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Información general sobre el linfoma no Hodgkin en adultos

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Clasificación celular del linfoma no Hodgkin en adultos

La clasificación REAL actualizada de la OMS Modificación PDQ de la clasificación REAL de enfermedades linfoproliferativas LNH indolente LNH agresivo

Información sobre los estadios del linfoma no Hodgkin en adultos

Sistema de subclasificación por estadios         Estadio I         Estadio II         Estadio III         Estadio IV

Aspectos generales de las opciones de tratamiento
Linfoma no Hodgkin durante el embarazo

Introducción Información sobre los estadios Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Linfoma no Hodgkin en adultos, indolente en estadio I y contiguo en estadio II

Ensayos clínicos en curso

Linfoma no Hodgkin en adultos, agresivo en estadio I y contiguo en estadio II

Ensayos clínicos en curso

Linfoma no Hodgkin en adultos, indolente no contiguo en estadios II, III y IV

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Linfoma no Hodgkin en adultos agresivo no contiguo en estadios II, III y IV

Ensayos clínicos en curso

Linfoma linfoblástico del adulto

Ensayos clínicos en curso

Linfoma difuso de células pequeñas no hendidas/linfoma de Burkitt

Ensayos clínicos en curso

Linfoma no Hodgkin en adultos indolente y recidivante

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Linfoma no Hodgkin agresivo y recidivante en adultos

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Modificaciones a este sumario (11/21/2008)
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Propósito de este sumario del PDQ

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud, provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos en el tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario.

Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:

• Factores pronósticos.
• Clasificación celular.
• Estadificación.
• Consideraciones relacionadas con el embarazo.
• Opciones de tratamiento por estadio del cáncer.

El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para el médico que atiende a los pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Algunas de las referencias bibliográficas de este sumario, están acompañadas por un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadístico que sustentan el uso de una intervención específica o enfoque. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación. Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se describen como “estándar” o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no deben utilizarse como base para determinar reembolsos.

Este sumario está disponible en inglés y también en una versión para pacientes escrito en lenguaje menos técnico.

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Información general sobre el linfoma no Hodgkin en adultos

Sumarios relacionados

Otros sumarios del PDQ que contienen información relacionada con el linfoma no Hodgkin en adultos son los siguientes:

• Tratamiento del linfoma relacionado con el SIDA.
• Tratamiento del linfoma primario del sistema nervioso central.
• Tratamiento del linfoma no Hodgkin infantil.

Nota: número estimado de casos nuevos y defunciones por el linfoma no Hodgkin (LNH) en los Estados Unidos en 2008:[1]

• Casos nuevos: 66.120.
• Defunciones: 19.160.

Los LNH constituyen un grupo heterogéneo de cánceres linfoproliferativos que tienen diferentes modelos de comportamiento y diversas respuestas al tratamiento.[2]

Al igual que el linfoma de Hodgkin, el linfoma no Hodgkin se origina generalmente en los tejidos linfoides y puede diseminarse a otros órganos. Sin embargo, el LNH es mucho menos previsible que el linfoma de Hodgkin y tiene una mayor predilección por diseminarse a sitios extraganglionares. El pronóstico depende del tipo histológico, el estadio y el tratamiento.

Los LNH se pueden dividir en dos grupos de acuerdo a sus pronósticos: los linfomas indolentes y los linfomas de rápido crecimiento. Los tipos indolentes de LNH tienen un pronóstico relativamente bueno, con supervivencia media de hasta 10 años, pero generalmente no son curables en sus estadios clínicos avanzados. Los primeros estadios (I y II) del LNH indolente pueden tratarse eficazmente con radioterapia sola. La mayoría de los tipos indolentes son ganglionares (o foliculares) en morfología. Los tipos de LNH de rápido crecimiento, tienen una historia clínica natural más corta, pero un número significativo de estos pacientes puede curarse con regímenes intensivos de quimioterapia de combinación. En general, con tratamientos modernos para pacientes con LNH, la supervivencia general a cinco años es de aproximadamente 50% a 60%. Entre 30% y 60% de los pacientes con LNH de rápido crecimiento pueden curarse. La gran mayoría de recidivas se presenta en los primeros dos años después terminar el tratamiento. El riesgo de recidiva tardía es mayor en los pacientes con una histología divergente tanto de enfermedad indolente como agresiva.[3]

Mientras que el LNH indolente es sensible a la radioterapia y a la quimioterapia, por lo general se observa una tasa continua de recidiva en los estadios más avanzados. Sin embargo, los pacientes a menudo pueden volver a tratarse con bastante éxito mientras que la histología de la enfermedad permanezca de grado bajo. Los pacientes cuyo linfoma no Hodgkin se presenta en forma agresiva o se vuelve de rápido crecimiento, pueden tener remisiones completas sostenidas con regímenes de quimioterapia en combinación o con consolidación agresiva por medio de apoyo de células medulares o de células madre.[4,5]

Las técnicas de radiación difieren un poco de las usadas en el tratamiento para el linfoma de Hodgkin. La dosis de radiación oscila generalmente de 25 Gy a 50 Gy según tipo histológico del linfoma, el estadio y condición general del paciente, la meta del tratamiento (curativa o paliativa), la proximidad de órganos sensitivos adyacentes y si el paciente se está tratando con radioterapia sola o en combinación con quimioterapia. Dado el modelo de presentación y recidiva de la enfermedad, puede necesitarse incluir en el tratamiento sitios poco comunes, como el anillo de Waldeyer, los ganglios epitrocleares y los mesentéricos. La morbilidad relacionada con el tratamiento tiene que tomarse en cuenta concienzudamente. La mayoría de los pacientes que reciben radiación se tratan generalmente en un solo lado del diafragma. Las presentaciones localizadas de LNH extraganglionares pueden tratarse con técnicas del campo implicado con un éxito significativo (>50%).

En pacientes asintomáticos con formas indolentes de LNH avanzado, el tratamiento puede diferirse hasta que el paciente se torne sintomático a medida que la enfermedad progresa. Cuando el tratamiento es diferido, el curso clínico de pacientes con LNH indolente varía; se requiere observación frecuente y cuidadosa de manera que pueda iniciarse un tratamiento eficaz cuando el curso clínico de la enfermedad se acelere. Algunos pacientes presentan un curso indolente prolongado, mientras que otros presentan una enfermedad que evoluciona rápidamente en tipos más intensivos de LNH que requieren tratamiento inmediato.

Se está observando cada vez más linfomas de rápido crecimiento en pacientes VIH positivos; el tratamiento de estos pacientes requiere consideración especial. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento del linfoma relacionado con el SIDA.)

Bibliografía

1. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2008. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2008. Also available online. Last accessed October 1, 2008. 
   
   
2. Armitage JO: Treatment of non-Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 328 (14): 1023-30, 1993.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Cabanillas F, Velasquez WS, Hagemeister FB, et al.: Clinical, biologic, and histologic features of late relapses in diffuse large cell lymphoma. Blood 79 (4): 1024-8, 1992.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Bastion Y, Sebban C, Berger F, et al.: Incidence, predictive factors, and outcome of lymphoma transformation in follicular lymphoma patients. J Clin Oncol 15 (4): 1587-94, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Yuen AR, Kamel OW, Halpern J, et al.: Long-term survival after histologic transformation of low-grade follicular lymphoma. J Clin Oncol 13 (7): 1726-33, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   

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Clasificación celular del linfoma no Hodgkin en adultos

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

Se debe consultar con un patólogo antes de realizar una biopsia porque algunos estudios especiales requieren la preparación especial del tejido (por ejemplo, congelar el tejido). El conocimiento de los marcadores celulares de superficie y de las readaptaciones de genes receptores de inmunoglobulina y de células T puede ayudar a tomar decisiones terapéuticas y diagnósticas. El exceso clonar de inmunoglobulina de cadena ligera puede distinguir las células linfoides malignas de las células linfoides reactivas. Como el pronóstico y el enfoque del tratamiento se ven influenciados por la histopatología, es extremadamente importante que un hematopatólogo con experiencia en el diagnóstico de linfomas revise cuidadosamente los especimenes de la biopsia. Aunque se recomienda una biopsia de los ganglios linfáticos cada vez que sea posible, a veces los datos inmunofenotípicos son suficientes para permitir un diagnóstico de linfoma cuando se prefiere la citología por aspiración con aguja fina.[1,2]

Tradicionalmente, el tratamiento uniforme de pacientes con linfoma no Hodgkin ha sido impedido por la falta de un sistema uniforme de clasificación. En 1982, se publicó los resultados de un estudio de consenso bajo el nombre Working Formulation (Formulación de trabajo).[3] La Formulación de Trabajo combinó los resultados de seis sistemas importantes de clasificación en una sola clasificación. Esto permitió la comparación de estudios de diferentes instituciones y países. La Clasificación de Rappaport, que también aparece a continuación, ya no se usa.

Según se ha ido entendiendo mejor el LNH y su diagnóstico histopatológico ha llegado a ser más sofisticado con el uso de técnicas genéticas e inmunológicas, se ha descrito un cierto número de entidades patológicas nuevas.[4] Además, ha cambiado la manera de entender y de tratar muchos de los subtipos patológicos descritos anteriormente. Como resultado, la Formulación de Trabajo se ha vuelto obsoleta y menos útil para los clínicos y patólogos. Es por eso que patólogos europeos y americanos han propuesto una nueva clasificación, la Clasificación de Linfomas Europeo-Americana Revisada (REAL, por sus siglas en inglés).[5-8] Desde 1995 los miembros de las sociedades europeas y norteamericanas de hematopatología han estado colaborando en la elaboración de una nueva clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que representa una versión actualizada del sistema REAL.[9-11]

La modificación que estableció la OMS para la clasificación REAL reconoce tres categorías principales de malignidades linfoides basándose en la morfología y el linaje celular: neoplasmas de células B, neoplasmas de células T y células mortíferas naturales (MN), y linfoma de Hodgkin. Tanto los linfomas como las leucemias linfoides caen bajo esta clasificación porque tanto las fases sólidas como las circulantes se encuentran en muchos neoplasmas linfoides y la distinción entre ambos es artificial. Por ejemplo, la leucemia linfocítica crónica de células B y el linfoma linfocítico pequeño de células B no son más que diferentes manifestaciones del mismo neoplasma como lo son los linfomas linfoblásticos y las leucemias linfocíticas agudas. Dentro de las categorías de células B y células T, se reconocen dos subdivisiones: neoplasmas precursores que corresponden a los estadios más tempranas de diferenciación y neoplasmas maduros diferenciados.[9-11]

Neoplasma de células B

1. Neoplasma precursor de células B: leucemia linfoblástica precursora aguda de células B (y linfoma linfoblástico precursor de células B (LBL, por sus siglas en inglés).
2. Neoplasma periférico de células B.
   1. Leucemia linfocítica crónica de células B y linfoma linfocítico pequeño de células B.
   2. Leucemia prolinfocítica de células B.
   3. Linfoma/inmunocitoma linfoplasmacítico.
   4. Linfoma de células de manto.
   5. Linfoma folicular.
   6. Linfoma extranodal de zona marginal de células B de tipo (MALT) tejido linfático relacionado con la mucosa.
   7. Linfoma nodal de zona marginal de células B (de células B ± monocitoide).
   8. Linfoma esplénico de zona marginal (linfocitos ± vellosos).
   9. Leucemia de células pilosas.
   10. Plasmacitoma y mieloma de células plasmáticas.
   11. Linfoma de células B grandes difuso.
   12. Linfoma de Burkitt.

Neoplasmas de células T y de supuestas células MN

1. Neoplasma precursor de células T: leucemia linfoblástica aguda precursora de células T y LBL.
2. Neoplasmas de células mortíferas naturales (MN) y células T periféricas.
   1. Leucemia linfocítica y leucemia prolinfocítica crónicas de células T.
   2. Leucemia linfocítica granular de células T.
   3. Micosis fungoides y síndrome de Sezary.
   4. Linfoma periférico de célula T, sin alguna otra caracterización.
   5. Linfoma hepatoesplénico de células T gamma y delta.
   6. Linfoma de apariencia paniculítica subcutáneo de células T.
   7. Linfoma angioinmunoblástico de células T.
   8. Linfoma extranodal de células T y de células MN, tipo nasal.
   9. Linfoma intestinal de células T, de tipo enteropático.
   10. Linfoma y leucemia de células T en adultos (virus linfotrópico humano T-1 [VLHT-1]).
   11. Linfoma anaplásico de células grandes, tipo sistémica primario.
   12. Linfoma anaplásico de células grandes, tipo cutáneo primario.
   13. Leucemia agresiva de células MN.

Linfoma de Hodgkin

1. Linfoma de Hodgkin nodular abundante en linfocitos.
2. Linfoma de Hodgkin clásico.
   1. Linfoma de Hodgkin con esclerosis nodular.
   2. Linfoma de Hodgkin clásico rico en linfocitos.
   3. Linfoma de Hodgkin de celularidad mixta.
   4. Linfoma de Hodgkin con depleción de linfocitos.

La clasificación REAL abarca todos los neoplasmas linfoproliferativos. Para mayor información, consultar los siguientes sumarios del PDQ:

• Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda en adultos
• Tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos
• Tratamiento del linfoma relacionado con el SIDA
• Tratamiento de la leucemia linfocítica crónica
• Tratamiento de la micosis fungoide y el síndrome de Sezary
• Tratamiento de la leucemia de células pilosas
• Tratamiento del mieloma múltiple y otras neoplasias de células plasmáticas
• Tratamiento del linfoma primario del sistema nervioso central

Las 20 o más entidades clínico patológicas aquí descritas se pueden dividir en linfomas indolentes o de rápido crecimiento, una clasificación que resulta clínicamente más útil y aparece más abajo:

1. Trastornos de células plasmáticas. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento del mieloma múltiple y otras neoplasias de células plasmáticas.)
   1. Hueso.
   2. Extramedular.
      1. Gammapatía monoclonal de importancia indeterminada.
      2. Plasmacitoma.
      3. Mieloma múltiple.
      4. Amiloidosis.
2. Linfoma de Hodgkin (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos.)
   1. Linfoma de Hodgkin nodular de esclerosis.
   2. Linfoma de Hodgkin clásico rico en linfocitos.
   3. Linfoma de Hodgkin de celularidad mixta.
   4. Linfoma de Hodgkin con depleción de linfocitos.
3. Linfoma o leucemia indolente.
   1. Linfoma folicular (célula hendida pequeña folicular [grado 1], mezcla de células hendidas pequeñas y células grandes foliculares [grado 2], célula pequeña hendida difusa).
   2. Leucemia linfocítica crónica/linfoma linfocítico pequeño. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento de la leucemia linfocítica crónica.)
   3. Linfoma linfoplasmocítico (macroglobulinemia de Waldenström).
   4. Linfoma extranodal de zona marginal de células B (linfoma MALT).
   5. Linfoma nodal de zona marginal de células B (linfoma monocitoide de células B).
   6. Linfoma esplénico de zona marginal (linfoma esplénico con linfocitos vellosos).
   7. Leucemia de células pilosas. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento de la leucemia de células pilosas.)
   8. Micosis fungoides o síndrome de Sezary. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento de la micosis fungoide y el síndrome de Sezary.)
   9. Leucemia linfocítica granular de linfocitos T. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento de la leucemia linfocítica crónica.)
   10. Linfoma primario anaplásico cutáneo de células grandes/linfomatoide papulosis (CD30+).
   11. Linfoma de Hodgkin predominante nodular de linfocitos. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos.)
4. Linfoma o leucemia de rápido crecimiento.
   1. Linfoma de célula grande difuso (incluye células mixtas difusas, células grandes difusas, inmunoblástico, linfoma de células B grandes ricas en linfocitos T).

      Distinguir:

      1. Linfoma mediastínico de células B grandes.
      2. Linfoma folicular de células grandes (grado 3).
      3. Linfoma anaplásico de células grandes (CD30+).
      4. Linfoma extraglandular de células MN y T, tipo nasal y leucemia agresiva de célula MN/linfoma blástico de célula MN.
      5. Granulomatosis linfomatoide (linfoma angiocéntrico de células B pulmonares).
      6. Linfoma angioinmunoblástico de células T.
      7. Linfoma de células T periférico no especificado.
         1. Linfoma subcutáneo de células T, tipo paniculitis.
         2. Linfoma de células T hepatoesplénico.
      8. Linfoma de células T, tipo enteropático.
      9. Linfoma de células B grandes intravascular.
   2. Linfoma de Burkitt/leucemia de células de Burkitt/linfoma tipo Burkitt.
   3. Leucemia/linfoma linfoblástica de células B o T precursoras (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda en adultos.)
   4. Linfoma primario del sistema nervioso central (SNC). (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento del linfoma primario del sistema nervioso central.)
   5. Leucemia o linfoma de células T en adultos (HTLV 1+).
   6. Linfoma de célula de manto.
   7. Trastorno linfoproliferativo postrasplante polimórfico (PTLD, por sus siglas en inglés).
   8. Linfoma relacionado con el SIDA. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento del linfoma relacionado con el SIDA.)
   9. Linfoma histiocítico verdadero.
   10. Linfoma de efusión primario.
   11. Leucemia prolinfocítica de células B o T. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento de la leucemia linfocítica crónica.)

Linfoma folicular

El linfoma folicular constituye el 20% de todos los linfomas no Hodgkin y hasta 70% de los linfomas indolentes observados en los ensayos clínicos estadounidenses y europeos.[7,8,11] La mayoría de los pacientes que padecen de linfoma folicular tienen 50 años de edad o más y se presentan con enfermedad muy difundida en el momento del diagnóstico. La complicación ganglionar es más común y cobn frecuencia está acompañada de enfermedad esplénica y de la médula ósea. El reordenamiento del gen bcl-2 se encuentra presente en más de 90% de los pacientes con linfoma folicular; expresión excesiva de la proteína bcl-2 está relacionada con la incapacidad de erradicar el linfoma mediante inhibición de la apoptosis.[12]

A pesar del estadio avanzado, la mediana de supervivencia oscila entre 8 y 15 años, por lo que se utiliza la designación de indolente.[13-15] Los pacientes con linfoma folicular en estadio avanzado no se curan con las opciones terapéuticas actuales.[16] La tasa de recidiva es bastante constante a través del tiempo, hasta en los pacientes que han logrado respuestas completas al tratamiento.[17] Una opción para los pacientes en estadio avanzado de linfoma folicular es la conducta expectante, por ejemplo, la que posterga el tratamiento hasta que aparezcan los síntomas.[18] Un índice internacional para linfoma folicular (por ejemplo, el Índice de Pronóstico Internacional para el Linfoma Folicular [FLIPI, por sus siglas en inglés]) [19-21] identificó cinco factores significativos de riesgo en el pronóstico de la supervivencia global (SG):

1. Edad (≤60 años frente a 60 años).
2. Lactodeshidrogenasa sérica (normal frente a elevada).
3. Estadio (estadio I o estadio II frente a estadio III o estadio IV).
4. Concentración de hemoglobina (≥120 g/L frente a 120 g/L).
5. Número de sitios ganglionares (≤4 frente a 4).

Los pacientes que presentan un factor de riesgo de 0 a 1 tienen una tasa de supervivencia a los 10 años de 85%, mientras que tres o más factores de riesgo confieren una tasa de supervivencia a los 10 años de 40%.[19] Los perfiles de expresión genética de los especímenes de biopsia tumoral, indican que el linfoma folicular rodeado de linfocitos T infiltrantes, tiene una supervivencia media mucho mayor (13,6 años) que el linfoma folicular rodeado de células dendríticas o monocíticas (3,9 años) (P <0,001).[22] Estas células infiltrantes no malignas pueden constituir metas terapéuticas valiosas.[23]

El linfoma folicular de células pequeñas hendidas y el linfoma folicular mixto de células pequeñas hendidas y células grandes no tienen una supervivencia sin enfermedad ni una SG cuyas diferencias sean reproducibles.[10] Las opciones terapéuticas comprenden la conducta expectante; rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20, solo o con análogos de nucleósidos de purina; fármacos alquilantes orales; y quimioterapia de combinación.[24] Se están también evaluando clínicamente los anticuerpos monoclonales radiomarcados, las vacunas y el trasplante autólogo o alógeno de médula ósea o periférico de células madre.[24] Al presente, ningún ensayo aleatorio ofrece guía a los investigadores sobre la escogencia inicial de rituximab, análogos de los nucleósidos, fármacos alquilantes, quimioterapia combinada, anticuerpos monoclonales radiomarcados o combinaciones de estas opciones. Sobre una base comparativa, es difícil probar el beneficio cuando la enfermedad recidivante es seguida con una espera cautelosa, o cuando la supervivencia media excede 10 años.

Los pacientes con linfoma indolente podrían presentar una recaída de histología más agresiva. Si el patrón clínico de la recaída indica que la enfermedad se está comportando de una forma más agresiva, se debe llevar a cabo una biopsia. Cuando se documenta una conversión a un tipo histológico más agresivo, se requiere un cambio a una terapia apropiada para ese tipo histológico.[25] Un crecimiento rápido y discordante entre varios sitios de la enfermedad podría indicar una conversión histológica. El riesgo de transformación histológica fue de 30% en 10 años en una revisión retrospectiva de 325 pacientes diagnosticados entre 1972 y 1999.[26] En esta serie, los factores de riesgo alto en las transformaciones histológicas subsiguientes fueron: estadio avanzado, el Follicular Lymphoma International Prognostic Index (FLIPI), de riesgo alto y una conducta expectante en el manejo de la enfermedad. La mediana de supervivencia después de la transformación fue de 1 a 2 años, con 25% de los pacientes vivos a los cinco años y aproximadamente 10% a 20% de los pacientes vivos 10 años después del tratamiento.[27] Las conversiones histológicas deben tratarse con los regímenes descritos en la sección sobre Linfoma no Hodgkin agresivo y recidivante en adultos en este sumario. La duración de la segunda remisión podría ser corta y se debe contemplar la participación en un ensayo clínico.[27-29]

Linfoma linfoplasmacítico (macroglobulinemia de Waldenström)

El linfoma linfoplasmacítico está generalmente relacionado con una paraproteína sérica monoclonal de tipo inmunoglobulina M (IgM) (macroglobulinemia de Waldenström).[30-32] La mayoría de los pacientes tienen complicaciones de la médula ósea, los ganglios linfáticos y el bazo, y algunos pacientes pueden contraer el síndrome de hiperviscosidad. Otros linfomas también pueden estar relacionados con las paraproteínas séricas.

El manejo del linfoma linfoplasmacítico es similar al de otros linfomas de grado bajo, especialmente el linfoma linfocítico pequeño difuso y la leucemia linfocítica crónica.[31-35] Si la viscosidad relativa al agua es mayor de cuatro, el paciente puede presentar manifestaciones de hiperviscocidad. La plasmaféresis es útil en caso de síntomas agudos temporales (como la retinopatía, enfermedad congestiva cardiaca y trastornos del SNC), pero debe combinarse con quimioterapia para obtener un control más prolongado de la enfermedad. Para los pacientes sintomáticos con viscosidad sérica de no más de 4 generalmente, se inicia directamente con un régimen quimioterapéutico. Es posible que sea necesario tratamiento para corregir la anemia hemolítica en pacientes que presentan la enfermedad crónica por aglutinina de frío crónica el clorambucilo con prednisona o sin esta, es lo fundamental. Ocasionalmente se requiere de una habitación caliente para aquellos pacientes cuyas aglutininas de frío se activan aun por pequeñas reducciones de temperatura.

Se puede vigilar a los pacientes asintomáticos para descubrir cualquier signo de evolución de la enfermedad sin que haya necesidad de administrar quimioterapia inmediatamente.[18] Entre los regímenes de primera línea tenemos el rituximab, los análogos nucleósidos y los fármacos alquilantes, ya sea como fármacos solos o como parte de una quimioterapia de combinación.[36,37] El rituximab muestra índices de respuesta de 60% a 80% en pacientes no tratados previamente, pero se requiere de una vigilancia cercana del suero IgM debido a un aumento repentino observado en esta paraproteína al comienzo del tratamiento.[36,38,39][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Los análogos de los nucleósidos clorodeoxiadenosina-2 y fludarabina han mostrado una actividad significativa en pacientes con linfoma linfoplasmacítico que no habían sido previamente tratados.[40-42][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Los fármacos alquilantes simples y la quimioterapia de combinación también muestran índices de respuesta similares.[43][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Al presente, no hay estudios aleatorios para guiar al médico sobre la opción inicial de rituximab, análogos de nucleósidos, fármacos alquilantes, quimioterapia de combinación o combinaciones de estas opciones.[31,32,36]

El interferón-α también ha mostrado tener actividad en esta enfermedad, en contraste con la respuesta precaria de pacientes con mieloma múltiple.[44] El tratamiento mieloablativo con ayuda de las células madre hematopoyética autóloga está bajo evaluación clínica.[45,46] Los pacientes idóneos para este método deberían evitar el uso por tiempo prolongado de fármacos alquilantes o los análogos de nucleósidos de la purina, los cuales pueden disminuir las células madre hematopoyéticas.[36] Después de una recidiva y pasado el tratamiento con un fármaco alquilante, 92 pacientes con linfoma linfoplasmacítico se integraron de manera aleatoria para recibir fludarabina frente a ciclofosfamida, doxorrubicina y prednisona. Aunque aquellos bajo fludarabina tuvieron una supervivencia sin recaída (duración media 19 meses frente a 3 meses, P <0,01) no se observó diferencia en cuanto a la SG.[47][Grado de comprobación: 1iiDii] Entre los pacientes con infección por el virus de la hepatitis C (VHC) concomitante, algunos obtendrán remisión completa o parcial después de una pérdida del ARN detectable del VHC utilizando interferón α con ribavirina o sin esta.[48][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Linfomas de zona marginal

Los linfomas de zona marginal fueron previamente incluidos entre los linfomas linfocíticos pequeños difusos. Cuando los linfomas de zona marginal comprometen los ganglios, se llaman linfomas de células B monocitoides o linfomas de células B de zona marginal nodal, y cuando comprometen sitios extraganglionares (por ejemplo, región gastrointestinal, tiroidea, pulmón, seno, órbita y piel), se llaman linfomas de MALT.[4,49-57]

Muchos pacientes tienen antecedentes de enfermedad autoinmune, tal como la tiroiditis de Hashimoto, el síndrome de Sjogren o de gastritis Helicobacter. La mayoría de los pacientes se presenta con enfermedad extraganglionar en estadio I o estadio II, que está más frecuentemente en el estómago. El tratamiento de la infección Helicobacter pilori puede resolver muchos casos de complicación gástrica localizada.[56,58-62] Después de un régimen antibiótico regular, el 50% de los pacientes muestran resolución del MALT gástrico en endoscopia hecha después de tres meses. Otros pacientes pueden mostrar resolución después de 12 a 18 meses de observación. De los pacientes que alcanzaron una remisión total 30% muestran una monoclonalidad en un reordenamiento de la cadena pesada de inmunoglobulina en biopsias del estómago con una mediana de seguimiento de 5 años. [63] Se desconoce la implicación clínica de este hallazgo. Un desplazamiento t(11;18) en pacientes con MALT gástrica predice una respuesta precaria al tratamiento con antibióticos para la prueba negativa de Helicobacter pylori y una respuesta precaria a la quimioterapia alquilante oral.[64-66] A los pacientes asintomáticos estables con biopsia de resultados positivos persistentes se les ha dado un seguimiento exitoso mediante un enfoque de conducta expectante hasta que la enfermedad evolucione.[61,62] Los pacientes cuya enfermedad evoluciona se tratan con radioterapia,[67-70] rituximab,[71] cirugía (gastrectomía total o parcial más radioterapia),[72] quimioterapia [54] o una terapia de modalidad combinada.[73] El uso de la ecografía endoscópica puede ayudar a los médicos a dar seguimiento a las respuestas en estos pacientes.[74] Tres series de caso pequeñas (dos retrospectivas y una prospectiva) informaron de remisiones completas duraderas después de un tratamiento contra el Helicobacter pylori en pacientes con linfoma de crecimiento rápido (tasa de remisión completa de 35%–88% y una mediana de duración de 21–60 meses).[75-77]

La implicación localizada de otros sitios se puede tratar con radiación o cirugía.[68-70,78] Los pacientes con linfoma extragástrico MALT tienen una mayor tasa de recaída que los pacientes con linfoma gástrico MALT en algunas series, en la que se presentan recidivas después de muchos años e incluso décadas.[79] Muchas de estas recidivas implican sitios MALT diferentes al sitio original. Cuando se han diseminado a los ganglios linfáticos, médula ósea o la sangre, esta entidad se comporta como cualquier otro linfoma de grado bajo.[55,80] Para los pacientes con MALT ocular anexa, el tratamiento con antibióticos en el que se utilizó doxiciclina específicamente contra la Chlamydia psittaci dio como resultado una remisión duradera en la mitad de los pacientes en una serie pequeña con 27 pacientes.[81][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Los linfomas de células B grandes de los sitios MALT se clasifican y se tratan como linfomas de células grandes difusos.[82]

Los pacientes con linfoma nodal de zona marginal (linfoma monocitoide de células B) se tratan con el mismo paradigma de espera cautelosa o con los tratamientos que se describen para el linfoma folicular. Entre los pacientes con infección concomitante por HCV, la mayoría obtienen una remisión completa o parcial luego de perder el ARN detectable del VHC mediante el uso de interferón-alfa con ribavirina o sin esta.[48][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

La enfermedad conocida por varios nombres como Linfoma abdominal Mediterráneo, enfermedad de cadena pesada o enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado (IPSID, por sus siglas en inglés), que se presenta en adultos jóvenes en los países del Mediterráneo oriental, probablemente es otra versión del linfoma MALT que responde a antibióticos en sus estadios iniciales.[83] Campilobacter jejuni ha sido identificada como una de las especies bacterianas relacionada con IPSID, un tratamiento con antibióticos puede resultar en una remisión de la enfermedad.[84]

Linfoma esplénico de zona marginal

El linfoma esplénico de zona marginal es un linfoma indolente que está marcado por esplenomegalia masiva y complicación periférica de sangre y médula ósea, generalmente sin adenopatía.[85-87] Este tipo de linfoma es también conocido como linfoma esplénico con linfocitos vellosos. La esplenectomía puede dar por resultado una remisión prolongada.[57,88] El manejo es similar al de otros linfomas de grado bajo y por lo general implica solamente el rituximab o el rituximab en combinación con análogos de la purina o quimioterapia con fármacos alquilantes.[89] Los linfomas de zona marginal esplénica no responden tan bien a la quimioterapia que, por lo general, resulta eficaz contra la leucemia linfocítica crónica.[86,87,89] Entre un número pequeño de pacientes con linfoma esplénico de zona marginal (linfoma esplénico con linfocitos vellosos) e infección con el VHC la mayoría obtuvieron remisión completa o parcial después de perder el ARN detectable del VHC con tratamiento utilizando interferón-alfa con ribavirina o sin esta.[48,90,91][Grado de comprobación: 3iiiDiv] En contraste, no pudo observarse respuestas al interferón en aquellos pacientes negativos al VHC.

Linfoma primario anaplásico, cutáneo de células grandes

El linfoma primario anaplásico, cutáneo de células grandes se presenta en la piel solamente sin que haya enfermedad linfoproliferativa previa ni sitios extracutáneos de complicación.[92,93] Estos pacientes con este tipo de linfoma abarcan un espectro que oscila de papulosis linfomatoide en el extremo clínicamente benigno, marcado por nódulos localizados que pueden tener regresión espontánea, hasta enfermedad progresiva y sistémica que requiera quimioterapia agresiva de combinación basada en doxorrubicina. Este espectro ha sido llamado trastorno cutáneo primario linfoproliferativo de células T y CD30 positivo. Pacientes que presentan una enfermedad localizada normalmente reciben radioterapia. En caso que implique una mayor propagación se trata ya sea mediante la observación o la quimioterapia combinada con base en la doxorrubicina.[92,93]

(Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ sobre el Tratamiento de la Leucemia linfocítica crónica; el Tratamiento de la micosis fungoide y el síndrome de Sézary; el Tratamiento de la leucemia de células pilosas y el Tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos.)

Linfoma de células grandes difuso

El linfoma de células B grandes difuso es el más común de los linfomas no Hodgkin y y comprende el 30% de los casos recién diagnosticados.[7] La mayoría de los pacientes presentan masas que crecen rápidamente, con frecuencia con síntomas locales y sistémicos (designados síntomas B con fiebre, sudores nocturnos recidivantes o pérdida de peso). (Para mayor información, consultar el sumario Fiebre, sudación y crisis vasomotoras [sofocos] y para mayor información sobre pérdida de peso, consultar el sumario sobre Nutrición en el tratamiento del cáncer.) La gran mayoría de los pacientes con enfermedad localizada son curables con terapia de modalidad combinada o con quimioterapia combinada sola.[94] Entre los pacientes con enfermedad en estadio avanzado, el 50% se curan con quimioterapia de combinación con base en la doxorrubicina y con rituximab.[95-97]

Un Índice de Pronóstico Internacional (IPI) para el LNH de rápido crecimiento (linfoma difuso de células grandes) identifica cinco factores significativos de riesgo en el pronóstico de la SG:[98]

1. Edad (≤60 años de edad frente a >60 años de edad).
2. Lactodeshidrogenasa sérica (LDH) (normal frente a elevada).
3. Estado de actividad (0 o1 frente a 2–4).
4. Estadio (estadio I o estadio II frente a estadio III o estadio IV).
5. Complicación de un sitio extraganglionar (0 o 1 frente a 2–4).

Los pacientes con dos factores de riesgo o más tienen menos del 50% de probabilidad de supervivencia y SG sin recaída a cinco años. Este ensayo también identifica los pacientes que tienen riesgo alto de recidiva de acuerdo con los sitios específicos de complicación, incluso la médula ósea, SNC, el hígado, los pulmones y el bazo. Para los pacientes más jóvenes con enfermedad localizada, se utilizan modificaciones de este IPI ajustado a la edad y al estadio de la enfermedad.[99] Los pacientes con riesgo alto de recidiva pueden considerarse candidatos para ensayos clínicos.[100] Los perfiles moleculares de la expresión génica que utilizan la técnica de micromatrices del ADN podrían ayudar en el futuro a estratificar a los pacientes en los tratamientos dirigidos a blancos específicos y a predecir mejor la supervivencia después de la quimioterapia estándar.[101-104]

La profilaxis del SNC (generalmente con cuatro a seis inyecciones de metotrexato intratecal) se recomienda para los pacientes con complicación testicular o de los senos paranasales. Algunos peritos clínicos están empleando altas dosis de metotrexato intravenoso (casi siempre cuatro dosis) como alternativa a la terapia intratecal porque mejora la administración del fármaco y disminuye la morbosidad del paciente.[105] La profilaxis del SNC para la complicación de la médula ósea es polémica; algunos investigadores la recomiendan y otros no.[106] Un análisis retrospectivo de 605 pacientes con linfoma difuso de células grandes que no recibieron terapia profiláctica intratecal identificó una concentración elevada de la LDH y más de un sitio extraganglionar como los factores de riesgo independientes en la recidiva en el SNC. Los pacientes con ambos factores de riesgo tienen una probabilidad de 17% de padecer una recidiva en el SNC un año después del diagnóstico (intervalo de confianza [IC] de 95%, 7%–28%) versus a 2,8% (IC de 95%, 2,7%–2,9%) para los demás pacientes.[107][Grado de comprobación: 3iiiDiii] Algunos casos de linfoma de células B grandes tienen un fondo prominente de células T reactivas y con frecuencia de histiocitos; el llamado linfoma de células B grandes abundante en histiocitos y células T. Este subtipo de linfoma de células grandes suele presentar complicaciones del hígado, el bazo y la médula ósea; sin embargo, el resultado es equivalente al de los pacientes con linfoma difuso de células B grandes en estadios similares de la enfermedad.[108-110] Algunos pacientes con linfoma difuso de células B grande en el momento del diagnóstico presentan a la vez un componente de células B pequeñas indolente; mientras la SG parece ser similar luego de un tratamiento con fármacos múltiples, hay un riesgo mayor de recidivas indolentes.[111]

Linfoma de célula B grande mediastínica (Linfoma de célula B grande mediastínico primario)

El linfoma mediastínico primario (tímico) de células B grandes es un subconjunto del linfoma de células grandes difuso caracterizado por una fibrosis significativa en histología.[112-118] Los pacientes suelen ser mujeres jóvenes (edad mediana de 30–40 años). Los pacientes se presentan con una masa mediastínica anterior localmente invasora que puede ocasionar síntomas respiratorios o síndrome de la vena cava superior. El tratamiento y el pronóstico son los mismos que para otros pacientes con linfoma de células grandes difuso en el mismo estadio, excepto para los pacientes con efusión pleural que tienen un pronóstico extremadamente malo (supervivencia sin evolución menos de 20%), ya sea que la efusión sea citológicamente positiva o negativa. (Para recibir información sobre el síndrome de la vena cava superior y la efusión pleural, consultar el sumario sobre los Síndromes cardiopulmonares.) El tratamiento de dosis altas de rescate con células madre hematopoyéticas se ha administrado a estos pacientes que presentaron un pronóstico precario. Las pruebas para este enfoque son de carácter anecdótico.[118]

Linfoma de célula grande folicular

La evolución natural del linfoma folicular de célula grande sigue siendo polémica.[119] Mientras que hay acuerdo acerca del número significativo de supervivientes sin enfermedad a largo plazo que recibieron tratamiento cuando la enfermedad estaba en el estadio inicial, la curabilidad de pacientes con enfermedad avanzada (estadios III o IV) permanece incierta. Algunos grupos dan cuenta de una tasa continua de recaída similar a la de otros linfomas foliculares (una característica del linfoma indolente).[120] Otros investigadores informan de una estabilización en la falta de evolución hacia los índices esperados de un linfoma de rápido crecimiento (40% a los 10 años).[121,122] Esta discrepancia puede estar ocasionada por las variaciones en la clasificación histológica entre instituciones y a la rareza de pacientes con linfoma folicular de célula grande. Una revisión retrospectiva de 252 pacientes, todos ellos tratados con combinaciones quimioterapéuticas que contenían antraciclina, mostró que los pacientes con más de 50% de componentes difusos en la biopsia, tuvieron una SG mucho más precaria que otros pacientes con linfoma folicular de célula grande.[123] El tratamiento de estos pacientes se parece más al tratamiento del LNH intensivo que al tratamiento del LNH indolente. En respaldo a este enfoque, el tratamiento con quimioterapia de alta dosis y el trasplante autólogo hematopoyético periférico de células madre, muestran el mismo potencial curativo en pacientes con linfoma folicular de células grandes que sufre una recidiva, que en los pacientes con linfoma de células grandes difusas con recidiva.[124][Grado de comprobación: 3iiiA]

Linfoma anaplásico de células grandes

Los linfomas anaplásicos de células grandes (ALCL, por sus siglas en inglés) se pueden confundir con carcinomas y están relacionados con el antígeno Ki-1 (CD30). Estos linfomas son generalmente de origen de células T, a menudo presentan enfermedad extraganglionar y se encuentran especialmente en la piel. El desplazamiento de los cromosomas 2 y 5 crean una fusión proteica única con un nucleofosmin-ALK.[125] Los pacientes cuyos linfomas expresan una (inmunohistoquímica) ALK, son por lo general más jóvenes y pueden tener síntomas sistémicos, enfermedad extranodal y enfermedad en estadio avanzado; sin embargo, estos tienen una tasa de supervivencia más favorable que los pacientes negativos al ALK.[126] Los pacientes con estos tipos de linfomas son tratados, por lo general, de la misma manera que pacientes con linfomas de células grandes difusos y tienen un pronóstico tan bueno como el de pacientes en estadios similares, como se puso de manifiesto en el ensayo NHL-BFM-90. El linfoma anaplástico de células grandes en los niños suele caracterizarse por enfermedad sistémica y cutánea, tasas de respuesta altas y buena SG con quimioterapia de combinación basada en la doxorrubicina.[127]

El linfoma extraganglionar de células MN y de células T

El linfoma extraganglionar de células MN y de células T (tipo nasal) es un linfoma de rápido crecimiento caracterizado por una extensa necrosis y angioinvasión, que se presenta con mayor frecuencia en sitios extraganglionares, especialmente en la región de los senos nasales y paranasales.[128-133] Entre los otros sitios extraganglionares figuran el paladar, la tráquea, la piel y la región gastrointestinal. Puede ocurrir el síndrome hemofagocítico; históricamente estos tumores se consideraban parte del granuloma mortal de la línea media.[134] En la mayoría de los casos, los genomas del virus Epstein-Barr (EBV, por sus siglas en inglés) se pueden detectar en las células tumorales y el análisis inmunofenotípico resultó positivo a CD56. Los casos que tienen complicación de la sangre y la médula se consideran leucemia de células MN. El mayor riesgo de complicación del SNC y de recidiva local ha llevado a que, además de la quimioterapia de combinación a base de doxorrubicina, se recomiende radioterapia local, muchas veces antes de empezar la quimioterapia, y profilaxis intratecal o radioterapia profiláctica craneal o ambas.[129,133,135-138] El curso sumamente dinámico, una respuesta precaria y una supervivencia breve con los tratamientos estándar, sobre todo en pacientes con enfermedad en estadio avanzado, han llevado a algunos investigadores a recomendar la consolidación de trasplante de médula ósea o de células madre periféricas.[130-132] El linfoma MN/células T que se presenta solo en la piel, tiene un pronóstico más favorable, sobre todo en pacientes con coexpresión del CD30 con CD56.[139]

La granulomatosis linfomatoide

La granulomatosis linfomatoide es un linfoma de células B grandes positivo al EBV con antecedentes predominantemente de células T.[140,141] La histología muestra relacionada con angioinvasión y vasculitis, las cuales se manifiestan generalmente como lesiones pulmonares o complicación del seno paranasal. Los pacientes se manejan como otros con linfoma de células grandes difuso y necesitan quimioterapia de combinación con base en la doxorrubicina.

El linfoma angioinmunoblástico de células T

El linfoma angioinmunoblástico de células T se le llamaba antes linfadenopatía angioinmunoblástica con disproteinemia. Caracterizada por el reordenamiento clonal del gen receptor de células T, esta entidad se maneja como un linfoma de célula grande difuso.[142-144] Los pacientes presentan linfadenopatía profunda, fiebre, sudación nocturna, pérdida de peso, erupción de la piel, una prueba de Coombs positiva e hipergammaglobulinemia policlonal.[134](Para mayor información sobre sudación nocturna, pérdida de peso e irritación de la piel, consultar los sumarios del PDQ sobre Fiebre, sudación y crisis vasomotoras [sofocos], Nutrición en el tratamiento de cáncer y Prurito respectivamente.) Frecuentemente las infecciones oportunistas se deben a una inmunodeficiencia subyacente. Se recomienda la quimioterapia en combinación con base en la doxorrubicina al igual que para otros linfomas de rápido crecimiento.[142] La quimioterapia mieloablativa y la radioterapia con soporte autólogo de células madre periféricas se ha presentado en informes anecdóticos.[145] Solamente se ha observado remisiones espontáneas ocasionales y respuestas prolongadas a los esteroides. El genoma de células B EBV se detecta en la mayoría de los pacientes afectados.[146]

Linfoma periférico de células T

Linfoma de células mixtas difuso que expresa el fenotipo de superficie de célula de una célula T postímica (o periférica) expresando CD4 o CD8, pero no las dos juntas.[147] El linfoma periférico de células T comprende un grupo de linfomas glandulares de células T heterogéneos que requerirán delineación en el futuro.[134] Esto incluye el llamado linfoma de Lennert, un linfoma de células T mixtas con preponderancia de células linfoepitelioides. La mayoría de los investigadores dan cuenta de respuestas y tasas de supervivencia más precarias que para los pacientes con linfomas de rápido crecimiento de células B en el mismo estadio.[148-150] El tratamiento consiste en quimioterapia de combinación con base en la doxorrubicina, que también se utiliza en los linfomas de células B grandes difusos. La mayoría de los pacientes se presentan con factores pronósticos múltiples adversos (es decir, edad avanzada, estado IV, múltiples sitios extraganglionares y LDH elevado) y estos pacientes tienen una baja SG sin recaída a los cinco años (<20%).[150] Se ha administrado quimioterapia de dosis alta con apoyo de células madre hematopoyéticas a pacientes con linfoma periférico de células T en estadio avanzado. La información probatoria de esta estrategia es anecdótica.[145,151] También hay información anecdótica sobre respuestas al uso del alemtuzumab un anticuerpo monoclonal anti-CD52 o denileucina difitox, una toxina ligando anticuerpo, después de una recidiva posterior a la quimioterapia.[152,153] Un tipo poco común de linfoma periférico de células T que ocurre principalmente en hombres jóvenes, linfoma de células T hepatosplénico, parece estar localizado en los sinusoides hepáticos y esplénicos, con expresión de superficie de célula del receptor de células T gamma y delta.[154-158] Otra variante, el linfoma de células T subcutáneo, tipo paniculitis, está localizada en el tejido subcutáneo relacionado con el síndrome hemofagocítico.[159-162] Estos pacientes tienen células que expresan el fenotipo alfa/beta. Aquellos con fenotipo gamma-delta, presentan un curso clínico más dinámico y se clasifican como linfoma de células T cutáneo gamma-delta.[163-165] En estos pacientes se puede manifestar compromiso de la epidermis, dermis, región subcutánea o mucosa. Estas entidades tienen un pronóstico extremadamente precario junto con un curso de tratamiento extremadamente agresivo y son tratadas con el mismo paradigma que el grupo de riesgo alto con linfoma difuso de células B grandes.

El linfoma intestinal de células T de tipo enteropático

El linfoma intestinal de células T de tipo enteropático afecta al intestino delgado de pacientes con enteropatía por gluten (esprue celíaco).[134,166,167] Como una dieta sin gluten evita la formación de linfomas, los pacientes diagnosticados con esprue celíaco en la niñez pocas veces desarrollan linfomas. El diagnóstico de la enfermedad celíaca suele hacerse al encontrar una atrofia vellosa en el intestino resecado. Con frecuencia requiere cirugía para hacer el diagnóstico y para evitar perforación durante el tratamiento. El tratamiento consiste en quimioterapia en combinación a base de doxorrubicina, pero la tasa de recaída parece ser más alta que la del linfoma de células grandes difuso en el mismo estadio.[167,168] Entre las complicaciones del tratamiento se encuentran el hemorragia gastrointestinal, pequeña perforación intestinal, fístulas enterocólicas; a menudo los pacientes requieren de una nutrición parentérica. (Para mayor información sobre la nutrición parentérica, consultar el sumario Complicaciones gastrointestinales y el sumario sobre Nutrición en el tratamiento del cáncer.) En el momento de la recidiva se observa perforaciones multifocales del intestino y complicación visceral abdominal. El tratamiento de dosis altas de rescate con células madre hematopoyéticas se ha administrado durante la primera remisión o en el momento de la recidiva.[167] Las pruebas que sirven de indicio en este enfoque son de carácter anecdótico.

El linfoma intravascular de células B grandes (linfomatosis intravascular)

La linfomatosis intravascular se caracteriza por linfoma de células grandes limitado al lumen intravascular; si se usa la quimioterapia en combinación agresiva, el pronóstico es similar al de presentaciones más convencionales.[169,170] Los órganos que se ven afectados más comúnmente por la linfomatosis intravascular son el cerebro, los riñones, los pulmones y la piel.

El linfoma de Burkitt y el linfoma de células pequeñas no hendidas difuso

El linfoma de Burkitt y el linfoma de células pequeñas no hendidas difuso suele presentarse en pacientes jóvenes y representa el tipo más común de linfoma no Hodgkin pediátrico.[171] Estos tipos de linfomas extraganglionares de rápido crecimiento de células B se caracterizan por el desplazamiento y el desarreglo del gen C-myc del cromosoma 8.[172] Un subgrupo de pacientes con desplazamiento doble del C-myc y del bcl-2 parecen tener resultados extremadamente precarios a pesar del empleo de tratamiento enérgico (cinco meses de SG).[173][Grado de comprobación: 3iiiA] En algunos pacientes con células B mayores, hay un solapado morfológico con el linfoma difuso de células B grandes. Estos linfomas de células grandes semejantes al de Burkitt muestran una desregulación C-myc, tasas extremadamente altas de proliferación y un perfil de expresión genética como se espera del linfoma clásico de Burkitt.[10,174,175] Los casos endémicos, generalmente de África, afectan los huesos faciales o la quijada de los niños y contienen más que nada genomas EBV. Casos esporádicos suelen afectar el sistema gastrointestinal, los ovarios o los riñones. Los pacientes presentan tumores de crecimiento rápido y una alta concentración de deshidrogenasa láctica sérica, pero se pueden curar con quimioterapia de combinación intensiva a base de doxorrubicina. El linfoma de Burkitt y el linfoma de células no hendidas pequeñas difuso suelen tratarse con regímenes de muchos fármacos intensivos similares a los que se usan para tratar los linfomas de rápido crecimiento en estadio avanzado (células grandes difuso).[176-178] La quimioterapia intensiva en combinación similar a la que se usa para tratar el linfoma de Burkitt infantil ha sido descrita en CALGB-9251 y ha resultado muy exitosa en pacientes adultos, dando como resultado que más de 60% de los pacientes con enfermedad en estadio avanzado no tengan enfermedad a los cinco años.[179-184] Aspectos de un pronóstico desfavorable incluyen enfermedad abdominal voluminosa y una alta concentración de LDH. En algunas instituciones, el tratamiento incluye el uso de un trasplante de médula ósea (BMT, por sus siglas en inglés) consolidativo.[185,186] Los pacientes que padecen del linfoma de Burkitt tienen entre un 20% y un 30% de probabilidad de tener complicación del SNC en su vida. Se requiere la profilaxis con quimioterapia intratecal como parte del tratamiento de inducción.[187] (Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ sobre el Tratamiento del linfoma primario del sistema nervioso central (SNC) y el Tratamiento del linfoma relacionado con el SIDA.)

Linfoma linfoblástico

El linfoma linfoblástico (precursor de células T) es una forma muy agresiva de linfoma no Hodgkin. Ocurre con frecuencia, pero no exclusivamente, en pacientes jóvenes.[188] Se relaciona comúnmente con masas mediastínicas grandes y tiene una gran predilección por diseminarse a la médula ósea y al SNC. El tratamiento suele ser similar al de la leucemia linfoblástica aguda. La quimioterapia en combinación intensiva con BMT o sin este, es el tratamiento normal para este tipo histológico de LNH de rápido crecimiento.[189-191] La radioterapia se administra a veces a las áreas de masas voluminosas de tumor. Como estas formas de LNH tienden a evolucionar tan rápidamente, la quimioterapia en combinación se instituye enseguida que el diagnóstico ha sido confirmado. Una revisión cuidadosa de los especimenes patológicos, del aspirado de médula ósea y del espécimen de biopsia, la citología del líquido cefalorraquídeo y un marcador de linfocito constituyen los aspectos más importantes del proceder diagnóstico y de clasificación antes del tratamiento. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda en adultos.)

El linfoma y la leucemia de células T en adultos

El linfoma y la leucemia de células T en adultos son causados por infección con el retrovirus linfotrópico humano de células T tipo I y, con frecuencia, se relaciona con linfadenopatía, hipercalcemia, células leucémicas circulantes, complicación ósea y cutánea, hepatoesplenomegalia, un curso evolutivo rápido y una respuesta precaria a la quimioterapia.[192,193] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Hipercalcemia.) Cuando se usa quimioterapia combinada, solo 10% a 20% de los pacientes sobrevivieron hasta tres años en un ensayo con 118 pacientes.[194] La combinación de zidovudina e interferón-alfa tiene actividad contra el linfoma y la leucemia de células T en adultos, incluso para los pacientes que no tuvieron éxito con tratamiento citotóxico previo. Se observan remisiones duraderas en 66% de los pacientes que presentan la enfermedad y son tratados con esta combinación, pero la tasa de supervivencia sin enfermedad a largo plazo todavía no se conoce.[195-197]

El linfoma de células de manto

El linfoma de células de manto se encuentra en los ganglios linfáticos, el bazo, la médula ósea, la sangre y a veces en el sistema gastrointestinal (poliposis linfomatosa).[4,198,199] El linfoma de células de manto se caracteriza por células B de manto folicular CD5 positivas, desplazamiento de los cromosomas 11 y 14, y sobreexpresión de la proteína ciclina D1.[200] Como los linfomas de grado bajo, el linfoma de células de manto parece incurable con quimioterapia a base de antraciclina y ocurre en pacientes más viejos con enfermedad generalmente asintomática en estadio avanzado.[201] Sin embargo, la supervivencia media es significativamente más corta (3–5 años) que la de otros linfomas y esta histología se considera ahora como linfoma de rápido crecimiento.[202] El patrón difuso y una variante blastoide tienen un curso de rápido crecimiento con supervivencia corta, mientras que el tipo de zona de manto puede tener un curso más indolente.[49,203] Una tasa alta de proliferación (Ki-67 aumentado, índice mitótico, beta-2-microglobulina) puede relacionarse con un pronóstico precario.[200,204] No se sabe bien cuál es la estrategia quimioterapéutica que ofrece la mejor supervivencia a largo plazo en esta entidad clínico patológica: una de sus características comunes es que es resistente a la quimioterapia.[202,205-210] Muchos investigadores están explorando el tratamiento con dosis altas con apoyo de células madre y medular o el uso de interferón o anticuerpos anti-CD20 después de la quimioterapia CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona).[207-209,211-218] Hasta ahora, los ensayos aleatorios no han visto beneficios en cuanto a la SG a partir de estos nuevos enfoques.[218] El bortezomib muestra tasas de respuestas cercanas al 50% en los pacientes con recidivas, haciendo que los ensayos clínicos combinen este inhibidor de la proteasoma con el rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20 y los fármacos citotóxicos en el tratamiento de primera línea.[219-221][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Trastorno linfoproliferativo polimórfico postrasplante (PTLD)

Los pacientes que reciben trasplantes de corazón, pulmón, hígado, riñón o páncreas suelen requerir inmunosupresión el resto de su vida. Esto puede causar para entre 1% y 3% de estos pacientes un PTLD que aparece en la forma de linfoma de rápido crecimiento.[222] Un patólogo puede distinguir entre una hiperplasia policlonal de células B y un linfoma monoclonal de células B; ambos están asociados casi siempre con el virus de Epstein-Barr (EBV, por sus siglas en inglés).[223] Un estatus de rendimiento precario implicación de injerto de órgano, IPI alto, LDH elevado y múltiples sitios de la enfermedad son factores de pronóstico precario de PTLD.[224,225] En algunos casos, la suspensión del tratamiento inmunodepresor resulta en la erradicación del linfoma.[226] Cuando esto no es exitoso o no se puede lograr, se debe considerar un ensayo con rituximab, porque ha mostrado remisiones duraderas en aproximadamente un 60% de los pacientes y un perfil de toxicidad favorable.[227] Algunas veces se ha usado una combinación de aciclovir e interferón-alfa.[222,228] Si estas medidas fallan, se recomienda la quimioterapia en combinación basada en doxorrubicina, aunque la mayoría de los pacientes pueden evitar el tratamiento citotóxico.[229] Las presentaciones localizadas pueden ser controladas con cirugía o con radioterapia sola. Estas lesiones de masas localizadas, que pueden crecer durante un período de meses, con frecuencia son fenotípicamente policlonales y tienden a ocurrir unas cuantas semanas o meses después del trasplante.[223] La enfermedad multifocal y rápidamente progresiva ocurre más tarde después del trasplante (>1 año) y generalmente es fenotípicamente monoclonal y relacionada con EBV.[230] Estos pacientes pueden tener una remisión durable mediante un régimen de quimioterapia estándar para el linfoma de rápido crecimiento.[230-232] Los casos de PTLD EBV negativos después del trasplante, ocurren de forma tardía (una media de 5 años postrasplante) y tienen un pronóstico particularmente precario.[233] Se obtuvo una respuesta clínica sostenida cuando se usó inmunotoxina (antígeno de superficie de células B antiCD22 ligado con ricina, una toxina vegetal) después del fracaso de la quimioterapia.[234] También se encuentra bajo evaluación clínica un anticuerpo monoclonal de anti-interleucina 6.[235]

Linfomas histiocíticos verdaderos

Los linfomas histiocíticos verdaderos son unos tumores muy raros que muestran diferenciación histiocítica y expresan marcadores histiocítico en la ausencia de marcadores inmunitarios de linaje específico de células B o T.[236,237] Debe tenerse cuidado con las pruebas inmunofenotípicas para excluir linfomas anaplásicos de células grandes o síndromes hemofagocíticos debidos a infecciones virales, especialmente el EBV. El tratamiento imita al del linfoma de células grandes difuso en un estadio comparable, pero el método óptimo aún está por definirse.

Linfoma de efusión primaria

El linfoma de efusión primario se presenta exclusivamente o principalmente en las cavidades pleurales, pericárdicas o abdominales en la ausencia de una masa de tumor identificable.[238] Los pacientes suelen ser VIH seropositivos y el tumor contiene, por lo general, un herpes virus asociado con el sarcoma de Kaposi/herpes virus humano 8. El tratamiento suele seguir el patrón del tratamiento de linfomas de células grandes difuso en estadio comparable, pero el pronóstico es extremadamente precario.

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Información sobre los estadios del linfoma no Hodgkin en adultos

El estadio es importante en la selección de un tratamiento para los pacientes con linfoma no Hodgkin (LNH). Las tomografías computarizadas (CT, por sus siglas en inglés) del tórax y del abdomen forman parte por lo general de la evaluación para la clasificación de todos los pacientes con linfoma. El sistema de clasificación es similar al sistema de clasificación usado para el linfoma de Hodgkin. La complicación de los ganglios linfáticos no contiguos, poco común en el linfoma de Hodgkin, es más común entre pacientes con LNH. También es más común la complicación del anillo de Waldeyer, la de los ganglios epitrocleares y la de la región gastrointestinal. Las presentaciones extraganglionares son más comunes en el LNH. Un solo sitio extraganglionar es ocasionalmente el único sitio de complicación en pacientes con linfoma difuso. La complicación hepática y de la médula ósea son especialmente comunes en los pacientes con linfomas de grado bajo. El examen citológico del líquido cefalorraquídeo puede ser positivo en pacientes con LNH de rápido crecimiento. La extensión a los ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos es menos común que en el linfoma de Hodgkin. Sin embargo, la adenopatía mediastínica es una característica prominente del linfoma linfoblástico y del linfoma mediastínico primario de células B que ocurren principalmente en los adultos jóvenes.

La mayoría de los pacientes con LNH presentan enfermedad avanzada (estadio III o IV) que a menudo puede identificarse con procedimientos limitados de clasificación como una CT y biopsias de la médula ósea y de otros sitios de complicación accesibles. La biopsia laparoscópica o la laparotomía no son necesarias para la clasificación, pero puede ser necesaria para establecer un diagnóstico o tipo histológico.[1] La tomografía de emisión de positrones (PET, por sus siglas en inglés) junto con fluorina-18-fluorodeoxiglucosa se puede utilizar en la estadificación inicial y para seguimiento después de la terapia como suplemento de la CT.[2-5]

El sistema de clasificación Ann Arbor se emplea comúnmente para pacientes con LNH.[6,7] En este sistema, el estadio I, estadio II, estadio III y estadio IV del linfoma no Hodgkin en adultos pueden subclasificarse en categorías A y B: B para aquellos con síntomas generalizados bien definidos y A para aquellos que no presentan síntomas. La designación B se da a pacientes con cualquiera de los síntomas siguientes:

• Pérdida inexplicable de más de 10% del peso corporal en los seis meses anteriores al diagnóstico.
• Fiebre inexplicable con temperaturas superiores a 38 °C.
• Sudación nocturna exagerada.

Ocasionalmente, se usa sistemas especializados de clasificación. El médico debe estar consciente del sistema usado en un informe específico.

Linfoma no Hodgkin en estadio I significa complicación de una sola región de ganglios linfáticos (I) o complicación localizada de un solo órgano o sitio extralinfático (IE, por sus siglas en inglés).

Linfoma no Hodgkin en estadio II significa complicación de dos o más regiones de ganglios linfáticos en el mismo lado del diafragma (II) o complicación localizada de un solo órgano o sitio asociado extralinfático y sus ganglios linfáticos regionales con otras regiones de ganglios linfáticos en el mismo lado del diafragma o sin ellas (IIE, por sus siglas en inglés).  [Nota: el número de regiones de ganglios linfáticos complicadas se puede indicar con un subíndice (por ejemplo, II₃).]

Linfoma no Hodgkin en estadio III significa complicación de regiones de ganglios linfáticos en ambos lados del diafragma (III) que también puede ir acompañada de la complicación localizada de un órgano o sitio extralinfático (IIIE, por sus siglas en inglés), de la complicación del bazo (IIIS, por sus siglas en inglés), o de ambos, (IIIS+E, por sus siglas en inglés).

Linfoma no Hodgkin en estadio IV significa compromiso diseminado (multifocal) de uno o más sitios extralinfáticos con compromiso de ganglio linfático relacionado o sin ello, o con compromiso de un órgano extralinfático aislado con compromiso ganglionar distante (no regional).

La designación E se usa cuando las malignidades linfoides extraganglionares surgen en tejidos separados, pero cercanos, de los conglomerados linfáticos principales. El estadio IV se refiere a la enfermedad que está difusamente diseminada por todo un sitio extraganglionar, como el hígado. Si hay prueba patológica documentada de la complicación de uno o más sitios extralinfáticos, se indica el símbolo del sitio complicado, seguido por un signo de más (+).

La práctica actual asigna un estadio clínico (CS, por sus siglas en inglés) basada en los resultados de la evaluación clínica y un estadio patológico (PS, por sus siglas en inglés) basada en los resultados de procedimientos invasores más allá de la biopsia inicial.

Por ejemplo, en una biopsia percutánea, puede encontrarse que un paciente con adenopatía inguinal y un linfangiograma positivo sin síntomas sistémicos tiene complicación del hígado y de la médula ósea. El estadio preciso de dicho paciente sería CS IIA, PS IVA(H+)(M+).

Varios otros factores no incluidos en el sistema anterior de clasificación son importantes para la clasificación y el pronóstico de los pacientes con LNH. Estos factores incluyen edad, grado de funcionamiento, tamaño tumoral, valores de deshidrogenasa láctica (LDH, por sus siglas en inglés) y el número de sitios extraganglionares. Para identificar subgrupos de pacientes con más probabilidad de recidiva, se compiló un índice de pronóstico internacional para 2.031 pacientes con LNH de rápido crecimiento.[8] Después de recibir la validación de parte de varios centros del cáncer, los grupos cooperativos más importantes han usado este índice en el diseño de nuevos ensayos clínicos. El modelo tiene una aplicación simple, reproducible y predice los resultados aun después de que los pacientes han logrado una remisión completa. El modelo identifica cinco factores significativos de riesgo en el pronóstico de supervivencia general (SG); edad (<60 años vs. >60), deshidrogenasa láctica sérica (normal frente a elevada), grado de funcionamiento (0 o 1 frente a 2–4), estadio (I ó II frente a III ó IV) y complicación de sitio extraganglionar (0 ó 1 frente a 2–4). Los pacientes con dos o más factores de riesgo tienen menos de 50% de posibilidad de SG y sin recaída a 5 años. Este estudio también identifica pacientes con riesgo alto de recidiva basado en sitios específicos de complicación, inclusive la médula ósea, el sistema nervioso central, el hígado, los pulmones y el bazo. Los pacientes con riesgo alto de recidiva pueden beneficiarse del tratamiento de consolidación y otros métodos bajo evaluación clínica.[8] Las pruebas moleculares de la expresión genética mediante el uso de una micromatriz de ADN pueden ayudar a estratificar los pacientes para tratamientos futuros dirigidos a objetivos específicos y predecir de mejor forma la supervivencia después de la quimioterapia estándar.[9,10]

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Aspectos generales de las opciones de tratamiento

El tratamiento para del linfoma no Hodgkin (LNH) depende del tipo histológico y del estadio. Muchas de las mejoras en la supervivencia se han logrado gracias al uso de ensayos clínicos (terapia experimental) mediante las cuales se intenta perfeccionar el mejor tratamiento disponible aceptado (tratamiento convencional o estándar).

Aunque el tratamiento estándar para pacientes con linfomas puede curar una fracción significativa, se está llevando a cabo numerosos ensayos clínicos que exploran mejoras en el tratamiento. Los pacientes deben ser incluidos en estos estudios en la medida que sea posible. Se han indicado lineamientos estandarizados en la evaluación de la respuesta para ser usados en los ensayos clínicos.[1]

Se han observado efectos tardíos del tratamiento para el LNH. Se le ha relacionado la irradiación pélvica y dosis acumulativas grandes de ciclofosfamida con un riesgo alto de infertilidad permanente.[2] Hasta por dos décadas después del diagnóstico, los pacientes tienen un riesgo elevado significativo de contraer un segundo cáncer primario, especialmente del pulmón, cerebro, riñón, la vejiga, melanoma, linfoma de Hodgkin o leucemia no linfocítica aguda.[3-5] La disfunción ventricular izquierda fue uno de los efectos tardíos más significativos en los pacientes de LNH que sobrevivieron por largo tiempo y en quienes recibieron más de 200 mg/m² de doxorrubicina.[6,7] El síndrome mielodisplásico y la leucemia mielógena aguda son complicaciones tardías de la terapia mieloablativa con apoyo autólogo de médula ósea o de células madre de la sangre periférica, al igual que con la quimioterapia convencional que contiene fármacos alquilantes.[4,8-14] La mayoría de estos pacientes presentan hematopoyesis clonal aun antes del trasplante, indicando que las lesiones hematológicas generalmente se presentan durante la quimioterapia de inducción o reinducción.[11,15,16] En una serie con 605 pacientes con un seguimiento promedio de 10 años, después de un trasplante autólogo de médula ósea (BMT, por sus siglas en inglés), condiciones en la que se utilizó ciclofosfamida y radioterapia total al cuerpo, la incidencia de un segundo cáncer fue de 21% y 10% de ellos fueron tumores sólidos.[17] Se han notificado embarazos exitosos en los que los niños nacieron sin anomalías congénitas, en mujeres jóvenes después de un BMT.[18]

Los linfomas de rápido crecimiento se están observando con cada vez más frecuencia en pacientes con VIH cuyo tratamiento requiere consideraciones especiales. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento del linfoma relacionado con el SIDA.)

Hay varias presentaciones poco comunes de linfoma que suelen requerir enfoques algo modificados de clasificación y tratamiento. El lector debe consultar los exámenes de revisión para obtener una descripción más detallada de las presentaciones extraganglionares en el sistema gastrointestinal,[19-27] la tiroidea,[28,29] el bazo,[30] los testículos,[31] los senos paranasales,[32-36] los huesos,[37,38] orbita,[39-41] y la piel.[42-50]

(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento del linfoma primario del sistema nervioso central.)

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Linfoma no Hodgkin durante el embarazo

Introducción

Debido a que los linfomas no Hodgkin (LNH) se presentan en una población de edad más avanzada de pacientes que los linfomas de Hodgkin, esto puede dar cuenta de que haya menos informes de pacientes de LNH con embarazo coexistente.[1]

Para evitar la exposición a la radiación ionizante, se prefiere la imaginología por resonancia magnética como instrumento para la estadificación.[2] Para mayor información, consultar la sección Información sobre los estadios del linfoma no Hodgkin en adultos.

De acuerdo con series anecdóticas de casos, la mayoría de los LNH son dinámicos y el retraso del tratamiento hasta después del parto parece tener resultados deficientes.[1,3-5] En consecuencia, algunos investigadores prefieren el tratamiento inmediato, incluso durante el embarazo.[5]

Con seguimiento que va desde varios meses hasta 11 años, los niños que estuvieron expuestos en el útero a la quimioterapia combinada de dosis alta con doxorrubicinas (especialmente durante el segundo y tercer trimestre) han resultado ser normales.[5-8] No hay datos con respecto a los efectos a largo plazo de la mayoría de los agentes quimioterapéuticos usados para el tratamiento del LNH sobre los niños expuestos a ellos en el útero.

La interrupción del embarazo en el primer trimestre puede ser una opción que permite el tratamiento de las mujeres con un LNH dinámico. Para algunas mujeres, el parto temprano, cuando es factible, puede reducir al mínimo o evitar exposición a la quimioterapia o la radioterapia. El tratamiento puede postergarse para aquellas mujeres con un LNH indolente.

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Linfoma no Hodgkin en adultos, indolente en estadio I y contiguo en estadio II

Aunque es poco común observar presentaciones localizadas en el linfoma no Hodgkin (LNH), la meta del tratamiento debe ser la curación de la enfermedad en pacientes que demuestran padecer de un caso verdaderamente localizado después de haberse sometido a procedimientos apropiados de clasificación. Se puede lograr un control de la enfermedad a largo plazo dentro de los campos de radiación en un número significativo de pacientes con LNH en estadio I y estadio II usando dosis de irradiación que generalmente oscilan entre 25 Gy y 40 Gy al sitio afectado o al campo extendido que incluye sitios ganglionares adyacentes.[1-4] El valor de la quimioterapia adyuvante (fármaco singular clorambucilo o quimioterapia en combinación a base de doxorrubicina), además de radiación para disminuir la recidiva no ha sido probada de manera conclusa.[5,6]

Cuando se contraindica la radioterapia, la quimioterapia puede ser empleada para pacientes sintomáticos (como se expone brevemente más abajo para los pacientes en estadios más avanzados) o se puede considerar la conducta expectante para los pacientes asintomáticos.[7]

Los pacientes con complicación no abarcable por la radioterapia son tratados como se describe para pacientes con linfomas de grado bajo en estadios III y IV. Los LNH foliculares de células grandes y de células de manto suelen tratarse como linfomas de rápido crecimiento (presentaciones ganglionares y extraganglionares).

Opciones de tratamiento estándar:

1. Radioterapia del campo afectado.[1-4]
2. Conducta expectante.[7]
3. Quimioterapia con radioterapia.[6]
4. Radioterapia extendida (regional) para cubrir ganglios profilácticos adyacentes.[1-4,8]
5. Rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20, ya sea solo o en combinación con quimioterapia y extrapolado de ensayos con pacientes con enfermedad en estadio avanzado.
6. Otros tratamientos diseñados para pacientes con enfermedad en estadio avanzado.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés indolent, stage I adult non-Hodgkin lymphoma y indolent, contiguous stage II adult non-Hodgkin lymphoma. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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Linfoma no Hodgkin en adultos, agresivo en estadio I y contiguo en estadio II

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

Los pacientes con linfoma de células B grandes, difuso en estadio I o estadio II contiguo, son idóneos para la terapia de combinación con radioterapia o sin esta. Cuatro estudios aleatorios han evaluado la comparación de CHOP (ciclofosfamida + doxorrubicina + vincristina + prednisona) o un CHOP más intensivo con base en la quimioterapia sola frente a terapia de modalidad combinada con CHOP y radioterapia con implicación de campo (IF-XRT).[1-5]

Con una mediana de seguimiento a siete años, 576 pacientes mayores de 60 años con enfermedad en estadio temprano, recibieron cuatro ciclos de CHOP con (IF-XRT por sus siglas en inglés) o sin este; no hubo diferencia en la supervivencia sin complicaciones (SSC) a cinco años (61% frente a 64%, P = 0,5) o supervivencia general (SG) (72% frente a 68%, P = 0,6).[1][Grado de comprobación: 1iiA] Se informó inicialmente que un ensayo aleatorio con 401 pacientes en el que se compararon ocho ciclos de CHOP con tres ciclos de CHOP con IF-XRT, tuvo una ventaja de cinco años para la SG en el grupo de modalidad combinada,[2] pero una reevaluación de la SG a los nueve años no mostró diferencia alguna en ninguno de los grupos del estudio.[3][Grado de comprobación:1iiA] Un estudio aleatorio (ECOG-1484) con 210 pacientes que obtuvieron una remisión radiológica completa luego de ocho ciclos de CHOP comparado con IF-XRT sin terapia adicional; no mostró diferencia en la SG a los 10 años (68% frente a 65%, P = 0,24).[4][Grado de comprobación: 1iiA] Un ensayo aleatorio con 631 pacientes menores de 60 años, comparó un tratamiento más intensivo con base en CHOP frente a tres ciclos de CHOP con IF-XRT; con una mediana de seguimiento de cuatro años, la quimioterapia intensiva fue superior en una SSC de cinco años (82% frente a 74%, P > 0,001) y cinco años de SG (90% frente a 81%, P = 0,001).[5][Grado de comprobación: 1iiA]

La confirmación de la eficacia de rituximab en la enfermedad en estadio avanzado (SWOG-0014) ha indicado que el uso de R-CHOP (rituximab + CHOP) con radioterapia o sin esta, pero solo sobre la base de la comparación tradicional con estudios anteriores.[6]

Opciones de tratamiento estándar:

• Quimioterapia con IF-XRT o sin este
  • R-CHOP (cuatro a ocho ciclos).
  • R-CHOP (tres a ocho ciclos) más IF-XRT.

No hay estudios comparativos que establezcan un número óptimo de ciclos quimioterapéuticos para pacientes con enfermedad en estadio temprano.

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

• R-ACVBP (rituximab + doxorrubicina + ciclofosfamida + vindesina + bleomicina + prednisona).[5].

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés aggressive, stage I adult non-Hodgkin lymphoma y aggressive, contiguous stage II adult non-Hodgkin lymphoma. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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Linfoma no Hodgkin en adultos, indolente no contiguo en estadios II, III y IV

El tratamiento óptimo para estadios avanzados del linfoma de grado bajo es polémico debido a las bajas tasas de curación con las opciones terapéuticas disponibles en el presente. Numerosos ensayos clínicos están llevándose a cabo para definir asuntos de tratamiento y se debe animar a los pacientes a participar. La tasa de recaída es bastante constante con el transcurso del tiempo, aun en pacientes que han logrado responder por completo al tratamiento. De hecho, puede presentarse una recidiva muchos años después del tratamiento. En esta categoría, se debería tener en cuenta un tratamiento diferido (como el de conducta expectante y esperar hasta que el paciente presente síntomas antes de iniciar el tratamiento).[1-3] Tres ensayos aleatorios compararon la conducta expectante con la quimioterapia inmediata. Ninguno de los tres mostró diferencia alguna en cuanto a la especificidad de la causa o la supervivencia en general. En los pacientes que de forma aleatoria cayeron bajo el grupo de conducta expectante, la mediana de tiempo para que requirieran terapia fue de 2 a 3 años y un tercio de los pacientes nunca requirieron tratamiento estando bajo conducta expectante (la mitad murieron de otras causas y la otra mitad permaneció sin evolución después de 10 años).[2,4,5][Grado de comprobación: 1iiA] Un estudio internacional en curso conocido como ensayo PRIMA, está comparando la conducta expectante con rituximab de inmediato, el anticuerpo monoclonal CD20, con dosis de mantenimiento o sin esta. Numerosos ensayos clínicos del interferón-α como el SWOG-8809 han mostrado que no hay un beneficio uniforme; el papel que juega el interferón en pacientes con linfoma indolente es todavía un asunto polémico.[6-17]

El tratamiento estándar incluye rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20 ya sea solo o en combinación con análogos de los nucleósidos de las purinas tales como fludarabina o 2-clorodeoxiadenosina, fármacos alquilantes orales (con esteroides o sin ellos) o quimioterapia en combinación. Como ninguno de estos tratamientos es curativo en el estadio avanzado de la enfermedad, se están investigando otros tratamientos innovadores. Estos enfoques incluyen la quimioterapia intensiva y la irradiación total del cuerpo (TBI, por sus siglas en inglés) seguida de trasplante autólogo o alogénico de médula ósea (BMT, por sus siglas en inglés) o de células madre periféricas, y el uso de vacunas idiopáticas y anticuerpos monoclonales marcados radiactivamente. Al presente, ningún ensayo aleatorio ofrece guía a los investigadores sobre la escogencia inicial de conducta expectante, rituximab, análogos de los nucleósidos, fármacos alquilantes, quimioterapia combinada, anticuerpos monoclonales radiomarcados o combinaciones de estas opciones.[3,18][Grado de comprobación: 1iiDiii]

Sin embargo, cuatro estudios con pacientes sin tratamiento previo (con más de 1.300 pacientes) y un metaanálisis de Cochrane que incluyó tanto a pacientes no tratados como a pacientes con tratamiento previo (con casi 1.000 pacientes) han comparado el rituximab más quimioterapia combinada con quimioterapia sola. El rituximab más quimioterapia fue superior en términos de supervivencia sin contratiempos o sin evolución (que osciló entre 2 y 3 años) en todos los estudios y en términos de SG en todos los estudios excepto uno (beneficio absoluto que oscila entre 6%–13% a los cuatro años, P < 0,04 y coeficiente de riesgo instantáneo = 0,63 [0,51–0,79] para el metaanálisis).[19-23][Grado de comprobación: 1iiA] Todos estos ensayos fueron llevados a cabo en pacientes sintomáticos que requirieron terapia. Estos resultados no niegan la conducta expectante cuando es apropiada. En un ensayo aleatorio con 465 pacientes con recaída de linfoma folicular, aquellos que respondieron ante R-CHOP o CHOP fueron aleatorizados aún más asignándoseles a mantenimiento con rituximab (una dosis cada tres meses por dos años) o ningún mantenimiento. Con una mediana de seguimiento de 39 meses, el mantenimiento con rituximab fue mejor en cuanto a la mediana de supervivencia sin evolución (52 meses vs. 15 meses, P < 0,0001) y SG en tres años [85% vs. 77%, P = 0,011].)[24] Este beneficio a causa del mantenimiento resultó obvio aún en pacientes que recibieron rituximab durante la terapia de inducción.

Para los pacientes con linfoma indolente no contiguo en estadios II y III, se ha propuesto la radioterapia linfática central, pero ésta no suele recomendarse como forma de tratamiento.[25,26]

Opciones de tratamiento estándar:

1. Para pacientes asintomáticos, tratamiento diferido con conducta expectante.[2,27]



2. El rituximab se puede considerar como tratamiento de primera línea.
   • Rituximab solo..[28-32]
   • R-F: rituximab más fludarabina.[33]
   • R-CVP: rituximab más ciclofosfamida más vincristina más prednisona.[21,34]
   • R-CHOP: rituximab más ciclofosfamida más doxorrubicina más vincristina más prednisona.[20,35,36]
   • R-FM: rituximab más fludarabina más mitoxantrona.[37]
   • R-FCM: rituximab más fludarabina más ciclofosfamida más mitoxantrona.[38]



3. Análogos de los nucleósidos de purina:
   • Fludarabina.[18,39,40]
   • 2-clorodioxiadenosina.[41,42]



4. Fármacos alquilantes orales (con esteroides o sin ellos):
   • Ciclofosfamida.[43]
   • Clorambucilo.



5. Quimioterapia de combinación sola:
   • CVP: ciclofosfamida más vincristina más prednisona.[18,44]
   • C-MOPP: ciclofosfamida más vincristina más procarbacina más prednisona.[45,46]
   • CHOP: ciclofosfamida más doxorrubicina más vincristina más prednisona.[43,47]
   • FND: fludarabina más mitoxantrona más o menos dexametasona, como se puso de manifiesto en el ensayo SWOG-9501.[48,49]



6. El ibritumomab tiuxetan marcado como itrio-90 y el tositumomab marcado como yodo 131 están disponibles para pacientes recidivantes sin tratamiento previo y con linfoma sin ninguna implicación medular o implicación mínima (<25%), como se puso de manifiesto en el ensayo SWOG S-9911.[50,51] Se necesitan estudios aleatorios para determinar la utilización óptima de esta modalidad.



7. Está en evaluación clínica el tratamiento intensivo con quimioterapia con TBI o sin esta, o radioinmunoterapia de alta dosis seguida de trasplante autólogo o alogénico de BMT o de células madre periféricas.[52-61]



8. Ensayos clínicos en fase III, comparan la quimioterapia sola con la quimioterapia seguida de una vacuna antiiodiotipo.[62-64]



9. Radioterapia de campo amplio (pacientes en estadio III solamente).[65]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés indolent, noncontiguous stage II adult non-Hodgkin lymphoma, indolent, stage III adult non-Hodgkin lymphoma y indolent, stage IV adult non-Hodgkin lymphoma. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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Linfoma no Hodgkin en adultos agresivo no contiguo en estadios II, III y IV

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

Combinación de fármacos en esta sección:

• ACVBP: doxorrubicina más ciclofosfamida vindesina bleomicina más prednisona.
• CHOP: ciclofosfamida más doxorrubicina vincristina más prednisona.
• CNOP: ciclofosfamida más mitoxantrona vincristina más prednisona.
• m-BACOD: metotrexato bleomicina más doxorrubicina más ciclofosfamida más vincristina más dexametasona más leucovorina.
• MACOP-B: metotrexato más doxorrubicina más ciclofosfamida más vincristina más dosis fija de prednisona más bleomicina más leucovorina.
• ProMACE CytaBOM: prednisona más doxorrubicina más ciclofosfamida más etopósido más citarabina más bleomicina más vincristina más metotrexato más leucovorina.
• R-CHOP: Rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20 más ciclofosfamida más doxorrubicina más vincristina más prednisona.

El tratamiento predilecto para los estadios avanzados del linfoma no Hodgkin (LNH) de rápido crecimiento, es la quimioterapia en combinación, ya sea sola o acompañada por radioterapia al campo local.[1]

La quimioterapia combinada a base de doxorrubicina produce períodos de supervivencia a largo plazo sin enfermedad en 35% a 45% de los pacientes.[2-4] Se ha observado tasas de curación más altas en estudios llevados a cabo en una sola institución que en los estudios de grupos cooperativos.

Un estudio aleatorio de cuatro regímenes (CHOP, ProMACE CytaBOM, m-BACOD y MACOP-B) para pacientes con linfoma difuso de células B grandes mostró que no hay diferencia entre ellos en cuanto al tiempo que demora que fracase el tratamiento (TTF, por sus siglas en inglés) y la supervivencia general (SG) a los tres años.[4][Grado de comprobación: 1iiA] Otros ensayos clínicos aleatorios han confirmado que no hay ventaja cuando se compara la combinación estándar a base de doxorrubicina con el régimen CHOP.[5,6][Grado de comprobación: 1iiA] Un ensayo clínico aleatorio no pudo mostrar que la radioterapia adyuvante tiene un efecto beneficioso en pacientes con LNH de rápido crecimiento en estadios avanzados.[7]

La combinación de rituximab y CHOP (R-CHOP) ha mostró mejoría en la supervivencia sin complicaciones (SSC) y la SG en comparación al tratamiento con CHOP solo administrado a 399 pacientes mayores de 60 años con linfoma difuso de células B grandes en estadio avanzado (SSC = 57% vs. 38%, P = 0,002 y SG = 70% frente a 57%, P = 0,0007, a los 2 años).[8][Grado de comprobación: 1iiA] La mediana de seguimiento a los 5 años de la SG en pacientes que recibieron R-CHOP comparados con pacientes que recibieron CHOP fue de 58% frente a 45%, P < 0,007.[9] También se mostró en 326 pacientes evaluables menores de 61 años de edad que el régimen R-CHOP mejora la SSC y la SG, en comparación con el CHOP solo (SSC = 79% frente a 59%, P = 0,001 y SG = 93% frente a 84%, P = 0,001 a los 3 años).[10][Grado de comprobación: 1iiA] Estos dos estudios establecieron al R-CHOP como el régimen estándar para los pacientes recién diagnosticados con linfoma difuso de células B grandes.[11]

Un ensayo con 635 pacientes entre 61 y 69 años de edad con enfermedad en estadio III y el estadio IV, deshidrogenasa láctica elevada (LDH, por sus siglas en inglés), o grado de actividad de 2 a 4, fueron asignados al azar a CHOP o ACVBP. En los pacientes que recibieron ACVBP y se les dio una mediana de seguimiento de 68 meses, se observó que tenían una SSC y una SG superiores (SSC = 39% frente a 29% a los 5 años, P = 0,005) y SG = 46% frente a 38% a los 5 años, P = 0,036).[12][Grado de comprobación: 1iiA] Dos ensayos aleatorios que compararon el CHOP al CNOP para pacientes de 60 años de edad y mayores con linfoma de células grandes difuso, muestra que el CHOP tiene una ventaja significativa en términos de supervivencia sin enfermedad y SG.[13,14][Grado de comprobación: 1iiA] Otros dos ensayos aleatorios en pacientes con 70 años o mayores confirman la superioridad del CHOP sobre otros regímenes menos tóxicos en cuanto a la supervivencia sin evolución de la enfermedad y la SG.[15,16][Grado de comprobación: 1iiA] A pesar que se han propuesto regímenes de infusión, un estudio aleatorio de CHOP que comparó el tratamiento estándar con CHOP no mostró mejoría en la supervivencia sin recaída y la SG.[17][Grado de comprobación: 1iiA] Los ensayos clínicos (SWOG-9349) continúan investigando modificaciones de CHOP y rituximab con CHOP mediante el aumento de dosis, reducción de los intervalos entre ciclos y combinación de nuevos fármacos con nuevos mecanismos de acción.[12,18-20]

Un Índice de Pronóstico Internacional (IPI) para el LNH de rápido crecimiento (linfoma difuso de células grandes) identifica cinco factores significativos de riesgo en el pronóstico de la SG:[21]

1. Edad (≤60 años vs. >60 años).
2. LDH sérica (normal frente a elevada).
3. Estado de rendimiento (0 o1 frente a 2–4).
4. Estadio (estadio I o estadio II frente a estadio III o estadio IV).
5. Sitios de complicación extraganglionar (0 o 1 frente a 2–4).

Los pacientes con dos o más factores de riesgo tienen menos de 50% de probabilidad de supervivencia sin recaída y SG a los cinco años. Este estudio también identifica a los pacientes con riesgo alto de recidiva basándose en sitios específicos de complicación: la médula ósea, el sistema nervioso central (SNC), el hígado, los pulmones y el bazo. Los pacientes con riesgo alto de recidiva pueden tenerse en cuenta para participar en ensayos clínicos.[22] Los perfiles moleculares de la expresión génica que utiliza micromatrices del ADN, pudieran ayudar en un futuro a estratificar los pacientes en las terapias dirigidas a un punto específico y a predecir mejor la supervivencia después de la quimioterapia estándar.[23,24]

Varios ensayos aleatorios, evaluaron la función de la consolidación del trasplante autólogo de médula ósea (BMT, por sus siglas en inglés) o células madre en contraposición a la quimioterapia sola en aquellos pacientes en primera remisión con linfomas de células grandes difusas.[25-33][Grado de comprobación: 1iiA] Aunque algunos de estos ensayos han mostrado aumentos significativos en la SSC (10% a 20%) en los pacientes que recibieron tratamiento de dosis altas, no se pudo demostrar de manera prospectiva una diferencia significativa en la SG, en ninguna de las series. En análisis retrospectivos donde participaron pacientes con riesgo intermedio alto (dos factores de riesgo) y pacientes con riesgo alto (más de tres factores de riesgo), según la definición del IPI, por sus siglas en inglés, indicó una mejoría en la supervivencia con el BMT en dos de los ensayos.[26,32] Estos estudios no establecen, que la consolidación de dosis elevada pueda tener un valor para los pacientes con linfoma de rápido crecimiento que verdaderamente tienen un riesgo alto de recidiva y demuestran, además, que la SSC puede ser un mal sustituto de la SG en estos pacientes.[34] El hecho de si el trasplante autólogo de BMT, el trasplante de células madre periféricas o el trasplante alogénico de BMT cumplen una función definitiva en el tratamiento de pacientes con riesgo alto en su primera remisión, está por verse en los resultados de ensayos aleatorios que se están llevando a cabo (SWOG-S0016) en los que se emplea R-CHOP u otra quimioterapia con base en el régimen de rituximab.

Se recomienda la profilaxis del sistema nervioso central (SNC) (generalmente entre cuatro y seis inyecciones de metotrexato intratecal) en pacientes con complicación testicular o de los senos paranasales. Algunos investigadores clínicos están empleando altas dosis de metotrexato intravenoso (generalmente cuatro dosis) como alternativa a la terapia intratecal debido a que mejora la administración del fármaco y reduce la morbilidad.[35] La profilaxis del SNC cuando hay extensión a la médula ósea es polémica; algunos investigadores la recomiendan y otros no.[4] Un análisis retrospectivo de 605 pacientes con linfoma de células grandes difusa que no recibieron terapia profiláctica intratecal identificó LDH sérica elevada y más de un sitio extraganglionar como factor de riesgo independiente para la recidiva en SNC. Los pacientes con ambos factores de riesgo tienen una probabilidad de recidiva en el SNC de 17% a un año después del diagnóstico (95% intervalo de confianza [IC], 7%–28%) versus a 2,8% (95% IC, 2,7%–2,9%) para el resto de los pacientes.[36][Grado de comprobación: 3iiiDiii] Los pacientes con linfoma de Burkitt/de células no hendidas pequeñas difuso o linfoma linfoblástico tienen de 20% a 30% de riesgo de por vida de compromiso del SNC. La profilaxis del SNC se recomienda en estos tipos histológicos de linfomas.

Opciones de tratamiento estándar:

1. CHOP más rituximab.[8]
2. Quimioterapia de combinación sola:
   • CHOP.[4-6]
3. Están en evaluación clínica el trasplante autólogo de BMT y de células madre periféricas, y el trasplante alogénico de BMT para pacientes con riesgo alto de recidiva.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés aggressive, noncontiguous stage II adult non-Hodgkin lymphoma, aggressive, stage III adult non-Hodgkin lymphoma y aggressive, stage IV adult non-Hodgkin lymphoma. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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36. van Besien K, Ha CS, Murphy S, et al.: Risk factors, treatment, and outcome of central nervous system recurrence in adults with intermediate-grade and immunoblastic lymphoma. Blood 91 (4): 1178-84, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    

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Linfoma linfoblástico del adulto

El linfoma linfoblástico es una forma muy dinámica de linfoma no Hodgkin (LNH), la cual suele ocurrir en pacientes jóvenes, pero no exclusivamente. El linfoma linfoblástico se relaciona comúnmente con masas mediastínicas grandes y tiene una gran predilección por diseminarse a la médula ósea y al sistema nervioso central (SNC), muy similar a la leucemia linfocítica aguda (LLA). El tratamiento por lo general se estructura sobre la base del tratamiento de LLA. La quimioterapia en combinación intensiva con la profilaxis del sistema nervioso central es el tratamiento estándar para este tipo histológico de rápido crecimiento de LNH. A veces se administra radioterapia a las áreas de masas tumorales voluminosas. Debido a que estas formas de LNH tienden a evolucionar con rapidez, la quimioterapia en combinación se instituye rápidamente una vez que se ha confirmado el diagnóstico. El examen cuidadoso de los especimenes patológicos, del aspirado de médula ósea y del espécimen de biopsia, la citología del líquido cefalorraquídeo y el marcador de linfocitos constituyen los aspectos más importantes del proceder diagnóstico y de clasificación antes del tratamiento. Nuevas formas de tratamiento están siendo desarrolladas por los grupos cooperativos nacionales. Otros métodos incluyen el trasplante de médula ósea para la consolidación. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda en adultos.)

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés adult lymphoblastic lymphoma. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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Linfoma difuso de células pequeñas no hendidas/linfoma de Burkitt

El tratamiento de estos linfomas generalmente se realiza a través de regímenes intensivos de múltiples fármacos similares a los usados para los linfomas en estadio avanzado (difusos de células grandes).[1-3] Se ha descrito un ensayo clínico intensivo (CALGB-9251) utilizando quimioterapia en combinación agresiva estructurada de acuerdo a la usada en el linfoma de Burkitt infantil y ha tenido mucho éxito en pacientes adultos.[4-8] Los factores de pronóstico adverso incluyen la enfermedad abdominal voluminosa y deshidrogenasa láctica sérica elevada. En algunas instituciones, el tratamiento incluye el uso del trasplante de médula ósea de consolidación.[9,10]

Los pacientes que tienen linfoma difuso de células pequeñas no hendidas/linfoma de Burkitt tienen entre 20% y 30% de riesgo de por vida de tener complicaciones del sistema nervioso central (SNC). Se recomienda la profilaxis del SNC (por lo general entre cuatro y seis inyecciones intratecales de metotrexato) para todos los pacientes.[11] En una serie de 41 pacientes tratados con quimioterapia sistémica e intratecal, 44% de los que se presentaron con enfermedad en el SNC y 13% de los que tuvieron recidivas con compromiso del SNC se convirtieron en sobrevivientes a largo plazo sin enfermedad.[12] Los patrones de recidiva fueron similares independientemente de que el paciente recibiera radioterapia o no, pero hubo un aumento en déficit neurológico en aquellos que recibieron radioterapia.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés adult Burkitt lymphoma. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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12. Magrath IT, Haddy TB, Adde MA: Treatment of patients with high grade non-Hodgkin's lymphomas and central nervous system involvement: is radiation an essential component of therapy? Leuk Lymphoma 21 (1-2): 99-105, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    

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Linfoma no Hodgkin en adultos indolente y recidivante

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

En general, el tratamiento con fármacos estándar rara vez produce la curación en pacientes cuya enfermedad ha recidivado. A menudo puede obtenerse remisión sostenida en pacientes con linfomas indolentes, pero generalmente sobrevendrá una recaída. La supervivencia favorable después de una recaída ha sido relacionada con una edad menor de 60 años, remisión completa en lugar de remisión parcial y duración de la respuesta mayor de un año. Sin embargo, aun el subgrupo más favorable tiene una mortalidad 10 veces mayor en comparación con las tasas ajustadas según la edad de la población estadounidense.[1] Los pacientes que experimentan una recidiva del linfoma indolente a menudo pueden controlar su enfermedad con radioterapia paliativa, quimioterapia o rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20.[2,3] Sin embargo, el no tener una segunda recidiva a largo plazo es poco común y generalmente se presentarán múltiples recidivas. Se ha demostrado una actividad significativa de fludarabina y 2-clorodioxiadenosina en recidivas de linfomas de grado bajo, como fármacos solos y en combinación con otros fármacos.[4-9] El rituximab, resulta en una tasa de respuesta del 40% a 50% en aquellos pacientes con recidiva de linfomas indolentes de células B.[10-13] El rituximab puede combinarse también con quimioterapia de combinación.[14] También se ha informado de respuestas durables a los anticuerpos monoclonales radiomarcados como el ibritumomab 90 (disponible comercialmente) y el tositumomab como yodo 131; al momento de la recidiva se pueden administrar regímenes subsiguientes de quimioterapia después de la radioinmunoterapia.[15-20] En dos estudios aleatorios con pacientes previamente tratados por linfoma recidivante indolente, estos fueron asignados al azar para recibir mantenimiento con rituximab luego de haber recibido quimioterapia de combinación (durante la inducción con rituximab o sin este); ambos ensayos mostraron una prolongación de la duración de la respuesta,[21,22] y un ensayo mostró mejoría en la mediana de supervivencia sin evolución (52 frente a 15 meses, P < 0,001) y supervivencia general (SG) (85% frente a 77%, P = 0,01) a tres años con una mediana de seguimiento de 39 meses que favorecía al régimen de mantenimiento con rituximab.[22][Grado de comprobación: 1iiA]

En muchas instituciones se está usando el trasplante de médula ósea (BMT, por sus siglas en inglés) para pacientes cuya enfermedad ha reaparecido. Este enfoque aún se encuentra bajo evaluación pero debe tomarse en cuenta como parte del contexto de un ensayo clínico.[23-28] El German Low-Grade Lymphoma Study Group (Grupo Alemán de Estudio del Linfoma de Grado Bajo) trató a 307 pacientes con linfoma folicular con dos ciclos de quimioterapia de inducción similar a CHOP y después los asignó al azar al trasplante autólogo de células madre o al mantenimiento con interferón.[29] Con un período de seguimiento mediano de 4,2 años, la supervivencia sin evolución a los cinco años fue de 65% para el trasplante contra 33% para el interferón (P < 0,001), pero sin diferencia alguna en la SG.[29][Grado de comprobación: 1iiDiii]

Los pacientes de linfoma indolente pueden experimentar una recidiva con una histología más agresiva. Si el modelo clínico de recidiva sugiere que la enfermedad está comportándose de una manera más indica, se deberá efectuar una biopsia. La documentación de la conversión a una histología más dinámica requiere el cambio apropiado a un tratamiento compatible con ese tipo histológico.[30] El riesgo de transformación histológica fue de 30% en 10 años en una revisión retrospectiva de 325 pacientes diagnosticados entre 1972 y 1999.[31] En esta serie, los factores de riesgo alto en las transformaciones histológicas subsiguientes fueron: estadio avanzado, el Follicular Lymphoma International Prognostic Index (FLIPI), de riesgo alto y una conducta expectante en el manejo de la enfermedad. La mediana de supervivencia después de la transformación fue de 1 a 2 años, con 25% de los pacientes vivos a los cinco años y aproximadamente 10% a 20% de los pacientes vivos 10 años después del tratamiento.[32] Las conversiones histológicas deben tratarse con los regímenes descritos en la sección titulada Linfoma no Hodgkin agresivo y recidivante en adultos de este sumario. La duración de la segunda remisión puede resultar corta; debería tomarse en cuenta la participación en un ensayo clínico.[32-34]

Se puede lograr la paliación con muy bajas dosis de (4 Gy) radioterapia con implicación de campo para pacientes con una recaída de la enfermedad indolente e intensiva.[35]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés indolent, recurrent adult non-Hodgkin lymphoma. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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9. Klasa RJ, Meyer RM, Shustik C, et al.: Randomized phase III study of fludarabine phosphate versus cyclophosphamide, vincristine, and prednisone in patients with recurrent low-grade non-Hodgkin's lymphoma previously treated with an alkylating agent or alkylator-containing regimen. J Clin Oncol 20 (24): 4649-54, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
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14. Forstpointner R, Dreyling M, Repp R, et al.: The addition of rituximab to a combination of fludarabine, cyclophosphamide, mitoxantrone (FCM) significantly increases the response rate and prolongs survival as compared with FCM alone in patients with relapsed and refractory follicular and mantle cell lymphomas: results of a prospective randomized study of the German Low-Grade Lymphoma Study Group. Blood 104 (10): 3064-71, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Witzig TE, Gordon LI, Cabanillas F, et al.: Randomized controlled trial of yttrium-90-labeled ibritumomab tiuxetan radioimmunotherapy versus rituximab immunotherapy for patients with relapsed or refractory low-grade, follicular, or transformed B-cell non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 20 (10): 2453-63, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Witzig TE, Flinn IW, Gordon LI, et al.: Treatment with ibritumomab tiuxetan radioimmunotherapy in patients with rituximab-refractory follicular non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 20 (15): 3262-9, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Ansell SM, Ristow KM, Habermann TM, et al.: Subsequent chemotherapy regimens are well tolerated after radioimmunotherapy with yttrium-90 ibritumomab tiuxetan for non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 20 (18): 3885-90, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Davies AJ, Rohatiner AZ, Howell S, et al.: Tositumomab and iodine I 131 tositumomab for recurrent indolent and transformed B-cell non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 22 (8): 1469-79, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Fisher RI, Kaminski MS, Wahl RL, et al.: Tositumomab and iodine-131 tositumomab produces durable complete remissions in a subset of heavily pretreated patients with low-grade and transformed non-Hodgkin's lymphomas. J Clin Oncol 23 (30): 7565-73, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. Leahy MF, Seymour JF, Hicks RJ, et al.: Multicenter phase II clinical study of iodine-131-rituximab radioimmunotherapy in relapsed or refractory indolent non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 24 (27): 4418-25, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
21. Forstpointner R, Unterhalt M, Dreyling M, et al.: Maintenance therapy with rituximab leads to a significant prolongation of response duration after salvage therapy with a combination of rituximab, fludarabine, cyclophosphamide, and mitoxantrone (R-FCM) in patients with recurring and refractory follicular and mantle cell lymphomas: Results of a prospective randomized study of the German Low Grade Lymphoma Study Group (GLSG). Blood 108 (13): 4003-8, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
22. van Oers MH, Klasa R, Marcus RE, et al.: Rituximab maintenance improves clinical outcome of relapsed/resistant follicular non-Hodgkin lymphoma in patients both with and without rituximab during induction: results of a prospective randomized phase 3 intergroup trial. Blood 108 (10): 3295-301, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
23. Freedman A, Friedberg JW, Gribben J: High-dose therapy for follicular lymphoma. Oncology (Huntingt) 14 (3): 321-6, 329; discussion 330-2, 338, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
24. van Besien KW, Khouri IF, Giralt SA, et al.: Allogeneic bone marrow transplantation for refractory and recurrent low-grade lymphoma: the case for aggressive management. J Clin Oncol 13 (5): 1096-102, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
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26. Apostolidis J, Foran JM, Johnson PW, et al.: Patterns of outcome following recurrence after myeloablative therapy with autologous bone marrow transplantation for follicular lymphoma. J Clin Oncol 17 (1): 216-21, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
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29. Lenz G, Dreyling M, Schiegnitz E, et al.: Myeloablative radiochemotherapy followed by autologous stem cell transplantation in first remission prolongs progression-free survival in follicular lymphoma: results of a prospective, randomized trial of the German Low-Grade Lymphoma Study Group. Blood 104 (9): 2667-74, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
30. Tsimberidou AM, O'Brien S, Khouri I, et al.: Clinical outcomes and prognostic factors in patients with Richter's syndrome treated with chemotherapy or chemoimmunotherapy with or without stem-cell transplantation. J Clin Oncol 24 (15): 2343-51, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
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35. Haas RL, Poortmans P, de Jong D, et al.: Effective palliation by low dose local radiotherapy for recurrent and/or chemotherapy refractory non-follicular lymphoma patients. Eur J Cancer 41 (12): 1724-30, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    

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Linfoma no Hodgkin agresivo y recidivante en adultos

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grado de comprobación científica.)

El trasplante de médula ósea (BMT, por sus siglas en inglés) es el tratamiento de elección para los pacientes cuyo linfoma ha recidivado.[1] Estudios preliminares indican que aproximadamente entre 20% y 40% de los pacientes tendrán un estado sin enfermedad a largo plazo, pero el porcentaje preciso depende de la selección de los pacientes y del tratamiento específico usado. Los regímenes de fármacos de preparación han variado; algunos investigadores también usan irradiación de todo el cuerpo. Un éxito similar se ha logrado usando médula autóloga, con purga de la médula o sin ella, y médula alogénica.[2-6]

En un ensayo aleatorio conocido como ensayo PARMA, se les administró a 215 pacientes en la primera o segunda recidiva de linfoma de rápido crecimiento, menores de 60 años y sin ninguna complicación de la médula o del sistema nervioso central (SNC), dos ciclos de quimioterapia en combinación intensiva. Los 109 pacientes que respondieron fueron divididos al azar para recibir cuatro ciclos más de quimioterapia y radioterapia de los campos implicados (IF-XRT, por sus siglas en inglés) o para recibir trasplante autólogo de BMT seguido de IF-XRT. Con una mediana de seguimiento de cinco años, la supervivencia sin complicación mejoró considerablemente con el trasplante (46% frente a 12%). La supervivencia general (SG) también mejoró considerablemente con el trasplante (53% frente a 32%).[7][Grado de comprobación: 1iiA] No tuvo éxito el trasplante de BMT de recuperación en los pacientes con recaída de la enfermedad en el grupo que no recibió trasplante.

En general, los pacientes que respondieron al tratamiento inicial y que han respondido al tratamiento convencional para la recidiva antes del trasplante de BMT han tenido los mejores resultados. En un ensayo, los pacientes que presentaron una recidiva tardía, (más de 12 meses después del diagnóstico) tuvieron una mejor SG que los pacientes que tuvieron una recidiva más temprana (la supervivencia a 8 años fue de 29% frente a 13%, P = 0,001).[8][Grado de comprobación: 3iiiA] El trasplante de células madre periféricas ha proporcionado resultados equivalentes a los del trasplante autólogo estándar.[9,10] Inclusive aquellos pacientes que nunca tuvieron una remisión total con la quimioterapia convencional pueden prolongar la supervivencia sin enfermedad (31% a los cinco años) después del tratamiento con dosis altas de quimioterapia y trasplante de células madre hematopoyéticas si retienen quimiosensibilidad a la terapia de reinducción.[11][Grado de comprobación: 3iiiDiii] Algunos pacientes que recidivan después de un trasplante autólogo anterior pueden tener remisiones duraderas posteriores al trasplante alógeno de células madre, mieloablativo o no mieloablativo.[12,13][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Puesto que la toxicidad puede ser severa y los pacientes requieren un manejo especializado en equipo, los BMT se deberán hacer en instituciones que tengan la pericia apropiada y los recursos disponibles.

En general, el volver a tratar con fármacos estándares rara vez produce curación en pacientes cuyo linfoma es recidivante. El paciente que tiene una recidiva con linfoma de rápido crecimiento después de tres años en remisión, tiene un pronóstico similar al del paciente afectado por un linfoma nuevo que recibe tratamiento curativo.[14] Varios regímenes quimioterapéuticos de recuperación disponibles.[15-17] Rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20, puede inducir a una respuesta en 33% de los pacientes con linfoma de rápido crecimiento recidivante de fenotipo apropiado (CD20 positivo).[18,19][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Los anticuerpos monoclonales radiomarcados con anti-CD20 como el tositumomab de yodo-11 y ibritumomab itrium 90, induce una tasa de respuesta de 60% a 80% en los linfomas de células B resistentes o de recaída.[20-22][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Denileukin difitox, una proteína de fusión que combina la toxina de la difteria y la interleucina-2, dio como resultado una tasa de 25% de respuesta objetiva en 45 pacientes con linfoma no Hodgkin de células B de rápido crecimiento, que habían sido tratados intensivamente (la expresión CD25, es decir, el receptor de interleucina 2, no estuvo correlacionada con la respuesta).[23][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Los linfomas indolentes pueden recidivar y presentar una histología dinámica (es decir, conversión histológica). El tiempo de duración de la segunda remisión puede resultar corta; deberían considerarse los ensayos clínicos de trasplantes autólogos o alogénicos de células madre periféricas.[24-27] Se ha informado de respuestas duraderas de anticuerpos monoclonales radiomarcados en linfomas de células B de grado bajo transformados.[20,21] Con cierta frecuencia, un linfoma de rápido crecimiento puede reaparecer como linfoma de células pequeñas (indolente). Esta situación ocurre con linfomas indolentes en la médula ósea y linfomas de rápido crecimiento en un sitio ganglionar. Los pacientes pueden presentarse con esta situación y la quimioterapia puede erradicar exitosamente la enfermedad periférica aunque fracase en la eliminación del componente de células pequeñas de la médula ósea. La historia natural y la importancia clínica de este tipo de enfermedad no están bien definidas. En general los pacientes con linfomas de rápido crecimiento que reaparecen con una histología indolente se pueden beneficiar del tratamiento paliativo.[14]

Se puede lograr la paliación con muy bajas dosis de (4 Gy) radioterapia con implicación de campo para pacientes con una recaída de la enfermedad indolente e intensiva.[28]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés aggressive, recurrent adult non-Hodgkin lymphoma. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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23. Dang NH, Hagemeister FB, Pro B, et al.: Phase II study of denileukin diftitox for relapsed/refractory B-Cell non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 22 (20): 4095-102, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
24. Yuen AR, Kamel OW, Halpern J, et al.: Long-term survival after histologic transformation of low-grade follicular lymphoma. J Clin Oncol 13 (7): 1726-33, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
25. Bastion Y, Sebban C, Berger F, et al.: Incidence, predictive factors, and outcome of lymphoma transformation in follicular lymphoma patients. J Clin Oncol 15 (4): 1587-94, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
26. Williams CD, Harrison CN, Lister TA, et al.: High-dose therapy and autologous stem-cell support for chemosensitive transformed low-grade follicular non-Hodgkin's lymphoma: a case-matched study from the European Bone Marrow Transplant Registry. J Clin Oncol 19 (3): 727-35, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
27. Tsimberidou AM, O'Brien S, Khouri I, et al.: Clinical outcomes and prognostic factors in patients with Richter's syndrome treated with chemotherapy or chemoimmunotherapy with or without stem-cell transplantation. J Clin Oncol 24 (15): 2343-51, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
28. Haas RL, Poortmans P, de Jong D, et al.: Effective palliation by low dose local radiotherapy for recurrent and/or chemotherapy refractory non-follicular lymphoma patients. Eur J Cancer 41 (12): 1724-30, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    

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Obtenga más información del NCI

Llame al 1-800-4-CANCER

Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio de Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernes de 9:00 a.m. a 4:30 p.m. Las personas sordas o con dificultad para escuchar que tienen equipo de TTY, pueden llamar al 1-800-332-8615. La llamada es gratis y un especialista en información sobre el cáncer estará disponible para responder a sus preguntas.

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El portal del NCI Live Help® cuenta con un servicio de conversación que permite que los usuarios de Internet conversen en línea con un especialista en información. El servicio funciona de lunes a viernes de 9:00 a.m. a 11:00 p.m. (hora del este). Estos especialistas en información pueden ayudar a los usuarios de Internet a encontrar información en el portal del NCI y contestar a sus preguntas.

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Busque en el portal de Internet del NCI

El portal de Internet del NCI provee acceso en línea a información sobre el cáncer, ensayos clínicos, y otros portales de Internet u organizaciones que ofrecen servicios de apoyo y recursos para los pacientes con cáncer y sus familias. Para una búsqueda rápida, use la casilla "Mejores opciones" en la esquina superior derecha de cada página Web. Los resultados que se acerquen más al término que busca aparecerán en una lista de "mejores opciones" al principio de los resultados de la búsqueda.

Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.

Publicaciones

El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), TTY al 1-800-332-8615.

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Modificaciones a este sumario (11/21/2008)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Se introdujeron cambios editoriales en este sumario.

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Información adicional

Qué es el PDQ

• PDQ® - Amplia base de datos del NCI sobre el cáncer

  Descripción completa de la base de datos PDQ del NCI

Sumarios adicionales del PDQ

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento en adultos

  Opciones de tratamiento para cánceres en adultos.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento pediátrico

  Opciones de tratamiento para cánceres pediátricos.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Cuidado médico de apoyo

  Efectos secundarios del tratamiento del cáncer, tratamiento de las complicaciones del cáncer, y asuntos psicosociales concernientes.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®:Tamizaje/Detección (Pruebas de Cáncer) (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Pruebas o procedimientos que detectan tipos específicos de cáncer.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Prevención (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Factores de riesgo y métodos para aumentar la posibilidad de prevenir tipos específicos de cáncer.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Genética (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Genética de cánceres específicos y síndromes de cánceres hereditarios y asuntos éticos, legales y sociales concernientes.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Medicina complementaria y alternativa (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Información sobre tipos de tratamientos complementarios y alternativos para el cáncer.

Importante:

La presente información está dirigida principalmente al personal médico y a otros profesionales de la salud. Si usted tiene alguna pregunta relacionada con el presente tema, puede preguntar a su médico o comunicarse directamente con el Servicio de Información sobre el Cáncer al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).

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