Apoyo y recursos

Propósito de este sumario del PDQ
Información general
Clasificación celular
Información sobre los estadios

Definiciones TNM Clasificación por estadios del AJCC

Aspectos generales de las opciones de tratamiento
Cáncer de la vejiga en estadio 0

Ensayos clínicos en curso

Cáncer de la vejiga en estadio I

Ensayos clínicos en curso

Cáncer de la vejiga en estadio II

Ensayos clínicos en curso

Cáncer de la vejiga en estadio III

Ensayos clínicos en curso

Cáncer de la vejiga en estadio IV

Ensayos clínicos en curso

Cáncer recidivante de la vejiga

Ensayos clínicos en curso

Obtenga más información del NCI
Modificaciones a este sumario (05/16/2008)
Información adicional

Propósito de este sumario del PDQ

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud, provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos en el tratamiento del cáncer de la vejiga. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario.

Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:

• Factores pronósticos.
• Clasificación celular.
• Estadificación.
• Opciones de tratamiento por estadio del cáncer.

El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para el médico que atiende a los pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionados con la atención de la salud.

Algunas de las referencias bibliográficas de este sumario, están acompañadas por un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadístico que sustentan el uso de una intervención específica o enfoque. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación. Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se describen como “estándar” o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no deben utilizarse como base para determinar reembolsos.

Este sumario está disponible en inglés, y también en una versión para pacientes escrito en lenguaje menos técnico.

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Información general

Nota: existe un sumario del PDQ disponible por separado sobre las Pruebas de detección para la vejiga y otros cánceres uroteliales. (Nota: la información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.) La información sobre el cáncer de la vejiga infantil se encuentra en el sumario del PDQ Cánceres poco comunes de la niñez.

Nota: estimado del número de casos nuevos y de defunciones a causa del cáncer de la vejiga en los Estados Unidos en 2008:[1]

• Nuevos casos: 68.810.
• Mortalidad: 14.100.

Aproximadamente un 70% a 80% de los pacientes que han sido diagnosticados recientemente con cáncer de vejiga se presentarán tumores superficiales (estadios Ta, Tis, o T1). Aquellos que presentan cáncer superficial, no invasivo de la vejiga a menudo podrían curarse y aquellos con enfermedad profundamente invasiva, a veces pueden curarse con cirugía, radioterapia o una combinación de modalidades que incluyen quimioterapia. Estudios han demostrado que algunos pacientes con metástasis distantes han logrado respuesta completa a largo plazo después de tratamiento con regímenes de quimioterapia de combinación. Existen ensayos clínicos apropiados para todos los pacientes con cualquier estadio del cáncer de la vejiga; siempre y cuando sea posible, los pacientes deben incluirse en ensayos clínicos diseñados para mejorar la terapia estándar.

Los principales factores pronósticos del carcinoma de la vejiga son la profundidad de la invasión en la pared de la vejiga y el grado de diferenciación tumoral. La mayoría de los tumores superficiales son bien diferenciados. Los pacientes en los que los tumores superficiales son menos diferenciados, grandes, múltiples o asociados con carcinoma in situ (Tis, por sus siglas en inglés) en otras áreas de la mucosa vesical corren mayor riesgo de padecer recidiva y desarrollar cáncer invasivo. Puede considerarse que estos pacientes tienen toda la superficie urotelial en riesgo de desarrollar cáncer. Tis puede existir en duraciones variables. Las características de pronóstico adversas asociadas con un mayor riesgo de evolución de la enfermedad son la presencia de líneas múltiples de células aneuploides, sobre expresión del p53 nuclear y expresión del antígeno del grupo sanguíneo Lewis-x.[2-5] Los pacientes con Tis que tienen una respuesta completa al bacilo de Calmette-Guérin tienen aproximadamente un 20% de riesgo de evolución de la enfermedad a cinco años; los pacientes con respuesta incompleta tienen aproximadamente un 95% de riesgo de evolución de la enfermedad.[2] Varios métodos de tratamiento (es decir, cirugía transuretral, medicamentos intravesicales y cistectomía) han sido usados en el manejo de pacientes con tumores superficiales, y cada método puede asociarse con una supervivencia a cinco años en 55% a 80% de los pacientes tratados.[2,3,6]

Los tumores invasivos que están limitados al músculo de la vejiga en estadio patológico después de cistectomía radical están asociados con una tasa de supervivencia libre de avance de aproximadamente el 75% a cinco años. Los pacientes con tumores más profundamente invasivos los cuales por lo general también son menos diferenciados, y aquellos con invasión linfovascular experimentan tasas de supervivencia después de cistectomía radical del 30% a 50% a cinco años.[7] Cuando el paciente presenta un tumor local extensivo que invade las vísceras pelvianas o con metástasis a los ganglios linfáticos o a sitios distantes, la supervivencia a cinco años es poco común; sin embargo, aún puede lograrse un grado considerable de paliación sintomática.[8]

La expresión del gen supresor del tumor p53 también ha sido asociada con un pronóstico adverso para los pacientes con cáncer invasivo de la vejiga. Un estudio retrospectivo de 243 pacientes tratados con cistectomía radical encontró que la presencia del p53 nuclear era un indicador independiente entre los pacientes con tumores en estadio T1, T2 o T3.[9] Otro estudio retrospectivo mostró que la expresión p53 tiene valor pronóstico cuando se considera junto con el índice de clasificación o de marcado.[10]

Bibliografía

1. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2008. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2008. Also available online. Last accessed October 1, 2008. 
   
   
2. Hudson MA, Herr HW: Carcinoma in situ of the bladder. J Urol 153 (3 Pt 1): 564-72, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Torti FM, Lum BL: The biology and treatment of superficial bladder cancer. J Clin Oncol 2 (5): 505-31, 1984.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Lacombe L, Dalbagni G, Zhang ZF, et al.: Overexpression of p53 protein in a high-risk population of patients with superficial bladder cancer before and after bacillus Calmette-Guérin therapy: correlation to clinical outcome. J Clin Oncol 14 (10): 2646-52, 1996.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Stein JP, Grossfeld GD, Ginsberg DA, et al.: Prognostic markers in bladder cancer: a contemporary review of the literature. J Urol 160 (3 Pt 1): 645-59, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Witjes JA, Caris CT, Mungan NA, et al.: Results of a randomized phase III trial of sequential intravesical therapy with mitomycin C and bacillus Calmette-Guerin versus mitomycin C alone in patients with superficial bladder cancer. J Urol 160 (5): 1668-71; discussion 1671-2, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Quek ML, Stein JP, Nichols PW, et al.: Prognostic significance of lymphovascular invasion of bladder cancer treated with radical cystectomy. J Urol 174 (1): 103-6, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Thrasher JB, Crawford ED: Current management of invasive and metastatic transitional cell carcinoma of the bladder. J Urol 149 (5): 957-72, 1993.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Esrig D, Elmajian D, Groshen S, et al.: Accumulation of nuclear p53 and tumor progression in bladder cancer. N Engl J Med 331 (19): 1259-64, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Lipponen PK: Over-expression of p53 nuclear oncoprotein in transitional-cell bladder cancer and its prognostic value. Int J Cancer 53 (3): 365-70, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    

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Clasificación celular

Más del 90% de los carcinomas de la vejiga son carcinomas de células de transición derivadas del epitelio de la vejiga. Cerca del 6% a 8% son carcinomas de células escamosas y 2% son adenocarcinomas.[1] Los adenocarcinomas pueden ser de origen uracal o no uracal; se cree que este último tipo por lo general surge de la metaplasia del epitelio de transición crónicamente irritado.[2] El grado patológico, el cual se basa en atipia celular, anomalías nucleares y el número de figuras mitóticas, es de gran importancia pronóstica.

Bibliografía

1. Mostofi FK, Davis CJ, Sesterhenn IA: Pathology of tumors of the urinary tract. In: Skinner DG, Lieskovsky G, eds.: Diagnosis and Management of Genitourinary Cancer. Philadelphia, Pa: WB Saunders, 1988, pp 83-117. 
   
   
2. Wilson TG, Pritchett TR, Lieskovsky G, et al.: Primary adenocarcinoma of bladder. Urology 38 (3): 223-6, 1991.  [PUBMED Abstract]
   
   

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Información sobre los estadios

La clasificación clínica del carcinoma de la vejiga se determina según la profundidad de invasión del tumor en la pared vesical. Esto se determina por medio de un examen cistoscópico, el cual incluye una biopsia y un examen bajo anestesia, para evaluar el tamaño y movilidad de masas palpables, el grado de induración de la pared vesical y la presencia de extensión extravesical o invasión de los órganos adyacentes. La clasificación clínica, inclusive cuando se utilizan rastreos por tomografía computarizada o de imágenes por resonancia magnética y otras modalidades de rastreo por imágenes, a menudo subestima el grado tumoral, particularmente en cánceres menos diferenciados y de mayor profundidad invasiva.[1-3]

El Comité Estadounidense Conjunto sobre el Cáncer (AJCC, por sus siglas en inglés) ha designado los estadios mediante clasificación TNM para definir el cáncer de la vejiga.[4]

Tumor primario (T)

• TX: El tumor primario no puede evaluarse
• T0: No hay constancia de tumor primario
• Ta: Carcinoma papilar no invasivo
• Tis: Carcinoma in situ (es decir, tumor plano)
• T1: El tumor invade tejido conectivo subepitelial
• T2: El tumor invade el músculo
  • pT2a: El tumor invade el músculo superficial (mitad interior)
  • pT2b: El tumor invade el músculo profundo (mitad exterior)
• T3: El tumor invade tejido perivésico
  • pT3a: Microscópicamente
  • pT3b: Macroscópicamente (masa extravésica)
• T4: El tumor invade cualquiera de los siguientes sitios: próstata, útero, vagina, pared pelviana o pared abdominal
  • T4a: El tumor invade la próstata, útero, vagina
  • T4b: El tumor invade la pared pelviana, pared abdominal

 [Nota: el sufijo "m" debe agregarse a la categoría T correspondiente para indicar lesiones múltiples. El sufijo "is" puede agregarse a cualquier T para indicar la presencia de carcinoma in situ asociado.]

Los ganglios linfáticos regionales (N)

• NX: No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales
• N0: No hay metástasis de ganglios linfáticos regionales
• N1: Metástasis en un solo ganglio linfático de 2 cm o menos en su mayor dimensión
• N2: Metástasis en un solo ganglio linfático mayor de 2 cm pero de 5 cm o menos en su mayor dimensión; o ganglios linfáticos múltiples de 5 cm o menos en su mayor dimensión
• N3: Metástasis en un ganglio linfático mayor de 5 cm en su mayor dimensión

Metástasis a distancia (M)

• MX: No se puede evaluar metástasis a distancia
• M0: No hay metástasis a distancia
• M1: Metástasis a distancia

Estadio 0a

• Ta, N0, M0

Estadio 0is

• Tis, N0, M0

Estadio I

• T1, N0, M0

Estadio II

• T2a, N0, M0
• T2b, N0, M0

Estadio III

• T3a, N0, M0
• T3b, N0, M0
• T4a, N0, M0

Estadio IV

• T4b, N0, M0
• Cualquier T, N1, M0
• Cualquier T, N2, M0
• Cualquier T, N3, M0
• Cualquier T, cualquier N, M1

Un sistema de clasificación más antiguo, utilizado con menor frecuencia, se derivó mediante la comparación de estimaciones clínicas de estadios, con el estadio patológico de especimenes obtenidos por cistectomías radicales.[2,3] Para asegurarse que la clasificación y los informes de los resultados clínicos sean uniformes, se recomienda el uso de la clasificación moderna de TNM descrita anteriormente.

Bibliografía

1. Consensus conference. Magnetic resonance imaging. JAMA 259 (14): 2132-8, 1988.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Marshall VF: The relationship of the preoperative estimate to the pathologic demonstration of the extent of vesical neoplasms. J Urol 68(4): 714-723, 1952. 
   
   
3. Skinner DG: Current state of classification and staging of bladder cancer. Cancer Res 37 (8 Pt 2): 2838-42, 1977.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Urinary bladder. In: American Joint Committee on Cancer.: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY: Springer, 2002, pp 335-340. 
   
   

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Aspectos generales de las opciones de tratamiento

La supervivencia prolongada en la mayoría de los pacientes con cánceres superficiales se logra por medio de resección transuretral (TUR, por sus siglas en inglés) con o sin quimioterapia intravesical. No es posible obtener cura para la mayoría de los pacientes con tumores profundamente invasores y para la mayoría de los pacientes con metástasis regional o distal. En Norte América, el tratamiento estándar para pacientes con cáncer invasivo de la vejiga, es cistectomía radical y desvío urinario. Otros enfoques de tratamientos incluyen TUR y resección parcial con o sin radioterapia, combinación de radioterapia y quimioterapia, o cualquiera de estas seguidas de cistectomía de preservación cuando se necesita por fracaso local. Muchos pacientes recién diagnosticados con cáncer de la vejiga son candidatos para participar en un ensayo clínico. Los ensayos clínicos incluyen estudios sobre quimioprevención de enfermedad superficial, quimioterapia adyuvante en enfermedad local más avanzada o enfermedad regional, preservación de la función de la vejiga con quimioterapia-radioterapia y sobre el desarrollo de terapia sistémica más efectiva y métodos de paliación para tumores metastásicos.[1-6]

Las técnicas de reconstrucción que usan depósitos de almacenamiento de baja presión de los intestinos delgado y grueso, eliminan la necesidad de dispositivos externos de drenaje y, en algunos pacientes masculinos, permiten vaciar por la uretra. Estas son diseñadas para mejorar la calidad de vida del paciente que requiere de una cistectomía.[7]

Bibliografía

1. Thrasher JB, Crawford ED: Current management of invasive and metastatic transitional cell carcinoma of the bladder. J Urol 149 (5): 957-72, 1993.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Housset M, Maulard C, Chretien Y, et al.: Combined radiation and chemotherapy for invasive transitional-cell carcinoma of the bladder: a prospective study. J Clin Oncol 11 (11): 2150-7, 1993.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Kachnic LA, Kaufman DS, Heney NM, et al.: Bladder preservation by combined modality therapy for invasive bladder cancer. J Clin Oncol 15 (3): 1022-9, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Lamm DL, Riggs DR, Shriver JS, et al.: Megadose vitamins in bladder cancer: a double-blind clinical trial. J Urol 151 (1): 21-6, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Raghavan D, Huben R: Management of bladder cancer. Curr Probl Cancer 19 (1): 1-64, 1995 Jan-Feb.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Sauer R, Birkenhake S, Kühn R, et al.: Efficacy of radiochemotherapy with platin derivatives compared to radiotherapy alone in organ-sparing treatment of bladder cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 40 (1): 121-7, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Hautmann RE, Miller K, Steiner U, et al.: The ileal neobladder: 6 years of experience with more than 200 patients. J Urol 150 (1): 40-5, 1993.  [PUBMED Abstract]
   
   

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Cáncer de la vejiga en estadio 0

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

El cáncer de la vejiga en estadio 0 se define mediante las siguientes clasificaciones TNM:

• Ta, N0, M0
• Tis, N0, M0

Aquellos pacientes con tumores de vejiga en estadio 0 pueden curarse por medio de una variedad de tratamientos, aunque la tendencia de nuevas formaciones de tumor sea alta. En una serie de pacientes con tumores Ta o T1 que fueron seguidos por un mínimo de 20 años o hasta la muerte, el riesgo de recidiva de cáncer de la vejiga después de resección inicial fue del 80%.[1] Los pacientes con tumores grandes, poco diferenciados, múltiples o asociados con una sobre expresión del p53 nuclear tienen un riesgo más alto de recidivas. Además los pacientes con carcinoma in situ (Tis) o displasia que no envuelva tejido epitelial de la vejiga tienen un riesgo más alto de tener recidivas y de que la enfermedad avance.[1-3]

La resección transuretral (TUR, por sus siglas en inglés) y fulguración son las formas más comunes y conservadoras de manejo de esta enfermedad. Es importante que se mantenga una vigilancia cuidadosa de los tumores subsecuentes de la vejiga. Una serie retrospectiva hizo hincapié en el valor de llevar a cabo un segundo TUR entre 2 y 6 semanas de haberse llevado a cabo el primero.[4][Grado de comprobación: 3iiDiv] Un segundo TUR llevado a cabo en 38 pacientes con enfermedad Tis o Ta, determinó que nueve pacientes (24%) tuvieron invasión de la lámina propia (T1) y tres pacientes (8%) tuvieron invasión muscular (T2). Dicha información podría cambiar de forma definitiva las opciones de manejo en estos individuos. Los pacientes que requieren formas más agresivas de tratamiento son aquellos que tienen enfermedad multifocal recidivante extensa u otras características de pronóstico desfavorables. La cistectomía por segmentos sólo se aplica a una pequeña minoría de pacientes debido a la tendencia del carcinoma de la vejiga de comprometer múltiples regiones de la mucosa vesical y debido a que ocurre en áreas que no son resecables por segmentos.

La terapia intravesical con tiotepa, mitomicina, doxorubicina o bacilo de Calmette-Guérin (BCG) se usa con mayor frecuencia en pacientes con tumores múltiples o recidivantes o como medida profiláctica en pacientes con mayor riesgo después de TUR. La administración de BCG intravesical más BCG subcutáneo después de TUR se comparó con TUR sólo en pacientes con lesiones Ta y T1. El tratamiento con BCG retardó la evolución a enfermedad muscular invasora o metastásica, mejoró la preservación de la vejiga y disminuyó el riesgo de muerte por cáncer de la vejiga.[5,6]Grado de comprobación: 1iiDii Otro estudio aleatorio de pacientes con cáncer superficial de la vejiga también informa de una disminución en la recidiva de tumores en pacientes a los que se les administró BCG intravesical y percutáneo comparado con los controles.[7] Para obtener una respuesta óptima pueden necesitarse dos cursos de tratamiento no consecutivos con BCG por seis semanas.[8] Los pacientes con un tumor T1 en la evaluación a los tres meses después de un curso de seis semanas con BCG y los pacientes con Tis que persiste después de un segundo curso de seis semanas con BCG tienen una probabilidad alta de desarrollar enfermedad muscular invasiva y deben ser considerados para una cistectomía.[8-10] Un estudio aleatorio que comparó BCG intravesical y subcutáneo con doxorubicina intravesical mostró mejores tasas de respuesta y estar libre de recidivas con el régimen de BCG para tumores papilares recidivantes así como también para Tis.[11] Un ensayo aleatorio llevado a cabo por el Grupo Sueco-Noruego sobre Cáncer de la Vejiga comparó el tratamiento intravesical de dos años con mitomicina C, versus BCG. No se encontró diferencia alguna en cuanto a la evolución del tumor o la supervivencia general entre los dos grupos en cinco años.[12][Grado de comprobación: 1iiDii] Aunque BCG quizás no prolongue la SG para la enfermedad de Tis, parece alcanzar tasas de respuestas completas de cerca del 70%, disminuyendo así la necesidad de cistectomía de preservación.[13] Los estudios muestran que BCG intravesical retarda la recidiva y la evolución del tumor.[6,14] Resultados preliminares de una prueba aleatoria prospectiva indican que la BCG de mantenimiento, administrada a pacientes libres de enfermedad después de un curso de inducción de seis semanas, mejora la supervivencia.[15] Un estudio que comparó la mitomicina con interferón-α-2b, mostró un mejor resultado con mitomicina, aunque el interferón fue mejor tolerado.[16]

Opciones de tratamiento estándar:

1. Resección transuretral con fulguración (TUR).[17]
2. Resección transuretral con fulguración seguida por BCG intravesical. BCG es el tratamiento de elección por Tis.[5,7,9,13,14]
3. Resección transuretral con fulguración seguida por quimioterapia intravesical.[2,11,17]
4. Cistectomía por segmentos (rara vez indicada).[17]
5. Cistectomía radical en pacientes seleccionados con tumor superficial extenso o refractario.[17,18]

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

1. La terapia fotodinámica después que el derivado hematoporfirina intravenoso parece ser capaz de erradicar por completo los tumores en 50% de los pacientes tratados que participaron en un estudio pequeño con un seguimiento mínimo.[19] Es necesario realizar evaluaciones adicionales de esta técnica.
2. El interferón-α-2a intravesical ha mostrado actividad contra tumores papilares y Tis tanto en tratamiento primario como en tratamiento secundario después del fracaso con otros fármacos intravesicales.[20]
3. El uso de fármacos de quimioprevención después del tratamiento para prevenir la recidiva.[21]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage 0 bladder cancer. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

1. Holmäng S, Hedelin H, Anderström C, et al.: The relationship among multiple recurrences, progression and prognosis of patients with stages Ta and T1 transitional cell cancer of the bladder followed for at least 20 years. J Urol 153 (6): 1823-6; discussion 1826-7, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Igawa M, Urakami S, Shirakawa H, et al.: Intravesical instillation of epirubicin: effect on tumour recurrence in patients with dysplastic epithelium after transurethral resection of superficial bladder tumour. Br J Urol 77 (3): 358-62, 1996.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Lacombe L, Dalbagni G, Zhang ZF, et al.: Overexpression of p53 protein in a high-risk population of patients with superficial bladder cancer before and after bacillus Calmette-Guérin therapy: correlation to clinical outcome. J Clin Oncol 14 (10): 2646-52, 1996.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Herr HW: The value of a second transurethral resection in evaluating patients with bladder tumors. J Urol 162 (1): 74-6, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Herr HW, Schwalb DM, Zhang ZF, et al.: Intravesical bacillus Calmette-Guérin therapy prevents tumor progression and death from superficial bladder cancer: ten-year follow-up of a prospective randomized trial. J Clin Oncol 13 (6): 1404-8, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Lamm DL, Griffith JG: Intravesical therapy: does it affect the natural history of superficial bladder cancer? Semin Urol 10 (1): 39-44, 1992.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Sarosdy MF, Lamm DL: Long-term results of intravesical bacillus Calmette-Guerin therapy for superficial bladder cancer. J Urol 142 (3): 719-22, 1989.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Coplen DE, Marcus MD, Myers JA, et al.: Long-term followup of patients treated with 1 or 2, 6-week courses of intravesical bacillus Calmette-Guerin: analysis of possible predictors of response free of tumor. J Urol 144 (3): 652-7, 1990.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Catalona WJ, Hudson MA, Gillen DP, et al.: Risks and benefits of repeated courses of intravesical bacillus Calmette-Guerin therapy for superficial bladder cancer. J Urol 137 (2): 220-4, 1987.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Herr HW: Progression of stage T1 bladder tumors after intravesical bacillus Calmette-Guerin. J Urol 145 (1): 40-3; discussion 43-4, 1991.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Lamm DL, Blumenstein BA, Crawford ED, et al.: A randomized trial of intravesical doxorubicin and immunotherapy with bacille Calmette-Guérin for transitional-cell carcinoma of the bladder. N Engl J Med 325 (17): 1205-9, 1991.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Malmström PU, Wijkström H, Lundholm C, et al.: 5-year followup of a randomized prospective study comparing mitomycin C and bacillus Calmette-Guerin in patients with superficial bladder carcinoma. Swedish-Norwegian Bladder Cancer Study Group. J Urol 161 (4): 1124-7, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. De Jager R, Guinan P, Lamm D, et al.: Long-term complete remission in bladder carcinoma in situ with intravesical TICE bacillus Calmette Guerin. Overview analysis of six phase II clinical trials. Urology 38 (6): 507-13, 1991.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Herr HW, Wartinger DD, Fair WR, et al.: Bacillus Calmette-Guerin therapy for superficial bladder cancer: a 10-year followup. J Urol 147 (4): 1020-3, 1992.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Lamm DL, Crawford ED, Blumenstein B, et al.: Maintenance BCG immunotherapy of superficial bladder cancer: a randomized prospective Southwest Oncology Group study. [Abstract] Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 11: A-627, 203, 1992. 
    
    
16. Boccardo F, Cannata D, Rubagotti A, et al.: Prophylaxis of superficial bladder cancer with mitomycin or interferon alfa-2b: results of a multicentric Italian study. J Clin Oncol 12 (1): 7-13, 1994.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Soloway MS: The management of superficial bladder cancer. In: Javadpour N, ed.: Principles and Management of Urologic Cancer. 2nd ed. Baltimore, Md: Williams and Wilkins, 1983, pp 446-467. 
    
    
18. Amling CL, Thrasher JB, Frazier HA, et al.: Radical cystectomy for stages Ta, Tis and T1 transitional cell carcinoma of the bladder. J Urol 151 (1): 31-5; discussion 35-6, 1994.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Prout GR Jr, Lin CW, Benson R Jr, et al.: Photodynamic therapy with hematoporphyrin derivative in the treatment of superficial transitional-cell carcinoma of the bladder. N Engl J Med 317 (20): 1251-5, 1987.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. Torti FM, Shortliffe LD, Williams RD, et al.: Alpha-interferon in superficial bladder cancer: a Northern California Oncology Group Study. J Clin Oncol 6 (3): 476-83, 1988.  [PUBMED Abstract]
    
    
21. Lamm DL, Riggs DR, Shriver JS, et al.: Megadose vitamins in bladder cancer: a double-blind clinical trial. J Urol 151 (1): 21-6, 1994.  [PUBMED Abstract]
    
    

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Cáncer de la vejiga en estadio I

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

El cáncer de la vejiga en estadio I se define mediante la siguiente clasificación TNM:

• T1, N0, M0

Aquellos pacientes con cáncer de la vejiga en estadio I puede curarse mediante una variedad de tratamientos, aunque la tendencia a la formación de tumores nuevos sea alta. En una serie de pacientes con tumores Ta o T1 que fueron seguidos por un mínimo de 20 años o hasta la muerte, el riesgo de la recidiva en la vejiga después de la resección inicial fue del 80%.[1] Los pacientes con mayor riesgo de desarrollar tumores recidivantes son aquellos que tienen tumores grandes, menos diferenciados, tumores múltiples o vinculados con una sobre expresión al p53 nuclear.[2] Además, los pacientes que tienen carcinoma in situ (Tis) o displasia de epitelio vesical sin complicación tienen un riesgo más alto de tener recidiva y de que la enfermedad avance.[1,3,4]

La resección transuretral (TUR, por sus siglas en inglés) y la fulguración son las formas más comunes y conservadoras del manejo de esta enfermedad. Es importante una observación cuidadosa de la evolución de los tumores subsecuentes de la vejiga. Una serie retrospectiva resaltó la necesidad de llevar a cabo un segundo TUR de 2 a 6 semanas de realizarse el primero.[5][Grado de comprobación: 3iiDiv] Un segundo TUR llevado a cabo en 58 pacientes con enfermedad T1, notó que 14 pacientes (24%) tuvieron enfermedad residual (T1) y 16 pacientes (28%) invasión muscular (T2). Esta información podría cambiar de manera definitiva las opciones de manejo en estos individuos. Los pacientes que requieren de una forma de tratamiento más agresiva, son aquellos que presentan enfermedad recidivante multifocal extensiva o cualquier otro factor de pronóstico no favorable. La cistectomía por segmentos sólo se aplica a una pequeña minoría de pacientes debido a la tendencia del carcinoma de la vejiga de comprometer múltiples regiones de la mucosa vesical y a que ocurre en áreas que no son resecadas en segmentos.

La terapia intravesical con tiotepa, mitomicina, doxorubicina o bacilo de Calmette-Guérin(BCG) se usa con mayor frecuencia en pacientes con tumores múltiples o recidivantes o como medida profiláctica en pacientes con mayor riesgo después de TUR. La administración de BCG intravesical más BCG subcutáneo después de TUR se comparó con TUR sólo en pacientes con lesiones Ta y T1. El tratamiento con BCG retardó la evolución a enfermedad muscular invasora o metastásica, mejoró la preservación de la vejiga y disminuyó el riesgo de muerte por cáncer de la vejiga.[6] Otro estudio aleatorio de pacientes con cáncer superficial de la vejiga también informa de una disminución en la recidiva de tumores en pacientes a los que se les administró BCG intravesical y percutáneo comparado con los controles.[7] Para obtener una respuesta óptima pueden necesitarse dos cursos de tratamiento no consecutivos con BCG por seis semanas.[8] Los pacientes con un tumor T1 en la evaluación a los tres meses después de un curso de seis semanas con BCG y los pacientes con Tis que persiste después de un segundo curso de seis semanas de BCG tienen una probabilidad alta de desarrollar enfermedad muscular invasiva y deben ser considerados para una cistectomía.[8-10] Un estudio aleatorio que comparó BCG intravesical y subcutáneo con doxorubicina intravesical mostró mejores tasas de respuesta y estar libre de recidivas con el régimen de BCG para tumores papilares recidivantes así como también para Tis.[11] Resultados preliminares de un estudio han mostrado un posible beneficio de supervivencia con BCG de mantenimiento después de un curso de inducción de seis semanas.[12] Otro estudio que compara alternar la mitomicina y BCG con BCG solo, ambos por 24 meses, encontró que la eficacia fue igual, pero los efectos secundarios con el régimen combinado fueron ligeramente más leves.[13][Grado de comprobación: 1iiDiii] Un estudio similar en el que se comparó la mitomicina secuencial y el BCG con la mitomicina sola tampoco encontró ninguna diferencia de importancia en cuanto a los efectos tóxicos o la eficacia.[14][Grado de comprobación: 1iiDiii] Un estudio aleatorio llevado a cabo por el Grupo sueco-Noruego sobre el Cáncer de la vejiga comparó el tratamiento intravesical de dos años con mitomicina C, versus BCG en pacientes con alto riesgo de recidiva o evolución. En cinco años, se notó una importante mejoría en cuanto a la supervivencia sin enfermedad en el grupo BCG (P = 0,04); sin embargo no se encontró diferencia alguna en cuanto a la evolución del tumor o la supervivencia general entre los dos grupos.[15]

Opciones de tratamiento estándar:

1. TUR con fulguración.[16,17]
2. TUR seguida por BCG intravesical.[6,7,9,10,13]
3. TUR con fulguración seguida por quimioterapia intravesical.[3,13]
4. Cistectomía por segmentos (rara vez se indica).[16]
5. Cistectomía radical en pacientes seleccionados con tumor superficial extenso o refractario.[18]
6. Implante intersticial de radioisótopos con radioterapia de haz externo o sin esta.[19,20]

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

1. El uso de fármacos de quimioprevención después del tratamiento para prevenir recidiva.[21]
2. Terapias intravesicales.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage I bladder cancer. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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Cáncer de la vejiga en estadio II

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

El cáncer de la vejiga en estadio II se define mediante las siguientes clasificaciones TNM:

• T2a, N0, M0
• T2b, N0, M0

El cáncer de vejiga en estadio II puede ser controlado en algunos pacientes por resección transuretral (TUR, por sus siglas en inglés), pero a menudo formas más agresivas de tratamiento son dictaminadas por tumores recidivantes o por el tamaño extenso, focos múltiples, o grado indiferenciado de la neoplasia. La cistectomía por segmentos es apropiada sólo en pacientes muy seleccionados.

A la cistectomía radical se le considera un tratamiento estándar. La cistectomía radical incluye la remoción de la vejiga, tejidos perivesicales, la próstata y vesículas seminales en los hombres y el útero, trompas, ovarios, pared vaginal anterior y uretra en las mujeres, y puede o no estar acompañado por disección de los ganglios linfáticos pélvicos.[1] Hay estudios que indican que una cistectomía radical con preservación de la función sexual puede realizarse en algunos hombres y que nuevas formas de desviación urinaria pueden evitar la necesidad de un artefacto urinario externo.[2-5] En el análisis retrospectivo de una institución, se encontró que los pacientes ancianos (≥70 años) que gozaban de buena salud en general tuvieron resultados clínicos funcionales similares después de una cistectomía radical, que aquellos pacientes más jóvenes.[6]

Después de una cistectomía radical, sin embargo, todavía hay aproximadamente un 50% de riesgo de recidiva en los pacientes con enfermedad músculo invasiva. El añadir radioterapia preoperatoria a la cistectomía radical no resultó en ventaja alguna en cuanto a la supervivencia cuando se comparó con la cistectomía radical sola en un ensayo aleatorio.[7] Debido a que la enfermedad reaparece generalmente con metástasis distante, se ha evaluado la administración de quimioterapia sistémica antes o después de la cistectomía a fin de mejorar los resultados. La administración de quimioterapia antes de la cistectomía (es decir, neoadyuvante) podría ser preferida al tratamiento posoperatorio, ya que la degradación del tumor por quimioterapia podría facilitar la resecabilidad, la enfermedad metastásica oculta podría tratarse tan pronto como sea posible, y la quimioterapia podría ser mejor tolerada. Un estudio aleatorio llevado a cabo por el Grupo de Oncología Southwest, comparó tres ciclos de cisplatino, metotrexato, vinblastina y doxorrubicina neoadyuvantes, administradas previamente a la cistectomía a la cistectomía sola en 317 pacientes con cáncer de la vejiga en estadio T2 a T4a, y mostró que la supervivencia a cinco años fue de 57% en el grupo que recibió quimioterapia adyuvante y de 43% en el grupo tratado solo con cistectomía, lo cual conlleva una diferencia límite estadísticamente significativa de (P = 0,06 mediante una prueba de log-rango; estratificada).[8] A la quimioterapia neoadyuvante, no se le atribuyó muerte o complicación posoperatoria alguna. Además, 38% de los pacientes que recibieron quimioterapia neoadyuvante, tuvieron una respuesta patológica completa al momento de la cirugía y el 85% de los que lograron una respuesta patológica completa estaban vivos al término de cinco años.[8][Grado de comprobación: 1iiA]

Un mayor estudio aleatorio, conducido por el Concilio de Investigaciones Médicas y la Organización para la Investigación y Tratamiento del Cáncer, evaluó tres ciclos de cisplatino, vinblastina y metotrexato adyuvantes administrados previamente a la cistectomía o radioterapia en 976 pacientes con enfermedad en estadio T2 grado 3, estadio T3 o estadio T4a. Aunque este estudio mostró una mejoría en la supervivencia a tres años, de un 50% en pacientes que recibieron quimioterapia no neoadyuvante a 55,5% en los que si la tuvieron, esta diferencia no fue estadísticamente significativa (P = 0,075) debido a que el estudio había sido diseñado originalmente para detectar un 10% de diferencia absoluta en cuanto a la supervivencia.[9][Grado de comprobación: 1iiA] Un metanálisis de diez ensayos aleatorios con quimioterapia neoadyuvante, que incluyó datos actualizados de 2.688 pacientes, mostró que la quimioterapia combinada con base en el platino estuvo relacionada con una reducción relativa significativa 13%, en el riesgo de muerte y resultó en una mejoría en la supervivencia a 5 años que va de 45% a 50% (P = 0,016). El cisplatino como fármaco único neoadyuvante no estuvo relacionado con ninguno de tales beneficios de supervivencia en el metanálisis.[10] Con base en estos hallazgos, es razonable ofrecer quimioterapia combinada neoadyuvante con base en platino antes de la cistectomía en pacientes con cáncer músculo invasivo de la vejiga.

En los pacientes que no desean o no son capaces de someterse a una cistectomía radical, la radioterapia definitiva constituye una opción que rinde un 30% de supervivencia de cinco años.[11-13] Aproximadamente un 50% de los pacientes tienen disuria y urgencia urinaria durante el tratamiento, que se soluciona varias semanas después del tratamiento, y un 15% informa tener efectos tóxicos en los intestinos. Además, en comparación con los pacientes tratados con cistectomía radical, aquellos tratados con radioterapia definitiva informan de menos disfunción sexual.[14] Los ensayos aleatorios, conducidos desde los años cincuentas hasta los ochentas, con radioterapia definitiva (con cistectomía de preservación solo en caso de fracaso o una respuesta incompleta) versus radioterapia preoperatoria seguida de cistectomía, ha encontrado una supervivencia similar o peor en pacientes que recibieron radioterapia definitiva.[15-17]

La quimioterapia sistémica ha sido incorporada a la radioterapia definitiva para desarrollar un enfoque más eficaz hacia la preservación de la vejiga en los pacientes con enfermedad localmente avanzada. La utilidad de este enfoque multimodal fue confirmada mediante una comparación aleatoria de radioterapia y quimioradiación, la cual informó de una mejora en la tasa de control local cuando el cisplatino fue administrado conjuntamente con radioterapia aún cuando no hubo mejoría en la tasa de metástasis distante o (SG).[18][Grado de comprobación: 1iiA] En algunos estudios no aleatorios, un 50% o más de los pacientes sometidos a terapia preservadora de la vejiga (es decir, TUR inicial de la mayor cantidad posible de tumor seguido conjuntamente de terapia de quimioradiación) estuvieron vivos al término de cinco años y 75% de los supervivientes tenían la vejiga intacta.[19-21] En un estudio en fase III, (RTOG-8903) el Grupo de Oncología Radioterapéutica evaluó el beneficio potencial de añadir dos ciclos de metotrexato, cisplatino y vinblastina neoadyuvantes previo al cisplatino y la radioterapia concurrente, pero la quimioterapia neoadyuvante estuvo relacionada con un aumento en los efectos hematológicos tóxicos y no rindió mejora alguna en la tasa de respuesta, ausencia de metástasis distante o SG cuando se le comparó con la terapia de quimioradiación sola.[22] Debido a que ningún ensayo aleatorio ha comparado directamente los enfoques de la terapia de quimioradiación que preserva la vejiga con la cistectomía radical, no está claro si el primero es tan eficaz como este último. La selección del tratamiento deberá determinarse con base en la condición médica general del paciente y por los efectos adversos de la terapia.

Opciones de tratamiento:

1. Cistectomía radical con disección de los ganglios linfáticos pelvianos o sin esta.[23]
2. Quimioterapia de combinación neoadyuvante con base en el platino seguida de cistectomía radical.[8]
3. Radioterapia de haz externo (EBRT, por sus siglas en inglés) conjuntamente con quimioterapia o sin esta.[11-13,18-21]
4. Implantación intersticial de radioisótopos antes o después de EBRT.[24,25]
5. Resección transuretral con fulguración (en pacientes seleccionados).
6. Cistectomía por segmentos (en pacientes seleccionados).[23]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage II bladder cancer. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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Cáncer de la vejiga en estadio III

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

El cáncer de la vejiga en estadio III se define mediante las siguientes clasificaciones TNM:

• T3a, N0, M0
• T3b, N0, M0
• T4a, N0, M0

Unos pocos pacientes muy bien seleccionados con cáncer de la vejiga en estadio III pueden ser aptos para recibir una cistectomía por segmentos o radioterapia intersticial.

En la mayoría de los pacientes, se considera la cistectomía radical como el tratamiento estándar. La cistectomía radical incluye la extirpación de la vejiga, los tejidos perivésicos, próstata y las vesículas seminales en los hombres, y el útero, trompas, ovarios, pared vaginal anterior y la uretra en las mujeres, y podría o no ir acompañado de disección de los ganglios linfáticos pélvicos.[1] Los estudios indican (RTOG-8512) que la cistectomía radical con preservación del desempeño sexual, puede llevarse a cabo en algunos hombres y nuevas formas de desviación urinaria pueden obviar la necesidad de un dispositivo urinario externo.[2-5] En un análisis retrospectivo (RTOG-8903)de una sola institución, los pacientes ancianos (≥70 años) con buena salud general, se encontró que tuvieron resultados clínicos y funcionales similares, después de una cistectomía radical cuando se les comparó con pacientes más jóvenes.[6]

Después de una sistectomía radical, sin embargo, todavía hay aproximadamente un 50% de riesgo de recidiva en los pacientes con enfermedad músculo invasiva. El añadir radioterapia preoperatoria a la cistectomía radical no resultó en ventaja alguna en cuanto a la supervivencia cuando se comparó con la cistectomía radical sola en un ensayo aleatorio.[7] Debido a que la enfermedad reaparece generalmente con metástasis distante, se ha evaluado la administración de quimioterapia sistémica antes o después de la cistectomía a fin de mejorar los resultados. La administración de quimioterapia antes de la cistectomía (es decir, neoadyuvante) podría ser preferida al tratamiento posoperatorio, ya que la degradación del tumor por quimioterapia podría facilitar la resecabilidad, la enfermedad metastásica oculta podría tratarse tan pronto como sea posible, y la quimioterapia podría ser mejor tolerada. Un estudio aleatorio llevado a cabo por el Grupo de Oncología Southwest, comparó tres ciclos de cisplatino, metotrexato, vinblastina y doxorrubicina neoadyuvantes, administradas previamente a la cistectomía a la cistectomía sola en 317 pacientes con cáncer de la vejiga en estadio T2 a T4a, y mostró que la supervivencia a cinco años fue de 57% en el grupo que recibió quimioterapia adyuvante y de 43% en el grupo tratado solo con cistectomía, lo cual conlleva una diferencia límite estadísticamente significativa de (P = 0,06 mediante una prueba de log-rango; estratificada).[8] A la quimioterapia neoadyuvante, no se le atribuyó muerte o complicación posoperatoria alguna. Además, 38% de los pacientes que recibieron quimioterapia neoadyuvante, tuvieron una respuesta patológica completa al momento de la cirugía y el 85% de los que lograron una respuesta patológica completa estaban vivos al término de cinco años.[8][Grado de comprobación: 1iiA]

Un mayor estudio aleatorio, conducido por el Concilio de Investigaciones Médicas y la Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer, evaluó tres ciclos de cisplatino, vinblastina y metotrexato adyuvantes administrados previamente a la cistectomía o radioterapia en 976 pacientes con enfermedad en estadio T2 grado 3, estadio T3 o estadio T4a. Aunque este estudio mostró una mejoría en la supervivencia a tres años, de un 50% en pacientes que recibieron quimioterapia no neoadyuvante a 55,5% en los que si la tuvieron, esta diferencia no fue estadísticamente significativa (P = 0,075) debido a que el estudio había sido diseñado originalmente para detectar un 10% de diferencia absoluta en cuanto a la supervivencia.[9][Grado de comprobación: 1iiA] Un metanálisis de 10 ensayos aleatorios con quimioterapia neoadyuvante, que incluyó datos actualizados de 2.688 pacientes, mostró que la quimioterapia combinada con base en el platino estuvo relacionada con una reducción relativa significativa 13%, en el riesgo de muerte y resultó en una mejoría en la supervivencia a cinco años que va de 45% a 50% (P = 0,016). El cisplatino como fármaco único neoadyuvante no estuvo relacionado con ninguno de tales beneficios de supervivencia en el metanálisis.[10] Con base en estos hallazgos, es razonable ofrecer quimioterapia combinada neoadyuvante con base en platino antes de la cistectomía en pacientes con cáncer del músculo invasivo de la vejiga.

En un esfuerzo por reducir los efectos tóxicos de los regímenes basados en el platino, administrados en un entorno perioperatorio, un estudio multicéntrico alemán agrupó a 327 pacientes de forma aleatoria con enfermedad patológica T3a-T4a o N+ después de una cistectomía radical, a tres ciclos de cisplatino y metotrexato (CM) o tres ciclos de metotrexato, vinblastina, epirubicina y cisplatino (M-VEC).[11] La mediana de evolución sin enfermedad fue de 43,4 meses en el grupo CM, y 49,7 meses en el grupo M-VEC, dando como resultado un coeficiente de riesgo instantáneo [CRI] de avance de la enfermedad de 1,13 (intervalo de confianza [IC] de 90%, 0,86–1,48). La mediana de supervivencia general (SG) fue de 47,1 meses en el grupo CM y 51,8 meses en el grupo M-VEC, dando como resultado un CRI de defunción de 1,10 (90% IC, 0,88–1,44). La leucopenia fue más común con el régimen de cuatro fármacos, pero la tasa de neutropenia febril, infección y defunciones relacionadas con el tratamiento fue la misma en ambos regímenes. Este estudio estuvo potenciado para aceptar hasta un máximo de 50% de aumento en la supervivencia sin avance de enfermedad, siendo un estudio "con demostración de ausencia de inferioridad".[11][Grado de comprobación: 1iiA]

En los pacientes que no desean o no son capaces de someterse a una cistectomía radical, la radioterapia definitiva constituye una opción que rinde un 30% de supervivencia de cinco años.[12-14] Aproximadamente un 50% de los pacientes tienen disuria y urgencia urinaria durante el tratamiento, que se soluciona varias semanas después del tratamiento, y un 15% informa tener efectos tóxicos en los intestinos. Además, en comparación con los pacientes tratados con cistectomía radical, aquellos tratados con radioterapia definitiva informan de menos disfunción sexual.[15] Los ensayos aleatorios, conducidos desde los años cincuentas hasta los ochentas, con radioterapia definitiva (con cistectomía de preservación solo en caso de fracaso o una respuesta incompleta) versus radioterapia preoperatoria seguida de cistectomía, ha encontrado una supervivencia similar o peor en pacientes que recibieron radioterapia definitiva.[1,16,17]

La quimioterapia sistémica ha sido incorporada a la radioterapia definitiva para desarrollar un enfoque más eficaz hacia la preservación de la vejiga en los pacientes con enfermedad localmente avanzada. La utilidad de este enfoque multimodal fue confirmada mediante una comparación aleatoria de radioterapia y quimioradiación, la cual informó de una mejora en la tasa de control local cuando el cisplatino fue administrado conjuntamente con radioterapia aún cuando no hubo mejoría en la tasa de metástasis distante o de SG.[18][Grado de comprobación: 1iiA] En algunos estudios no aleatorios, un 50% o más de los pacientes sometidos a terapia preservadora de la vejiga (por ejemplo, TUR inicial de la mayor cantidad posible de tumor seguido conjuntamente de terapia de quimioradiación) estuvieron vivos al término de cinco años, y 75% de los supervivientes tenían la vejiga intacta.[3,4,19] En un estudio en fase III, el Grupo de Oncología Radioterapéutica evaluó el beneficio potencial de añadir dos ciclos de metotrexato, cisplatino y vinblastina neoadyuvantes previo al cisplatino y la radioterapia concurrente, pero la quimioterapia neoadyuvante estuvo relacionada con un aumento en los efectos hematológicos tóxicos y no rindió mejora alguna en la tasa de respuesta, ausencia de metástasis distante o SG cuando se le comparó con la terapia de quimioradiación sola.[6] Debido a que ningún ensayo aleatorio ha comparado directamente los enfoques de la terapia de quimioradiación que preserva la vejiga con la cistectomía radical, no está claro si el primero es tan eficaz como este último. La selección del tratamiento deberá determinarse con base en la condición médica general del paciente y por los efectos adversos de la terapia.

Opciones de tratamiento:

1. Cistectomía radical con disección de ganglios linfáticos o sin esta.[7]
2. Quimioterapia de combinación neoadyuvante con base en el platino, seguida de cistectomía radical.[8]
3. La radioterapia de haz externo (EBRT, por sus siglas en inglés) conjuntamente con la quimioterapia o sin esta.[3-6,18,12-14]
4. La EBRT con implantación intersticial de radioisótopos.[20]
5. Cistectomía por segmentos (en casos sumamente seleccionados).[21]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage III bladder cancer. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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21. Skinner DG: Current perspectives in the management of high-grade invasive bladder cancer. Cancer 45 (7 Suppl): 1866-74, 1980.  [PUBMED Abstract]
    
    

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Cáncer de la vejiga en estadio IV

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

El cáncer de la vejiga en estadio IV se define mediante las siguientes clasificaciones TNM:

• T4b, N0, M0
• Cualquier T, N1, M0
• Cualquier T, N2, M0
• Cualquier T, N3, M0
• Cualquier T, cualquier N, M1

Actualmente sólo una pequeña fracción de los pacientes con cáncer de la vejiga en estadio IV se cura. El potencial curativo se limita a pacientes con enfermedad en estadio IV con complicación de los órganos pelvianos mediante extensión directa o metástasis a los ganglios linfáticos regionales.[1] Estos pacientes podrían someterse a una cistectomía radical con resección de ganglios linfáticos pélvicos. La extensión de la resección de los ganglios linfáticos es un tema polémico [2] ya que no existen datos provenientes de ensayos que muestren los resultados de la disección de ganglios linfáticos. La radioterapia definitiva con quimioterapia concurrente o sin esta, evaluada más que nada a pacientes con enfermedad localmente avanzada (T2–T4), pareció tener solo un potencial mínimo curativo en los pacientes con metástasis regional a ganglios linfáticos.

El pronóstico para los pacientes con enfermedad en estadio IV es tan precario, que es apropiado considerar su ingreso a estudios clínicos. El enfoque de cuidado para varios pacientes en estadio IV es en paliación de síntomas del tumor de vejiga que con frecuencia es masivo. Puede indicarse desviación urinaria, no sólo para fines paliativos de los síntomas urinarios, sino también para la preservación de la función renal en los candidatos para quimioterapia. Los regímenes quimioterapéuticos de combinación con base en el platino constituyen el tratamiento estándar. Un estudio clínico aleatorio con metotrexato, vinblastina, doxorubicina y cisplatino (M-VAC) comparado con cisplatino, ciclofosfamida y doxorubicina, mostró una respuesta mejor y tasas de supervivencia media mejores comparadas con el régimen anterior (48 semanas vs. 36 semanas, P = 0,0003).[3] Los resultados de un estudio aleatorio donde se comparaba M-VAC con el fármaco cisplatino sólo en cáncer vesical avanzado también mostró una ventaja significativa con M-VAC tanto en las tasas de respuesta como en la supervivencia media (12,5 meses vs. 8,2 meses, P = 0,0002).[4] El régimen de paclitaxel y carboplatino (en pacientes externos) logró tasas de respuestas en el rango de 50% en los estudios de una sola institución en estadio II.[5,6][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Sin embargo, cuando se evaluó este régimen, en un estudio multicéntrico en fase II, llevado a cabo por el Grupo de Oncología del Southwest, la tasa de respuesta fue de 21%.[7][Grado de comprobación: 3iiiDiv] La gemcitabina ha mostrado actividad en estudios de fase II en pacientes con cáncer de vejiga metastásico.[8] En un ensayo multicéntrico, aleatorio, en fase III que comparó la combinación de gemcitabina/cisplatino (GC) con el régimen M-VAC en 405 pacientes con cáncer de la vejiga avanzado o metastásico, el GC rindió tasas de respuestas similares en cuanto al tiempo de evolución y la supervivencia general (SG) (coeficiente de riesgo instantáneo [CRI] = 1,04; 95% intervalo de confianza [IC], 0,82–1,32; P = 0,75) en comparación con M-VAC, pero el GC tuvo un mejor perfil de inocuidad y se toleró mejor que el M-VAC. Aún cuando este estudio no estuvo diseñado para mostrar la equivalencia de ambos regímenes, la similitud en eficacia y lo reducido de los efectos tóxicos de GC, lo convierten en una alternativa razonable para los pacientes que no tolerarían el régimen M-VAC.[9][Grado de comprobación: 1iiA]

El European Organisation for Research and Treatment of Cancer Group, llevó a cabo otro ensayo aleatorio que estudió 263 pacientes con cáncer avanzado de la vejiga y que evaluó la eficacia de un régimen intensivo de M-VAC de alta dosis administrada cada dos semanas con factor estimulante de la colonia de granulocitos (G-CSF) en comparación con un régimen M-VAC administrado cada cuatro semanas.[10] A pesar de que no hubo diferencia alguna en cuanto a la SG en una mediana de seguimiento de 3,2 años (CRI = 0,80; 95% CI, 0,60–1,06; P = 0,122), una actualización llevada a cabo con una mediana de seguimiento de 7,3 años informó que el régimen intensivo de M-VAC de alta dosis estuvo relacionado con una mejoría en la SG (CRI = 0,76; 95% CI, 0,58–0,99; P = 0,042), con una tasa de supervivencia a cinco años de 22% en comparación con 14% tratados con un régimen de M-VAC clásico. El régimen intensivo de M-VAC de alta dosis estuvo relacionado con tasas de respuestas más altas (72% vs. 58%, P = ,016), una mejoría en la mediana de supervivencia sin avance de enfermedad (9,5 meses vs. 8,1 meses, P = 0,017), y una disminución en la fiebre neutropénica (10% vs. 26%, P < 0,001) aunque solo el 19% de los pacientes tratados con un régimen de M-VAC clásico recibieron alguna vez G-CSF.[10][Grado de comprobación: 1iiA] Un desequilibrio en los factores pronósticos marginales (es decir, metástasis visceral, se encontró en 37 pacientes que fueron asignados de forma aleatoria al régimen intensivo de M-VAC de alta dosis y 47 pacientes que fueron asignados al régimen M-VAC clásico) podría ser la causa, en parte, de estos resultados. Estudios en curso están evaluando nuevas combinaciones quimioterapéuticas.

Para pacientes con enfermedad T4b, N0, M0; Cualquier T, N1, M0; Cualquier T, N2, M0; Cualquier T, N3, M0:

Opciones de tratamiento:

1. Cistectomía radical con disección pélvica de nódulos linfáticos.[2,11,12]
2. Radioterapia de haz externo (EBRT, por sus siglas en inglés).[13,14]
3. Desviación urinaria o cistectomía con fines paliativos.
4. Quimioterapia como complemento del tratamiento local (RTOG-8512).[15-19]

Para pacientes con enfermedad de cualquier T, cualquier N, M1:

Opciones de tratamiento estándar:

1. Quimioterapia sola o como complemento del tratamiento local.[3,4,9]
2. EBRT como paliativo.
3. Desviación urinaria o cistectomía para paliación.

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

• Otros regímenes quimioterapéuticos parecen activos en el tratamiento de la enfermedad metastásica. Fármacos de quimioterapia que han mostrado actividad en el cáncer de la vejiga metastásico incluyen el paclitaxel, docetaxel, la ifosfamida, nitrato de galio, gemcitabina y pemetrexed.[20-22][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage IV bladder cancer. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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Cáncer recidivante de la vejiga

El pronóstico para cualquier paciente con cáncer vesical invasivo evolutivo o recidivante es por lo general precario. El manejo de la enfermedad recidivante depende de la terapia previa, sitios de recidiva y consideraciones individuales de cada paciente. El tratamiento de nuevos tumores superficiales o localmente invasivos que se desarrollan durante un tratamiento terapéutico conservador de neoplasia vesical superficial se ha discutido anteriormente en este documento. La enfermedad recidivante o evolutiva en sitios distantes o que surgen después de terapia local definitiva tiene un pronóstico extremadamente precario, por lo que se deben considerar estudios clínicos siempre y cuando sea posible.

En pacientes con carcinoma de células de transición recidivante, la quimioterapia de combinación ha producido tasas de respuesta altas, con respuestas ocasionalmente completas.[1,2] Resultados de un estudio aleatorio en el que se comparó M-VAC (metotrexato, vinblastina, doxorubicina y cisplatino) al cisplatino como fármaco solo en cáncer vesical avanzado muestran una ventaja significativa con M-VAC tanto en las tasas de respuesta como en la mediana de supervivencia.[3] La tasa de respuesta total con M-VAC en este estudio clínico cooperativo de grupo fue un 39%. Entre otros fármacos quimioterapéuticos que han demostrado actividad en el cáncer de la vejiga metastásico se encuentran: paclitaxel, ifosfamida, nitrato de galio, gemcitabina y pemetrexed. La ifosfamida el galio y pemetrexed han mostrado tener una actividad limitada en pacientes tratados previamente con cisplatino.[4-11]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent bladder cancer. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

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Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio de Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernes de 9:00 a.m. a 4:30 p.m. Las personas sordas o con dificultad para escuchar que tienen equipo de TTY, pueden llamar al 1-800-332-8615. La llamada es gratis y un especialista en información sobre el cáncer estará disponible para responder a sus preguntas.

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Modificaciones a este sumario (05/16/2008)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes hechos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Se incorporaron cambios editoriales a este sumario.

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Información adicional

Qué es el PDQ

• PDQ® - Amplia base de datos del NCI sobre el cáncer

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• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento pediátrico

  Opciones de tratamiento para cánceres pediátricos.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Cuidado médico de apoyo

  Efectos secundarios del tratamiento del cáncer, tratamiento de las complicaciones del cáncer, y asuntos psicosociales concernientes.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®:Tamizaje/Detección (Pruebas de Cáncer) (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Pruebas o procedimientos que detectan tipos específicos de cáncer.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Prevención (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Factores de riesgo y métodos para aumentar la posibilidad de prevenir tipos específicos de cáncer.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Genética (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Genética de cánceres específicos y síndromes de cánceres hereditarios y asuntos éticos, legales y sociales concernientes.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Medicina complementaria y alternativa (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Información sobre tipos de tratamientos complementarios y alternativos para el cáncer.

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