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Definiciones TNM
Agrupación por estadios del AJCC

El sistema de clasificación es clínico y se basa en la mejor estimación posible del grado de la enfermedad antes del tratamiento. La evaluación del tumor primario se basa en la inspección y palpación cuando sea posible, tanto por medio de examen con espejos indirectos como con endoscopia directa cuando sea necesario. El tumor debe ser confirmado histológicamente y en el informe correspondiente se puede incluir cualquier otro dato patológico obtenido durante la biopsia. El estudio de imágenes por resonancia magnética y el rastreo de tomografía computarizada de la cabeza y del cuello se deberán hacer antes del tratamiento para complementar la inspección y palpación.[1] Se pueden incluir estudios radiográficos adicionales. Se examinan las áreas apropiadas de drenaje ganglionar en el cuello mediante palpación cuidadosa.

El Comité Estadounidense Conjunto sobre el Cáncer (AJCC, por sus siglas en inglés) ha designado los estadios mediante la clasificación TNM.[2]

Tumor primario (T)

• TX: No puede evaluarse el tumor primario
• T0: No hay prueba de tumor primario
• Tis: Carcinoma in situ

Cáncer supraglótico

• T1: Tumor limitado a una sección* de la supraglotis con movilidad normal de las cuerdas vocales
• T2: Tumor invade la mucosa o más de una sección adyacente* de la supraglotis o glotis, o región fuera de la supraglotis (por ejemplo, la mucosa de la base de la lengua, vallécula o pared media del seno piriforme) sin fijación de la laringe
• T3: Tumor limitado a la laringe con fijación de la cuerda vocal o invade área postcricoidea, pared medial del seno piriforme o tejidos pre-epiglóticos, espacio paraglótico o erosión menor del cartílago tiroideo (por ejemplo, corteza interior)
• T4a: Tumor invade a través de los cartílagos tiroideos o invade los tejidos más allá de la laringe (por ejemplo, tráquea, tejidos suaves del cuello como los músculos profundos extrínsecos de la lengua, músculos estriados, tiroidea o esófago)
• T4b: El tumor invade el espacio prevertebral, envuelve la arteria carótida o invade las estructuras del mediastino

  Los subsitios incluyen los siguientes:

  • Bandas ventriculares (cuerdas falsas)
  • Aritenoides
  • Epiglotis suprahioidea
  • Epiglotis infrahioidea
  • Pliegues aritenoepiglóticos

 [Nota: la supraglotis incluye muchas secciones individuales. La supervivencia sin recaída puede diferir por sección y por grupos T y N dentro de cada estadio.]

Glotis

• T1: Tumor limitado a la(s) cuerda(s) vocal(es) que puede afectar la comisura anterior o posterior con movilidad normal
  • T1a: Tumor limitado a una cuerda vocal
  • T1b: Tumor afecta ambas cuerdas vocales
• T2: Tumor se extiende a la supraglotis o a la subglotis o hay deterioro de la movilidad de la cuerda vocal
• T3: Tumor limitado a la laringe con fijación de la cuerda vocal o invade el espacio paraglótico, o hay erosión menor del cartílago tiroideo (por ejemplo, corteza interior)
• T4a: Tumor invade a través de los cartílagos tiroideos o invade los tejidos más allá de la laringe (por ejemplo, traquea, tejidos blandos del cuello incluyendo los músculos profundos extrínsecos de la lengua, músculos estriados, tiroidea o esófago)
• T4b: El tumor invade el espacio prevertebral, envuelve la arteria carótida o invade las estructuras del mediastino

 [Nota: la presentación glótica puede variar dependiendo del volumen tumoral, la región anatómica afectada y la presencia o ausencia de movilidad normal de la cuerda. La supervivencia sin recaída puede diferir por estos y otros factores además de los subgrupos T y N dentro de cada estadio.]

Subglotis

• T1: Tumor limitado a la subglotis
• T2: Tumor se extiende a la(s) cuerda(s) vocal(es) con movilidad normal o deteriorada
• T3: Tumor limitado a la laringe con fijación de la cuerda vocal
• T4a: Tumor invade cartílagos tiroideos o cricoide, o invade los tejidos más allá de la laringe (por ejemplo, traquea, tejidos blandos del cuello como los músculos profundos extrínsecos de la lengua, músculos estriados, tiroidea o esófago)
• T4b: El tumor invade el espacio prevertebral, envuelve la arteria carótida o invade las estructuras del mediastino

Ganglios linfáticos regionales (N)

• NX: No pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales
• N0: No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales
• N1: Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, 3 cm o menos en su mayor dimensión
• N2: Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, mayor de 3 cm pero 6 cm o menos en su mayor dimensión o en ganglios linfáticos ipsilaterales múltiples, ninguno 6 cm o menos en su mayor dimensión, o en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno 6 cm o menos en su mayor dimensión
  • N2a: Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral mayor de 3 cm pero 6 cm o menos en su mayor dimensión
  • N2b: Metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, 6 cm o menos en su mayor dimensión
  • N2c: Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, 6 cm o menos en su mayor dimensión
• N3: Metástasis en un ganglio linfático mayor de 6 cm en su mayor dimensión

En una evaluación clínica, debe medirse el tamaño real de la masa ganglionar y se deberá dejar espacio para los tejidos blandos que intervienen. La mayoría de las masas que tienen más de 3 cm de diámetro no son ganglios solos sino ganglios que confluyen o tumores en los tejidos blandos del cuello. Hay tres estadios de ganglios clínicamente positivos: N1, N2 y N3. No se requiere el uso de subgrupos a, b y c pero se recomienda. Los ganglios medios son considerados ganglios homolaterales.

Metástasis a distancia (M)

• MX: No puede evaluarse la metástasis a distancia
• M0: No hay metástasis a distancia
• M1: Metástasis a distancia

Estadio 0

• Tis, N0, M0

Estadio I

• T1, N0, M0

Estadio II

• T2, N0, M0

Estadio III

• T3, N0, M0
• T1, N1, M0
• T2, N1, M0
• T3, N1, M0

Estadio IVA

• T4a, N0, M0
• T4a, N1, M0
• T1, N2, M0
• T2, N2, M0
• T3, N2, M0
• T4a, N2, M0

Estadio IVB

• T4b, cualquier N, M0
• Cualquier T, N3, M0

Estadio IVC

• Cualquier T, cualquier N, M1

La evaluación del resultado del tratamiento se puede informar de diversas maneras: control locorregional, supervivencia sin enfermedad, supervivencia determinada y supervivencia general de 2 a 5 años. La preservación de la voz es un parámetro importante de evaluar. Deben informarse los resultados después de la cirugía inicial, radiación inicial, tratamiento combinado planificado o la recuperación quirúrgica debido al fracaso de la radiación. Se deberá consultar el material de fuente primaria para revisar estas diferencias.

Debido a problemas clínicos relacionados con el tabaquismo y el consumo de alcohol en esta población, muchos pacientes sucumben a enfermedades intercurrentes en vez de sucumbir al cáncer primario.

Es complicado realizar una comparación directa de los resultados de la radiación con los de la cirugía. Los estudios quirúrgicos pueden informar de resultados en base a la clasificación patológica, mientras que los estudios de radiación tienen que informar basados en la clasificación clínica, con el problema obvio de la subclasificación en los pacientes tratados con radiación, particularmente en el cuello. Además, frecuentemente se recomienda la radiación sola para pacientes con estado general precario, lo que lleva a resultados menos favorables.

Bibliografía

1. Thabet HM, Sessions DG, Gado MH, et al.: Comparison of clinical evaluation and computed tomographic diagnostic accuracy for tumors of the larynx and hypopharynx. Laryngoscope 106 (5 Pt 1): 589-94, 1996.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Larynx. In: American Joint Committee on Cancer.: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY: Springer, 2002, pp 47-57. 
   
   

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