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Propósito de este sumario del PDQ
Prevalencia y tipos de disfunción sexual en las personas con cáncer
Factores que afectan el desempeño sexual en las personas con cáncer

Factores relacionados con el tratamiento, secundarios a la cirugía         Cáncer de mama         Cáncer colorrectal         Cáncer de la próstata         Otros tumores de la pelvis Factores relacionados con el tratamiento, secundarios a la quimioterapia sistémica Factores relacionados con el tratamiento, secundarios a la radiación Factores relacionados con el tratamiento, secundarios a la terapia hormonal Factores psicológicos

Evaluación de la función sexual en las personas con cáncer

Factores generales que afectan el funcionamiento sexual a estimar en la evaluación         Estado sexual actual         Funcionamiento sexual premórbido Aspectos psicosociales de la sexualidad         Estado de la relación         Estado psicológico Aspectos médicos de la sexualidad

Efectos farmacológicos de los medicamentos complementarios en la función sexual

Efectos de los opioides en la función sexual Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina

Tratamiento de los problemas sexuales en las personas con cáncer
Aspectos relacionados con la fecundidad

Quimioterapia Radiación Estrategias preventivas Opciones para la procreación

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Propósito de este sumario del PDQ

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud, provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos sobre aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción que pueden experimentar los pacientes de cáncer durante o después del tratamiento. El Consejo Editorial del PDQ sobre Cuidados Médicos de Apoyo examina regularmente este sumario y lo actualiza según sea necesario.

Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:

• Factores relacionados con el tratamiento.
• Evaluación.
• Tratamiento.
• Aspectos relacionados con la fecundidad.

El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para los médicos y otros profesionales de la salud que atienden a pacientes de cáncer durante el tratamiento y después del mismo. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud. La información provista en este sumario no debe tomarse como base para determinar reembolsos.

Este sumario está disponible en inglés, y también en una versión para pacientes escrita en lenguaje menos técnico.

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Prevalencia y tipos de disfunción sexual en las personas con cáncer

La sexualidad es un fenómeno complejo y multidimensional que incorpora aspectos biológicos, psicológicos, interpersonales y del comportamiento. Es importante reconocer que hay una gran variedad de funcionamiento sexual normal. Al fin de cuentas, la sexualidad la define cada paciente y su compañero o compañera dentro del marco de factores como el género, la edad, las actitudes personales y los valores religiosos y culturales.

Con frecuencia, muchos tipos de cáncer y terapias oncológicas están relacionados con una disfunción sexual. En todos los sitios, los cálculos de disfunción sexual después de varios tratamientos anticancerosos han fluctuado entre 40% y 100%.[1] La mayoría de la información se relaciona con mujeres que tienen cáncer de mama o ginecológico y hombres con cáncer de próstata. Se conoce menos sobre como otros tipos de cáncer, en particular otros tumores sólidos, afectan la sexualidad. La investigación indica que alrededor de 50% de las mujeres que han tenido cáncer de la mama sufren de disfunciones sexuales prolongadas,[2,3] al igual que una proporción similar de mujeres que han tenido cáncer ginecológico.[4] La disfunción eréctil (aquella que resulta inadecuada para el coito) es la principal forma de disfunción que ha sido investigada en hombres con cáncer de la próstata. Las tasas de prevalencia de disfunción eréctil han fluctuado. Estas tasas varían acorde a la procedencia de la fuente de información. En general, los estudios que utilizaron en su evaluación los informes de los propios pacientes, son los que contienen las tasas más altas de disfunción eréctil, las cuales oscilan entre 60% y 90% después de una prostatectomía radical y entre 67% y 85% después de la radioterapia de haz externo.[5-8] La disfunción eréctil parece ser menos prevalente cuando se utiliza la braquiterapia y más prevalente cuando se utiliza la crioterapia en el tratamiento del cáncer localizado de la próstata.[9] En el caso del cáncer testicular del linfoma de Hodgkin, 25% de la gente que lo ha tenido queda con problemas sexuales duraderos.[3,10] Varios artículos resumen la literatura sobre la sexualidad y el cáncer, con énfasis particular en los sitios de cáncer que tienen repercusión directa en el funcionamiento sexual.[11-13]

La respuesta sexual de un individuo puede verse afectada de varias maneras, y las causas de disfunción sexual suelen ser tanto fisiológicas como psicológicas. Los problemas sexuales más comunes de las personas con cáncer son la falta de deseo sexual en el hombre y en la mujer, disfunción eréctil en el hombre y dispareunia (dolor durante el coito) en la mujer.[3] Los hombres también pueden padecer de aneyaculación (ausencia de eyaculación), eyaculación retrógrada (eyaculación que retrocede hacia la vejiga) o de inhabilidad de alcanzar el orgasmo. Las mujeres pueden experimentar cambios en las sensaciones genitales debido al dolor o a la pérdida de sensación o insensibilidad, así como la reducción de la habilidad de tener un orgasmo. La pérdida de sensación puede ser tan angustiosa para algunos individuos como la sensación dolorosa.[14] En la mujer el trastorno ovárico prematuro que resulta de la quimioterapia o de la radioterapia pélvica es un antecedente frecuente de la disfunción sexual, especialmente cuando la substitución hormonal está contraindicada debido a que la malignidad es sensible a las hormonas.[2]

A diferencia de muchos otros efectos secundarios fisiológicos del tratamiento del cáncer, los problemas sexuales no tienden a resolverse durante el primer o segundo año de supervivencia sin enfermedad.[2,7,15-19] más bien, estos podrían permanecer constantes y más o menos graves o incluso seguir aumentando. A pesar de que no está claro cuanto pueden los problemas sexuales influir en la calidad de vida relacionada con la salud del paciente, estos problemas son claramente molestosos en muchos pacientes, e interfieren con el proceso de estos reintegrarse a la rutina diaria después del tratamiento. En un estudio, llevado a cabo en 48 hombres (de 130 contactados) con disfunción eréctil después de someterse a tratamiento para el cáncer de la próstata, se observó que la calidad de vida fue afectada de forma significativa, incluso en aspectos como la calidad de la intimidad sexual, las relaciones cotidianas con el sexo opuesto, su capacidad de fantasear sexualmente, y la autopercepción de su masculinidad. Al grupo de pacientes que participaron en un ensayo aleatorio en el que se comparó la prostactectomía radical con la observación cautelosa, se les pidió que llenasen un cuestionario que trataba sobre los síntomas, funcionamiento psicológico y calidad de vida. A pesar que la frecuencia de pensamientos sexuales fue similar en ambos grupos, la incidencia de disfunción eréctil (cambios en las erecciones voluntarias en situaciones sexuales, erecciones al despertar y erecciones espontáneas) fue mucho mayor en el grupo sometido a prostactectomía radical (80%) en comparación con el grupo bajo observación cautelosa (45%). Entre los hombres que se sometieron a prostactectomía radical, 56% estuvieron agobiados de forma moderada o alta debido a la disminución en la función sexual, en comparación con el 40% de los hombres bajo el grupo de observación cautelosa.[20,21] Para optimizar la calidad de vida y supervivencia del paciente, es importante la evaluación, el referir el paciente al personal apropiado, una buena intervención terapéutica y seguimiento.[2,17]

Bibliografía

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20. Steineck G, Helgesen F, Adolfsson J, et al.: Quality of life after radical prostatectomy or watchful waiting. N Engl J Med 347 (11): 790-6, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
21. Bokhour BG, Clark JA, Inui TS, et al.: Sexuality after treatment for early prostate cancer: exploring the meanings of "erectile dysfunction". J Gen Intern Med 16 (10): 649-55, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    

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Factores que afectan el desempeño sexual en las personas con cáncer

La disfunción sexual puede ser multifactorial; factores tanto físicos como psicológicos contribuyen a su desarrollo. Los factores físicos incluyen deterioro funcional secundario a causa de las terapias oncológicas, fatiga y dolor. Además, las terapias para el cáncer, como la cirugía, la quimioterapia, radioterapia y trasplante de médula ósea, pueden tener una repercusión fisiológica directa en la función sexual.[1] Los medicamentos usados para tratar el dolor, la depresión y otros síntomas pueden contribuir a la disfunción sexual. Entre los factores psicológicos figuran las creencias equivocadas sobre el origen del cáncer, el sentimiento de culpabilidad relacionado a estas creencias erradas, la depresión coexistente, los cambios en la imagen corporal después de la cirugía y las tensiones en las relaciones personales que ocurren de manera secundaria al cáncer.[2,3] A menudo se considera que un aumento en la edad va relacionado con la disminución del deseo y rendimiento sexual; sin embargo, en un estudio, los hombres de edad avanzada coincidieron en que el sexo es importante para mantener la calidad de sus vidas, que el rendimiento es algo que pueden mantener aún a los 70 y 80 años y que los trastornos sexuales son preocupantes.[4]

Cierto número de tratamientos de cáncer tiene una repercusión fisiológica directa en la función sexual. Según el éxito de los tratamientos ha ido mejorando en algunos sitios, se ha tratado de modificar el tratamiento para reducir la morbilidad sexual. Varios indicadores del funcionamiento sexual después de la operación incluyen la edad del paciente, el funcionamiento sexual y vesicular premórbido, la ubicación del tumor, su tamaño, y la amplitud de la resección quirúrgica.

La función sexual después del tratamiento localizado para el cáncer de la mama ha sido objeto de una gran cantidad de investigación. Varias reseñas coinciden en que la conservación o reconstrucción del seno nada más que tiene una repercusión menor en la preservación de la función sexual en comparación con la mastectomía por sí sola.[5,6] Las mujeres que se han sometido a la conservación del seno, especialmente, tienen mayor probabilidad de seguir disfrutando las caricias del seno, pero los dos grupos no muestran diferencia típicamente en las variables menos sutiles como frecuencia de coito, facilidad de alcanzar orgasmo o satisfacción sexual en general. Una encuesta cruzada con mujeres más jóvenes (de 50 años o menos) con cáncer de mama, encontró en un análisis multivariado que el realizarse una mastectomía estuvo relacionado con mayores problemas en cuanto al interés en el sexo; la quimioterapia estuvo relacionada con una mayor disfunción sexual.[7] Otros estudios confirman que la calidad de vida sexual se ve interrumpida con mayor frecuencia entre los que reciben quimioterapia, las que se han sometido a una mastectomía total, aquellos cuyos cánceres se detectaron en un estadio tardío y aquellos con mayores síntomas depresivos al momento del diagnóstico.[8] Una encuesta numerosa de mujeres con cáncer de mama que estaban siendo tratadas ya sea con tamoxifeno adyuvante o exemestano adyuvante (un inhibidor de la aromatasa) se llevó a cabo a fin de evaluar las diferencias en cuanto a los síntomas menopáusicos relacionados con estos dos fármacos. Luego de un año de uso, el exemestano estuvo relacionado con menos sofocos y menos secreciones vaginales que con el tamoxifeno, pero con una mayor sequedad vaginal, dolor en los huesos y trastornos del sueño.[9]

Pocos estudios evalúan la sexualidad en las mujeres con cáncer recurrente de mama. Un estudio longitudinal comparó las mujeres recién diagnosticadas con cáncer recurrente con pacientes apareadas sin la enfermedad. El grupo recurrente presentó una menor frecuencia de coito, aunque no hubo diferencias en cuanto a la satisfacción sexual o de la relación. Al igual que se notó en otros estudios de mujeres con cáncer del seno, los cambios sexuales fueron más prominentes entre las pacientes jóvenes.[10]

Las disfunciones sexual y urinaria son complicaciones reconocidas de la resección que se realiza para el cáncer rectal. La causa principal de la disfunción sexual a consecuencia de la resección quirúrgica parece ser el deterioro de los nervios autonómicos de la pelvis a lo largo de la aorta distal como consecuencia de resección pélvica roma o de corte indeterminado. La incidencia de la disfunción genitourinaria depende del tipo de cirugía llevada a cabo (i.e., del plano de la disección, el grado de conservación de los nervios autonómicos y la amplitud de la disección pélvica).[11,12] El deterioro nervioso puede ocurrir mediante herida directa, daño vascular a los vasa nervorum o donde el abastecimiento de sangre a los nervios que entra lateralmente se interrumpe con la tracción o la desvascularización.[13]

La neuroanatomía del funcionamiento sexual requiere un sistema nervioso intacto, que incluye la interacción entre el sistema parasimpático y el simpático. La erección (respuesta mediada por el parasimpático) está regida por impulsos que se trasladan a lo largo de los nervi erigentes que salen del segundo, tercero y cuarto nervios sacros,[14] mientras que la eyaculación depende del control simpático. Las fibras simpáticas se originan en los segmentos torácico inferior y lumbar superior de la médula espinal. Estas fibras descienden a lo largo de la aorta, formando el plexo hipogástrico superior cerca de la bifurcación aórtica. El plexo se divide en dos troncos, que entran en la pelvis a lo largo de sus paredes laterales como los nervios hipogástricos. Las fibras parasimpáticas que van a la pelvis se unen a los nervios hipogástricos en cada pared pélvica para formar los plexos pélvicos.[14] Un estudio ofreció una revisión más extensa de la anatomía de los nervios autónomos pélvicos y de la relación de estos nervios a los planos faciales mesorrectales.[15] La lesión de los nervios hipogástricos (simpáticos) o de los nervios esplácnicos (parasimpáticos) o de ambos durante la resección quirúrgica son las causas más probables de disfunción urinaria y sexual.[16] La conservación del plexo pélvico es necesaria para mantener el funcionamiento eréctil, y es necesario preservar el nervio hipogástrico y el plexo pélvico para mantener la función eyaculatoria y el orgasmo.[17]

Con respecto a los hombres, hay una polémica que reside en ver si la nueva técnica que preserva los nervios en la prostatectomía radical tiene más éxito o menos al preservar la función eréctil que la radioterapia definitiva para el cáncer localizado de la próstata. Una encuesta realizada en 1994 sobre las costumbres características encontró que 95% de los urólogos de una muestra aleatoria consideraban que la cirugía era el tratamiento preferido para el cáncer localizado de la próstata en hombres menores de 70 años.[18] Según se ha ido acumulando encuestas de seguimiento de grandes grupos de hombres que se han sometido a la prostatectomía radical, los estimados del número que recuperan las erecciones funcionales (suficientemente firmes para permitir la penetración pene-vaginal en la mayoría de las ocasiones) varían de 10% a 40% con estimados de erección funcional lograda después de radioterapia de haz de externo de entre 15% a 33%.[19-23] Estudios de cohortes retrospectivos han provisto pruebas que indican una potencia superior en los resultados cuando se utilizan técnicas quirúrgicas bilaterales de preservación del nervio.[24,25] Un grupo de investigación indicó que gran parte de la superioridad de la preservación de los nervios sobre la técnica quirúrgica normal en preservar la potencia es un artefacto de sesgo de la selección.[26] Los hombres seleccionados para recibir la cirugía preservadora de los nervios son aquellos que tienen el mejor potencial de recuperar erecciones adecuadas. Una revisión sistemática de la literatura mediante la utilización de MEDLINE y CANCERLIT de enero de 1997 a junio de 2003, concluyó que la selección del paciente y la técnica quirúrgica son los mayores determinantes de la función eréctil posoperatoria en pacientes que reciben tratamiento localizado para el cáncer de próstata. En aquellos pacientes que han sido seleccionados de forma apropiada para someterse a una prostatectomía radical preservadora del nervio por un cirujano de experiencia, se debería poder lograr una erección ya sea mediante asistencia médica o sin esta después de la operación.[27]

Otros estudios indican que la radioterapia tridimensional de conformación pueden ser superiores a la prostactectomía radical en la preservación de la función eréctil cuando se comparan a la prostatectomía radical.[20,28-33] Las tasas de potencia suelen estar típicamente dentro de un intervalo de 30% a 60% y la terapia de conformación tridimensional es superior a las técnicas más antiguas.[20,34-36] Los hombres mayores y en mal estado de salud, sin embargo, suelen ser enviados a radioterapia, de manera que con frecuencia los investigadores solamente rinden informe sobre la función sexual postratamiento para los subgrupos que comenzaron con erecciones satisfactorias. Además, es necesario realizar una observación a largo plazo cuando se compara la cirugía con la radioterapia, ya que la recuperación de la función eréctil suele ocurrir principalmente en el primer año después de la prostatectomía radical, mientras que la repercusión dañina de la radiación en la función eréctil es lenta y paulatina, y se siguen observando regresiones hasta 2 y 3 años después del tratamiento. Un estudio de cohorte retrospectivo, con hombres bajo tratamiento ya sea de prostactectomía radical o radiación de haz externo (EBRT, por sus siglas en inglés) reveló una incidencia significativamente mayor de disfunción eréctil en el grupo de cirugía 5 años después del diagnóstico (79,3% vs. 63,5%).[37] El mecanismo que produce el deterioro de la función eréctil también difiere entre la cirugía y la radioterapia. La prostatectomía radical daña los nervios que dirigen el fluido de sangre al pene, lo que en definitiva reduce la oxigenación de estos tejidos y aumenta los depósitos de colágeno que interfieren con el relajamiento del tejido del pene que es esencial a una erección firme.[38] La radioterapia parece dañar el sistema de arterias que transporta sangre al pene.[39] Una revisión retrospectiva de información basada en la población indica que la elección del tratamiento primario para el cáncer de próstata no está relacionado con los resultados de calidad de vida relacionada con la salud general durante 2 años.[40]

La braquiterapia prostática con implante radiactivo permanente constituye, de manera cada vez más popular, el tratamiento de elección para el cáncer de la próstata. Generalmente se utilizan dos isótopos: Yodo 125 (I125) y Paladio 103 (Pd103).[41] Con la braquiterapia se preserva la eyaculación y la edad (91% de los hombres menores de 50 años) se correlaciona con el regreso de la función sexual.[42] Sin embargo, se espera que decline la potencia después del tratamiento pero más bien como una función del tiempo en los pacientes tratados con braquiterapia.[41] Un estudio encontró una preservación actual de la potencia después de una braquiterapia sola de 79% en 3 años y 59% en 6 años.[43] Otro estudio encontró tasas más bajas con 57% de los hombres con potencia total o con una ligera disfunción sexual a partir del punto de referencia, esto permaneció así 30 meses después de la braquiterapia.[44] Las tasas de potencia luego de una braquiterapia reciben una fuerte influencia de la adición de EBRT o deprivación hormonal neoadyuvante. Los pacientes que recibieron braquiterapia solamente tuvieron una tasa de potencia a 5 años de 76%, en comparación con una tasa de potencia de 56% para aquellos tratados con braquiterapia y EBRT. Los pacientes que recibieron una combinación de EBRT, deprivación hormonal neoadyuvante y braquiterapia tuvieron una tasa de potencia de 29%.[41]

Se desconoce la etiología de la disfunción eréctil después de una braquiterapia; sin embargo, se cree que la causa es el daño que ocasiona la radiación a las ramificaciones nerviosas y las estructuras vasculares.[41] Un estudio investigó de manera retrospectiva la relación entre la dosis de radiación a las estructuras de las que se dice están implicadas en la braquiterapia prostática, disfunción eréctil inducida y la incidencia de disfunción eréctil posbraquiterapia. Este estudio no encontró ningún aumento en el riesgo de disfunción eréctil con el aumento de dosis a la crus o en las ramificaciones neurovasculares, lo cual propone una posible relación de la respuesta ante la dosis entre el riego de disfunción eréctil y la dosis de radiación al bulbo.[45]

Los enfoques quirúrgicos que tienden a preservar el nervio, parecen mejorar las posibilidades de que se recobre la erección, al menos en cierto grado, después de una cistectomía radical [46,47] y cirugía colorrectal.[47,48] Aunque los efectos secundarios de naturaleza sexual de la radioterapia definitiva para malignidades pélvicas fuera del cáncer de la próstata no se han investigado bien, se podría esperar resultados semejantes a los que se ven después del tratamiento del cáncer prostático cuando la dosis y el campo de radiación afectan el lecho pélvico vascular.

La cirugía pélvica en la mujer incluye histerectomía, ooforectomía, cistectomía, vulvectomía y resección abdominoperineal y suele implicar la remoción de una porción de la vagina u otras partes de la anatomía genital femenina. Estudios más antiguos indican que pocas mujeres informaron de dispareunia o pérdida de la capacidad orgásmica luego de una histerectomía radical;[49,50] sin embargo, un estudio más reciente de mujeres con carcinoma cervical en su etapa temprana que se sometieron a histerectomía radical al comparárseles con mujeres en el grupo de control informaron de problemas orgásmicos severos y relaciones sexuales incómodas debido a una reducción el tamaño vaginal durante los primeros 6 meses después de la cirugía. A través de los primeros dos años después de la cirugía, las mujeres informaron de un falta de interés sexual persistente y carencia de lubricación.[51] La cistectomía radical para el cáncer de la vejiga está relacionada con mayor frecuencia con el dolor por la reducción de la profundidad y el calibre de la vagina como resultado de la resección de toda la pared vaginal anterior. Estas pacientes pueden resumir el coito indolente, recuperar la sensación normal y el orgasmo con la ayuda de orientación psicológica, terapia hormonal y el uso de dilatadores vaginales.[52] La conservación del tejido vaginal puede reducir algunos de estos problemas. Se ha observado menos morbilidad cuando se preserva el tejido vulvar en una vulvectomía parcial comparada con la vulvectomía radical, pero la cantidad de tejido resecado no ha sido una buena variable predictiva de la satisfacción sexual postoperatoria.[53] Más bien es la calidad de la relación de la mujer con su compañero la que se correlaciona con la función sexual.[54] Las mujeres que se someten a resección abdominoperineal a veces también se quejan de dolor durante el coito relacionado con la falta de amortiguamiento a causa de la extirpación de la pared vaginal posterior. Además, las adhesiones o cicatrices pélvicas pueden contribuir a la dispareunia después de una resección anterior posterior. La resección radical de los tumores pélvicos recurrentes en mujeres (exenteración pélvica) implica extirpación completa o parcial de la vagina y los músculos elevadores. La reconstrucción vaginal produce una función satisfactoria y resultado estéticos en algunos pacientes.[55]

Se ha relacionado la quimioterapia con la pérdida del deseo sexual y la disminución en la frecuencia del coito tanto en el hombre como en la mujer. Algunos efectos secundarios comunes que se padecen después de la quimioterapia incluyen náusea, vómitos, diarrea, estreñimiento, mucositis, variación del peso (subir o bajar de peso) y alteración en la sensación del gusto y el olfato.[3] Estos síntomas suelen dejar a las personas sintiéndose asexuales. La alopecia es uno de los efectos secundarios frecuentes y de los más angustiosos que se asocian con los cambios en la imagen corporal.[56] La pérdida de pelo púbico también puede ser especialmente incómoda, lo que a su vez fomenta sentimientos de asexualidad.

En la mujer, los fármacos citotóxicos se relacionan con la sequedad vaginal, dispareunia, capacidad reducida de llegar al orgasmo y, para la mujer mayor, más riesgo de desarrollar cáncer ovárico.[3,57-59] La insuficiencia ovárica prematura, secundaria a la quimioterapia o la radioterapia, trae el comienzo repentino de síntomas menopáusicos y la mujer que sufre de pérdida repentina de estrógeno de los ovarios padece de una serie de cambios sexuales relacionados. Los síntomas sexuales relacionados con la privación de estrógeno incluyen atrofia vaginal, adelgazamiento de los tejidos vulvares y vaginales, pérdida de la elasticidad de los tejidos, reducción de la lubricación vaginal, sofocos, infecciones más frecuentes del sistema urinario, cambios bruscos de disposición, cansancio e irritabilidad. Además, en las mujeres más jóvenes con cáncer del seno, los síntomas de menopausia a consecuencia de la terapia contribuye a tener una percepción precaria de su salud y calidad de vida.[60] Un estudio de los aspectos psicosociales del período de transición entre el final del tratamiento del cáncer primario de mama y la supervivencia, incluyó a 558 mujeres. Estas estuvieron sujetas a tratamiento (mastectomía o tilectomía) con quimioterapia o sin esta, y entre los resultados con relación a la salud que fueron examinados tenemos el físico, emocional y el funcionamiento sexual, al igual que el estado de ánimo y los síntomas. El funcionamiento sexual fue más precario en las mujeres que recibieron quimioterapia, independientemente de la cirugía previamente recibida (es decir, mastectomía o tilectomía). Estos problemas de desempeño sexual fueron relacionados de igual manera con los problemas de lubricación vaginal y un cambio en el estado de la menopausia, ambos problemas son más comunes en aquellos que reciben quimioterapia.[61] A menudo, no se recomienda la terapia hormonal de reemplazo en aquellas mujeres que se tornan menopáusicas durante el tratamiento, debido a la preocupación que existe de ocasionar recidiva en el cáncer de mama.[62]

En la mujer con cánceres de otros tipos, sin embargo, la terapia de sustitución de estrógeno puede casi siempre dar marcha atrás a muchos de los problemas de naturaleza sexual. Los proveedores de atención médica deben conversar con la mujer sobre los riesgos y los beneficios de la terapia de substitución hormonal, tomando en cuenta el perfil de riesgo particular de cada mujer. Las consecuencias de la menopausia en el funcionamiento sexual, y especialmente en la fase de excitación de la respuesta sexual, frecuentemente no se comunican a la mujer, quien lucha por comprender estos cambios de su sensibilidad sexual. La mujer que tiene la enfermedad de injerto contra huésped (GVHD) después del trasplante de médula ósea puede desarrollar constricciones vaginales y adherencias que interfieren con el coito.[63]

Para el hombre, los fármacos quimioterapéuticos muy pocas veces juegan un papel obvio en la disfunción eréctil.[3] Algunos fármacos citotóxicos pueden perjudicar los nervios, pero muy pocos informes indican que haya habido pérdida permanente de las erecciones al terminar el tratamiento. La disfunción sexual, incluso la pérdida del deseo sexual y la disfunción eréctil, es más común después del trasplante de médula ósea, y suele relacionarse con la neuropatía autónoma o con la enfermedad de injerto contra huésped.[64,65] La quimioterapia sistémica en el hombre a veces interfiere con la producción de testosterona en los testículos.[66] En el caso del hombre cuyos testículos se han deteriorado a causa de la quimioterapia, podría ser necesario remplazar la testosterona para poder restaurar la función sexual.[3] Aunque es poco común, se ha observado casos en que las quimioterapias neurotóxicas interfieren con la eyaculación del semen en el orgasmo, supuestamente a causa del deterioro de los nervios autónomos implicados en la contracción de la próstata, las vesículas seminales y el cuello de la vejiga.[67]

Al igual que la quimioterapia, la radioterapia es capaz de producir efectos secundarios, como cansancio, náuseas y vómitos, diarrea y otros síntomas, que pueden reducir los sentimientos de sexualidad. La irradiación pélvica especialmente suele irritar el revestimiento intestinal y puede causar diarrea. El cansancio y el cambio en los hábitos de evacuación asociados con la radiación probablemente contribuyen a la pérdida de la libido y a la reducción de actividad sexual que mencionan tanto los hombres como las mujeres.

Para la mujer, la irradiación pélvica causa también cambios en la vagina. Tanto la radiación mediante haz externo como los implantes deterioran el epitelio vaginal y la capa basal de la mucosa, lo que provoca estenosis vaginal y fibrosis vascular. Estos factores pueden traer como consecuencia la disfunción sexual prolongada, exámenes pelvianos dolorosos, dispareunia, posible toxicidad gonadal, infecundidad y embarazos que resultan en partos con bebés de bajo peso entre estas sobrevivientes.[68,69] Un estudio longitudinal sobre la función sexual y los cambios vaginales después de la radioterapia en el cáncer cervical, encontró disfunción sexual persistente y cambios vaginales adversos durante los dos años posteriores a la radioterapia en que se le dio seguimiento a las mujeres; 85% tuvieron un interés sexual bajo o ningún interés, 35% tuvieron carencia de lubricación de moderada a intensa, 55% tuvieron disfunción de ligera a intensa y 30% estuvieron insatisfechas con su vida sexual.[70] Debe instruirse a la mujer que recibe irradiación en el uso de dilatadores vaginales. El riesgo vascular puede ser temporal o permanente.[71] Para el hombre con cáncer del recto, la irradiación pelviana se ha relacionado con dificultades en lograr o mantener una erección.[72,73] La etiología exacta de la disfunción sexual después de la radioterapia aún se desconoce [13] pero lo más probable es que se relacione con el daño en las arterias del pene, limitando el flujo sanguíneo necesario para una erección exitosa.[39] Entre las etiologías que se han propuesto figuran lesión del nervio pudendo o simpático, oclusión vascular de las arterias del pene e índices reducidos de testosterona. Con frecuencia, los cambios sexuales son insidiosos, evolucionando de 6 meses a 1 año después de la irradiación a medida que se desarrolla la fibrosis. Hay mayor riesgo de morbilidad en los hombres que ya se quejaban de la calidad deteriorada de las erecciones antes del diagnóstico de cáncer. Hay otros factores de riesgo que contribuyen a correr mayor riesgo de morbilidad sexual: fumar cigarrillos, antecedentes de enfermedad cardiaca, hipertensión, potencia del tratamiento previo, o diabetes.[74]

La terapia hormonal para el cáncer de la próstata implica reducir los andrógenos circulantes de manera que estén tan cerca de cero como sea posible. Como los andrógenos también actúan en el cerebro para fomentar el deseo sexual, como 80% de los hombres hablan de una profunda reducción del interés sexual, típicamente acompañada de disfunción eréctil y dificultad para alcanzar el orgasmo.[75-78] Los hombres más jóvenes, sin embargo, a veces pueden continuar gozando de una función sexual adecuada. A causa del número creciente de hombres más jóvenes diagnosticados con cáncer prostático asintomático pero avanzado por medio de la exploración relacionada con el antígeno específico a la próstata (PSA, por sus siglas en inglés), se ha estado otorgando más atención a la prevención de algunos aspectos de la morbilidad sexual del tratamiento. Algunos centros han probado posponer la terapia hormonal hasta el comienzo de los síntomas,[79] administrando de manera intermitente terapia hormonal mientras se necesite, para suprimir el PSA [80] o utilizando una combinación de finasterida y un bloqueador del receptor de andrógeno en vez de los tratamientos hormonales que eliminan totalmente la producción de andrógeno.[81] Todavía no se sabe con claridad, sin embargo, si los hombres que tratan estos regímenes de tratamiento modificados están comprometiendo la duración de su supervivencia.

El tamoxifeno, para el cáncer de la mama, descrito como un fármaco antiestrogénico, en realidad actúa como un estrógeno débil en la región genital.[82] Hay anécdotas de que este medicamento asociado con sequedad vaginal, lubricación vaginal excesiva, dolor, reducción ocasional del deseo sexual y retardo orgásmico.[83,84] El resultado de los pocos estudios que han examinado la función sexual real de las mujeres que están tomando tamoxifeno no son definitivos ni se comparan fácilmente porque cada estudio utilizó medidas y análisis estadísticos diferentes. Un estudio no encontró ninguna diferencia entre los problemas sexuales de las mujeres que estaban tomando tamoxifeno y los de las mujeres que no recibieron ninguna terapia sistémica, al ajustar para la edad.[6] Otro estudio encontró también que el tamoxifeno no tenía efecto significativo en el funcionamiento sexual, utilizando una medida diferente y examinando el efecto solamente en las mujeres de 50 años de edad y mayores.[62] El tercer estudio encontró que el uso de tamoxifeno no contribuía por sí solo significativamente a la predicción de su repercusión en la sexualidad.[85] Los resultados de un estudio con una muestra limitada de mujeres que toman tamoxifeno, no obstante, indican que hay diferencias en el efecto del estrógeno por edad, de tal forma que un efecto del estrógeno se manifestó en los frotis vaginales de 34 a 49 de las participantes y que era más común en las pacientes mayores (P = 0,054). La presencia de un efecto estrogénico se correlacionó con reacciones negativas durante el coito (P = 0,02) y sequedad o estrechez vaginal (P = 0,046). Este estudio formula la posibilidad de que el tamoxifeno pueda tener efectos antagonistas en la vagina de las mujeres más jóvenes y efecto agonistas de estrógeno en las mujeres posmenopáusicas.[86] Todavía se justifica realizar un estudio prospectivo del funcionamiento sexual con evaluación del estado fisiológico (o sea, mucosa vaginal e índices hormonales) antes y después de la introducción de la terapia sistémica. El efecto del tamoxifeno en la sexualidad y el humor todavía no se comprende claramente.

La pérdida de interés en el sexo suele ser secundaria a los factores psicológicos. No es poco común tanto para el hombre como para la mujer, el creer, si bien incorrectamente, que alguna actividad sexual en el pasado, relación extramatrimonial, enfermedad sexualmente transmitida, o un aborto ha causado su cáncer. Algunos creen, también incorrectamente, que la actividad sexual puede fomentar una recurrencia de su tumor. Esta creencia errónea es común especialmente en los individuos cuya malignidad se encuentra en la región pélvica o genital. Estos individuos podrían necesitar que se les ofrezca la información tranquilizadora de que el cáncer no es transmisible por contacto sexual. Las mujeres con carcinoma cervical de células escamosas con frecuencia han leído o han oído decir que este cáncer está relacionado con la enfermedad sexualmente transmitida llamada virus del papiloma humano.[87] Los sentimientos de culpabilidad sobre la actividad sexual del pasado o la preocupación sobre el daño que puede hacérsele al compañero sexual son temas que deben atenderse en estos pacientes. El profesional de la salud puede aclarar que es el virus y no el cáncer el que es transmisible por contacto sexual.

La pérdida del deseo sexual o la reducción del placer sexual es un síntoma común de la depresión. La depresión es 15% a 25% más prevalente en los pacientes con cáncer que en la población saludable;[88] por lo tanto, una evaluación para descartar la depresión es una parte importante de toda evaluación de la disfunción sexual. Algunas personas se presentan con quejas de disfunción sexual, sintiéndose menos estigmatizadas por tener un problema médico físico que si reconocieran que están deprimidas. Tratar la depresión puede ser útil para aliviar la disfunción sexual. Debe prestarse atención a los efectos secundarios de naturaleza sexual de los antidepresivos al tomar las decisiones clínicas. (Para mayor información, ver el sumario del PDQ sobre la Depresión.)

Los cambios en la imagen corporal pueden interferir con el deseo sexual en algunos sobrevivientes de cáncer, pero la repercusión de los tratamientos desfigurantes de cáncer, como la mastectomía, han sido exagerados. Por ejemplo, la conservación del seno puede dar como resultado que la mujer se autocalifique más atractiva físicamente en comparación con las mujeres que se han sometido a la mastectomía sola, pero estos grupos de mujeres no muestran diferencias ni en actividad sexual ni en satisfacción sexual. Por otra parte, es posible que se haya subestimado el aumento de peso después de la quimioterapia contra el cáncer de mama como factor que reduce el que una mujer se sienta atractiva.[89] Tener una ostomía para la eliminación de las heces fecales o de la orina también puede afectar el sentido del hombre o de la mujer de ser atractivo sexualmente. Se han indicado ciertas estrategias a utilizar para vencer estos problemas.[90]

La presión de recibir un diagnóstico de cáncer y terapia continua puede exacerbar las tensiones matrimoniales subyacentes. Esto, a su vez, puede afectar la relación sexual. El hombre o la mujer cuya relación no goza de la estabilidad de un compromiso también tiene que encarar la posibilidad del trauma de ser rechazado por un nuevo compañero que se entere de su historial de cáncer.[3] Algunos pacientes evitan todas las relaciones por miedo de ser rechazados. Un factor premórbido de la personalidad que puede influir en que el hombre o la mujer se mantengan sexualmente activos después del cáncer es el concepto de la propia sexualidad, (o sea, si la persona ve su propia sexualidad en una luz positiva). Las mujeres con conceptos negativos de la propia sexualidad tenían menos probabilidad de reasumir relaciones sexuales o de tener una buena función sexual después del tratamiento para eliminar el cáncer ginecológico.[91] Uno de los factores más importantes para un buen reajuste después del cáncer son los sentimientos que la persona tenía en relación a su sexualidad antes del cáncer. Esto no significa que esta no sea una buena oportunidad para ayudar al paciente a explorar tales sentimientos.

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Evaluación de la función sexual en las personas con cáncer

No hay pautas claras que aborden el tema de la sexualidad durante las etapas de la enfermedad y su tratamiento. Cuando se están tomando decisiones terapéuticas, los proveedores deben ofrecer educación e información al paciente, preferiblemente con el compañero de éste presente, respecto a los riesgos conocidos de morbilidad sexual asociada con el tratamiento anticanceroso. Los oncólogos pueden ayudar al paciente y a su compañero haciendo preguntas específicas de interpretación abierta para validar la importancia de la salud sexual, ofreciendo así un ambiente en el que el paciente o la pareja se sienten alentados y seguros al expresar sus preocupaciones personales. Las evaluaciones deben ser sensibles a la manera sutil en que la función sexual afecta la autoimagen del hombre y su identidad sexual.[1] Los proveedores deben examinar sus propios pensamientos y sentimientos respecto a la sexualidad. Cuando los proveedores no se sienten cómodos abordando temas de sexualidad, no deben echar de lado ni descartar las preocupaciones de sus pacientes. Debe ofrecerse información sobre otros recursos. Aunque quizás algunos pacientes no quieran conversar de su salud sexual, los proveedores deben ofrecer al menos la opción, observando que la sexualidad es un tema apropiado para la conversación durante visitas futuras.

La función sexual es un aspecto importante de la calidad de vida y los profesionales de la salud pueden considerar que la visita de seguimiento oncológico presenta una oportunidad clave para evaluar si el paciente de cáncer está confrontando problemas sexuales. Aunque sería ideal que el oncólogo llevara a cabo una evaluación sexual, las restricciones impuestas por el tiempo y el hecho de que el galeno carezca de adiestramiento para discutir asuntos sexuales o que se sienta incómodo tratando ese tema suelen interferir con este objetivo. Además, mucha gente que ha concluido su tratamiento contra el cáncer consulta con su médico de cabecera para la visita de seguimiento rutinario en vez de consultar al especialista en oncología. Por lo menos en el ambiente oncológico podría resultar útil designar a un integrante del equipo como, por ejemplo, a una enfermera oncológica o a una trabajadora social y capacitarlo como experto en asuntos de sexualidad. Ese profesional puede ser responsable por preguntar sobre una variedad de asuntos relacionados con la calidad de vida, incluso relaciones y sexualidad. La evaluación sexual mínima podría consistir en hacer la pregunta siguiente: “Muchos sobrevivientes de cáncer observan cambios o problemas en su vida sexual después del tratamiento de cáncer. ¿Tiene usted algún problema o preocupación respecto a la sexualidad?” Los problemas sencillos pueden atenderse inmediatamente con información tranquilizadora o consejos, pero el equipo oncológico debe también crear una red de especialistas dispuestos a ayudar a los pacientes de cáncer con cuestiones sexuales. Esta red debe incluir a profesionales de salud mental adiestrados en terapia sexual, ginecólogos familiares con la preocupación de la mujer en cuanto al tratamiento de sustitución hormonal o a la dispareunia, urólogos especializados en tratar la disfunción sexual masculina y especialistas en infecundidad que pueden tratar a los pacientes más jóvenes que estén interesados en tener hijos.

La literatura contiene varios artículos y recursos que abordan la evaluación sexual,[2] muchos de ellos específicamente para los pacientes de cáncer.[2-5] El modelo Kaplan facilita pautas de entrevista útiles para evaluar los problemas sexuales en individuos saludables y enfermos, concentrándose en la queja principal, el estado sexual, el estado psiquiátrico, la familia y los antecedentes psicosociales, la evaluación de las relaciones, el resumen y las recomendaciones.[6] El modelo de Kaplan se ha aplicado al marco oncológico, con breves descripciones de la evaluación de cada parte de la entrevista.[3,7] El modelo PLISSIT (grado de permiso, información limitada, sugerencias específicas, y terapia intensiva),[8] es otro modelo de evaluación e intervención utilizado con regularidad como marco para la rehabilitación sexual en el cuidado oncológico y la enfermedad médica.[5,9-12]

Una vez que se haya identificado un problema que pueda ser de naturaleza sexual, el instrumento más importante de evaluación para el profesional de salud especializado en oncología es una entrevista clínica con un hombre o mujer en particular o con una pareja.[13] La breve lista que aparece a continuación de los factores que se sabe que repercuten en el funcionamiento sexual actual debe incluirse en una evaluación; las preocupaciones sexuales específicas del paciente o sus necesidades en el momento dictan la manera de abordar la conversación y su contenido.

Al estimar la función sexual de un individuo, la fase inicial de evaluación consiste en aclarar la naturaleza del problema individual o de la queja. Debe abordarse una variedad de aspectos de la función sexual actual, incluso la frecuencia con que se experimentan deseos sexuales espontáneos; la facilidad con que se siente placer subjetivo con la estimulación sexual; energía para la actividad sexual; y los signos de excitación fisiológica, como la habilidad de alcanzar y mantener una erección firme para el hombre, y expansión y lubricación vaginal para la mujer. La habilidad de llegar a un orgasmo es otra medida importante de la función sexual. Es útil preguntar qué tipo de estimulación sexual puede provocar un orgasmo (o sea, autoestimulación, uso de un vibrador o masaje de ducha, caricias del compañero, estimulación oral o coito). Cualquier dolor en la región genital que acompañe a la actividad sexual debe describirse en detalle: “¿Dónde siente el dolor? ¿Cómo se siente el dolor? ¿Qué tipos de actividades sexuales lo provocan? ¿Pasa esto siempre? ¿Cuánto tiempo dura?” Cuando este tipo de indagación pone de manifiesto un problema sexual, el entrevistador debe preguntar cuándo comenzó el problema, especialmente si el inicio del problema ocurrió alrededor del momento en que se hizo un diagnóstico de cáncer o un tratamiento particular contra el cáncer. Como muchas personas que tienen cáncer toman medicamentos por receta médica que pueden interferir con la función sexual, incluso antihipertensivos, antidepresivos, o medicamentos psicotrópicos, el encuestador debe averiguar si se recetó un nuevo medicamento o se cambió la dosis en el momento en que comenzó el problema.

El desarrollo sexual (anterior a la enfermedad) de una persona, sus preferencias y su experiencia son esenciales a la evaluación del estado sexual. El grado de funcionamiento sexual antes del diagnóstico y el tratamiento, el interés en el funcionamiento sexual, la satisfacción y la importancia de la relación, todos influyen en la posible angustia del paciente en relación con el estado sexual actual. Los individuos que ya han tenido dificultades sexuales pueden tener una vulnerabilidad acentuada a los efectos del tratamiento.[14] Los clínicos deben tener cuidado de no asumir nada respecto a la experiencia sexual previa del paciente o la importancia de la expresión sexual.

El paciente podría tener compañero o no al momento del diagnóstico. Ni el médico ni el paciente deben tomar la sexualidad con menos seriedad si no existe una pareja. Para el paciente con compañero, el clínico debe tener en cuenta la duración, calidad y estabilidad de la relación antes del diagnóstico. Además, como muchos pacientes temen ser rehusados o abandonados, el clínico debe indagar sobre la respuesta del compañero a la enfermedad y sobre las preocupaciones del paciente en cuanto a las consecuencias del tratamiento en el compañero.[15-17] Los compañeros comparten muchas de las mismas reacciones que los pacientes ya que sus preocupaciones más importantes suelen relacionarse con la pérdida y el temor a la muerte. Debe pensarse que la salud física, sexual y emocional del compañero está relacionada a su estado sexual actual y previo en una evaluación completa. El médico debe reconocer que la mayoría de las parejas tienen dificultad hablando de preferencias, preocupaciones y temores sexuales aun en circunstancias ideales y que los problemas de comunicación sobre la sexualidad tienden a empeorar cuando hay enfermedad o amenaza la muerte.

El espectro afectivo durante el tratamiento de cáncer fluctúa desde incredulidad hasta depresión clínica y, típicamente, cambia con el tiempo. La ansiedad y la depresión son dos de las interrupciones afectivas comunes entre los pacientes con cáncer, y ambos tienen, se ha observado, efectos perjudiciales en el funcionamiento sexual.[3-5,7,18] El clínico debe estar consciente del estado mental actual y de cualquier antecedente de depresión u otro trastorno psiquiátrico, psicoterapia previa, tratamiento con medicación psicotrópica y hospitalizaciones. El uso actual de medicaciones psicotrópicas debe también revisarse con respecto a sus efectos en la función sexual. El tratamiento de cáncer puede producir cambios en el cuerpo que repercuten desfavorablemente en la imagen corporal y la autoestima.[4,5,19] Es común que los pacientes tengan dificultad viéndose a sí mismos con atractivo sexual durante el tratamiento y después de él. Es importante identificar las alteraciones de la imagen corporal para integrarlas en las metas de cuidado y rehabilitación. Con frecuencia el papel social de la pareja cambia durante el tratamiento. La identidad de un individuo y su autoestima pueden verse amenazados cuando cambian estas funciones.[4,15] La participación del compañero en la atención física del paciente suele tener una repercusión negativa en el sentimiento de sexualidad. Las parejas más jóvenes, más que las mayores, pueden ser vulnerables a los problemas que trae esta necesidad de fungir otros o nuevos papeles domésticos, y pueden tener toda una serie de factores de tensión económica y de vida asociados con el tratamiento.[4]

El médico debe asegurarse de los antecedentes médicos, haciendo énfasis especialmente en otras enfermedades médicas concurrentes para las cuales el paciente está recibiendo tratamiento. La morbilidad concurrente contribuye al riesgo de padecer de disfunción sexual y a la reducción adicional del funcionamiento social, salud mental y percepciones de salud. Se sabe que las enfermedades médicas que repercuten en los sistemas endocrino, vascular y nervioso tienen un posible efecto perjudicial en el ciclo de respuesta sexual.[13,20,21] La diabetes, la hipertensión, la enfermedad vascular, la esclerosis múltiple y muchos otros trastornos repercuten en la función sexual, especialmente en la calidad de las erecciones del hombre. Hay dos libros de texto que revisan extensamente la repercusión de enfermedades crónicas y la discapacidad en la función sexual.[13,21] Hay también factores relacionados con el estilo de vida, entre ellos el fumar y el consumo abundante de alcohol, que presentan riesgos de morbilidad sexual. En el hombre, fumar cigarrillos puede ocasionar vasoconstricción y escape venoso en el pene;[20] en grandes cantidades, el alcohol es un fuerte hipnótico sedante que produce reducción de la libido y disfunción eréctil temporal.[20]

El tratamiento farmacológico para el cáncer y las enfermedades crónicas en general, suele ser necesario y constituir un elemento integral del mantenimiento de la salud. Algunos tratamientos farmacológicos, no obstante, pueden tener efectos perjudiciales directos o indirectos en la función sexual por medio de múltiples vías fisiológicas y psicológicas. Los medicamentos farmacológicos que pueden afectar la respuesta sexual de manera negativa se tratan en la sección sobre efectos farmacológicos. Hay una serie recursos que facilitan un tratamiento más detallado de los mecanismos que causan cambios en la función sexual asociada con estos fármacos; incluyen la enumeración de medicamentos específicos y sus efectos conocidos en la función sexual.[4,22-24]

Los breves cuestionarios que miden la disfunción sexual pueden resultar bastante útiles, especialmente cuando se está explorando grupos grandes de pacientes de cáncer en relación con la disfunción sexual, o cuando se está llevando a cabo investigaciones de la sexualidad como aspecto de la calidad de vida. El International Index of Erectile Function (Índice internacional de la función eréctil) (IIEF, 15 puntos) y el Brief Sexual Male Functioning Inventory (Inventario breve del funcionamiento sexual masculino) (BMSFI, 11 puntos) son escalas convalidadas que miden los aspectos de la función sexual y de la satisfacción sexual en el hombre.[25,26] Los problemas sexuales pueden identificarse con una escala aún más breve de 5 puntos, el Sexual Health Inventory for Men (SHIM) el cual es una escala validada de autoinforme que puede utilizarse para utilizarse para identificar la disfunción eréctil en entornos clínicos variados.[26] Para las mujeres, existen varias medidas breves con propiedades psicométricas establecidas que evalúan el desempeño sexual y la satisfacción: el Brief Index of Sexual Functioning for Women (Índice breve sobre el desempeño sexual de las mujeres) (BISF-W, 22 puntos), el Sex History Form (Formulario de historial sexual) (SHF, 46 puntos), los cambios en el Sexual Functioning Questionnaire (Custionario de desempeño sexual) (CSFQ, 35 puntos), el Derogatis Interview for Sexual Functioning (Entrevista Derogatis de desempeño sexual) (DISF/DISF-SR, 25 puntos), el Female Sexual Function Index (Índice de desempeño sexual femenino) (FSFI, 19 puntos), y el Golombok-Rusk Inventory of Sexual Satisfaction (Inventario de satisfacción sexual de Golombok-Rusk) (GRISS, 28 puntos).[13,27,28] Estas escalas varían en su confiabilidad, validez, el método de alcanzarlas (o sea, tasas de pacientes contra clínicos; estructurado contra no estructurado) tipo y número de síntomas evaluados y marco cronológico de la evaluación. Para reflejar cambios con precisión a lo largo del tiempo, hay que obtener evaluación sistemática de la línea de referencia premórbida y de los grados de seguimiento de la función y la satisfacción sexual.

Además de medidas de sexualidad expresadas directamente con lápiz y papel por el paciente, hay algunas evaluaciones médicas disponibles de la suficiencia de una respuesta fisiológica.[29] Para el hombre, entre las evaluaciones más útiles se encuentra el Rigiscan, un instrumento electrónico computarizado que mide la suficiencia de las erecciones nocturnas; los estudios ultrasónicos del pene para documentar la hemodinámica de la erección y los ensayos hormonales. En la mujer, el uso de un índice de maduración vaginal para medir la estrogenización, el reconocimiento pélvico minucioso para identificar las fuentes del dolor que acompaña a la actividad sexual, y los ensayos hormonales son las evaluaciones más comunes. Se han estudiado otras medidas más sofisticadas del flujo sanguíneo vaginal y de umbrales sensoriales, pero estos no han obtenido aceptación general.

Una revisión de la literatura subraya la necesidad de realizar estudios prospectivos con seguimiento más prolongado, medidas validadas y muestras de mayor tamaño. Especialmente los asuntos relacionados con la recuperación sexual de la mujer han recibido muy poca atención e investigación clínicas.

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Efectos farmacológicos de los medicamentos complementarios en la función sexual

Las siguientes secciones describen los efectos de varios medicamentos comúnmente usados para la función sexual en las personas con cáncer. A los pacientes de cáncer se los trata con frecuencia con medicamentos múltiples que generalmente causan la disminución u otros trastornos del deseo sexual, a esto podría agregárseles al impacto ya ocasionado por la cirugía, la radioterapia y quimioterapia en la vida sexual del paciente. Los medicamentos pueden afectar de manera adversa uno o más mecanismos fisiológicos (es decir, vascular, hormonal, neurológico) que subyacen la función sexual normal. La farmacoterapia puede también afectar indirectamente el funcionamiento sexual mediante efectos concomitantes sobre la agilidad mental, el estado del humor y la interacción social. La evaluación de los problemas sexuales en la personas con cáncer, deberá por tanto estar a tono con las etimologías múltiples de estas dificultades. Las siguientes secciones podrían ser útiles para identificar algunos de los posibles efectos secundarios de los medicamentos en cuestión, aunque estos podrían ser el resultado de más de un medicamento.

La reducción de la libido es un fenómeno conocido entre los usuarios de heroína o los que participan en un programa de mantenimiento de la metadona. Desafortunadamente, estos efectos no suelen ser bien entendidos por los médicos que recetan opioides para el dolor. Estudios realizados en animales confirman que los opioides reducen los índices de testosterona y reducen la función sexual masculina.[1] Los primeros estudios sobre los usuarios de heroína y metadona dieron cuenta de una reducción en la libido, disfunción sexual, índices de testosterona bajo en los hombres y amenorrea en las mujeres.[2-7] Se cree que hay dos mecanismos que son responsables por la reducción observada de libido que se asocia con el uso de opioides. Los opioides inhiben la producción de la hormona liberadora de gonadotropinas, reduciendo después la liberación de la hormona luteinizante (LH) y, por lo tanto, disminuyen la producción de testosterona. Los opioides también producen hiperprolactinemia, que causa retroalimentación negativa en la liberación de la LH y reduce la producción de testosterona.[8] Se sabe que los opioides alteran la función normal del eje gonadal pituitario hipotalámico.[9] Estos efectos suelen desaparecer después de haberse descontinuado el opioide. Otros casos de pacientes que han recibido opioides para el tratamiento dolor crónico, confirman estos hallazgos.[10-12] Otro estudio de control de caso, examinó los efectos de la administración crónica de opioides orales en los supervivientes de cáncer y, consistentemente con la investigación de la administración intratecal, encontró hipogonadismo central marcado entre los usuarios de opioides con síntomas significativos de disfunción sexual, depresión y fatiga.[12] Aunque la investigación limitada que ha examinado la relación entre el funcionamiento sexual, el dolor crónico, la terapia opioidea y la concentración de testosterona ha evaluado predominantemente estos aspectos en el hombre, la experiencia clínica anecdótica indica que hay relaciones similares en la mujer. El respaldo empírico de la mujer se ha documentado en un estudio que examinó las consecuencias endocrinas de la administración intratecal prolongada de opioides. Se observó la reducción de la libido en 95% de los hombres y en 68% de las mujeres, mostrando una disminución significativa de la LH sérica en ambos grupos y de la testosterona sérica en los hombres. Todas las mujeres premenopáusicas (n = 21) desarrollaron o amenorrea o un ciclo menstrual irregular y solo una mujer tuvo ovulación.[13]

Los efectos a largo plazo de la amenorrea y la reducción en los índices de testosterona, aún no se conocen bien. La sexualidad es parte importante de la calidad de vida de una persona, sobre todo entre los sobrevivientes de cáncer y otras enfermedades avanzadas. Muchos pacientes podrían informarnos de su historial de cambios en la libido y la disfunción sexual. Si estos cambios resultan preocupantes al paciente, se podría tomar muestras de suero para ver los índices de testosterona total y libre y de prolactina.[14] Si el paciente resuelve buscar una mejoría de su libido, y su funcionamiento, el tratamiento es casi siempre empírico tomando en cuenta que pueden existir diversas causas del mal funcionamiento sexual. Entre las diversas opciones de tratamiento tenemos el usar no opioides para el dolor, añadir analgésicos adyuvantes con la esperanza de reducir los opioides, o reemplazar la testosterona con parches, inyecciones o gel si no están contraindicados.[15] Se necesita de más investigaciones para determinar la relación entre los opioides y la función sexual, así como las estrategias de tratamiento más eficaces.

La disminución del deseo sexual es un síntoma frecuente de la depresión, y el deterioro sexual en el paciente con depresión se ha confirmado con regularidad en estudios controlados.[16,17] Se necesita seguir reconociendo la dificultad de discernir las quejas subjetivas que forman parte del síndrome depresivo, las consecuencias del tratamiento, la disfunción sexual preexistente o cualquier combinación de estos factores. Alrededor de un tercio de los pacientes que sufren depresión sin recibir tratamiento farmacológico observan reducción del deseo sexual, anorgasmia, eyaculación retardada o disfunción eréctil.[18] Los inhibidores selectivos de la reabsorción de la serotonina (ISRS), tricíclicos, inhibidores de la monoaminaoxidasa, y el litio se han relacionado todos con la disfunción sexual.[19,20]

El deseo sexual es algo regulado por el sistema nervioso central mediante la recepción de estímulos sensoriales y la interpretación subsiguiente del sistema límbico y la corteza prefrontal.[21] Además los núcleos hipotalámicos y preópticos contribuyen a la regulación de este proceso. La serotonina inhibe los receptores postsinápticos del estado de alerta hipotálamico lo cual libera los neurotrasmisores excitatorios. Estos neurotransmisores son los responsables de la activación de los centros eréctiles, de la columna vertebral. Después de activarse los centros eréctiles, se lleva a cabo la erección, el orgasmo y la detumescencia en los varones, mientras que en las hembras se lleva a cabo una vasocongestión genital, lubricación vaginal y agrandamiento del clítoris.[22] Fisiológicamente, la serotonina es almacenada en la vesícula sinaptosómica en espera de otro impulso para descargar. Los ISRS inhiben este mecanismo de reabsorción, el cual resulta en una acumulación de serotonina en el espacio sináptico.[21,23] El exceso de serotonina ocasiona que los receptores postsinápticos bajen la regulación, lo cual da como resultado una disminución en la estimulación de los centros eréctiles inferiores. Esta es la acción que se cree es el mecanismo responsable de la disfunción sexual debida al ISRS.

No existen estudios bien controlados que evalúen los efectos de la disfunción sexual debida a los ISRS en la población de pacientes oncológicos. Hay varios estudios, sin embargo, que han examinado los efectos de la fluoxetina (Prozac), fluvoxamina (Luvox), paroxetina (Paxil), y sertraline (Zoloft) en la función sexual de pacientes que están siendo tratados por depresión, o trastornos obsesivos compulsivos. Hay muy pocos datos con relación a la incidencia de disfunción sexual con el uso de citalopram (Celexa) en el tratamiento de la depresión. La disfunción sexual debida a los ISRS se estima que afecta a alrededor de 1% a 15% de los pacientes deprimidos pero en buen estado de salud física, participantes en ensayos clínicos con estos medicamentos. En otros estudios, sin embargo, se ha observado tasas significativamente más elevadas de disfunción sexual que podrían reflejar más justamente la incidencia típica de la práctica clínica. Un ensayo retrospectivo no aleatorio de comparación a gran escala de 596 pacientes de consulta externa (167 hombres, 429 mujeres) tratados durante 6 meses por lo menos con sertralina (n = 170), fluoxetina (n = 298), venlafaxina (n = 36) o paroxetina (n = 265) encontró que los síntomas de disfunción sexual fueron mencionados espontáneamente por alrededor de 20% de todos los pacientes y eran más comunes en los hombres (23,4%) y en las personas casadas de ambos géneros. Las tasas de disfunción sexual asociadas con cada uno de los ISRS fueron las siguientes: sertralina (16%), flouxetina (20%), paroxetina (22%), y venlafaxina (38%). Para esta muestra, los síntomas sexuales más comunes eran retardo orgásmico o anorgasmia, seguidos de reducción del deseo y dificultades de despertar el deseo sexual.[24] Un estudio multicéntrico prospectivo de 344 pacientes (152 hombres, 192 mujeres) con trastornos psiquiátricos mixtos, que fueron tratados con ISRS e indagación sistemática por parte del médico sobre la disfunción sexual, encontró que la frecuencia de los efectos sexuales secundarios era más elevada con paroxetina (65%), seguida por fluvoxamina (59%), sertralina (56%) y fluoxetina (54%).[25] La paroxetina produjo retardos significativamente mayores del orgasmo o de la eyaculación (48%), y provocó disfunción eréctil y dificultades de lubricación vaginal más frecuentemente que la setralina (37% y 16%), la fluvoxamina (31% y 10%), o la fluoxetina (34% y 16%). La pérdida de la libido y la anorgasmia fue más intensa en la mujer, aunque los hombres rindieron informes más frecuentes de disfunción sexual. Los efectos de los ISRS están relacionados con la dosis, y pueden variar de persona a persona dentro del grupo. La incidencia de disfunción sexual que se obtuvo de los informes hechos por los pacientes no parece reflejar la verdadera frecuencia de disfunción sexual asociada con la terapia antidepresiva y se necesita realizar una indagación sistemática por parte de los proveedores de servicios de salud ya que la disfunción sexual puede ser una causa no reconocida de la falta de obediencia a las órdenes del médico.[26] Hay dos revisiones críticas disponibles de los efectos de los ISRS sobre la función sexual.[26,27]

Para los individuos con eyaculación prematura, los ISRS ofrecen un tratamiento eficaz. En un reciente ensayo controlado por placebo y doblemente anónimo con hombres que habían padecido toda su vida de eyaculación rápida, la paroxetina fue la que más retardó la eyaculación y la fluoxamina la que menos la retardó. Se puede considerar que una dosis diaria de 20 mg de paroxetina y 20 mg de fluoxetina son un tratamiento eficaz para la eyaculación precoz de por vida.[28] Los pacientes de cáncer bajo tratamiento con estos medicamentos en situaciones clínicas, podrían sufrir de tasas más altas de anorgasmia, disminución del deseo de sexual y otras dificultades, posiblemente debido a que estos medicamentos agravan las dificultades de múltiples etiologías que los pacientes de cáncer enfrentan. Existen varias intervenciones posibles en el manejo de la disfunción sexual inducida por los ISRS. Una de las posibilidades que aunque obvia, no siempre es apropiada, es disminuir la dosis de ISRS. Alterar el horario de administración del ISRS, ya sea retrasando la dosis hasta después del coito o administrándola inmediatamente antes del coito,[29] puede ser una intervención eficaz. Se ha publicado data que da cuenta de un tipo de intervención conocida en inglés como "drug holiday" o sea como tomar un descanso del medicamento, pararlo temporalmente, este tipo de intervención se lleva a cabo durante el fin de semana y podría mejorar la disfunción sexual provocada por el ISRS.[30] Otra posibilidad es añadir otro medicamento que ayude a controlar la disfunción sexual producida por el ISRS o considerar otro antidepresivo que tenga menos efectos secundarios de naturaleza sexual. En un ensayo multicéntrico aleatorio doble ciego que comparó el bupropión de acción prolongada (bupropión SR) y la sertralina, ambos resultaron igualmente eficaces en el tratamiento de pacientes de consulta externa con depresión de moderada a intensa. Hubo un porcentaje significativamente mayor de disfunción sexual producida por la sertralina (63% y 41% de hombres y mujeres respectivamente), sin embargo, en comparación con la provocada por el bupropión SR (15% y 7% respectivamente).[31]

Aún no se ha establecido un tratamiento definitivo para la disfunción sexual inducida por el ISRS en hombres o mujeres. La población de pacientes oncológico, definitivamente presenta más obstáculos en el manejo de la disfunción sexual en comparación a los pacientes con síntomas que solamente están deprimidos y bajo tratamiento con ISRS. La etiología de la disfunción sexual en pacientes de cáncer es compleja y conlleva múltiples factores. Los datos anteriormente presentados tienen la intención de proveer a médicos y pacientes de ciertas opciones para el manejo de la disfunción sexual inducida por el ISRS.

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Tratamiento de los problemas sexuales en las personas con cáncer

A pesar de que las investigaciones están comenzando a dilucidar los tipos de problemas sexuales que tienen las personas con cáncer y de la frecuencia con que se presentan, pocos programas han sido diseñados o puestos a prueba para el tratamiento de la disfunción sexual en el paciente de cáncer. Lo que resulta apropiado, son los programas que integran modalidades médicas y sicológicas dirigidas hacia el tratamiento de la disfunción sexual de las personas que han tenido cáncer. Además, estos programas deben ser eficaces en cuanto al costo y accesibles a las personas con cáncer.

Muchos pacientes sienten temor o ansiedad respecto de su primera experiencia sexual después del tratamiento y con frecuencia comienzan a evitar las relaciones sexuales. Si el paciente está preocupado de darle señales mixtas a su compañero, esto puede conducir a evitar la intimidad y las caricias en general. El compañero podría también contribuir a la evitación generalizada de la intimidad mediante su poca inclinación a comenzar cualquier comportamiento que pueda interpretarse como presión de tener más intimidad, o que pueda contribuir a cualquier posibilidad de incomodidad física a causa de mayor expresión de intimidad física. Los proveedores de servicios de salud necesitan volver a asegurarle a los pacientes y a sus compañeros que aun cuando el coito sea difícil o imposible, su vida sexual no ha terminado. La pareja puede dar y recibir placer y satisfacción expresando su amor e intimidad con sus manos, bocas, lenguas y labios. Los proveedores deben alentar a la pareja a expresar afección de otra manera (por ejemplo, abrazándose, besándose, acariciando partes no genitales del cuerpo) hasta que se sientan listos a resumir actividades sexuales. Debe alentarse a la pareja a comunicar sus sentimientos, preocupaciones y preferencias con franqueza.

Cuando es imposible para el hombre lograr una erección lo suficientemente firme para obtener penetración o cuando el coito es doloroso para la mujer, quizás algunas parejas estarían dispuestas a encontrar otras formas de producir el orgasmo uno al otro y de expresar su intimidad sexual. Los ejercicios de "sensate focus" (enfoque sensorio) de dar placer sin coito,[1,2] que están basados en los principios del masaje sensual, ofrecen a las parejas una experiencia de expresión sexual que les permite estar cerca físicamente y sentir intimidad sin la presión y la ansiedad que puede relacionarse con la anticipación del coito. La estructura y las reglas básicas de sensate focus pueden ayudar a evitar la ansiedad del coito (introspección y autoestima) y hacer posible a la pareja ensimismarse en la experiencia actual de las caricias placenteras. Estos ejercicios también ayudan a la pareja a conversar sobre las partes del cuerpo que podrían presentar problemas o ser emocionalmente sensibles. El personal médico debe determinar si la pareja está dispuesta a modificar su técnica sexual.

Como muchos pacientes sufrirán ansiedad anticipatoria sobre el reestablecimiento de la intimidad sexual con su pareja y posible incertidumbre acerca de su respuesta sexual, se puede explorar las ventajas posibles que traería la autoestimulación. La autoestimulación tiene la ventaja de permitir al individuo a sentirse cómodo con su respuesta y excitación sexuales sin tener la presión adicional de la ansiedad del coito que suele aumentar con la preocupación sobre el placer de su compañero, sus reacciones, inquietudes y temores. Para muchos individuos, el reenfocar cognitivamente la masturbación como autoestimulación o autoplacer les permite aceptar esta actividad como parte del proceso de rehabilitación sexual. Para otros, este comportamiento podría ser todavía un tabú resistente y persistente por razones culturales y religiosas.

Para las parejas que desean participar del coito, pueden explorarse las posiciones sexuales que no ponen peso sobre la cicatriz o la ostomía y las posiciones que permiten controlar mejor la profundidad de la penetración. La posición en la cual el hombre se coloca detrás de la mujer, uno al lado del otro (como cucharas anidadas) o la posición en forma de L, en la que ambos compañeros están acostados, sus torsos a ángulos rectos y las piernas entrelazadas, son dos posibilidades. Hay folletos que tratan el tema de la sexualidad y el cáncer de forma bastante completa tanto para el hombre [3] como para la mujer,[4] ilustrando distintas posiciones sexuales y ofreciendo otra información de autoayuda.

Para los pacientes que tienen colostomías o ileostomías, hay folletos publicados por organizaciones nacionales sobre la reanudación de la actividad sexual, que incluyen temas como el sexo y la mujer con estoma, el sexo y el hombre con estoma y homosexuales con estomas. Los proveedores pueden enseñar a sus pacientes a limitar la ingestión de alimentos antes de la actividad sexual anticipada, a vigilar el tipo de alimentos consumidos y a planear el momento de intimidad cuando hay menos posibilidad de evacuar los intestinos. Aunque normalmente la bolsa estomal se cambia cuando está alrededor de tres-cuartos llena, los pacientes deben aprender a vaciar la bolsa antes cuando anticipen intimidad sexual. Los pacientes pueden temer que la bolsa estomal interfiera con la intimidad sexual, se desprenda o cause daño al estoma. La bolsa estomal vacía y plana no se desprenderá del estoma y puede enrollarse o pegarse con cinta adhesiva de manera que no interfiera con la intimidad sexual. También se puede usar una cubierta decorativa.[5,6] Actualmente, hay una mayor selección de productos para las personas con estomas que en años anteriores, incluso bolsas desechables, bolsas que se usan más de una vez y se vacían por su parte superior o inferior mientras están todavía atadas, bolsas con filtros para controlar los olores y bolsas que cuelgan de lado en vez de hacia abajo para facilitar la actividad física. Los pacientes preocupados por el posible olor pueden utilizar tabletas o líquidos desodorantes en el fondo de la bolsa o según lo recomiende el fabricante.[6]

Los proveedores pueden ayudar a enseñar a las parejas ofreciéndoles sugerencias prácticas para superar los cambios en la sensibilidad a la estimulación sexual. Las parejas deben dejar bastante tiempo para la expresión sexual con suficiente caricias estimulantes para desarrollar la excitación sexual más completa posible. Para algunas parejas, un momento bueno y tranquilo para su expresión sexual puede ser temprano en la mañana. Las condiciones que facilitan el placer sexual deben explorarse y pueden incluir relajamiento, sueños, fantasía, respiración profunda y el recuerdo de experiencias positivas con el compañero.

Los problemas de erección más común que lleva al hombre a buscar ayuda después del tratamiento de cáncer es el tener problemas eréctiles. Muchos hombres con disfunción eréctil pueden tener un orgasmo con estimulación oral o manual; muchos compañeros sexuales se sienten satisfechos y logran orgasmos con la estimulación no coital. Si todavía hay deseo de tener relaciones sexuales, hay varias opciones de tratamiento para la disfunción sexual, dependiendo de la causa y del grado de la disfunción. Solo un pequeño porcentaje de los hombres con problemas eréctiles buscan ayuda en algún momento.[7,8] Con el advenimiento de la sildenafilo (Viagra) un inhibidor de la fosfodiesterasa-5 (PDE-5) para tratar problemas de erección,[9] el porcentaje de hombres que ingresan al sistema de tratamiento para los trastornos eréctiles ha aumentado. A pesar de la publicidad sobre la eficacia de la sildenafilo, ésta funciona mejor en los hombres que tienen las formas más benignas de disfunción eréctil. Muchos hombres no podrán lograr erecciones adecuadas solamente tomando este fármaco. El uso de sildenafilo permite que un 72% de los pacientes de prostatectomía con preservación del nervio, y un 15% de los pacientes de prostatectomía sin preservación del nervio, logren la penetración pene-vaginal.[10] Alrededor del 12% de las personas que responden bien al sildenafilo pierde su eficacia en 3 años.[11] En un estudio sobre la braquiterapia relacionado con el tratamiento del cáncer de próstata localizado, la sildenafilo mejoro la potencia en un 62% a 70% de los pacientes.[12] Los pacientes que no estaban siendo tratado con terapia de andrógeno tuvieron significativamente mucho mejor respuesta.[13] De manera similar, aquellos hombres que desarrollaron impotencia como consecuencia de la braquiterapia para el cáncer de la próstata,[14] 85% a 88% respondieron con una mejor función eréctil cuando tomaron sildenafilo. Los informes sobre las tasas de potencia después de una braquiterapia prostática son altos; un estudio de seguimiento por tres años mostró que el 80% de los pacientes pudieron tener erecciones adecuadas para una actividad sexual satisfactoria con sildenafilo o sin este.[15] El sildenafilo también ha mejorado la disfunción eréctil en aquellos pacientes con interrupción parcial del nervio parasimpático como resultado de una cirugía rectal.[16,17] Ningún otro tratamiento de disfunción eréctil tiene una tasa alta de aceptación entre los pacientes. El sildenafilo se ha estudiado en una modalidad de prevención primaria novel, utilizando administraciones nocturnas después de una prostatectomía bilateral preservadora del nervio. Este enfoque tuvo como efecto que la mejoría aumentó en siete veces al volver la función eréctil de manera espontánea y normal dos meses después de descontinuarse el fármaco.[18] Los autores indican que este efecto parece estar mediado por propiedades únicas al sildenafil que incluye una mejora en la función endotelial, regeneración de las neuronas y neuroprotección.[18] Datos que han sido publicados dan cuenta de que el uso temprano de sildenafilo después de una prostatectomía radical retropúbica, podría preservar el contenido del músculo liso intracorpóreo;[19] a pesar de que este efecto en cuanto a la devolución de la potencia no se entiende, el mantener la estructura proeréctil es una parte integral de la rehabilitación de la función eréctil post prostatectomía radical retropúbica.[19] Los datos sobre la eficacia del tratamiento eréctil posoperatorio temprano, dependen de muy pocos ensayos aleatorios. Se necesitan ensayos más numerosos con por lo menos dos años de seguimiento antes de arribar a conclusiones definitivas sobre la verdadera eficacia de la terapia sexual de rehabilitación para la disfunción eréctil posoperatoria, ya que la recuperación natural de la función eréctil se ha dicho que toma hasta dos años.[20]

En la actualidad, hay tres inhibidores del PDE-5 en el mercado aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos: Viagra (sildenafilo), Levitra (Vardenafil), y Cialis (tadalafil). A pesar de que estos tres medicamentos orales son inhibidores de la PDE-5, no son iguales. No se ha publicado ningún ensayo comparativo entre ellos. Sin embargo, los tres fármacos resultan similares en cuanto a eficacia, ya que ayudan entre el 60% y el 70% de los pacientes con disfunción eréctil.[21-23] Sin embargo, las comparaciones sobre la eficacia de los inhibidores PDE-5 resultan complicadas debido a la heterogeneidad de la población estudiada, las variadas terapias primarias contra el cáncer que han sido empleadas, las diferentes coordinaciones implicadas en la medición de los resultados de los ensayos clínicos y la variedad en cuanto a los criterios de valor para determinar la eficacia. Más aún, la mayoría de estos ensayos estuvieron patrocinados por la industria.

La mayor contraindicación para el uso de un inhibidor PDE-5 es el uso concurrente de nitratos o de las terazosinas que bloquean el α (Hitrin) y doxazosina (Cardura). La diferencia mayor entre los tres inhibidores es que el suero del taladafil cuenta con una mayor vida media lo cual provee una mayor oportunidad de que se presenten efectos secundarios.[21,22] Existen mucho más investigaciones sobre el uso del sidenafil que en los otros inhibidores de PDE-5 en los pacientes de oncología ya que esta se aprobó en 1998; el vardenafil y el tadalafil fueron aprobados en 2003. El tadalafil se investigó en el tratamiento de la disfunción eréctil después de una prostatectomía radical retropúbica bilateral preservadora del nervio. Los resultados de este estudio multicéntrico, aleatorio, doble ciego, controlado con placebo, encontró que el 71% de los pacientes asignados de manera aleatoria para recibir tadalafil, informaron de una mejoría en la erección.[24] El vardenafil se ha investigado en el tratamiento de la disfunción eréctil luego de una prostatectomía radical retropúbica y después de una prostatectomía radical preservadora del nervio.[25,26] En los pacientes post-prostatectomía retropúbica radical, el éxito promedio durante el coito fue de 74% por paciente en aquellos hombres que recibieron 20 mg de vardenafil, y que sufrían de disfunción eréctil de leve a moderada y de 28% en los hombres con disfunción eréctil intensa, comparada con 49% y 4% con placebo.[25] Los pacientes que recibieron dosis de Vardenafil 10-mg y 20-mg después de una prostatectomía radical preservadora del nervio, informaron de un significativo disfrute mayor del coito, de la función orgásmica y la satisfacción en general basada en el International Index of Erectile Function (IIEF), en comparación con los que recibieron placebo.[26]

Las terapias como las inyecciones en el pene, los dispositivos al vacío y los medicamentos intrauretrales tienen tasas de abandono extremadamente altas y, de los hombres que acuden a las clínicas en busca de ayuda para la disfunción eréctil, solamente alrededor de una tercera parte se sienten satisfechos a largo plazo, a pesar de que prueban un promedio de dos modalidades diferentes de tratamiento.[27-30] Para los hombres que tienen una respuesta subóptima ante la terapia oral, después de una prostatectomía retropúbica radical, la utilización de una combinación de inyección intracorpórea (ICI) y un inhibidor PDE-5, han logrado una mejoría en la función eréctil. Un estudio retrospectivo encontró que entre los hombres que tuvieron disfunción eréctil después de una prostatectomía retropúbica preservadora del nervio, 68% de los que combinaron ICI ya sea con sildenafilo o vardenafilo informaron de una mejoría en la función eréctil. Durante un seguimiento, 36% de estos pacientes utilizaron terapia ICI solo de forma intermitente, ya que según informaron, sintieron que esto fue adecuado en cuanto a buenos resultados.[31].

La tasa de satisfacción a largo plazo es superior para la cirugía de prótesis del pene,[32-34] pero con la existencia de tratamientos permanentes menos invasores, menos hombres escogen esta modalidad de tratamiento, especialmente después de haberse sometido a una terapia anticancerosa intensiva.[35] Por otra parte, no se comprende bien el papel que juega la compañera del hombre al motivarlo a que use un nuevo tratamiento o a que siga usando el actual. Cuando se trastorna el funcionamiento eréctil, la orientación individual debe enfocarse inicialmente en obtener el placer y la satisfacción sexuales sin erecciones ni coito. Para los hombres con disfunción eréctil posquirúrgica, existe la posibilidad de que mejore la función con el tiempo, ya que es posible que los nervios se regeneren hasta 2,5 años después de la cirugía.[6] Los proveedores deben enseñar a los pacientes que otra opción válida es el no recibir ninguna intervención médica para restaurar las erecciones. Hay reseñas completas sobre el manejo actual de la disfunción eréctil.[36-40] Además, varios autores [37,41,42] han tratado también sobre el manejo del deseo sexual inhibido y otras disfunciones sexuales masculinas.

Cuando la sensibilidad de la mujer a la excitación sexual cambia, especialmente cuando hay sequedad e irritación vaginales, se debe indicar humectantes vaginales (por ejemplo, Replens) y lubricantes a base de agua, (por ejemplo, Astroglide y K-Y Liquid) sobre todo en la mujer que no puede utilizar la sustitución de estrógeno. La aprobación del anillo vaginal que emite estradiol Estring, que contiene una preparación de acción prolongada 2 mg de estradiol 17-beta micronizado, quizá ofrezca también una opción menos riesgosa de reponer el estrógeno sistémico para las mujeres que padezcan de atrofia vaginal posmenopáusica.[43,44] Estring ha mostrado la reducción de la recurrencia de infecciones del sistema urinario en la mujer posmenopáusica y un efecto significativo de maduración de las células mucosas vaginales y uretrales, reducción de los síntomas genitourinarios de la mujer posmenopáusica.[45] Otra opción en vez de la sustitución local de estrógeno es Vagifem, la primera tableta vaginal disponible (25 μg de estradiol 17-beta). Un estudio reciente que comparó las tabletas Vagifem y la crema vaginal Premarín (1,25-mg de crema vaginal de estrógeno equino conjugado) encontró que ambas eran equivalentes en su alivio de síntomas de vaginitis atrófica, y que los pacientes que recibieron Vagifem tuvieron menos proliferación endometrial e hiperplasia. Este estudio también encontró que las mujeres evaluaban las tabletas vaginales más favorablemente que la crema vaginal.[46] No se ha determinado la inocuidad del uso prolongado de los estrógenos vaginales en mujeres que deben evitar su uso.

Si los cambios en excitación sexual están relacionados también con los cambios endocrinos de la menopausia, debe hablarse de la opción de la sustitución de hormonas y evaluarse. Algunas mujeres pueden experimentar incomodidad con la penetración alrededor de la entrada vaginal y pueden aprender a relajar los músculos púbico coccígeos con los ejercicios de Kegel.[36,47,48] Las mujeres que han perdido profundidad o calibre vaginal como resultado de la cirugía pélvica, la radioterapia o la enfermedad de injerto contra huésped también podrían beneficiarse de un programa que consiste en insertar dilatadores vaginales de tamaños gradualmente mayores, y al mismo tiempo pueden aprender ejercicios para relajar mejor los músculos que rodean la entrada de la vagina.[36,49] Algunas mujeres también podrían beneficiarse por lo menos a corto plazo, después del tratamiento de cáncer, de un lubricante o una gel analgésica para evitar el dolor en las áreas vulvares secas, sensibles.[50] La FDA aprobó un dispositivo no farmacéutico para ayudar a la excitación sexual de la mujer. El dispositivo de terapia clitorídea EROS (EROS-CTD) crea una succión suave sobre el clítoris que aumenta el flujo de sangre y la sensación. Este dispositivo se vende solamente con receta médica y se indica clínicamente para el tratamiento de la disfunción sexual femenina. Se espera que sea especialmente eficaz en la mujer posmenopáusica, la mujer que se ha sometido a una histerectomía y la mujer que padece de menopausia provocada quirúrgicamente.[51] La eficacia de la terapia EROS ha sido sustentada por varios estudios pilotos pequeños,[52-54] uno de los cuales examinó de forma específica su eficacia en cuanto al alivio de los síntomas de la disfunción sexual entre las mujeres con historial de cáncer del cuello del útero irradiado.[53] Tres meses después de la terapia, este estudio encontró mejoras estadísticamente significativas en todos los aspectos evaluados, lo cual incluyó un aumento en el deseo sexual, excitación, lubricación, orgasmo, satisfacción sexual y reducción del dolor. Además, los exámenes ginecológicos de seguimiento revelaron una mejoría en la elasticidad vaginal, color de la mucosa y humedad, y disminución del sangrado y ulceración. Se necesitan ensayos clínicos controlados para evaluar en su totalidad la terapia EROS.

Hay información disponible de otras fuentes, más detallada sobre la evaluación y el tratamiento de la disfunción sexual femenina, incluso sobre coito doloroso (es decir, dispareunia), vaginismo, orgasmo inhibido y trastornos de excitación y deseos sexuales.[37,47,55,56]

Tanto para los hombres como para las mujeres, un problema sexual complejo y persistente es la falta de deseo sexual después del tratamiento de cáncer. En los hombres que no han tenido cáncer de la próstata y tienen bajos índices clínicos de testosterona sérica, su sustitución por inyección o por parche suele ser eficaz en restaurar la función sexual normal. La sustitución de testosterona tiende a tener poco efecto, sin embargo, cuando se le da a un hombre cuyas concentraciones hormonales caen dentro del intervalo normal. Hay que estudiar la seguridad, la dosis y los sistemas de entrega para la sustitución de andrógeno en la mujer. Varios estudios han evaluado el uso de testosterona transcutánea en varias poblaciones.[57-63] Estas poblaciones incluyen mujeres que tienen un trastorno de deseo sexual hipoactivo que han sido sometidas a oferectomías, que son posmenopáusicas naturales o que son premenopáusicas con antecedentes de cáncer. Estos estudios utilizaron dosis que oscilan entre 150 μg to 10 mg diarios. La mayoría de los estudios en mujeres han usado un suplemento de estradiol concomitante si las concentraciones de estradiol caen fuera de los parámetros premenopáusicos normales y encontraron que un suplemento de testosterona mejoró de forma significativa la libido. El único estudio publicado sobre sobrevivientes de cáncer no usó suplemento de estradiol de forma concomitante.[64] Este ensayo clínico mostró que en 150 sobrevivientes femeninas de cáncer que fueron seleccionadas al azar para recibir ya sea 10 mg de testosterona transcutánea diaria o un placebo durante cuatro semanas, no hubo diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la mejoría del deseo sexual, a pesar del hecho de que las concentraciones de andrógeno mejoró de manera significativa entre las mujeres que recibieron testosterona y permanecieron sin cambio alguno en aquellas que recibieron placebo. Por tanto, no resulta claro si la testosterona por si sola en ausencia de estrógeno puede incidir de manera positiva en la libido. Para las mujeres que tienen cáncer de la mama, la seguridad de darle andrógenos se desconoce. Los andrógenos séricos pueden aromatizarse al estrógeno. Datos de estudios epidemiológicos pueden llevar a pensar que podría haber un aumento en el riesgo de cáncer de seno ante concentraciones más altas de andrógenos endógenos.[65,66] Sin embargo, los andrógenos endógenos que están presentes durante el transcurso de la vida, no se equiparan con la suplementación del andrógeno exógeno en una mujer con bajas concentraciones de andrógeno. Un pequeño estudio que evaluó los efectos de la suplementación de testosterona en el tejido de la mama, encontró que la adición de testosterona al estrógeno y la progesterona inhibió la proliferación de la mama que se vio en el grupo que recibió estrógeno, progesterona y placebo.[67] Por tanto, quedan muchas preguntas sin contestar sobre lo que se considera concentraciones suficientes de andrógeno para una adecuada función sexual al igual que la inocuidad a corto y largo plazo. Hasta la fecha, no hay datos determinantes que sustenten el uso de testosterona sola para mejorar la libido en mujeres que tienen deficiencia de estrógeno.

Como la falta de deseo sexual con frecuencia es multifactorial, un método que incluye evaluación y tratamiento psicológicos suele ser óptimo. Un profesional experimentado en salud mental puede descartar un trastorno del estado de ánimo como factor en la pérdida del deseo, y puede explorar la interacción de factores como cambios en la dinámica de la relación, pérdida del bienestar físico, cambios en el autoconcepto de sexualidad e imagen corporal negativa. Los efectos de los medicamentos por receta médica, la dependencia química o las anormalidades hormonales pueden reconocerse y los esfuerzos orientarse a modificarlos. Desafortunadamente no hay un medicamento verdaderamente afrodisíaco que pueda restaurar el deseo sexual en el marco de un ambiente hormonal normal.

En general, para la disfunción sexual después del cáncer, hay una serie de modalidades de tratamiento disponibles. Para muchos problemas, podría ser suficiente ofrecer información y sugerencias para modificar el comportamiento en un marco de autoayuda. La educación puede llevarse a cabo por medio de libros,[36] folletos,[3,4] CD-ROM, videos, consejero coetáneo,[68] o comunicación interactiva en línea en la Internet. Para los hombres y mujeres que tienen problemas más graves y complejos, el tratamiento más eficaz es la intervención profesional. Es necesario que las investigaciones futuras averigüen cuáles son los componentes de los tratamientos que son más eficaces con ciertos grupos particulares de pacientes. La orientación psicológica sexual pueden ofrecerla individuos, parejas o grupos. No se ha comparado la eficacia de estos distintos ambientes de orientación de las personas con cáncer. También se desconoce si la orientación breve puede mejorar las consecuencias de los tratamientos médicos, como los que se usan para superar la disfunción eréctil o la dispareunia. Las investigaciones sobre el impacto de los grupos de apoyo en los resultados sexuales de los hombres con cánceres de la próstata, resulta limitado. Es probable que la relación entre “un mejor resultado” y la “participación” en grupos de apoyo refleje las diferencias sociográficas y clínicas básicas entre aquellos que participan en dichos grupos y los que no.[69]

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Aspectos relacionados con la fecundidad

La radioterapia adyuvante y la quimioterapia introducen mayor riesgo de infecundidad en el tratamiento del cáncer. La esterilidad producida por estas terapias puede ser temporal o permanente. La presencia de esta toxicidad está relacionada con varios factores, incluso el género del paciente, la edad en el momento del tratamiento, el tipo de fármaco terapéutico, campo de la radiación, la dosis total, el uso de un solo fármaco contra múltiples medicamentos y el período de tiempo transcurrido desde el tratamiento.

Cuando existe la posibilidad de que se presente algún trastorno ya sea relacionado con el tratamiento o la enfermedad, se debe hacer el esfuerzo de proveer información y educación adecuada en cuanto a la fecundidad y la reproducción. El poder transmitir esta información podría resultar complicado, sobre todo a los pacientes pediátricos más jóvenes. Los niños podrían ser demasiado jóvenes para comprender las implicaciones de un tratamiento para la fertilidad. Además, en algunos casos, los padres podrían decidir proteger a sus hijos de este tipo de información.[1] La literatura actual indica que solo la mitad de los hombres y mujeres en edad reproductiva reciben la información que necesitan del personal de salud, en cuanto a la infertilidad relacionada con el cáncer al momento del diagnóstico y la planificación del tratamiento.[2] Esta carencia de información es una de las razones más comunes que los hombres dan por no almacenar su esperma en un banco para estos fines.[2] Para abordar este tópico, una herramienta educativa interactiva tanto para pacientes como su familia y médicos, conocida como Banco de la paternidad después del cáncer, se encuentra en desarrollo y podrá verse en CD-ROM o en el Internet.[2]

Con respecto a la quimioterapia, el grado de daño a la capacidad reproductiva del paciente depende del fármaco administrado, la dosis recibida y la edad del paciente al momento del tratamiento. La edad es un factor importante, y la posibilidad de recuperación gonadal mejora mientras más tiempo el paciente esté sin quimioterapia. El epitelio germinal de los testículos adultos es más susceptible a dañarse que el del testículo prepuberal.[3] Las pruebas hasta hoy día (en su mayoría de estudios adyuvantes) indican que las pacientes mayores de 35 años son las más susceptibles a tener efectos en el ovario debido a la quimioterapia. Los ovarios de la pacientes más jóvenes pueden tolerar dosis mayores.[4] Predecir el resultado para cualquier paciente en particular es difícil ya que el curso del funcionamiento ovárico después de la quimioterapia varía.[3] El riesgo relativo de fracaso ovárico y lesión testicular a causa de fármacos citotóxicos se ha estudiado y se ha mostrado que los fármacos alquilantes son dañinos a la fecundidad. Se ha mostrado que estos fármacos son gonadotóxicos: busulfán, melfalán, ciclofosfamida, nitrosoureas, cisplatino, clorambucil, mustina, carmustina, lomustina, citarabina, ifosfamida y procarbacina.[3,5-8] Además de estos fármacos alquilantes, se ha informado que la vinblastina, citarabina, cisplatino y procarbazina son gonadotóxicos tanto en hombres como mujeres.[9] Los regímenes quimioterapéuticos para el tratamiento del linfoma no Hodgkin suelen ser menos gonadotóxicos que los que se usan en el linfoma de Hodgkin.[3] Los efectos de la quimioterapia en la función testicular también se han estudiado ampliamente en los pacientes con cáncer de testículo. Informes a raíz de una revisión observan que más de la mitad de los pacientes con cáncer testicular de células germinales mostraron trastornos en la espermatogénesis antes de someterse al tratamiento citotóxico. La infecundidad permanente se define, al fin de cuentas, por la dosis de cisplatino en estos pacientes. Cuando se usan dosis menos de 400 mg/m², no suele haber efectos prolongados sobre la función endocrina y la producción de semen. Es de esperarse que dosis más elevadas causen disfunción gonadal endocrina prolongada.[10]

A pesar de que la quimioterapia ocasiona daño al ovario, no parece haber riesgo de toxicidad a las futuras crías de mujeres tratadas con estos fármacos antes del embarazo.[9]

Cuando los testículos son expuestos a la radiación, comienza una reducción en el número de esperma y dependiendo de la dosis, se podría presentar una esterilidad temporal o permanente.[4] Los hombres que reciben radiación a la región abdominal o pélvica todavía pueden recuperar la producción parcial o completa de semen, dependiendo del grado de deterioro causado a los testículos. A diferencia del epitelio germinal, la función de las células de Leydig podría ser más susceptible al deteriorarse por irradiación en la edad prepúbica que en la edad adulta.[3] La radiación testicular con dosis mayores de 20 Gy está relacionada con la disfunción de la células Leydig en los muchachos prepúberes, mientras que la función de células Leydig está generalmente preservada con dosis de hasta 30 Gy en los varones sexualmente maduros.[11] La exposición de los testículos a una dosis de radiación ionizante menor de 6 Gy causa trastornos espermatogenéticos y produce espermatocitos alterados; el período de recuperación depende de la dosis;[4] las dosis mayores de 6 Gy causan infecundidad permanente al eliminar todas las células madres.[12] Para los pacientes con cáncer testicular de células germinales, el uso de técnicas radiológicas modernas (dosis de radiación al campo paraaórtico <30 Gy) y la protección de los testículos, que ofrecen radiación dispersada a los testículos (<30 Gy), el deterioro de la fecundidad inducida por la radiación es poco probable.[10] Los conteos de esperma están por lo general en su punto más bajo entre los 4 y 6 meses postratamiento, generalmente alcanzan la concentración pretratamiento entre 10 y 24 meses, se requiere de períodos más largos cuando se ha utilizado dosis más altas.[9] La irradiación corporal total (TBI) como régimen de condicionamiento para el trasplante de células madre, ocasiona insuficiencia gonadal permanente en aproximadamente 80% de los hombres.[13] Para los hombres, la toxicidad gonadal puede manifestarse mediante 3 análisis: biopsia testicular, ensayos de hormona sérica (concentraciones) y análisis del semen. Cuando la infecundidad masculina es consecuencia de la producción hormonal anormal, el uso de manipulación de hormonas puede producir la recuperación de la producción de semen.[14]

Para las mujeres, una dosis de 5 Gy a 20 Gy administrada al ovario es suficiente para deteriorar completamente la función gonadal, sin importar la edad de la paciente; una dosis de 30 Gy provoca la menopausia prematura en 60% de las mujeres menores de 26 años de edad.[15] La mujeres mayores de 40 años bajo tratamiento presentan una cantidad menor de oocitos y requieren solo entre 5 y 6 Gy para que se produzca una insuficiencia ovárica permanente. El TBI, cuando se utiliza antes de un trasplante de células madre, está relacionado con más del 90% de la insuficiencia gonadal permanente en las mujeres en general y una incidencia de embarazo menor del 3%.[9] Las perspectivas de recuperación de la función ovárica antes de la pubertad es más favorable, sobre todo si la radiación se lleva a cabo en varias fracciones.[13] La medición de la toxicidad gonadal en la mujer es más difícil de evaluar debido a la relativa inaccesibilidad del ovario para la biopsia (que requeriría una laparoscopia). Por lo tanto, el historial menstrual y reproductivo, la medición de las concentraciones de hormonas séricas y la prueba clínica de función ovárica son los criterios que se usan más comúnmente para determinar el fracaso ovárico. Varios autores han revisado la literatura referente a la disfunción gonadal en los pacientes que reciben quimioterapia [14] y el efecto de la terapia anticancerosa en la función gonadal.[4]

Para las mujeres, varios [16] estudios han mostrado que mover los ovarios fuera del campo de radiación (ovarioplejía), ya sea lateralmente hacia la cúspide iliaca o detrás del útero, puede ayudar a preservar la fecundidad cuando se aplican dosis elevadas de radioterapia. Al reubicar lateralmente los ovarios, es posible protegerlos durante la radiación a los ganglios paraaórticos y femorales.[4] La radiación pélvica, sin embargo, todavía provoca la irradiación de 5% a 10% del ovario, aun cuando se trasladan fuera de la zona de irradiación.[15] Para los hombres existen estrategias de prevención similares. Siempre que sea posible se utilizan protectores de plomo para proteger los testículos.[4]

Cuando es factible y pertinente a la necesidad del tratamiento, el profesional oncólogo debe conversar sobre los bancos de células y tejidos reproductivos con los pacientes, enviándolos a consultar un endocrinólogo reproductivo antes de la quimioterapia o de la radioterapia. Los hombres pueden almacenar esperma de la eyaculación de semen, aspirado epididimario, aspirado testicular y biopsia testicular.[17-20] Las mujeres pueden almacenar tejido ovárico, folículos ováricos y embriones.[21,22] En la criopreservación de oocitos, que todavía es experimental,[23] las células y los tejidos reproductivos se conservan criogénicamente para su uso futuro en la inseminación artificial de los pacientes que deseen proteger su capacidad reproductiva. Un informe de caso publicado describe un nacimiento vivo, después de una fertilización in vitro de tejido cortical ovárico criopreservado y descongelado que fue introducido en el ovario de una mujer de 28 años que presentó insuficiencia ovárica secundaria a la quimioterapia de alta dosis para el linfoma de Hodgkin.[24] En este caso, el tejido ovárico (que contenía muchos folículos primordiales) fueron cultivados después de la administración de un régimen de terapia convencional de segunda línea y antes del tratamiento con quimioterapia de alta dosis. El congelamiento de oocitos también ha dado ciertos resultados pero con limitaciones significativas y solo un número pequeño de embarazos de lo que se tiene informe. Las tasas de supervivencia en general para el proceso de congelar y descongelar osciló entre 15% y 43%, con aproximadamente 45% de tasas de fertilización pero solo 1% a 2% de tasas de embarazo clínico.[25] Hay reseñas [15,25,26] a su disposición sobre las indicaciones para la criopreservación de tejidos ováricos y las técnicas reproductivas asistidas existentes.

Es posible que estas opciones no sean apropiadas para todos los pacientes. Para el paciente, la orientación individual es una parte importante del proceso de adoptar su decisión. Suele ser difícil para el paciente considerar bien estas decisiones en el momento en que está luchando con asuntos de vida y posible muerte. Los pacientes necesitan tomar en cuenta el costo, la tensión nerviosa, el tiempo, las emociones y la posible inclusión de otro individuo en el proceso del embarazo (o sea, una madre portadora). Para muchos pacientes el precio asociado con la fertilización in vitro y la criopreservación posterior del embrión es prohibitivo. También debe tomarse en cuenta la tasa de fracaso actual de los procedimientos de fertilización in vitro y los posibles efectos adversos de la malignidad en los parámetros de esperma.[23] Un análisis retrospectivo, de muestra limitada, observó que los oocitos de las pacientes con trastornos malignos tenían peor calidad y exhibían una tasa de fertilización bastante disminuida en comparación con los controles de la misma edad.[23] Lo importante es que los datos sobre el resultado de los embarazos en los supervivientes de cáncer [27] no han mostrado ningún aumento de malformaciones congénitas mediadas genéticamente, ni repercusión en el peso del recién nacido ni en la proporción de cada sexo. Basándose en las pruebas que hay hasta ahora, los individuos tratados con quimioterapia citotóxica que permanecen fecundos no corren mayor riesgo de tener hijos con anormalidades genéticas.[3] Para todos los pacientes que desean ser padres y tienen infecundidad permanente, la adopción debe presentarse como una opción.

Los hombres bajo tratamiento de quimioterapia esterilizante podría solicitar una criopreservación del semen, pero el uso de este beneficio permanece bajo.[28] En un estudio de 15 años con 776 hombres con una variedad de cánceres, la tasa cumulativa de usar el semen criopreservado para la concepción asistida, fue menor de 10% a hasta los 8 años. El tener una edad más joven al momento de la criopreservación y un diagnóstico de cáncer testicular, estuvieron relacionado con una menor utilización.[29] A pesar de una tasa de supervivencia espermática precaria después del descongelamiento, la inyección intracitoplásmica de esperma (ICSI, por sus siglas en inglés) ofrece la posibilidad de un embarazo aún cuando solo esté presente un solo espermatozoide móvil luego de la descongelación.[30] Se debe recomendar la criopreservación del esperma incluso a los pacientes oncológicos adolescentes menores de 15 años (siempre y cuando estos pacientes puedan presentar una muestra de semen), ya que se ha encontrado una tasa de éxito general (la cual se define como la observación de por lo menos un solo espermatozoide móvil después del proceso de descongelación) similar a la observada en adultos.[31] Para los hombres que padecen de eyaculación retrógrada después del tratamiento y permanecen fecundos, a veces es posible recoger células de esperma vivientes. Un especialista de infecundidad puede recoger células de esperma de los testículos y de la orina. La extracción del esperma tomado directamente de los testículos implica la extracción de la parénquima testicular junto a un procesamiento y aislamiento de las células espermáticas individuales. Esto permite la ICSI en hombres azoospérmicos. Se llevó a cabo un estudio retrospectivo en el cual 15 de 23 hombres que resultaron azoospérmicos después de recibir quimioterapia, tuvieron muestras de esperma testicular que los llevaron a una fertilización exitosa. En el 31% de los ciclos, se suscitó un embarazo. Aun se necesita seguir investigando para determinar si los recién nacidos, como producto de la técnica ICSI están expuestos a un mayor riesgo de defectos congénitos o deformaciones genéticas.[32] A veces puede usarse medicación para estimular los nervios que quedan alrededor de la próstata y las vesículas seminales con el fin de convertir la eyaculación retrógrada en eyaculación de corriente normal; en los Estados Unidos, el sulfato de efedrina es lo que más se usa; en Europa, se ha utilizado también la imipramina. Los medicamentos farmacológicos también pueden usarse para inducir una eyaculación (es decir, neoestigmina intratecal o fisioestigmina subcutánea). Cuando la medicación no funciona, hay algunas otras técnicas disponibles que pueden recomendarse, incluso la estimulación vibratoria, electroeyaculación, aspiración directa de fluido del vas deferens, estimulación perineal por aguja y estimulación del nervio hipogástrico. Hay un examen más detallado de estos tratamientos y de la información relacionada con el tratamiento de la infecundidad y la tecnología reproductiva asistida a su disposición.[12,33]

Los resultados de la fertilidad después de la terapia a tipos comunes de cánceres tales como (cáncer de mama, leucemia y linfoma, cáncer cervical, cáncer del ovario, cáncer del endometrio y cáncer del testículo) están disponibles en informe publicado.[9]

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Modificaciones a este sumario (03/11/2009)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Prevalencia y tipos de disfunción sexual en las personas con cáncer

Se añadió texto para indicar que la mayoría de la información se relaciona con mujeres que tienen cáncer de mama o ginecológico y hombres con cáncer de próstata y que conoce menos sobre como otros tipos de cáncer, en particular otros tumores sólidos, afectan la sexualidad.

Se revisó texto para indicar que los problemas sexuales podrían permanecer constantes y más o menos graves o incluso seguir aumentando.

Evaluación de la función sexual en las personas con cáncer

Se revisó texto para incluir la energía para tener relaciones sexuales como un aspecto de la función sexual actual que debe ser enfocado.

Tratamiento de los problemas sexuales en las personas con cáncer

Se añadió texto para indicar que no se ha determinado la inocuidad del uso prolongado de los estrógenos vaginales en mujeres que deben evitar su uso.

Se revisó texto sobre el uso de la testosterona transcutánea en varias poblaciones (se citó a Goldstat et al. como referencia 58, Simon et al. como referencia 61, Nathorst-Böös et al. como referencia 62, Shifren et al. como referencia 63, y a Barton et al. como referencia 64). Se añadió texto sobre los efectos de la suplementación de la testosterona en los tejidos de la mama (se citó a Hofling et al. como referencia 67).

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Preguntas u opiniones sobre este sumario

Si tiene preguntas o algún comentario sobre este sumario, por favor envíelas a través del formulario de opinión disponible en nuestro portal de Internet, Cancer.gov/espanol.

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Información adicional

Qué es el PDQ

• PDQ® - Amplia base de datos del NCI sobre el cáncer

  Descripción completa de la base de datos PDQ del NCI

Sumarios adicionales del PDQ

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento en adultos

  Opciones de tratamiento para cánceres en adultos.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento pediátrico

  Opciones de tratamiento para cánceres pediátricos.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Cuidado médico de apoyo

  Efectos secundarios del tratamiento del cáncer, tratamiento de las complicaciones del cáncer, y asuntos psicosociales concernientes.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®:Tamizaje/Detección (Pruebas de Cáncer) (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Pruebas o procedimientos que detectan tipos específicos de cáncer.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Prevención (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Factores de riesgo y métodos para aumentar la posibilidad de prevenir tipos específicos de cáncer.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Genética (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Genética de cánceres específicos y síndromes de cánceres hereditarios y asuntos éticos, legales y sociales concernientes.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Medicina complementaria y alternativa (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Información sobre tipos de tratamientos complementarios y alternativos para el cáncer.

Importante:

La presente información está dirigida principalmente al personal médico y a otros profesionales de la salud. Si usted tiene alguna pregunta relacionada con el presente tema, puede preguntar a su médico o comunicarse directamente con el Servicio de Información sobre el Cáncer al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).

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