Apoyo y recursos

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grado de comprobación científica.)

La estadificación clínica de los pacientes de linfoma de Hodgkin (LH) incluye antecedentes, examen físico, estudios de laboratorio (incluso la tasa de sedimentación) y tomografía computarizada (gammagrafía por TC) del abdomen o la pelvis.[1]

La gammagrafía por tomografía de emisión de positrones (TEP), algunas veces combinada con gammagrafía por tomografía computarizada (TC), ha reemplazado a las gammagrafías con galio y a la linfangiografía en la estadificación clínica.[2-4] El uso de gammagrafías TEP en la evaluación de la respuesta y para definir si utilizar o no tratamiento adicional, aún está bajo evaluación clínica.[5-9] Un estudio multinacional con 260 pacientes recién diagnosticados con LH obtuvo gammagrafías por TEP al inicio del estudio y después de dos ciclos (cuatro dosis) de ABVD (doxorrubicina más bleomicina más vinblastina más dacarbazina); con una mediana de seguimiento de 2,2 años, la supervivencia sin evolución a los dos años fue de 12,8% con una gammagrafía por TEP positiva después de dos ciclos y de 95% con una gammagrafía TEP negativa después de dos ciclos (P < 0,0001).[8] Solo estudios adicionales pueden evaluar si estos resultados pueden duplicarse y pueden dar lugar a mejores resultados al alterar la estrategia terapéutica.

En 5% de los pacientes se presenta compromiso de la médula ósea; la biopsia está indicada si hay presencia de síntomas B constitucionales o anemia, leucopenia o trombocitopenia. Ya no se recomienda laparotomía exploratoria; esta debe tomarse en consideración solamente cuando los resultados permitan la reducción sustancial del tratamiento. No debe llevarse a cabo en los pacientes que necesitan quimioterapia. Si se requiere una laparotomía para tomar decisiones con respecto al tratamiento, deben considerarse los riesgos de morbilidad potencial.[10-13] La clasificación por estadios que se utiliza en la actualidad para el LH se adoptó en 1971 en la Conferencia de Ann Arbor [14] con algunas modificaciones introducidas 18 años después en la reunión de Cotswold.[1]

Subclasificación de los estadios

Los estadios I, II, III y IV del LH en adultos pueden subclasificarse en las categorías A y B: B para los que tienen síntomas generales definidos y A para los que no tienen síntomas B. La designación B se da a aquellos pacientes con cualquiera de los siguientes síntomas:

• Pérdida inexplicable de más del 10% del peso corporal en los seis meses previos al diagnóstico.
• Fiebre inexplicable con temperaturas superiores a los 38 °C.
• Sudores nocturnos copiosos. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Fiebre sudación y crisis vasomotoras [sofocos].)

 [Nota: los síntomas B más importantes son la fiebre y la pérdida de peso. Los sudores nocturnos solos no confieren un pronóstico adverso. El prurito como síntoma sistémico sigue siendo polémico y no se considera un síntoma B en el sistema de clasificación de Ann Arbor.(Para mayor información sobre el prurito, consultar el sumario del PDQ del mismo nombre.) Este síntoma es difícil de definir cuantitativa y uniformemente, pero cuando es recidivante, generalizado y no se puede explicar de otra forma, y cuando tiene oscilaciones en paralelo a la actividad de la enfermedad, puede ser equivalente a un síntoma B.]

La designación E se usa cuando surgen cánceres linfoides extraganglionares bien localizadas en los principales agregados linfáticos o cuando éstas se extienden a tejidos más allá de estos agregados pero en su proximidad. El estadio IV se refiere a la enfermedad que está diseminada difusamente por todo un sitio extraganglionar, como el hígado. Si se ha documentado la comprobación patológica de complicación de uno o más sitios extralinfáticos, se aplica el símbolo del sitio comprometido seguido por el signo más (+).

Actualmente, se suele asignar un estado clínico (CS, por sus siglas en inglés) basada en los resultados de la evaluación clínica y un estadio patológico (PS, por sus siglas en inglés) basada en los resultados de procedimientos infiltrantes.

Por ejemplo, a un paciente que tiene la enfermedad en el tórax y en el cuello, síntomas sistémicos y un linfangiograma negativo, se le puede encontrar que tiene compromiso del bazo, hígado y médula ósea al hacerle la laparotomía. Por lo tanto, el estadio preciso de tal paciente sería CS IIB, PS IVB (S+)(H+)(M+).

Estadio I

El LH en adultos en estadio I está caracterizado por la complicación de una sola región de ganglios linfáticos (I) o complicación localizada de un solo órgano o sitio extralinfático (IE).

Estadio II

El LH en adultos en estadio II está caracterizado por la complicación de dos o más regiones de ganglios linfáticos en el mismo lado del diafragma (II) o complicación localizada de un solo órgano o sitio extralinfático relacionado y su(s) ganglio(s) linfático(s) regional(es) con complicación de otras regiones de ganglios linfáticos en el mismo lado del diafragma o sin ella (IIE). (Nota: el número de regiones de ganglios linfáticos comprometidos puede indicarse por medio de un subíndice.)

Estadio III

El LH en adultos en estadio III se caracteriza por la complicación de regiones de ganglios linfáticos en ambos lados del diafragma (III), lo cual puede también estar acompañado de complicación localizada de un órgano o sitio extralinfático relacionado (IIIE), de complicación del bazo (IIIS) o de complicación de ambos (IIIE + S). La enfermedad en estadio III puede subdividirse según la distribución anatómica de la complicación abdominal o según el grado de complicación esplénica. El estadio III (1) indica la complicación que está limitada al abdomen superior arriba de la vena renal. El estadio III (2) indica complicación de ganglios pélvicos o paraaórticos. La presencia de cinco o más ganglios esplénicos visibles en una sección de corte indica complicación esplénica extensa. Que haya de cero a cuatro ganglios se clasifica como enfermedad esplénica mínima.

Estadio IV

El LH en adultos en estadio IV está caracterizado por la que hay complicación diseminada (multifocal) de uno o más órganos extralinfáticos con complicación de ganglios linfáticos relacionados o sin ella, o complicación aislada de un órgano extralinfático con complicación ganglionar distante (no regional).

La enfermedad mediastínica masiva ha sido definida por el congreso Cotswolds como el coeficiente toráxico del diámetro máximo de la masa transversal, 33% o más del diámetro toráxico transversal, medido en el nivel intervertebral del disco T5-6 mediante radiografía del pecho.[1] Algunos investigadores han designado a una masa de ganglio linfático que mida 10 cm o más en su mayor dimensión, como enfermedad masiva.[15] Otros investigadores utilizan como medida la anchura máxima de la masa mediastínica dividida por el diámetro máximo intratorácico.[16]

Muchos investigadores así como muchos ensayos clínicos nuevos emplean un sistema de clasificación clínica que divide a los pacientes en cuatro grupos principales que también resulta útil para el médico en ejercicio:[17]

• Inicial favorable. Estadio clínico I o II sin ningún factor de riesgo.
• Inicial desfavorable. Estadio clínico I o II con uno o más de los siguientes factores de riesgo:
  • Masa mediastínica grande (>33% del ancho torácico en el CXR, ≥10 cm en una TC).
  • Compromiso extragonadal.
  • ESR elevado (>30 mm/hr para el estadio B, >50 mm/hr para el estadio A).
  • Compromiso de tres o más áreas de ganglios linfáticos.
  • Síntomas B.
• Avanzado favorable. Los estadios clínicos III o IV con 0 a 3 de los factores adversos de riesgo enumerados a continuación. Los pacientes con enfermedad avanzada favorable tienen entre 60% y 80% de probabilidades de permanecer sin evolución después de cinco años de tratamiento con quimioterapia de primera línea.[18][Grado de comprobación: 3iiiDiii]
• Avanzado desfavorable. Estadios clínicos III o IV con cuatro o más de los factores de riesgo enumerados a continuación.[18] Los pacientes con enfermedad avanzada desfavorable exhibieron entre 42% y 51% de probabilidades de permancer sin evolución después de cinco años de tratamiento con quimioterapia de primera línea.[18][Grado de comprobación: 3iiiDiii] Para pacientes en estadio avanzado de LH, el Proyecto Internacional sobre Factores Pronósticos ha creado el International Prognostic Index con una puntuación pronóstica con base en los siete factores adversos siguientes:[18]
  • Concentración de albúmina menor de 4,0 g/dL.
  • Concentración de hemoglobina menor de 10,5 g/dL.
  • Sexo masculino.
  • Cuarenta y cinco años de edad o más.
  • Enfermedad en estadio IV.
  • Recuento de glóbulos blancos (GB) de por lo menos 15.000/mm³.
  • Recuento linfocítico absoluto menor de 600/mm³ o un conteo de linfocitos que fuera menos de 8% del recuento total de GB.

Bibliografía

1. Lister TA, Crowther D, Sutcliffe SB, et al.: Report of a committee convened to discuss the evaluation and staging of patients with Hodgkin's disease: Cotswolds meeting. J Clin Oncol 7 (11): 1630-6, 1989.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Jerusalem G, Beguin Y, Fassotte MF, et al.: Whole-body positron emission tomography using 18F-fluorodeoxyglucose compared to standard procedures for staging patients with Hodgkin's disease. Haematologica 86 (3): 266-73, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Naumann R, Beuthien-Baumann B, Reiss A, et al.: Substantial impact of FDG PET imaging on the therapy decision in patients with early-stage Hodgkin's lymphoma. Br J Cancer 90 (3): 620-5, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Munker R, Glass J, Griffeth LK, et al.: Contribution of PET imaging to the initial staging and prognosis of patients with Hodgkin's disease. Ann Oncol 15 (11): 1699-704, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Weihrauch MR, Re D, Scheidhauer K, et al.: Thoracic positron emission tomography using 18F-fluorodeoxyglucose for the evaluation of residual mediastinal Hodgkin disease. Blood 98 (10): 2930-4, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Hutchings M, Loft A, Hansen M, et al.: FDG-PET after two cycles of chemotherapy predicts treatment failure and progression-free survival in Hodgkin lymphoma. Blood 107 (1): 52-9, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Dann EJ, Bar-Shalom R, Tamir A, et al.: Risk-adapted BEACOPP regimen can reduce the cumulative dose of chemotherapy for standard and high-risk Hodgkin lymphoma with no impairment of outcome. Blood 109 (3): 905-9, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Gallamini A, Hutchings M, Rigacci L, et al.: Early interim 2-[18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography is prognostically superior to international prognostic score in advanced-stage Hodgkin's lymphoma: a report from a joint Italian-Danish study. J Clin Oncol 25 (24): 3746-52, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Advani R, Maeda L, Lavori P, et al.: Impact of positive positron emission tomography on prediction of freedom from progression after Stanford V chemotherapy in Hodgkin's disease. J Clin Oncol 25 (25): 3902-7, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Urba WJ, Longo DL: Hodgkin's disease. N Engl J Med 326 (10): 678-87, 1992.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Sombeck MD, Mendenhall NP, Kaude JV, et al.: Correlation of lymphangiography, computed tomography, and laparotomy in the staging of Hodgkin's disease. Int J Radiat Oncol Biol Phys 25 (3): 425-9, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Mauch P, Larson D, Osteen R, et al.: Prognostic factors for positive surgical staging in patients with Hodgkin's disease. J Clin Oncol 8 (2): 257-65, 1990.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Dietrich PY, Henry-Amar M, Cosset JM, et al.: Second primary cancers in patients continuously disease-free from Hodgkin's disease: a protective role for the spleen? Blood 84 (4): 1209-15, 1994.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Carbone PP, Kaplan HS, Musshoff K, et al.: Report of the Committee on Hodgkin's Disease Staging Classification. Cancer Res 31 (11): 1860-1, 1971.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Bradley AJ, Carrington BM, Lawrance JA, et al.: Assessment and significance of mediastinal bulk in Hodgkin's disease: comparison between computed tomography and chest radiography. J Clin Oncol 17 (8): 2493-8, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Mauch P, Goodman R, Hellman S: The significance of mediastinal involvement in early stage Hodgkin's disease. Cancer 42 (3): 1039-45, 1978.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Jost LM, Stahel RA; ESMO Guidelines Task Force.: ESMO Minimum Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of Hodgkin's disease. Ann Oncol 16 (Suppl 1): i54-5, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Hasenclever D, Diehl V: A prognostic score for advanced Hodgkin's disease. International Prognostic Factors Project on Advanced Hodgkin's Disease. N Engl J Med 339 (21): 1506-14, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    

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