lugar de comidas pesadas.



• Evitar comer en una habitación que tiene olores de cocina o está demasiado caliente; mantener la sala cómoda pero bien ventilada.



• Enjuagar la boca antes y después de comer.



• Chupar dulces duros como pastillas de menta o caramelos de limón si la boca tiene mal gusto.

(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Náusea y vómito.)

La radiación, la quimioterapia, la cirugía gastrointestinal o la tensión emocional pueden producir diarrea. A fin de evitar la hiponatremia, la hipocaliemia y la deshidratación durante episodios de diarrea es necesario que la ingesta de líquidos orales y electrolitos adicionales. Caldos, sopas, bebidas para deportes, bananas y frutas envasadas pueden ser convenientes para la renovación de electrolitos. La diarrea empeora con el consumo de alimentos grasos, líquidos calientes o fríos o cafeína.[33] Ante la presencia de enteritis por radiación, los alimentos fibrosos —especialmente frijoles secos y verduras crucíferas— pueden contribuir a evacuaciones frecuentes.[48] La planificación de las comidas debe ser individualizada en respuesta a las necesidades y las tolerancias nutricionales. La glutamina oral también ayuda a evitar la toxicidad intestinal a partir del fluorouracilo.[49]

Entre otras sugerencias adicionales tenemos las siguientes:[19]

• Beber gran cantidad de líquidos durante el día a temperatura ambiente, se tolera mejor.



• Restringir el consumo de leche a dos tazas o eliminar la leche y los productos lácteos hasta que se determine la fuente del problema.



• Limitar el consumo de alimentos y bebidas que forman gases como bebidas gaseosas, verduras crucíferas, legumbres y lentejas y goma de mascar.



• Restringir el consumo de dulces o goma de mascar sin azúcar elaborados con alcohol de azúcar (sorbitol).



• Beber al menos una taza de líquido después de cada evacuación intestinal blanda.

(Para mayor información sobre la diarrea, consultar el sumario del PDQ sobre Complicaciones gastrointestinales.)

Las personas con cáncer pueden tener un recuento bajo de glóbulos blancos por diferentes razones, como la radioterapia, la quimioterapia o el cáncer mismo. Los pacientes que tienen un recuento bajo de glóbulos blancos enfrentan un riesgo más alto de infección.[50] Algunas sugerencias para ayudar a las personas a evitar infecciones relacionadas con la neutropenia:

• Controlar las fechas de vencimiento de los alimentos y no comprar o usar si el alimento está fuera de fecha.



• No comprar o utilizar alimentos en latas que están hinchadas, abolladas o dañadas.



• Descongelar alimentos en la nevera o el microondas—nunca descongelar alimentos a temperatura ambiente.



• Cocinar alimentos inmediatamente después de descongelarse.



• Refrigerar todos los restos de alimentos dentro de 2 horas de la cocción y comerlos dentro de las 24 horas.



• Mantener la temperatura de alimentos calientes y fríos.



• Evitar frutas y verduras viejas, mohosas o dañadas.



• Evitar tofu en canecas o recipientes abiertos.



• Cocinar la carne, las aves y el pescado completamente; evitar huevos crudos o pescado crudo.



• Comprar alimentos envasados individualmente, los cuales son mejores que porciones más grandes que terminan en restos de comidas.



• Tener precaución cuando se come fuera de la casa—evitar bares de ensaladas y buffets.



• Limitar la exposición a grupos grandes de personas que padecen infecciones.



• Lavar las manos frecuentemente para evitar la diseminación de bacterias.

La lista puede modificarse después de la quimioterapia o cuando el recuento sanguíneo retorna a la normalidad.

Las crisis vasomotoras también conocidas como sofocos o bochornos, en las mujeres sin cáncer, están generalmente relacionadas con los estados posmenopáusicos y se presentan en dos tercios de las mujeres con antecedentes de cáncer de mama y en tres cuartos de los hombres con cáncer de la próstata metastásico o localmente avanzado. La sustitución de estrógeno controla los sofocos en las mujeres posmenopáusicas, pero esto puede estar contraindicado en aquellos pacientes con tumores sensibles a las hormonas u otros trastornos médicos. En mayo de 2002, un ensayo grande, aleatorio, controlado mediante placebo del Women's Health Initiative sobre los riesgos y beneficios del estrógeno junto con progestina en mujeres posmenopáusicas sanas, se interrumpió de forma prematura cuando el seguimiento promedio era de 5,2 años (+/- 1,3) debido a que el riesgo de padecer cáncer de mama se multiplicó por 1,26 (95% intervalo de confianza, 1,00–1,59) en mujeres que reciben tratamiento de reemplazo de hormonas. Los tumores entre las mujeres que participaron en el grupo de tratamiento de reemplazo hormonal fueron un poco más grandes y más avanzados que aquellos en el grupo placebo, con un aumento sustancial y estadísticamente significativo en el porcentaje de mamografías anómalas en el momento del primer examen de detección anual; dicho aumento puede obstaculizar el diagnóstico del cáncer de mama y ser responsable del cáncer encontrarse en un estadio más tardío en el momento del diagnóstico.[51,52] Se ha propuesto el añadir a la dieta fitoestrógenos de soya en aquellos individuos en los que el estrógeno está contraindicado, pero no se ha aclarado el riesgo que presenta el uso del fitoestrógeno de soya para tratar el cáncer de mama recidivante o evolutivo. Los fitoestrógenos de soya son estrógenos débiles que se encuentran en la comida vegetal. Los modelos in vitro han indicado que estos compuestos tienen un efecto bifásico en la proliferación de células mamarias el cual depende de las concentraciones intracelulares recidivante los fitoestrógenos y el estradiol.[53] No se ha hecho una aclaración sobre el riesgo in vivo; sin embargo, dos ensayos aleatorios, controlados mediante placebo, con pacientes sobrevivientes de cáncer de mama, no mostraron ningún beneficio de la soya sobre el placebo en aliviar los sofocos menopáusicos.[54,55] (Para mayor información consultar el sumario del PDQ sobre Fiebre, sudación y crisis vasomotoras [sofocos].)

La hidratación adecuada reviste importancia crítica para el mantenimiento de la salud. Hay varios casos comunes que se encuentran en el tratamiento del cáncer y que pueden producir la condición modificada de la hidratación y el desequilibrio de electrolitos. El estado de hidratación puede comprometerse con enfermedad prolongada o diarrea relacionada con el tratamiento o episodios de náuseas y vómitos.[56] El dolor agudo y crónico puede también repercutir negativamente en el apetito y por consiguiente, el deseo para comer o beber. La fatiga, una reclamación muy común entre los pacientes de cáncer, puede ser uno de los primeros signos de deshidratación.[57] Una vez que la causa básica para la hidratación alterada se trata según corresponde, he aquí algunas sugerencias para promover la hidratación adecuada:[33,58,59]

• Beber 8 a12 tazas de líquidos por día; tomar una botella con agua siempre que se abandone el hogar. Es importante beber incluso si no se tiene sed dado que la sensación de sed no es un buen indicador de las necesidades de líquidos.



• Agregar alimentos al régimen alimentario que contiene una porción apreciable de líquidos, como sopa, bebidas heladas de sabores, helados caseros y gelatinas.



• Limitar el consumo de productos que contienen cafeína, incluidas carbonatadas que contiene extracto de cola y otras bebidas gaseosas que contienen cafeína, café y té (tanto caliente como frío); estos alimentos tal vez no sean tan nutritivos como las bebidas sin cafeína.



• Beber la mayoría de los líquidos después o entre las comidas para aumentar el consumo general de líquidos y sustancias sólidas.



• Utilizar antieméticos para el alivio de las náuseas y los vómitos; el uso de antieméticos puede ser muy útil y puede evitar las admisiones al hospital por deshidratación. Entre Las clases de antieméticos disponibles tenemos los anticolinérgicos, fenotiazinas, antihistamínicos, butirofenonas, benzamidas y antagonistas de los receptores de la serotonina. Cabe destacar que todos estos antieméticos tienen efectos secundarios, los cuales muchos individuos consideran menos problemáticos que las náuseas y los vómitos.

El estreñimiento se define como menos de tres evacuaciones por semana.[60] Se trata de un problema muy común entre las personas con cáncer y puede ser el resultado de falta de líquidos adecuados o deshidratación, ausencia de fibras en el régimen alimentario, inactividad física o inmovilidad, tratamientos contra el cáncer como la quimioterapia y los medicamentos utilizados en el tratamiento de efectos secundarios del tratamiento del cáncer, como los antieméticos y los opioides.[60,61] Por otra parte, agentes farmacológicos utilizados comúnmente como minerales (calcio, hierro), medicamentos antiinflamatorios no esteroides y antihipertensores pueden producir estreñimiento.[60]

Un régimen intestinal eficaz debe estar vigente antes de que se presente el problema del estreñimiento. Las medidas preventivas deben ser una práctica común y se debe prestar especial atención a la posibilidad de estreñimiento como un efecto secundario de ciertos tratamientos. Las sugerencias son las siguientes:[58,60]

• Comer más alimentos que contienen fibras periódicamente. La ingesta recomendada de fibras es de 25 a 35 gramos por día. Las fibras se deben agregar gradualmente al régimen alimentario y se deben beber líquidos en cantidad adecuada al mismo tiempo (consultar la lista a continuación).



• Beber 8 a 10 tazas de líquidos todos los días; las bebidas como el agua, el jugo de uvas pasas y jugos tibios, tés descafeinados y limonada pueden ser especialmente convenientes.



• Realizar caminatas y ejercicios periódicamente (usar calzado adecuado es importante).

Si la prevención no funciona y el estreñimiento es un problema, se indica la aplicación de un método con tres frentes para el tratamiento: régimen alimentario (fibras y líquidos), actividad física y medicamentos de venta libre o recetados. El empleo de biorretroalimentación o cirugía puede considerarse también.[62]

Las sugerencias son las siguientes:[15,58,60,62,63]

• Continuar comiendo alimentos con alto contenido de fibras y beber líquidos adecuados. Intentar agregar salvado de trigo al régimen alimentario; comenzar con 2 cucharadas colmadas todos los días durante 3 días, luego aumentar una cucharada todos los días hasta que se alivie el estreñimiento. NO EXCEDER LAS 6 CUCHARADAS POR DÍA.



• Mantener la actividad física.



• Incluir tratamientos con medicamentos de venta libre si fuera necesario. Esto se refiere a productos formadores de masa (por ejemplo, psilio, metilcelulosa [Citrucel], mucílago hidrófilo del psilio [Metamucil, Fiberall], policarbofilo de calcio [FiberCon, Fiber-Lax]); estimulantes (por ejemplo, comprimidos o supositorios de bisacodilo [Dulcolax], supositorios de glicerina y sales de calcio de senósidos [Senokot]; ablandadores de heces (por ejemplo, docusato sódico [Colace] y docusato cálcico [Surfak]) y osmóticos (por ejemplo, leche de magnesia, lactulosa y sulfato de magnesio/sales de epsom); enemas de algodón y en aerosol pueden también ayudar a aliviar el problema. Lubricantes como el aceite mineral se incluyen en este grupo pero NO se recomiendan a pesar de que tienen potencial aglutinante y evitan la absorción de nutrientes esenciales.

Entre las buenas fuentes de fibras tenemos las siguientes:[19,58]

• 4+ gramos por ½ taza de porción cocida.
  • Legumbres*.
    • Porotos.
    • Frijoles blancos comunes.
    • Garbanzos.
    • Frijoles de media luna.
    • Arvejas secas.
    • Judía pinta.
    • Lentejas.
• 4+ gramos por unidad designada.
  • Maíz (½ taza).
  • Peras con piel (medio trozo de fruta).
  • Palomitas de maíz (3 tazas infladas).
• 4+ gramos por porción de 1 oz.
  • Cereales integrales (fríos).
  • Cereales de salvado (fríos).
• 4+ gramos por porción de 1/3 taza, seca.
  • Avena.
  • Salvado de avena.
  • Sémola de maíz.
• 2+ gramos por ½ taza cocida o porción de 1 taza cruda.
  • Espárragos.
  • Habichuelas.
  • Brócoli*.
  • Repollo*.
  • Zanahorias.
  • Verduras.
  • Coliflor.
  • Cebollas.
  • Guisantes.
  • Espinaca.
  • Calabaza.
  • Pimientos verdes.
  • Apio.
  • Tomates enlatados.
• 2+ gramos por porción de ½ taza o medio trozo de fruta.
  • Manzanas con la cáscara.
  • Bananas.
  • Naranjas.
  • Frutillas.
  • Duraznos.
  • Arándanos.
• 2 gramos por rodaja o tamaño de porción designada.
  • Pan de trigo integral.
  • Rosquilla de grano integral.
  • Pan árabe (½ porción).
  • Galletas de grano integral.

 [Nota: *estos elementos alimenticios pueden producir gases; productos que contienen enzima alfa-galactosidasa pueden ser convenientes.]

Bibliografía

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62. Xing JH, Soffer EE: Adverse effects of laxatives. Dis Colon Rectum 44 (8): 1201-9, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
63. Schiller LR: Review article: the therapy of constipation. Aliment Pharmacol Ther 15 (6): 749-63, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    

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Otros aspectos de la nutrición

Vivir con cáncer en estadio avanzado

El cáncer en estadio avanzado se relaciona frecuentemente con caquexia.[1-4] Las personas diagnosticadas con cáncer pueden presentar efectos secundarios nuevos o que empeoran relacionados con la nutrición a medida que evoluciona el cáncer. Los síntomas que más prevalecen en esta población son los siguientes:[1-3]

• Pérdida de peso.
• Saciedad temprana.
• Hinchazón.
• Anorexia.
• Estreñimiento.
• Xerostomía.
• Cambios en el gusto.
• Náuseas.
• Vómitos.
• Disfagia.

En general, la atención paliativa es la modalidad de tratamiento en aquellas personas con enfermedad en estadio avanzado o en aquellas que están desahuciadas.[3] La meta de la atención paliativa es aliviar los síntomas que son molestos para el paciente. A pesar de que algunos de los síntomas antes mencionados pueden tratarse eficazmente, la anorexia, si bien es común, es un síntoma que usualmente no se identifica como problemático para la mayoría de los pacientes en estadio terminal pero que preocupa a la mayoría de los miembros de la familia; esta angustia puede variar conforme a los factores culturales. Varios estudios han revelado que los pacientes en estadio terminal no tienen hambre y, en el caso de los que sienten hambre, el síntoma se alivia con cantidades pequeñas de ingestión oral.[5]

El consumo reducido, especialmente de alimentos sólidos, es común con la inminencia de la muerte. Las personas generalmente prefieren y toleran alimentos blandos y humedecidos y líquidos refrescantes (líquidos con cuerpo y claros). Aquellos individuos con dificultad incrementada para tragar tienen menos incidencia de aspiración con líquidos espesos que con líquidos de poco cuerpo.

La restricción alimentaria no es generalmente necesaria, dado que la ingesta de alimentos prohibidos (por ejemplo, dulces en el paciente diabético) no es suficiente para constituir motivo de preocupación.[6] Como siempre, los alimentos deben continuar tratándose y considerándose como una fuente de goce y placer. Comer no debe ser solo sobre calorías, proteínas y otras necesidades de macronutrientes y micronutrientes.

No obstante, las restricciones alimentarias suelen ser adecuadas.[6,7] Por ejemplo, pacientes con cáncer pancreático, cáncer ginecológico, carcinomatosis abdominal, masas pélvicas o masas de ganglios linfáticos retroperitoneales pueden tener obstrucción intestinal con menos frecuencia cuando se adhieren a un régimen con alimentos blandos de carácter profiláctico (es decir, sin frutas y verduras crudas, sin frutas secas, sin piel, sin semillas). Toda restricción debe considerarse en términos de la calidad de vida y los deseos del paciente.

Las decisiones que se tomen relacionadas con el apoyo nutricional, debe hacerse tomando en cuenta las siguientes consideraciones:

• ¿Mejorará la calidad de vida?
• ¿Pesan más los beneficios potenciales que los riesgos o costos?
• ¿Hay algún documento legal con instrucciones previas?
• ¿Cuáles son los deseos y necesidades de la familia?

Con frecuencia, se debaten los beneficios de la nutrición parenteral en el hogar para pacientes de cáncer avanzado y se carece de datos probatorios con relación a su uso. En aquellos pacientes que todavía cuentan con una buena calidad de vida, pero que tienen impedimentos fisiológicos o psicológicos para lograr una alimentación e hidratación oral adecuada (por ejemplo, cáncer de cabeza y cuello), se puede obtener una supervivencia más prolongada mediante el uso de una nutrición enteral o parenteral.[5] En un estudio cualitativo, 13 pacientes y 11 miembros de la familia, percibieron algunos beneficios con la nutrición parenteral en el hogar.[8] La característica positiva más relevante de la nutrición parenteral en el hogar, fue el sentimiento de alivio y seguridad de que las necesidades de nutrición fueron satisfechas. En este estudio, los pacientes también pudieron obtener nutrición por vía oral y la administración de nutrición parenteral total se describió con frecuencia como un complemento de la ingesta oral del paciente. Esto contradice las indicaciones tradicionales para la NPT, es decir, que su uso se reserve para las ocasiones en que la alimentación por medio de las vías digestivas no es posible. Los pacientes participantes en este estudio también recibieron visitas regulares por parte del personal de atención domiciliaria, lo que pudo haber tenido un impacto positivo en su bienestar físico, social y psicológico.

Si bien la mayoría de los pacientes con cáncer en estadio avanzado no se beneficiarán con la nutrición artificial, para algunos que todavía tienen buena calidad de vida pero que también presentan barreras mecánicas y fisiológicas para lograr alimentación e hidratación oral adecuadas (por ejemplo, cáncer de cabeza y cuello), la supervivencia prolongada se logra con la nutrición enteral o parenteral.[5]

Todas las personas con cáncer y las personas a cargo de su atención tienen el derecho de tomar decisiones informadas. El equipo de atención de la salud, con la orientación del dietista certificado, debe informar a los pacientes y a las personas a cargo de la atención sobre las ventajas y las desventajas de usar el soporte nutricional en la enfermedad en estadio avanzado. A pesar de la falta de un beneficio comprobado, la nutrición artificial al final de la vida seguirá siendo un tema sensible para algunos pacientes y familias.[5] En la mayoría de los casos, las desventajas superan las ventajas. A continuación se enumeran las ventajas y las desventajas del uso de soporte nutricional en la enfermedad de estadio avanzado:[6,7,9]

Ventajas y desventajas del apoyo nutricional enteral

• Ventajas:
  • Puede mejorar el estado de alerta.
  • Puede suministrar comodidad a la familia.
  • Puede disminuir las náuseas.
  • Puede disminuir la sensación de desesperanza y temor al abandono.



• Desventajas:
  • Puede aumentar las secreciones.
  • Diarrea/estreñimiento.
  • Puede aumentar las náuseas.
  • Cirugía con gastrostomía o yeyunostomía.
  • Riesgo de aspiración o neumonía.
  • Riesgo de infección.
  • Mayor carga para la persona a cargo del cuidado.

Las personas en tratamiento por cáncer tal vez requieran el uso de una serie de medicamentos curativos o de apoyo durante la atención; también pueden recibir asesoramiento sobre el uso de complementos dietéticos o pueden autodiagnosticarse y autorrecetar el uso de complementos dietéticos. Las interacciones de los medicamentos y los nutrientes o los complementos dietéticos, los medicamentos y los nutrientes pueden comprometer la inocuidad y la eficacia del plan de tratamiento en contra del cáncer. Una revisión de los medicamentos antineoplásicos mencionados en bibliografía variada reveló las interacciones que se incluyen en el cuadro a continuación.[10]

El cuadro sobre hierbas comunes utilizadas por personas con cáncer y las posibles interacciones entre alimentos y medicamentos brinda información sobre las interacciones conocidas con los complementos dietéticos—en este caso, hierbas—consumidos en general por pacientes de cáncer. Cabe destacar que la información suministrada cubre solamente las interacciones conocidas; efectos secundarios son posibles para estas hierbas.[11]Se debe consultar con un farmacéutico o buscar referencias actualizadas sobre complementos dietéticos a fin de obtener mayor información.

Varios estudios han demostrado que las prácticas alimentarias pueden promover la salud o tener efectos perjudiciales.[15-17] Los organismos de la salud y las organizaciones para la prevención de enfermedades utilizaron los datos resultantes para formular recomendaciones alimentarias destinadas al público. Formuladas para individuos sanos, estas pautas pueden ser modificadas por los prestadores de atención de la salud a fin de centrarse en afecciones médicas específicas. Las personas diagnosticas con cáncer puede beneficiarse durante y después del tratamiento mediante el seguimiento de estas pautas de la mejor manera posible.

El Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA, por sus siglas en inglés) formuló el conjunto de pautas, comúnmente más utilizado, las Pautas Alimentarias para los Estadounidenses,[18] que se utilizarán conjuntamente con la guía Pirámide de alimentos. Estas pautas presentan recomendaciones que apoyan la buena salud general, incluidas pautas para la buena condición física así como sugerencias sobre lo que se debe destacar y limitar en el régimen alimentario. La pirámide de guía alimentaria describe los cinco grupos de alimentos: granos, verduras, frutas, productos lácteos y proteína de la carne y no de la carne (grasas, aceites y dulces que se deben consumir con moderación), cada uno acompañado por la cantidad de porciones diarias necesarias para suministrar nutrientes y calorías adecuados.

Entre las recomendaciones clave en la versión de 2005 de las Pautas dietéticas para los estadounidenses están las siguientes.

• Consumir los nutrientes adecuados dentro de las necesidades calóricas.



• Mantener el peso corporal dentro de los parámetros necesarios.



• Hacer ejercicios físicos con frecuencia.



• Consumir diariamente variedad de frutas, vegetales, granos enteros y productos lácteos bajos en grasas.



• Consumir menos grasas y tratar de mantener los ácidos grasos trans tan bajos como sea posible.



• Con frecuencia escoger frutas, vegetales y granos enteros ricos en fibras.



• Consumir menos alimentos ricos en sodio y más alimentos ricos en vitaminas.



• Las personas que escogen tomar bebidas alcohólicas deben hacerlo con conciencia y moderación, teniendo en cuenta que algunas personas deben evitar el alcohol completamente.



• Mantener siempre presente la seguridad alimentaria durante la preparación, almacenamiento y al servir los alimentos.

Las Pautas para la Nutrición y la Prevención del Cáncer de la Asociación Estadounidense de Lucha contra el Cáncer (ACS, por sus siglas en inglés) [19] publicadas en primer término en 1996 suministran consejos más detallados sobre la dieta con hincapié en la prevención del cáncer. Estas pautas, actualizadas en 1999, son congruentes en principio con aquellas recomendadas por el USDA y otras organizaciones. Las Pautas de la ACS forman el comienzo de un informe que contiene la información más actualizada disponible sobre temas de nutrición vinculados con enfermedades neoplásicas. Se incluyen respuestas detalladas sobre alimentos variados, métodos para la preparación de alimentos, tamaños de las porciones, variedad y calorías generales que pueden reducir o aumentar el riesgo de cánceres determinados. Estas pautas suministran asesoramiento racional sobre el consumo saludable de alimentos para la prevención del cáncer para todas las personas, incluidos los sobrevivientes del cáncer.[20]

Entre las pautas de la ACS tenemos las siguientes:

• Escoger la mayoría de los alimentos para consumo de fuentes vegetales. Consuma al menos cinco porciones de frutas y verduras diarias, así como productos de granos, como cereales, panes y pasta más frijoles varias veces al día.



• Limitar el consumo de alimentos con alto contenido de grasas, especialmente de fuentes animales. Esto se logra al escoger alimentos con bajo contenido de grasa y reducir el consumo de carne.



• Mantener actividad física: lograr y mantener un peso saludable. Realizar como mínimo actividad moderadamente activa durante 30 minutos la mayoría de los días de la semana. Mantenerse dentro de una gama de peso saludable.



• Limitar el consumo de bebidas alcohólicas, si usted bebe.

El Instituto Estadounidense de Investigación sobre el Cáncer (AICR, por sus siglas en inglés) publicó un informe en 1997 [21] que incluye una revisión por un panel de científicos expertos y evaluación de más de 4.500 estudios sobre régimen alimentario y cáncer. Las Pautas sobre Régimen Alimentario y Salud para la Prevención del Cáncer del AICR se formularon a partir de estas recomendaciones. El AICR también tiene un sitio en la Internet que incluye folletos con recetas saludables que siguen estas pautas alimentarias.[22] Las pautas del AICR y la ACS son similares.

Las pautas del AICR incluye los siguiente:

• Elegir una dieta con variedad de alimentos de origen vegetal.



• Consumir gran cantidad de verduras y frutas.



• Mantener un peso saludable y actividad física.



• Beber alcohol en moderación, si bebe.



• Escoger alimentos con bajo contenido de grasas y sal.



• Preparar y almacenar alimentos de manera segura.



• No consumir tabaco en ninguna de sus vertientes.

La importancia de mantener hábitos de alimentación sana se extiende en todo el proceso continuo de atención hasta la prevención de cánceres secundarios. Si bien las recomendaciones sobre el régimen alimentario no suministran pautas específicas para la prevención del cáncer secundario, se acepta generalmente que las personas en el postratamiento sigan recomendaciones alimentarias para la prevención del cáncer establecidas para la población general.

El consumo de más de cinco porciones por día de frutas y verduras se relaciona generalmente con un riesgo reducido de padecer de cáncer de pulmón.[23-31] Sin embargo, estudios anteriores sobre la suplementación con β-caroteno en varones fumadores reveló un riesgo más alto.[32] Se sabe que más de 500 tipos de carotenoides —incluso α-caroteno, β-criptoxantina, luteína y licopeno— están presentes en los alimentos. Componentes múltiples en frutas y verduras, como isotiocianatos, carotenoides, y la vitamina C pueden explicar la reducción en el riesgo de padecer de cáncer de pulmón.

La grasa saturada y el consumo de carne o grasa de origen animal se ha vinculado con riesgo más alto de contraer cáncer de próstata en estadio avanzado en varios estudios epidemiológicos.[33] En un estudio, varones a quienes se les administró regímenes alimentarios de prueba con alto contenido de grasa animal demostraron tener concentraciones del índice de andrógenos libres y testosterona más altas posprandialmente que aquellos que recibieron un régimen alimentario con bajo contenido de grasa animal.[34] Esto explica en cierto modo la asociación entre el riesgo de contraer cáncer de próstata y el régimen alimentario.

Se evaluó la dieta y el riesgo de evolución en el cáncer de próstata en más de 1.200 hombres que participaron en el Health Professionals Follow-up Study. Los resultados respaldan la hipótesis de que una dieta después del diagnóstico puede influir en la evolución de los varones diagnosticados con cáncer de próstata localizado o regional. Los resultados preliminares de la evaluación de la dieta después del diagnóstico de cáncer indican que una dieta con un alto ingrediente de salsa de tomate y pescado puede ofrecer una protección significativa en contra de la evolución de la enfermedad. Estos hallazgos son congruentes con otros estudios que han informado sobre los beneficios potenciales del consumo de licopeno y la reducción en el riesgo de contraer cáncer de próstata. La salsa de tomate es la mejor fuente de licopeno biosdisponible. La relación entre la ingesta de pescado y la reducción de la recidiva o evolución del cáncer de próstata también resulta congruente con resultados anteriores de estudios de prevención del cáncer que informaron de los beneficios positivos relacionados con una ingesta mayor de pescado y aceite de pescado. Los resultados actuales indican que una modificación de la dieta después del diagnóstico puede tener efectos benéficos similares, al proteger contra el riesgo de evolución de cáncer de próstata, como se ha mostrado en estudios anteriores.[35]

El Alpha-Tocopherol Beta-Carotene Cancer Prevention Study, un ensayo aleatorio (n = 29.133), determinó que la suplementación diaria con 50 mg de α-tocoferol se relacionó con una reducción de 41% en la mortalidad por el cáncer de próstata.[36] No obstante, la suplementación diaria con 20 mg de β-caroteno estuvo relacionada con un aumento en la incidencia de 23% para el cáncer de próstata en fumadores.

La recidiva del cáncer de mama y su relación con el régimen alimentario se han examinado en estudios de cohortes prospectivos.[37-39] En un estudio, la energía total y la grasa saturada y monoinsaturada se relacionaron con un aumento en el riesgo de recidiva, si bien la relación con los muchos tipos de grasa se debilitó después del ajuste por absorción energética.[37]

La obesidad y la baja actividad física se han relacionado con un aumento del riesgo de contraer cáncer de mama entre las mujeres posmenopáusicas. Concentraciones altas de insulina durante el ayuno, el resultado de la obesidad y una baja actividad física, han sido propuestas a manera de mediador potencial de este riesgo creciente.[40] A fin de ayudar a determinar los efectos de la actividad física en las tasas de supervivencia, se realizó un examen de observación prospectivo en el cual se hizo el seguimiento de las mujeres diagnosticas con cáncer de mama en estadios I, II o III después del diagnóstico mediante el Nurses' Health Study. En el estudio, se notó que un aumento moderado en la actividad física estuvo relacionado con una disminución en el riesgo de recidiva de la enfermedad y un aumento en la supervivencia, con un beneficio mayor para las mujeres que realizaban el equivalente de 3 a 5 horas de caminata por semana a un ritmo medio.[41] Otro estudio de observación que utilizó los datos obtenidos de más de 5.000 mujeres diagnosticadas con cáncer de mama no metastásico y que participaron en el Nurses' Health Study, indica que el índice de masa corporal (IMC) alto antes del diagnóstico, está relacionado con tasas de supervivencia más precarias. Se observaron también altas tasas de recidiva del cáncer de mama y mortalidad en mujeres con un aumento en el IMC de 0,5 kg/m² o más dentro de un año o más después del diagnóstico, en especial en mujeres premenopáusicas, no fumadoras.[42] Las estrategias para reducir el peso corporal mediante el aumento de la actividad física y la disminución de la ingesta calórica que reducen las concentraciones de insulina pueden conducir a una disminución del riesgo de contraer cáncer o el riesgo de recidiva.[40]

Un estudio de cohortes en Australia investigó el régimen alimentario y la supervivencia posterior en mujeres con cáncer de mama.[39] El consumo de alimentos ricos en beta caroteno como el de los vegetales y frutas con colores anaranjados oscuros estuvo relacionado con una reducción el riesgo de muerte. La vitamina C se relacionó con un riesgo reducido de recidiva del orden de 40% por cada aumento de 100 mg en el consumo. El riesgo de recidiva tendió a disminuir con un aumento en el consumo de verduras de referencia. Se da por sentado que aquellos que consumen menos grasa consumen también más frutas y verduras, con lo cual se atenúa el impacto de las verduras y los alimentos con alto contenido de vitamina C.

El uso de alimentos de soya en los sobrevivientes de cáncer de mama ha conducido a investigaciones significativas en esta área. Varios estudios indican que el consumo de soya puede reducir el riesgo de contraer cáncer de mama y mejorar la supervivencia; sin embargo, el efecto estrogénico de las isoflavonas que se encuentran en forma natural en los productos de soya ha conducido a cierta polémica entre los profesionales de la salud sobre el uso de la soya en las pacientes con cáncer de mama, sobre todo en aquellas con tumores positivos a los receptores del estrógeno. Las investigaciones sobre el genistein y el daidzein, las dos principales isoflavonas en la soya, han mostrado que estos fitoquímicos pueden unirse a los receptores de estrógeno y disminuir la concentración de estrógeno en el plasma de la mujer y, por lo tanto, actuar de manera preventiva.[43] Los estudios animales sin embargo, encontraron que el genistein inhibe la eficacia del tamoxifeno, un fármaco que se utiliza para impedir el estrógeno circulante en el cuerpo.[44] Un estudio [45] revisó la literatura relevante y no encontró datos convincentes que probaran que la soya protege contra el cáncer de mama o que la soya es dañina para las mujeres con antecedentes de cáncer de mama o en alto riesgo de contraer este tipo de cáncer. Un estudio de seguimiento en el que se utilizaron los datos recopilados en un numeroso cohorte de pacientes con cáncer de mama como parte del Shanghai Breast Cancer Study también concluyó que los alimentos de soya no tienen un efecto adverso en cuanto a la supervivencia en las pacientes con cáncer de mama.[46]

Los investigadores de estos estudios concluyeron que los alimentos con soya, como parte de una dieta saludable y en cantidades moderadas son inocuas para el consumo; sin embargo, no se dispone de suficientes pruebas como para recomendar que las pacientes de cáncer comiencen a consumir soya específicamente para prevenir la presentación de un tumor secundario y mejorar la supervivencia.[43] El añadir soya a la dieta luego de un diagnóstico de cáncer de mama no ha mostrado proteger contra la recidiva. Del mismo modo, el consumo de suplementos concentrados de isoflavonas aisladas en forma de polvo o píldoras, no ha mostrado efectos congruentes con una reducción en el riesgo de contraer cáncer mama y, por lo tanto, no se recomienda.[45,47] En la medida en que se llevan a cabo más investigaciones sobre los mecanismos biológicos relacionados con la ingesta de isoflavonas de la soya, los científicos pueden aclarar la exposición óptima, duración y momento oportuno para la ingesta. Las recomendaciones para incluir soya en las dietas de sobrevivientes de cáncer, deben ser sobre la base de las pruebas (más recientes) disponibles.[48]

En un estudio, la recidiva del cáncer de mama y la mortalidad estuvieron fuertemente relacionados con el consumo de cerveza.[38] Parece existir una relación entre el consumo de dos o más bebidas alcohólicas por día y un aumento en el riesgo de contraer cáncer de mama.[49] El folato dietético puede atenuar el riesgo de contraer cáncer de mama posmenopáusico relacionado con antecedentes familiares, pero solo si se evita o disminuye el uso de alcohol. En un estudio con 33.552 mujeres posmenopáusicas entre 55 y 69 años, las mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama que no tomaban alcohol y que consumieron cantidades adecuadas de folato en sus dietas, mostraron tasas de cáncer de mama similar a aquellas mujeres sin antecedentes familiares..[50]

La ingesta de fibras en el régimen alimentario y su relación con el riesgo reducido de cáncer es más compleja que lo que se pensó alguna vez.[51] Los estudios de suplementación de fibra de salvado de trigo no revelaron un efecto en la recidiva de adenomas, pero la duración de la complementación (36–48 semanas) tal vez no fue lo suficientemente prolongada.[51] En otras palabras, los beneficios de los granos integrales pueden verse solamente en el consumo a largo plazo. Por ejemplo, el owa Women’s Health Study determinó que la fibra en el régimen alimentario de todas las fuentes se asociaba con un riesgo reducido del 20% de cáncer de colon.[52] La complementación con 13,5 g de fibra de trigo por día redujo la concentración fecal de ácidos biliares en 52% y redujo la concentración de ácido deoxicólico en 48%.[53] Se sabe también que la fibra en el régimen alimentario disminuye el tiempo de tránsito gastrointestinal, con lo cual decrece el tiempo durante el cual persisten las toxinas en el intestino.[54]

Un estudio de casos y testigos basado en la población en Suecia determinó que la ingesta de fibra de cereal se asociaba con una reducción del orden de 77% en el riesgo de contraer cáncer del cardias gástrico (riesgo relativo = 0,3; 95% intervalo de confianza, 0,2–0,5).[55] La fibra de trigo puede ser consumidora de nitritos en condiciones de acidez.[56]

Otro estudio de casos y testigos determinó que la alta ingesta de antioxidantes (ingesta media total de vitamina C [88 mg/día], α-tocoferol [6,8 μg/día] y β-caroteno [5 mg/día]) estaba ligada a un riesgo reducido a 50% de adenocarcinoma y un riesgo reducido de 40% de carcinoma de células escamosas del esófago, pero el riesgo de contraer adenocarcinoma en el cardias gástrico no se redujo.[57] El β-caroteno y los antioxidantes totales se relacionaron con un riesgo reducido de adenocarcinoma del esófago cuando se presentaron síntomas de reflujo. El sesgo de rememoración posible fue un factor en este estudio, pero los efectos divergentes que aparentemente tienen los antioxidantes en los tipos histológicos de cáncer esofágico indican que los patrones de ingesta han sido congruentes en gran medida.

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• Consejo Botánico Estadounidense

  800-373-7105

  www.herbalgram.org

• Asociación Estadounidense de Lucha contra el Cáncer

  800-ACS-2345

  www.cancer.org

• Asociación Dietética Estadounidense

  800-877-1600

  www.eatright.org

• Instituto Estadounidense de Investigación sobre el Cáncer

  800-843-8114

  www.aicr.org

• Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica

  703-299-1044

  www.asco.org

• Sociedad Estadounidense para la Nutrición Parenteral y Enteral

  800-727-4567

  www.clinnutr.org

• Instituto Nacional del Cáncer

  www.cancer.gov

• Centro Nacional para la Medicina Complementaria y Alternativa (NCCAM)

  888-644-6226 (centro de información)

  866-464-3615 (TTY sin cargo)

  www.nccam.nih.gov

• Dependencia de Complementos Dietéticos

  301-435-2920

  http://ods.od.nih.gov

• Sociedad de Enfermería Oncológica

  412-921-7373

  www.ons.org

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Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio de Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernes de 9:00 a.m. a 4:30 p.m. Las personas sordas o con dificultad para escuchar que tienen equipo de TTY, pueden llamar al 1-800-332-8615. La llamada es gratis y un especialista en información sobre el cáncer estará disponible para responder a sus preguntas.

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El portal del NCI Live Help® cuenta con un servicio de conversación que permite que los usuarios de Internet conversen en línea con un especialista en información. El servicio funciona de lunes a viernes de 9:00 a.m. a 11:00 p.m. (hora del este). Estos especialistas en información pueden ayudar a los usuarios de Internet a encontrar información en el portal del NCI y contestar a sus preguntas.

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Modificaciones a este sumario (08/29/2008)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

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• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Medicina complementaria y alternativa (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Información sobre tipos de tratamientos complementarios y alternativos para el cáncer.

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