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Fiebre
Sudación
Decisiones clínicas en el manejo de la fiebre y la sudación
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Propósito de este sumario del PDQ
Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud, provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos sobre la fisiopatología y el tratamiento de la fiebre, la sudoración y las crisis vasomotoras. El Consejo editorial del PDQ sobre Cuidados Médicos de Apoyo examina regularmente este sumario y lo actualiza según sea necesario.
Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:
- Etiología.
- Evaluación.
- Intervención.
El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para los médicos y otros profesionales de la salud que atienden a pacientes de cáncer durante el tratamiento y después del mismo. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud. La información provista en este sumario no debe tomarse como base para determinar reembolsos.
Este sumario está disponible en inglés y también en una versión para pacientes escrita en lenguaje menos técnico.
Volver arriba Fiebre
Descripción
La temperatura normal del cuerpo humano presenta un ritmo circadiano. La
temperatura corporal se encuentra en su punto mas bajo horas antes del amanecer,
36,1 °C (97 °F) o menos y aumenta a 37,4 °C (99,3 °F) o más durante las horas de la
tarde. La temperatura corporal normal se mantiene gracias a mecanismos
termorreguladores que ajustan la pérdida y la producción de calor.[1-3]
Las elevaciones anormales de temperatura son el resultado de ya sea a la hipertermia o
pirexia (fiebre). La hipertermia resulta de una falla de los mecanismos de
control térmico. En la fiebre, los mecanismos de control térmico están intactos,
pero el punto fijo térmico hipotalámico se eleva por encima de lo normal debido
a fármacos pirógenos exógenos o endógenos. La fiebre tiene tres fases. En
la fase inicial, la vasoconstricción cutánea promueve la retención de calor y los
temblores generan calor adicional. Cuando se alcanza el nuevo punto fijo
(elevado), la producción de calor se equilibra con la pérdida del mismo y los
temblores cesan. Al descender el punto fijo a su estado normal, la vasodilatación
cutánea promueve la pérdida de calor al ambiente en forma de sudor. Esos mismos
mecanismos mantienen la temperatura corporal en individuos afebriles.[1-4]
La reacción a la fiebre varía con la edad. En las
personas ancianas, un sistema termorregulador inadecuado puede contribuir a la
aparición de hipertermia y puede también resultar en arritmias, isquemia, cambios
en la condición mental o insuficiencia cardiaca a causa de un aumento de las
demandas metabólicas. Los niños entre las edades de 6 meses y 6 años pueden
padecer convulsiones febriles.
Etiología
Entre las principales causas de fiebre en los pacientes con cáncer se
encuentran las infecciones, el tumor (conocido como fiebre paraneoplásica),
los fármacos (reacciones alérgicas o de hipersensibilidad), la transfusión de
productos sanguíneos y la enfermedad de injerto contra huésped (EICH).[2-8] Las infecciones son una causa particularmente importante
en el huésped neutropénico, dada su frecuencia (casi dos tercios de los
pacientes) y su resultado potencialmente letal. Tomando en cuenta que las infecciones gramnegativas son la causa predominante de la fiebre neutropénica en los pacientes de cáncer en los años 70s y principio de los 80s, las infecciones grampositivas sobre todo estreptococos y estafilococos de coagulasa negativa, han predominado desde entonces. El aumento en la incidencia de infecciones de estafilococos y estreptococos está relacionado con el uso de aparatos intravasculares, mucositis severa debido a quimioterapia de alta dosis y terapia antibiótica profiláctica con fluoroquinolonas. Sin embargo, el uso de fluoroquinolonas no ha disminuido la morbilidad y mortalidad de la fiebre neutropénica, pero ha resultado en un aumento de la incidencia de la bacterimia gramnegativa resistente.[9] Muchos expertos consideran que
la fiebre paraneoplásica es más común en tumores primarios, como el carcinoma de
células renales y el linfoma, pero la información disponible actualmente sugiere
que sucede con tumores en diversos sitios primarios.[2] Entre las supuestas
causas de fiebre en pacientes con tumores están las reacciones de
hipersensibilidad, la producción de pirógenos, la producción primaria de citosina
y la necrosis del tumor con producción secundaria de citosina. Los fármacos que
causan fiebre incluyen varios fármacos quimioterapéuticos citotóxicos,
modificadores de la respuesta biológica, vancomicina y anfotericina, y muchos
otros medicamentos. La fiebre relacionada con tumores puede ser cíclica, surgir
en momentos determinados del día o ser intermitente con periodos afebriles de
días o semanas.[3,4] El perfil de la fiebre no indica si está relacionada con un
fármaco o no, excepto en casos en que la relación temporal no es ambigua, ya que con
muchos medicamentos hay un retraso muy variable entre el comienzo de la
administración del fármaco en cuestión y la aparición de la fiebre.[4,6,7,10]
Otras etiologías de la fiebre en pacientes con cáncer incluyen el retiro de
fármacos (por ejemplo, opioides y benzodiazepinas), el síndrome neuroléptico maligno,
la obstrucción de una víscera (por ejemplo, la vejiga, el intestino o un riñón) y la
embolización del tumor. Los padecimientos médicos comórbidos como la trombosis,
los trastornos de tejidos conectivos y las hemorragias o ictus del sistema nervioso central (SNC) también
pueden provocar fiebre.[4] El diagnóstico diferencial de fiebre en los pacientes
con cáncer es extenso y puede ser difícil distinguir las infecciones de otras
causas. Desde una perspectiva paliativa, es importante establecer un diagnóstico
específico para la fiebre, ya que este influye en el manejo de la enfermedad, el
bienestar y el pronóstico del paciente.
Evaluación
La evaluación de la fiebre incluye una historia clínica meticulosa, revisión de
fármacos y un examen físico que incluya todos los sistemas importantes del
cuerpo. Los individuos con supuesta infección, especialmente aquellos con fiebre
neutropénica, deben someterse a una inspección cuidadosa de la piel, todos los
orificios del cuerpo (por ejemplo, la boca, los oídos, la nariz, la garganta, la
uretra, la vagina y el recto), los sitios de punción de dedos y de venipuntura,
los sitios de biopsia y los pliegues de la piel (por ejemplo, los senos, las axilas y
las ingles). La evaluación oral debe incluir los dientes, las encías, la lengua,
el suelo de la boca, la nasofaringe y los senos paranasales. El área perirrectal
es una fuente de infección común, sobre todo en pacientes con leucemia. Los
dispositivos para acceso vascular (VAD) y otros aparatos
implantados (por ejemplo, tubos percutáneos para nefrostomía, para drenaje biliar o
para gastrostomía o yeyunostomía) son otros focos de infección comunes. La
evaluación inicial se debe completar con cultivos de orina, esputo y sangre
(periférica y de puertos o lúmenes de VAD) y radiografías del pecho y otras
pruebas según indiquen estos exámenes. Se deberá
instruir a los individuos que se estén sometiendo a quimioterapia citotóxica a
que acudan al médico de inmediato si padecen fiebre cuando su recuento de
neutrófilos esté bajo o descendiendo. Es de singular importancia examinar
frecuentemente a los pacientes neutropénicos, sin olvidar la revisión física,
puesto que los signos y síntomas de infección pueden ser mínimos. La evaluación
de tumores recidivantes o que evolucionan se puede realizar al mismo tiempo que los
exámenes en busca de infecciones y otras causas de fiebre.[3]
Intervenciones
La presencia de fiebre está asociada con consecuencias metabólicas potenciales
como la deshidratación y el aumento de la demanda metabólica. Los efectos pueden
ser particularmente pronunciados en pacientes debilitados por el cáncer e incluir
síntomas generales desagradables como la fatiga, la mialgia, la diaforesis, y los
escalofríos. Entre las opciones para el manejo de la fiebre están las
intervenciones primarias con enfoque en la causa subyacente, la hidratación con
líquidos parenterales o mediante hipodermoclisis, el apoyo nutricional y medidas
paliativas no específicas. Las opciones utilizadas dependerán de la ubicación
del paciente en la trayectoria de su enfermedad y de las preferencias del
paciente en cuanto a los fines de su tratamiento. Algunos pacientes pueden
decidir no tratar la causa subyacente cuando les queda poco tiempo de vida. Por
ejemplo, los pacientes con cáncer en estadio avanzado pueden rechazar el
tratamiento para la neumonía u otras infecciones, pero solicitar medidas
paliativas no específicas e hidratación para optimizar su calidad de vida. En
otros casos, el paciente puede elegir la toma de antibióticos para paliar
síntomas como la tos, fiebre, disnea o dolores de abscesos. (Para mayor
información, consultar el sumario del PDQ sobre La nutrición en el tratamiento del cáncer, así como la sección
sobre Intervenciones no específicas para la paliación de la fiebre que aparece más adelante.)
Intervenciones primarias
Fiebre a causa de infecciones
Un tratamiento antibiótico eficaz resulta en la paliación de síntomas constitucionales
relacionados con la fiebre así como síntomas específicos del sitio como la tos
secundaria a la neumonía o el dolor localizado provocado por la formación de
abscesos. Es de suma importancia que los pacientes neutropénicos febriles (con
recuentos granulocíticos <500) reciban tratamiento antibiótico de espectro
amplio de forma inmediata, ya que la tasa de mortalidad para aquellos que no
recibieron terapia antibiótica durante las primeras 48 horas de fiebre es del
70%. Al tratar de la neutropenia, se considera fiebre a un incremento único de
la temperatura de más de 38,5 °C o tres incrementos por encima de 38 °C en un
período de 24 horas.[4]
Como la causa de la fiebre neutropénica no es identificable en el 50% al 70% de los pacientes,
el uso de antibióticos se basa en el conocimiento de la institución que
administre el tratamiento de espectros antimicrobianos y perfiles de resistencia
de los antibióticos, así como de la supuesta causa. No hay consenso general
acerca de qué antibiótico o combinaciones de antibióticos se deberá usar,
pero la terapia antibiótica empírica por lo general cae en uno de estos cuatro
protocolos:
- Aminoglucósido más beta-lactama antiseudomona.
- Combinación de
dos beta-lactamas.
- Vancomicina más aminoglucósido y beta-lactama
antiseudomona.
- Monoterapia.
Cuando existan catéteres de lúmenes múltiples,
la terapia antibiótica se deberá rotar a través de cada lumen. Los antibióticos
bacteriostáticos (es decir, tetraciclinas, eritromicina, cloranfenicol, etc.) no
son beneficiosos en ausencia de granulocitos y, cuando se administran simultáneamente, reducen la eficacia de los antibióticos bactericidas.[4,11]
Los regímenes de tratamiento también dependen de la duración de la fiebre y de
los factores de riesgo del paciente como, por ejemplo, tener implantadas líneas centrales u
otros dispositivos artificiales o antecedentes de uso de esteroides y drogas inyectadas. Varios investigadores han creado modelos que predicen los
grupos de riesgo de pacientes febriles con neutropenia en los que se incluyen
estrategias de manejo. Entre las opciones terapéuticas que se están evaluando
están la estancia reducida en el hospital, la terapia antibiótica intravenosa en
casa y los regímenes de antibióticos orales. Un subgrupo de estos estudios se
centra en la población pediátrica. Debido a la rapidez de los cambios en este
campo, se recomienda al lector que acuda a fuentes especializadas para obtener
consejos específicos sobre el manejo de la neutropenia con fiebre.[12-14]
Después de aislar un patógeno específico, se modifica la terapia antibiótica para
que provea una respuesta terapéutica óptima con toxicidad mínima. Se deberá
mantener una cobertura de espectro amplio para prevenir infecciones secundarias
micóticas y bacterianas. La terapia antibiótica generalmente se suspende de 5 a
7 días después siempre que el recuento granulocítico del paciente exceda 500 y el
paciente permanezca libre de fiebre e infección. No hay consenso sobre el manejo
apropiado en casos de granulocitopenia persistente cuando el paciente no padece
fiebre. Algunos especialistas abogan por la continuación de la terapia, mientras
que otros están a favor de suspender la administración de antibióticos una vez se
haya estabilizado el paciente. A menudo se añade una terapia antifúngica
empírica si un paciente neutropénico permanece febril después de una semana de
antibióticos de espectro amplio o si presenta fiebre recurrente, puesto que la
granulocitopenia continua se asocia generalmente con el desarrollo de infecciones
oportunista no bacterianas, particularmente aquellas causadas por Candida y Aspergillus. Se
recomienda la administración de una terapia prolongada (>10–14 días)
para pacientes con un foco residual de infección bacterial o micótica,
normalmente con anfotericina B. Se recomienda el uso de antifúngicos
alternos (5-fluorocitosina, miconazol, fluconazol o itraconazol) cuando los
organismos desarrollan resistencia a la anfotericina B.
El aciclovir es el fármaco más usado para el tratamiento de infecciones virales
de herpes simple o de varicela zóster. El ganciclovir surte efecto contra el
citomegalovirus. Ambos fármacos se usan con frecuencia de forma profiláctica
durante el manejo de pacientes con riesgo alto de padecer de estas infecciones. El
foscarnet es útil en el tratamiento del citomegalovirus y el virus de herpes
simple resistente al aciclovir.
Fiebre paraneoplásica
El mejor manejo para las fiebres relacionadas con tumores es el tratamiento del
neoplasma subyacente con terapias antineoplásicas definitivas, siempre que estén
disponibles. De no haber terapias antineoplásicas eficaces, se suelen utilizar
fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE). El naproxeno puede controlar la fiebre
paraneoplásica relacionada con otros AINE o el acetaminofeno. La respuesta al
naproxeno se ha considerado diagnóstico de fiebre asociada con el tumor; no
obstante, la eficacia de este fármaco y de otros AINE no esteroides
para tratar la fiebre relacionada con infecciones es una observación clínica
común. La fiebre de pacientes a quienes se les ha reducido o extirpado un tumor
puede aliviarse con un fármaco AINE no esteroide de estructura
diferente.
Fiebre relacionada al uso de fármacos
La aparición de fiebre es predecible para algunos fármacos, tales como los
modificadores de la respuesta biológica, la anfotericina B y la bleomicina. Para
muchos otros, la fiebre asociada a fármacos es un diagnóstico por exclusión.
Esta fiebre responde al cese de la administración del fármaco en cuestión, siempre
que esto sea posible. La fiebre y los síntomas relacionados con ella que
aparecen durante la administración de los modificadores de la respuesta biológica
dependen del tipo, la ruta, las dosis y el horario de tomas. Estos factores se
pueden alterar algunas veces para controlar la fiebre sin sacrificar la eficacia
del tratamiento. La fiebre también se puede atenuar mediante el uso de
acetaminofeno, antiinflamatorios no esteroides y
premedicación esteroide. Lo mismo se puede decir de la fiebre asociada con
algunos citotóxicos y antimicrobianos (como la anfotericina).[6,7,10] En
la práctica clínica común, se administra meperidina para atenuar los fuertes
escalofríos causados por una reacción febril, aunque no se dispone de datos empíricos
que confirmen su eficacia.
Síndrome neuroléptico maligno
El síndrome neuroléptico maligno (NMS) es un síndrome poco común pero potencialmente mortal que se puede
desarrollar durante el tratamiento con fármacos neurolépticos de condiciones
tales como trastornos psicóticos, delirios, náusea y vómito. Este síndrome
se caracteriza por fiebre, rigidez, confusión e inestabilidad autonómica al
igual que por elevaciones en el conteo de leucocitos, creatinina fosfocinasa, y
mioglobina en la orina. Se deberá considerar la presencia de NMS al manejar
pacientes con delirio que estén recibiendo fármacos neurolépticos que desarrollen
rigidez y cuya condición no mejore con neurolépticos (por ejemplo, haloperidol). El
tratamiento del NMS incluye la interrupción de la administración de fármacos
neurolépticos, el uso de medidas de apoyo, y esporádicamente, la administración
de bromocriptina o dantrolene. (Para mayor información, consultar el sumario del
PDQ sobre el Trastornos cognitivos y Delirio.)
Fiebre relacionada con productos sanguíneos
Las supuestas reacciones febriles se pueden minimizar usando productos sanguíneos
irradiados o sin leucocitos, siempre que sea apropiado clínicamente. Una
práctica común es la premedicación con acetaminofeno y difenhidramina.[8]
Intervenciones no específicas para la paliación de la fiebre
Las medidas para mantener cómodo al paciente, junto con el tratamiento de la
causa subyacente, sirven para aliviar el malestar causado por la fiebre, los
escalofríos y el sudor. Durante los episodios febriles, se puede aliviar al
paciente animándole a que tome más líquidos, aligerando su indumentaria y ropa de
cama, y bañándolo en agua tibia o con una esponja mojada en agua tibia. Los
resultados de un estudio pediátrico aleatorio controlado a placebo en los que
se mojó la esponja en agua helada, alcohol isopropílico o agua templada, con o
sin acetaminofeno, demostró que todas las combinaciones ayudan a controlar la
fiebre. Los niños que más alivio sintieron fueron los que recibieron el placebo
o el baño con esponja, seguidos de los que recibieron acetaminofeno combinado con
un baño de esponja templada. El baño con esponja mojada ya sea en agua helada o en
alcohol isopropílico, con o sin acetaminofeno, proporcionó el mayor malestar.[15]
Durante periodos de escalofríos, se puede mantener a los pacientes más cómodos
cambiando la ropa de cama húmeda con otra seca y caliente, manteniendo a los
pacientes alejados de corrientes de aire, y ajustando la temperatura del cuarto
al gusto del paciente.
El alivio sintomático de la fiebre persistente o intermitente puede beneficiarse
del uso de AINE (como el naproxeno) o
acetaminofeno.[15] La aspirina también puede ser eficaz a la hora de reducir la fiebre, pero se debe
usar con cuidado en los pacientes con el linfoma de Hodgkin y los pacientes de
cáncer con riesgo de trombocitopenia. La aspirina no se recomienda para los
pacientes febriles cuyos sistemas inmunológicos están comprometidos, debido al
riesgo de provocarles el síndrome de Reye.[4]
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Volver arriba Sudación
Descripción
La fiebre y las crisis vasomotoras son algo común en los sobrevivientes de cáncer, desde los que se encuentran en un entorno adyuvante hasta los que viven con enfermedad avanzada. Los mecanismos fisiopatológicos son complejos. Las opciones de tratamiento cuentan con una base amplia como fármacos hormonales, farmacoterapias no hormonales y diversas modalidades de medicina integral.[1] Fisiológicamente, el sudor regula la temperatura central del cuerpo provocando la pérdida
de calor por evaporación transcutánea.[2,3] La sudación ocurre en estados
patológicos como la fiebre y en otros no patológicos como los ambientes cálidos,
el ejercicio y la menopausia. Se dispone de datos limitados que indican que entre un
14% y un 16% de los pacientes con cáncer avanzados que reciben cuidados paliativos sudan de
forma moderada a fuerte.[4-6] El sudor es parte del complejo de calor repentino
que caracteriza la inestabilidad vasomotora de la menopausia. Aproximadamente
dos tercios de las mujeres posmenopáusicas con historial de cáncer del seno sufren
crisis vasomotoras, y éstas están asociadas con sudores nocturnos en 44% de los
casos.[7,8] Para la mayoría de estas pacientes y para los pacientes con cáncer
de la próstata, la intensidad de estas crisis es de moderada a fuerte. Las
crisis vasomotoras molestas parecen ser menos frecuentes entre las mujeres
posmenopáusica sin antecedentes de cáncer del seno. Aproximadamente un 20% de
las mujeres sin cáncer del seno acuden al médico por padecer síntomas
posmenopáusicos, incluyendo aquellos relacionados con la instabilidad vasomotora.[9]
Los síntomas vasomotores se resuelven espontáneamente en la mayoría de las pacientes de esta
población, y solo un 20% de las mujeres afectadas informan que padecen
molestias significativas 4 años después de su última menstruación.[9] No se dispone de datos comparables para las mujeres con cáncer de mama metastásico. Tres cuartos de los hombres con cáncer de la próstata metastásico o
localmente avanzado tratados con orquiectomía médica o quirúrgica padecen crisis vasomotoras.[10]
Etiología
Las sudaciones de los pacientes con cáncer pueden estar relacionadas con el
tumor, su tratamiento o con otros padecimientos no asociados (comórbidos). Este
síntoma es característico de ciertos tipos de tumores primarios, como el linfoma de Hodgkin, el feocromocitoma, y los tumores neuroendocrinos
funcionales (es decir, los tumores carcinoides secretores). Entre otras causas
están la fiebre, la menopausia, la castración (para los
hombres), los fármacos, los trastornos hipotalámicos y los trastornos primarios
de sudación. La menopausia puede ser natural, quirúrgica o química,
la cual se puede deber en las pacientes con cáncer a la quimioterapia citotóxica,
la radiación o el tratamiento andrógeno. Entre las causas de la "menopausia
masculina" se encuentra la orquiectomía, el uso de hormonas que despiden
gonadotropina y el uso de estrógeno. Algunos fármacos relacionados con la
sudación son el tamoxifeno, inhibidores de la aromatasa, los opioides, los antidepresivos tricíclicos y los
esteroides. Sin relacionarse con los efectos de la menopausia, las terapias con
hormonas, los modificadores de la respuesta biológica y los fármacos citotóxicos
asociados con la fiebre provocan sudores como resultado secundario.
Intervenciones
Al igual que las intervenciones con la fiebre, la base del manejo de las sudaciones y los sofocos son las intervenciones primarias enfocadas en la causa subyacente.
En el caso de no existir una terapia eficaz o de comenzarse tarde, son
importantes las intervenciones paliativas no específicas.
Intervenciones primarias
Sudaciones
Las intervenciones primarias para las sudaciones asociadas con la fiebre son
las enfocadas en la causa subyacente de la misma (para más información, vea la
sección sobre Intervenciones primarias). Las terapias antineoplásicas eficaces
controlan los sudores asociados con la recidiva o evolución del tumor. Los
análogos de la somatostatina son el tratamiento primario para los rubores y
sudaciones asociadas con algunos tumores neuroendocrinos.
Crisis vasomotoras
Estrogenoterapia sustitutiva
La estrogenoterapia restitutiva controla eficazmente las crisis vasomotoras asociadas con estados posmenopáusicos biológicos o relacionados con el
tratamiento en la mujer. El mecanismo de acción propuesto para la restitución de estrógeno en el mejoramiento de las crisis vasomotoras, es mediante el aumento del umbral temperatura-sudor de la temperatura corporal base;[11] sin embargo, muchas mujeres tienen contraindicaciones relativas o
absolutas a dicha terapia. Los sobrevivientes del cáncer de mama y sus médicos suelen creer que hay un riesgo mayor de sufrir recidivas o cáncer de mama de novo cuando se utiliza el tratamiento de sustitución hormonal, y difieren el manejo hormonal de los síntomas posmenopáusicos. Solo hay una cantidad mínima de información metodológica sólida que evalúa el riesgo de cáncer de mama relacionado con el tratamiento de sustitución hormonal en la mujer saludable, a pesar de que hay consideraciones científicas básicas contundentes que indican un posible vínculo con dicho riesgo.[12] En mayo de 2002, la Iniciativa de Salud de la Mujer (WHI), un amplio ensayo aleatorio controlado a placebo sobre los riesgos y beneficios del estrógeno y la progestina en la mujer posmenopáusica saludable, se concluyó prematuramente después de un seguimiento promedio de 5,2 años (±1,3) a causa de la detección de un aumento de 1,26 veces para el riesgo de cáncer de mama (intervalo de confianza [IC] de 95% 1,00–1,59) en las mujeres que estaban recibiendo tratamiento de sustitución hormonal. Los tumores de las integrantes del grupo que recibían tratamiento de sustitución hormonal eran ligeramente mayores y estaban en estadios más avanzados que los de las mujeres que recibían un placebo, observándose un aumento considerable y de significación estadística en el porcentaje de mamografías anormales durante el primer examen sistemático anual; un incremento como éste puede dificultar el diagnóstico de cáncer de mama y ser la causa de diagnósticos en estadios más avanzados.[13,14] Estos resultados están respaldados por un estudio de población de casos frente a control que indica un riesgo mayor de cáncer de mama de 1,7 veces (IC de 95%; 1,3–2,2) en las mujeres que utilizan tratamiento de sustitución a base de una combinación de hormonas. El riesgo de padecer de carcinoma lobular invasor aumentó 2,7 veces (IC de 95%; 1,7–4,3), el riesgo de carcinoma ductal invasor, 1,5 veces (IC de 95%; 1,1–2,0), y el riesgo de cáncer de mama con receptor estrogénico positivo y receptor de progesterona positivo aumentó 2,0 veces (IC 95%; 1,5–2,7). Este riesgo más alto es mayor para los tumores lobulares invasores y en las mujeres que usaron tratamiento de sustitución hormonal durante períodos más largos de tiempo. No se observó aumento del riesgo con la terapia de estrógeno sin oposición.[15] La información muy limitada que tenemos a nuestra disposición no indica un aumento del riesgo de recidiva del cáncer de mama con el uso de estrógeno como fármaco único en los pacientes con antecedentes de cáncer de mama.[16,17] Una serie
de estudios doble ciego controlados mediante placebo sugiere que las dosis bajas de
acetato de megestrol (es decir, 20 mg por vía oral dos veces al día) y los ISRS son algunos de los
fármacos más prometedores para el manejo de las crisis vasomotoras en esta
población. Datos limitados indican que ciclos breves de acetato de medroxiprogesterona intramuscular pueden tener cierta incidencia en el manejo de las crisis vasomotoras.[18] Se desconoce el riesgo relacionado con el uso de la progestina.[12]
Otras intervenciones farmacológicas
Se han evaluado numerosos tratamientos farmacológicos sin estrógeno para el manejo de sofocos en las pacientes de cáncer de mama.
Entre las opciones con eficacia
probada están los andrógenos, los fármacos progestacionales, gabapentina, los inhibidores selectivos de la
recaptación de la serotonina (ISRS), los agonistas α-adrenérgicos (por ejemplo, metildopa, clonidina transcutánea), los bloquedores β, la
veraliprida (un fármaco antidopaminérgico) y la vitamina E. La eficacia inferior
y los efectos secundarios limitan el uso de mucho de estos fármacos. Se ha mostrado que la venlafaxina, un inhibidor de la recaptación de la serotonina y norepinefrina causa una disminución en la severidad e intensidad de las crisis vasomotoras en un 60%. La dosis óptima indicada en estos ensayos es de 75 mg de la formula de acción prolongada diariamente.[19-26] Un ensayo aleatorio, doble ciego, controlado con placebo que evalúa el uso de dosis autorreguladas de paroxetina para el tratamiento de las crisis vasomotoras relacionadas con la menopausia en una población general de mujeres indica que este ISRS puede desempeñar una función importante en el manejo de las crisis vasomotoras.[27] Un ensayo aleatorio controlado con placebo (URCC-U2101), de gabapentina en mujeres con cáncer del seno (mama) indica que la gabapentina en dosis de 900 mg por día puede resultar eficaz en la disminución de la frecuencia y gravedad de los sofocos.[28] En un ensayo aleatorio en fase III (NCCTG-N03C5) con gabapentina solamente (900 mg diario o 300 mg tres veces al día) versus gabapentina conjuntamente con un antidepresivo en mujeres cuyas crisis vasomotoras no han sido controladas de forma adecuada solamente con antidepresivos, el uso de gabapentina dio como resultado una mediana de reducción en la frecuencia y puntaje de las crisis vasomotoras de aproximadamente 50%, independientemente de si se continuó con el antidepresivo. En otras palabras, en las mujeres que estuvieron usando antidepresivos exclusivamente para el manejo de crisis vasomotoras, y cuyo manejo no era adecuado, la iniciación de gabapentina con la descontinuación del antidepresivo, no proveyó resultados inferiores a aquellos obtenidos con la terapia de combinación, lo cual resultó en la necesidad de menos medicación.[29] El estudio piloto abierto (n = 30) sobre el uso de levetiracetam para el manejo de las crisis vasomotoras en las mujeres con antecedentes de cáncer de mama, así como las que experimentaban la menopausia natural, indica que también puede desempeñar una función en el manejo de las crisis vasomotoras. Si bien hubo una tasa alta de deserciones del estudio debido a los efectos secundarios, el sistema citocromo P450 no metaboliza el levetiracetam y este no tiene ninguna interacción conocida con el tamoxifeno; por consiguiente, se justifica una evaluación más intensiva sobre su eficacia.[30] Un estudio aleatorio bien diseñado, doble ciego, cruzado (NCCTG-N01CC), controlado con placebo con cohosh negro o cimicifuga racemosa en mujeres con antecedentes de cáncer de seno (mama) llevado acabo con una metodología similar a aquella utilizada con los ISRS no muestra prueba de beneficio.[31] De forma similar, dos estudios aleatorios controlados con placebo en sobrevivientes de cáncer de mama no mostró beneficio alguno entre la soya y el placebo en el alivio de las crisis vasomotoras.[32,33]
Interacción farmacológica
Muchos de los ISRS pueden inhibir las enzimas del citocromo P450 involucradas en el metabolismo del tamoxifeno, fármaco que se utiliza comúnmente en el tratamiento del cáncer de mama. Cuando se usan los ISRS, se debe notar las interacciones entre fármaco y fármaco. El tamoxifeno, el cual se usa en el manejo del cáncer de seno (mama), se metaboliza mediante el sistema enzimático del citocromo P450, específicamente el CYP2D6. El CYP2D6 de tipo natural, metaboliza el tamoxifeno a un metabolito activo, 4-hidroxi-N-desmetil-tamoxifeno, también llamado endoxifeno. Un ensayo que evaluó los efectos de la administración conjunta de tamoxifeno y paroxetina, un inhibidor del CYP2D6, sobre el metabolismo del tamoxifeno encontró que la administración conjunta con paroxetina produjo concentraciones reducidas del endoxifeno. La magnitud de la reducción fue mayor en las mujeres con el genotipo de tipo salvaje CYP2D6 que en las que tenían un genotipo variante (P = 0,03).[34] En un estudio de observación con 80 mujeres que se iniciaban en la terapia con tamoxifeno adyuvante para cáncer del seno recién diagnosticado, los genotipos variantes CYP2D6 al igual que el uso concomitante de los ISRS CYP2D6 dieron como resultado una reducción en las concentraciones de endoxifeno. Los genotipos variantes CYP2D6 no producen enzimas CYP2D6 funcionales.[35] Las implicaciones clínicas de estas modificaciones y de otros genotipos CYP2D6 [36] no se han dilucidado aún, pero la interacción farmacocinética entre el tamoxifeno y los antidepresivos más nuevos utilizados para tratar sofocos merece mayor estudio.[37] De la misma forma, el riesgo del uso del fitoestrógeno de soya en la recidiva o evolución del cáncer de mama aún no ha sido clarificado. Los fitoestrógenos de soya constituyen estrógenos débiles que se encuentran en los alimentos vegetales. Los modelos in vitro indican que estos compuestos tienen un efecto bifásico en la proliferación de células mamarias que depende de la concentración intracelular de fitoestrógeno y estradiol.[38]
Métodos conductuales
Los métodos de modificación de conducta
como modalidad primaria o adjunta también pueden desempeñar una función en el manejo de
las crisis vasomotoras. Muchas mujeres con cáncer del seno muestran interés por
saber más sobre los métodos de modificación de conducta y otros métodos
complementarios y alternativos para el manejo de dichas crisis. La enseñanza de
técnicas de relajación han mostrado reducir la intensidad de las crisis de las
mujeres posmenopáusicas con buena salud que fueron distribuidas al azar a un grupo de enseñanza de técnicas de respuesta
a la relajación, a un grupo de intervención con placebo o a un grupo de control.[39] Las investigaciones futuras sobre el manejo de las crisis vasomotoras, pueden recibir ayuda del desarrollo de herramientas de evaluación psicométricamente sólidas, como la Escala de Interferencia Diaria de las Crisis Vasomotoras.[40]
Cáncer de próstata
Los datos relacionados con el manejo de la fisiopatología de los sofocos en hombres con cáncer de la próstata resultan escasos. Lo exiguo de estos datos indican que los sofocos se relacionan con las concentraciones de hormonas masculinas, lo cual ocasiona inestabilidad en el centro hipotalámico termorregulador de forma análoga a los mecanismos propuestos sobre los sofocos que se presentan en las mujeres. Al igual que las mujeres con cáncer del seno (mama), los sofocos afectan la calidad de vida de los hombres con cáncer de la próstata que reciben terapia antiandrogénica. El neuropéptido vasodilator, péptido relacionado con el gen de la calcitonina, puede ser un instrumento en el origen de los sofocos. Entre las formas de tratamiento tenemos estrógenos, progesterona, ISRS, gabapentina 300 mg tres veces al día como opción para los hombres,[41] y el acetato de ciproterona el cual es un antiandrógeno. Este último no está disponible en los Estados Unidos. Los estudios pilotos sobre la eficacia de los ISRS paroxetina y fluvoxamina indican que estos fármacos disminuyen la frecuencia y gravedad de los sofocos en hombres con cáncer de la próstata.[42,43] Al igual que en el caso de las mujeres con tumores sensibles a las hormonas, hay preocupación sobre los efectos del uso de hormonas en los resultados del cáncer de próstata, además de otros efectos secundarios que han sido descritos en forma detallada.[44]
Intervenciones paliativas no específicas
La experiencia clínica indica que el bloqueador de H2 cimetidina puede ser útil
en el manejo de los sudores asociados con el cáncer. Dada la acción vascular del
5-hidroxitriptamina, los análogos de la somatostatina pueden desempeñar una función en el manejo no
específico de la sudación. Otras recomendaciones incluyen el uso de ropa poco
ceñida, ropa de algodón, ventiladores y métodos de modificación de conducta. Ya
no se recomienda el uso de dosis bajas de tioridazina para el manejo de la
sudación en pacientes con cáncer avanzado debido a informes sobre arritmias, "torsade de pointes" [45] y muerte súbita.[46]
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Volver arriba Decisiones clínicas en el manejo de la fiebre y la sudación
Las estrategias de manejo eficaces para la fiebre y la sudación se ven
limitadas por la escasez de informes sobre la epidemiología de los síntomas y las
fisiopatologías contribuyentes en los pacientes de cáncer en estadio avanzado. Sin
embargo, se puede usar la toma detallada del historial médico y los exámenes
físicos para desarrollar un plan para la evaluación diagnóstica que sea
consistente con la ubicación del paciente en el espectro de su enfermedad y con
sus metas en relación a sus cuidados. Algunos pacientes prefieren tener mayor
calidad de vida a las ventajas potenciales de una mayor supervivencia. La fiebre, sudación y crisis vasomotoras le restan a la calidad de vida de un número significativo de pacientes con cáncer o historial de cáncer. Las estrategias de manejo requieren un entendimiento de las causas subyacentes y los mecanismos fisiopatológicos como también el conocimiento de las metas del paciente en relación a su cuidado. Entre las intervenciones de tratamiento están las modalidades farmacológicas, físicas, alimenticias y de comportamiento.[1]
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Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio de Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernes de 9:00 a.m. a 4:30 p.m. Las personas sordas o con dificultad para escuchar que tienen equipo de TTY, pueden llamar al 1-800-332-8615. La llamada es gratis y un especialista en información sobre el cáncer estará disponible para responder a sus preguntas.
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Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.
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El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), TTY al 1-800-332-8615.
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Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.
Sudación
Se revisó texto para indicar que tres cuartos de los hombres con cáncer de la próstata metastásico localmente avanzado tratados con orquiectomía quirúrgica o médica presentan sofocos
Se revisó texto para incluir los inhibidores de la aromatasa como una causa de sudación relacioada con los fármacos.
Se revisó texto para indicar que la dosis óptima de venlafaxine para reducir la gravedad e intensidad de los sofocos es de 75 mg diarios en su fórmula de acción prolongada.
Se revisó texto para incluir la gabapentina de 300 mg tres veces al día como opción de tratamiento en los hombres con cáncer de próstata que presentan sofocos (se citó a Loprinzi et al. como referencia 41).
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Si tiene preguntas o algún comentario sobre este sumario, por favor envíelas a través del formulario de opinión disponible en nuestro portal de Internet, Cancer.gov/espanol.
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La presente información está dirigida principalmente al personal médico y a otros profesionales de la salud. Si usted tiene alguna pregunta relacionada con el presente tema, puede preguntar a su médico o comunicarse directamente con el Servicio de Información sobre el Cáncer al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).
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