Apoyo y recursos

Radioterapia
Cánceres secundarios
Efectos adversos de la terapia

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

Combinaciones de fármacos descritas en esta sección:

• ABVD: doxorrubicina más bleomicina más vinblastina más dacarbazina.
• BEACOPP: bleomicina más etopósido más doxorrubicina más ciclofosfamida más vincristina más procarbazina más prednisona.
• MOPP: mecloretamina más vincristina más procarbazina más prednisona.

Después de la clasificación clínica inicial del linfoma de Hodgkin (LH), los pacientes con enfermedad evidente en estadios III o IV, enfermedad masiva (definida por una masa de 10 cm o enfermedad mediastínica con un diámetro transverso superior a 33% del diámetro transtorácico) o presencia de síntomas B necesitarán quimioterapia de combinación, con radioterapia adicional o sin ella.

Los pacientes con enfermedad no masiva en estadio IA o IIA se considera que tienen la enfermedad en estadio clínico inicial. Estos pacientes son candidatos para quimioterapia, el tratamiento de modalidad combinada o radioterapia sola. La laparotomía de clasificación ya no se recomienda ya que no altera el manejo de la enfermedad ni mejora el resultado final.[1] Cuando se usa la quimioterapia sola o la terapia de modalidad combinada, no se necesita la laparotomía.

En el LH en adultos, las dosis apropiada de radiación sola es entre 25 Gy a 30 Gy para los sitios no afectados clínicamente y entre 35 Gy y 44 Gy para las regiones de complicación inicial de los ganglios linfáticos.[2-5] Estas recomendaciones se modifican con frecuencia en los casos pediátricos y en pacientes adultos en estadios avanzados que también reciben quimioterapia. El tratamiento se aplica generalmente al cuello, tórax y axila (campo de manto) y luego a un campo abdominal para tratar ganglios paraaórticos y el bazo (pedículo esplénico). En algunos pacientes, los ganglios pélvicos se tratan con un tercer campo. Los tres campos constituyen una radioterapia ganglionar total. En algunos casos, los ganglios pélvicos y paraaórticos se tratan en un solo campo llamado "de Y invertida." En los pacientes con pronóstico favorable, suele omitirse el tratamiento de los ganglios linfáticos pélvicos, ya que puede preservarse la fertilidad sin afectar la supervivencia sin recidiva.(Para mayor información sobre la fertilidad, consultar el sumario del PDQ sobre los Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción.)

La leucemia no linfocítica aguda puede presentarse en pacientes tratados con terapia de modalidad combinada o con quimioterapia de combinación sola.[6-8] Diez años después del tratamiento con regímenes que contienen MOPP, el riesgo de leucemia mielógena aguda (AML, por sus siglas en inglés) es de aproximadamente 3%, con la incidencia máxima presentándose entre 5 y 9 años después del tratamiento. El riesgo de leucemia aguda 10 años después de la terapia con ABVD parece ser menos de 1%.[6] Un estudio basado en la población de más de 35.000 sobrevivientes durante un período de 30 años identificó a 217 pacientes que contrajeron AML; el exceso de riesgo absoluto es significativamente más alto (9,9 vs. 4,2 después de 1984, P < 0,001) para pacientes mayores (por ejemplo, mayores de 35 años en el momento del diagnóstico) versus sobrevivientes menores.[9]

Se ha observado también un aumento de tumores sólidos secundarios, especialmente cánceres de pulmón, mamas, tiroides, tejido óseo/suave, estómago, esófago, colon y recto, cuello uterino, de la cabeza y el cuello, y mesotelioma.[7,10-15] Estos tumores se presentan principalmente después de la radioterapia o con tratamiento de modalidad combinada y aproximadamente un 75% ocurren dentro de los portales de radiación. A los 15 años de seguimiento, el riesgo de tumores sólidos secundarios es aproximadamente de un 13%,[7,11] y se hizo notar que el riesgo es de aproximadamente 22% a los 25 años.[10,16] En una cohorte con 18.862 sobrevivientes a cinco años de 13 registros basados en la población, los pacientes más jóvenes tenían riesgo alto de cáncer de mama, colon y rectal entre 10 y 25 años antes de la edad en que el método de detección sistemática estuviera recomendado para la población general.[15]

El cáncer del pulmón se ve con mayor frecuencia, aun después de la quimioterapia sola y el riesgo de este cáncer aumenta con el consumo de cigarrillos.[17-20] El cáncer de mama se ve con mayor frecuencia después de la radioterapia o la terapia de modalidad combinada.[10,12,14,21-24] El riesgo parece más alto para las mujeres tratadas con radiación antes de los 30 años de edad y la incidencia aumenta considerablemente después de 15 años de seguimiento.[10,13,25,26] En un estudio de control de caso con 106 pacientes que contrajeron cáncer de mama luego de recibir tratamiento para el LH, el riesgo absoluto acumulado para contraer cáncer de mama se calculó como una función de la dosis de radioterapia y el uso de quimioterapia.[27] Con un seguimiento de 30 años, el riesgo absoluto acumulado de cáncer de mama con exposición a la radiación varía de 8,5% a 39,6%, dependiendo de la edad en el momento del diagnóstico. El tener una anamnesis familiar de cáncer de mama o cáncer del ovario no determina un aumento mayor de riesgo que el de la radioterapia para este cohorte.[28] En un estudio anidado de control de caso, los pacientes que recibieron tanto quimioterapia como radioterapia tienen estadísticamente un riesgo más bajo de contraer cáncer de la mama que aquellos tratados con radioterapia solamente.[22] El alcanzar la menopausia antes de los 36 años parece contribuir a reducir el riesgo para pacientes tratadas con la modalidad combinada. El riesgo de linfoma no Hodgkin también aumenta pero no está claramente relacionado con el tipo o extensión de tratamiento.[11]

Varios estudios indican que la radioterapia al campo esplénico y la esplenectomía aumentan el riesgo de desarrollar un segundo cáncer relacionado con el tratamiento.[29-31] Los efectos tardíos luego de un trasplante autólogo de células madre, que se administra a consecuencia del fracaso de la quimioterapia de inducción, incluye segundas malignidades, hipotiroidismo, hipogonadismo, herpes zóster, depresión y enfermedad cardiaca.[32]

Un efecto tóxico que está principalmente relacionado con la quimioterapia es la infertilidad, generalmente después de regímenes que contienen MOPP o BEACOPP;[11,33,34] el tratamiento con ABVD parece salvar la función ovárica y testicular a largo plazo.[34,35] Las complicaciones posteriores relacionadas principalmente con la radioterapia, que pueden persistir a lo largo de los 25 años posteriores al primer tratamiento, son el hipotiroidismo y la enfermedad cardiaca.[36-41] El riesgo excesivo absoluto de enfermedad cardiovascular mortal oscila entre 11,9 y 48,9 por 10.000 pacientes por año, la mayor parte atribuible a infarto mortal del miocardio (MI, por sus siglas en inglés).[37-39,41] La utilización de bloqueo subcarinal no redujo la incidencia de infarto MI en una revisión retrospectiva, quizás debido a la exposición de las arterias coronarias a la radiación.[38] En una cohorte con 7.033 pacientes de LH, el riesgo de mortalidad por MI persistió a lo largo de los 25 años posteriores al primer tratamiento con radioterapia supradiafragmática (dependiente de los detalles de planificación del tratamiento), doxorrubicina o vincristina.[41] Puede presentarse insuficiencia de la función pulmonar como resultado de la radioterapia al campo de manto; generalmente esta complicación no es clínicamente evidente y la recuperación del examen pulmonar a menudo ocurre después de 2 o 3 años.[42] Los efectos pulmonares secundarios de la bleomicina según se utilizó en ABVD se observan en pacientes mayores (especialmente aquellos mayores de 40 años).[43] La necrosis avascular ósea observada en los pacientes tratados con quimioterapia posiblemente está más relacionada con el tratamiento con corticosteroides.[44] La sepsis bacteriana puede ocurrir, pero raras veces, después de efectuada la esplenectomía durante la laparotomía de clasificación para el LH;[45] es mucho más frecuente en niños que en adultos. El Advisory Committee on Immunization Practices recomienda que todos los pacientes con el LH, hayan sido sometidos a una esplenectomía o no, deben ser inmunizados con vacuna de conjugado Haemophilusinfluenzae tipo b, vacuna meningocócica y vacuna neumocócica por lo menos una semana antes del tratamiento.[46] Algunos investigadores recomiendan reinmunización con las tres vacunas dos años después de terminado el tratamiento y con vacuna neumocócica cada seis años en adelante.[47]

La fatiga es uno de los síntomas más comunes del que informan los pacientes que han sido sometidos a quimioterapia. En un diseño de estudio de control de caso, la mayoría de los sobrevivientes del LH informan que padecen fatiga de forma significativa durante más de seis meses, en contraste con grupos de control de pacientes de la misma edad.[48]

Los pacientes mayores de 60 años con LH tienen una mayor morbilidad y mortalidad relacionada con el tratamiento y generalmente reciben una intensidad quimioterapéutica más baja debido a una peor tolerancia al tratamiento en comparación con pacientes más jóvenes estadificados.[49,50]

Bibliografía

1. Advani RH, Horning SJ: Treatment of early-stage Hodgkin's disease. Semin Hematol 36 (3): 270-81, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Sears JD, Greven KM, Ferree CR, et al.: Definitive irradiation in the treatment of Hodgkin's disease. Analysis of outcome, prognostic factors, and long-term complications. Cancer 79 (1): 145-51, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Ng AK, Mauch PM: Radiation therapy in Hodgkin's lymphoma. Semin Hematol 36 (3): 290-302, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Dühmke E, Franklin J, Pfreundschuh M, et al.: Low-dose radiation is sufficient for the noninvolved extended-field treatment in favorable early-stage Hodgkin's disease: long-term results of a randomized trial of radiotherapy alone. J Clin Oncol 19 (11): 2905-14, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Mendenhall NP, Rodrigue LL, Moore-Higgs GJ, et al.: The optimal dose of radiation in Hodgkin's disease: an analysis of clinical and treatment factors affecting in-field disease control. Int J Radiat Oncol Biol Phys 44 (3): 551-61, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Valagussa P, Santoro A, Fossati-Bellani F, et al.: Second acute leukemia and other malignancies following treatment for Hodgkin's disease. J Clin Oncol 4 (6): 830-7, 1986.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Hancock SL, Hoppe RT: Long-Term Complications of Treatment and Causes of Mortality After Hodgkin's Disease. Semin Radiat Oncol 6 (3): 225-242, 1996.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. van Leeuwen FE, Chorus AM, van den Belt-Dusebout AW, et al.: Leukemia risk following Hodgkin's disease: relation to cumulative dose of alkylating agents, treatment with teniposide combinations, number of episodes of chemotherapy, and bone marrow damage. J Clin Oncol 12 (5): 1063-73, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Schonfeld SJ, Gilbert ES, Dores GM, et al.: Acute myeloid leukemia following Hodgkin lymphoma: a population-based study of 35,511 patients. J Natl Cancer Inst 98 (3): 215-8, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Dores GM, Metayer C, Curtis RE, et al.: Second malignant neoplasms among long-term survivors of Hodgkin's disease: a population-based evaluation over 25 years. J Clin Oncol 20 (16): 3484-94, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Swerdlow AJ, Douglas AJ, Hudson GV, et al.: Risk of second primary cancers after Hodgkin's disease by type of treatment: analysis of 2846 patients in the British National Lymphoma Investigation. BMJ 304 (6835): 1137-43, 1992.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Yahalom J, Petrek JA, Biddinger PW, et al.: Breast cancer in patients irradiated for Hodgkin's disease: a clinical and pathologic analysis of 45 events in 37 patients. J Clin Oncol 10 (11): 1674-81, 1992.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Mauch PM, Kalish LA, Marcus KC, et al.: Second malignancies after treatment for laparotomy staged IA-IIIB Hodgkin's disease: long-term analysis of risk factors and outcome. Blood 87 (9): 3625-32, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Franklin J, Pluetschow A, Paus M, et al.: Second malignancy risk associated with treatment of Hodgkin's lymphoma: meta-analysis of the randomised trials. Ann Oncol 17 (12): 1749-60, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Hodgson DC, Gilbert ES, Dores GM, et al.: Long-term solid cancer risk among 5-year survivors of Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 25 (12): 1489-97, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Bonadonna G, Viviani S, Bonfante V, et al.: Survival in Hodgkin's disease patients--report of 25 years of experience at the Milan Cancer Institute. Eur J Cancer 41 (7): 998-1006, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. van Leeuwen FE, Klokman WJ, Stovall M, et al.: Roles of radiotherapy and smoking in lung cancer following Hodgkin's disease. J Natl Cancer Inst 87 (20): 1530-7, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Swerdlow AJ, Schoemaker MJ, Allerton R, et al.: Lung cancer after Hodgkin's disease: a nested case-control study of the relation to treatment. J Clin Oncol 19 (6): 1610-8, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Travis LB, Gospodarowicz M, Curtis RE, et al.: Lung cancer following chemotherapy and radiotherapy for Hodgkin's disease. J Natl Cancer Inst 94 (3): 182-92, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. Lorigan P, Radford J, Howell A, et al.: Lung cancer after treatment for Hodgkin's lymphoma: a systematic review. Lancet Oncol 6 (10): 773-9, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
21. Cutuli B, Dhermain F, Borel C, et al.: Breast cancer in patients treated for Hodgkin's disease: clinical and pathological analysis of 76 cases in 63 patients. Eur J Cancer 33 (14): 2315-20, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
22. van Leeuwen FE, Klokman WJ, Stovall M, et al.: Roles of radiation dose, chemotherapy, and hormonal factors in breast cancer following Hodgkin's disease. J Natl Cancer Inst 95 (13): 971-80, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
23. Wahner-Roedler DL, Nelson DF, Croghan IT, et al.: Risk of breast cancer and breast cancer characteristics in women treated with supradiaphragmatic radiation for Hodgkin lymphoma: Mayo Clinic experience. Mayo Clin Proc 78 (6): 708-15, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
24. Travis LB, Hill DA, Dores GM, et al.: Breast cancer following radiotherapy and chemotherapy among young women with Hodgkin disease. JAMA 290 (4): 465-75, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
25. Hancock SL, Tucker MA, Hoppe RT: Breast cancer after treatment of Hodgkin's disease. J Natl Cancer Inst 85 (1): 25-31, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
26. Sankila R, Garwicz S, Olsen JH, et al.: Risk of subsequent malignant neoplasms among 1,641 Hodgkin's disease patients diagnosed in childhood and adolescence: a population-based cohort study in the five Nordic countries. Association of the Nordic Cancer Registries and the Nordic Society of Pediatric Hematology and Oncology. J Clin Oncol 14 (5): 1442-6, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
27. Travis LB, Hill D, Dores GM, et al.: Cumulative absolute breast cancer risk for young women treated for Hodgkin lymphoma. J Natl Cancer Inst 97 (19): 1428-37, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
28. Hill DA, Gilbert E, Dores GM, et al.: Breast cancer risk following radiotherapy for Hodgkin lymphoma: modification by other risk factors. Blood 106 (10): 3358-65, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
29. Dietrich PY, Henry-Amar M, Cosset JM, et al.: Second primary cancers in patients continuously disease-free from Hodgkin's disease: a protective role for the spleen? Blood 84 (4): 1209-15, 1994.  [PUBMED Abstract]
    
    
30. van der Velden JW, van Putten WL, Guinee VF, et al.: Subsequent development of acute non-lymphocytic leukemia in patients treated for Hodgkin's disease. Int J Cancer 42 (2): 252-5, 1988.  [PUBMED Abstract]
    
    
31. Kaldor JM, Day NE, Clarke EA, et al.: Leukemia following Hodgkin's disease. N Engl J Med 322 (1): 7-13, 1990.  [PUBMED Abstract]
    
    
32. Lavoie JC, Connors JM, Phillips GL, et al.: High-dose chemotherapy and autologous stem cell transplantation for primary refractory or relapsed Hodgkin lymphoma: long-term outcome in the first 100 patients treated in Vancouver. Blood 106 (4): 1473-8, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
33. Behringer K, Breuer K, Reineke T, et al.: Secondary amenorrhea after Hodgkin's lymphoma is influenced by age at treatment, stage of disease, chemotherapy regimen, and the use of oral contraceptives during therapy: a report from the German Hodgkin's Lymphoma Study Group. J Clin Oncol 23 (30): 7555-64, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
34. van der Kaaij MA, Heutte N, Le Stang N, et al.: Gonadal function in males after chemotherapy for early-stage Hodgkin's lymphoma treated in four subsequent trials by the European Organisation for Research and Treatment of Cancer: EORTC Lymphoma Group and the Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte. J Clin Oncol 25 (19): 2825-32, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
35. Viviani S, Santoro A, Ragni G, et al.: Pre- and post-treatment testicular dysfunction in Hodgkin's disease (HD). [Abstract] Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 7: A-877, 227, 1988. 
    
    
36. Tarbell NJ, Thompson L, Mauch P: Thoracic irradiation in Hodgkin's disease: disease control and long-term complications. Int J Radiat Oncol Biol Phys 18 (2): 275-81, 1990.  [PUBMED Abstract]
    
    
37. Reinders JG, Heijmen BJ, Olofsen-van Acht MJ, et al.: Ischemic heart disease after mantlefield irradiation for Hodgkin's disease in long-term follow-up. Radiother Oncol 51 (1): 35-42, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
38. Hancock SL, Tucker MA, Hoppe RT: Factors affecting late mortality from heart disease after treatment of Hodgkin's disease. JAMA 270 (16): 1949-55, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
39. Heidenreich PA, Schnittger I, Strauss HW, et al.: Screening for coronary artery disease after mediastinal irradiation for Hodgkin's disease. J Clin Oncol 25 (1): 43-9, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
40. Dabaja B, Cox JD, Buchholz TA: Radiation therapy can still be used safely in combined modality approaches in patients with Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 25 (1): 3-5, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
41. Swerdlow AJ, Higgins CD, Smith P, et al.: Myocardial infarction mortality risk after treatment for Hodgkin disease: a collaborative British cohort study. J Natl Cancer Inst 99 (3): 206-14, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
42. Horning SJ, Adhikari A, Rizk N, et al.: Effect of treatment for Hodgkin's disease on pulmonary function: results of a prospective study. J Clin Oncol 12 (2): 297-305, 1994.  [PUBMED Abstract]
    
    
43. Martin WG, Ristow KM, Habermann TM, et al.: Bleomycin pulmonary toxicity has a negative impact on the outcome of patients with Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 23 (30): 7614-20, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
44. Prosnitz LR, Lawson JP, Friedlaender GE, et al.: Avascular necrosis of bone in Hodgkin's disease patients treated with combined modality therapy. Cancer 47 (12): 2793-7, 1981.  [PUBMED Abstract]
    
    
45. Schimpff SC, O'Connell MJ, Greene WH, et al.: Infections in 92 splenectomized patients with Hodgkin's disease. A clinical review. Am J Med 59 (5): 695-701, 1975.  [PUBMED Abstract]
    
    
46. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): use of vaccines and immune globulins for persons with altered immunocompetence. MMWR Recomm Rep 42 (RR-4): 1-18, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
47. Molrine DC, George S, Tarbell N, et al.: Antibody responses to polysaccharide and polysaccharide-conjugate vaccines after treatment of Hodgkin disease. Ann Intern Med 123 (11): 828-34, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
48. Loge JH, Abrahamsen AF, Ekeberg O, et al.: Hodgkin's disease survivors more fatigued than the general population. J Clin Oncol 17 (1): 253-61, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
49. Ballova V, Rüffer JU, Haverkamp H, et al.: A prospectively randomized trial carried out by the German Hodgkin Study Group (GHSG) for elderly patients with advanced Hodgkin's disease comparing BEACOPP baseline and COPP-ABVD (study HD9elderly). Ann Oncol 16 (1): 124-31, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
50. Engert A, Ballova V, Haverkamp H, et al.: Hodgkin's lymphoma in elderly patients: a comprehensive retrospective analysis from the German Hodgkin's Study Group. J Clin Oncol 23 (22): 5052-60, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    

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