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Ensayos clínicos en curso

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

El cáncer de la vejiga en estadio IV se define mediante las siguientes clasificaciones TNM:

• T4b, N0, M0
• Cualquier T, N1, M0
• Cualquier T, N2, M0
• Cualquier T, N3, M0
• Cualquier T, cualquier N, M1

Actualmente sólo una pequeña fracción de los pacientes con cáncer de la vejiga en estadio IV se cura. El potencial curativo se limita a pacientes con enfermedad en estadio IV con complicación de los órganos pelvianos mediante extensión directa o metástasis a los ganglios linfáticos regionales.[1] Estos pacientes podrían someterse a una cistectomía radical con resección de ganglios linfáticos pélvicos. La extensión de la resección de los ganglios linfáticos es un tema polémico [2] ya que no existen datos provenientes de ensayos que muestren los resultados de la disección de ganglios linfáticos. La radioterapia definitiva con quimioterapia concurrente o sin esta, evaluada más que nada a pacientes con enfermedad localmente avanzada (T2–T4), pareció tener solo un potencial mínimo curativo en los pacientes con metástasis regional a ganglios linfáticos.

El pronóstico para los pacientes con enfermedad en estadio IV es tan precario, que es apropiado considerar su ingreso a estudios clínicos. El enfoque de cuidado para varios pacientes en estadio IV es en paliación de síntomas del tumor de vejiga que con frecuencia es masivo. Puede indicarse desviación urinaria, no sólo para fines paliativos de los síntomas urinarios, sino también para la preservación de la función renal en los candidatos para quimioterapia. Los regímenes quimioterapéuticos de combinación con base en el platino constituyen el tratamiento estándar. Un estudio clínico aleatorio con metotrexato, vinblastina, doxorubicina y cisplatino (M-VAC) comparado con cisplatino, ciclofosfamida y doxorubicina, mostró una respuesta mejor y tasas de supervivencia media mejores comparadas con el régimen anterior (48 semanas vs. 36 semanas, P = 0,0003).[3] Los resultados de un estudio aleatorio donde se comparaba M-VAC con el fármaco cisplatino sólo en cáncer vesical avanzado también mostró una ventaja significativa con M-VAC tanto en las tasas de respuesta como en la supervivencia media (12,5 meses vs. 8,2 meses, P = 0,0002).[4] El régimen de paclitaxel y carboplatino (en pacientes externos) logró tasas de respuestas en el rango de 50% en los estudios de una sola institución en estadio II.[5,6][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Sin embargo, cuando se evaluó este régimen, en un estudio multicéntrico en fase II, llevado a cabo por el Grupo de Oncología del Southwest, la tasa de respuesta fue de 21%.[7][Grado de comprobación: 3iiiDiv] La gemcitabina ha mostrado actividad en estudios de fase II en pacientes con cáncer de vejiga metastásico.[8] En un ensayo multicéntrico, aleatorio, en fase III que comparó la combinación de gemcitabina/cisplatino (GC) con el régimen M-VAC en 405 pacientes con cáncer de la vejiga avanzado o metastásico, el GC rindió tasas de respuestas similares en cuanto al tiempo de evolución y la supervivencia general (SG) (coeficiente de riesgo instantáneo [CRI] = 1,04; 95% intervalo de confianza [IC], 0,82–1,32; P = 0,75) en comparación con M-VAC, pero el GC tuvo un mejor perfil de inocuidad y se toleró mejor que el M-VAC. Aún cuando este estudio no estuvo diseñado para mostrar la equivalencia de ambos regímenes, la similitud en eficacia y lo reducido de los efectos tóxicos de GC, lo convierten en una alternativa razonable para los pacientes que no tolerarían el régimen M-VAC.[9][Grado de comprobación: 1iiA]

El European Organisation for Research and Treatment of Cancer Group, llevó a cabo otro ensayo aleatorio que estudió 263 pacientes con cáncer avanzado de la vejiga y que evaluó la eficacia de un régimen intensivo de M-VAC de alta dosis administrada cada dos semanas con factor estimulante de la colonia de granulocitos (G-CSF) en comparación con un régimen M-VAC administrado cada cuatro semanas.[10] A pesar de que no hubo diferencia alguna en cuanto a la SG en una mediana de seguimiento de 3,2 años (CRI = 0,80; 95% CI, 0,60–1,06; P = 0,122), una actualización llevada a cabo con una mediana de seguimiento de 7,3 años informó que el régimen intensivo de M-VAC de alta dosis estuvo relacionado con una mejoría en la SG (CRI = 0,76; 95% CI, 0,58–0,99; P = 0,042), con una tasa de supervivencia a cinco años de 22% en comparación con 14% tratados con un régimen de M-VAC clásico. El régimen intensivo de M-VAC de alta dosis estuvo relacionado con tasas de respuestas más altas (72% vs. 58%, P = ,016), una mejoría en la mediana de supervivencia sin avance de enfermedad (9,5 meses vs. 8,1 meses, P = 0,017), y una disminución en la fiebre neutropénica (10% vs. 26%, P < 0,001) aunque solo el 19% de los pacientes tratados con un régimen de M-VAC clásico recibieron alguna vez G-CSF.[10][Grado de comprobación: 1iiA] Un desequilibrio en los factores pronósticos marginales (es decir, metástasis visceral, se encontró en 37 pacientes que fueron asignados de forma aleatoria al régimen intensivo de M-VAC de alta dosis y 47 pacientes que fueron asignados al régimen M-VAC clásico) podría ser la causa, en parte, de estos resultados. Estudios en curso están evaluando nuevas combinaciones quimioterapéuticas.

Para pacientes con enfermedad T4b, N0, M0; Cualquier T, N1, M0; Cualquier T, N2, M0; Cualquier T, N3, M0:

Opciones de tratamiento:

1. Cistectomía radical con disección pélvica de nódulos linfáticos.[2,11,12]
2. Radioterapia de haz externo (EBRT, por sus siglas en inglés).[13,14]
3. Desviación urinaria o cistectomía con fines paliativos.
4. Quimioterapia como complemento del tratamiento local (RTOG-8512).[15-19]

Para pacientes con enfermedad de cualquier T, cualquier N, M1:

Opciones de tratamiento estándar:

1. Quimioterapia sola o como complemento del tratamiento local.[3,4,9]
2. EBRT como paliativo.
3. Desviación urinaria o cistectomía para paliación.

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

• Otros regímenes quimioterapéuticos parecen activos en el tratamiento de la enfermedad metastásica. Fármacos de quimioterapia que han mostrado actividad en el cáncer de la vejiga metastásico incluyen el paclitaxel, docetaxel, la ifosfamida, nitrato de galio, gemcitabina y pemetrexed.[20-22][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage IV bladder cancer. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

1. Vieweg J, Gschwend JE, Herr HW, et al.: The impact of primary stage on survival in patients with lymph node positive bladder cancer. J Urol 161 (1): 72-6, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Konety BR, Joslyn SA, O'Donnell MA: Extent of pelvic lymphadenectomy and its impact on outcome in patients diagnosed with bladder cancer: analysis of data from the Surveillance, Epidemiology and End Results Program data base. J Urol 169 (3): 946-50, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Logothetis CJ, Dexeus FH, Finn L, et al.: A prospective randomized trial comparing MVAC and CISCA chemotherapy for patients with metastatic urothelial tumors. J Clin Oncol 8 (6): 1050-5, 1990.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Loehrer PJ Sr, Einhorn LH, Elson PJ, et al.: A randomized comparison of cisplatin alone or in combination with methotrexate, vinblastine, and doxorubicin in patients with metastatic urothelial carcinoma: a cooperative group study. J Clin Oncol 10 (7): 1066-73, 1992.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Vaughn DJ, Malkowicz SB, Zoltick B, et al.: Paclitaxel plus carboplatin in advanced carcinoma of the urothelium: an active and tolerable outpatient regimen. J Clin Oncol 16 (1): 255-60, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Redman BG, Smith DC, Flaherty L, et al.: Phase II trial of paclitaxel and carboplatin in the treatment of advanced urothelial carcinoma. J Clin Oncol 16 (5): 1844-8, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Small EJ, Lew D, Redman BG, et al.: Southwest Oncology Group Study of paclitaxel and carboplatin for advanced transitional-cell carcinoma: the importance of survival as a clinical trial end point. J Clin Oncol 18 (13): 2537-44, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Bajorin DF: Paclitaxel in the treatment of advanced urothelial cancer. Oncology (Huntingt) 14 (1): 43-52, 57; discussion 58, 61-2, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. von der Maase H, Hansen SW, Roberts JT, et al.: Gemcitabine and cisplatin versus methotrexate, vinblastine, doxorubicin, and cisplatin in advanced or metastatic bladder cancer: results of a large, randomized, multinational, multicenter, phase III study. J Clin Oncol 18 (17): 3068-77, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Sternberg CN, de Mulder P, Schornagel JH, et al.: Seven year update of an EORTC phase III trial of high-dose intensity M-VAC chemotherapy and G-CSF versus classic M-VAC in advanced urothelial tract tumours. Eur J Cancer 42 (1): 50-4, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Thrasher JB, Crawford ED: Current management of invasive and metastatic transitional cell carcinoma of the bladder. J Urol 149 (5): 957-72, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Grossman HB, Natale RB, Tangen CM, et al.: Neoadjuvant chemotherapy plus cystectomy compared with cystectomy alone for locally advanced bladder cancer. N Engl J Med 349 (9): 859-66, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Jahnson S, Pedersen J, Westman G: Bladder carcinoma--a 20-year review of radical irradiation therapy. Radiother Oncol 22 (2): 111-7, 1991.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Coppin CM, Gospodarowicz MK, James K, et al.: Improved local control of invasive bladder cancer by concurrent cisplatin and preoperative or definitive radiation. The National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol 14 (11): 2901-7, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Kachnic LA, Kaufman DS, Heney NM, et al.: Bladder preservation by combined modality therapy for invasive bladder cancer. J Clin Oncol 15 (3): 1022-9, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Tester W, Porter A, Asbell S, et al.: Combined modality program with possible organ preservation for invasive bladder carcinoma: results of RTOG protocol 85-12. Int J Radiat Oncol Biol Phys 25 (5): 783-90, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Logothetis CJ, Johnson DE, Chong C, et al.: Adjuvant chemotherapy of bladder cancer: a preliminary report. J Urol 139 (6): 1207-11, 1988.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Skinner DG, Daniels JR, Russell CA, et al.: The role of adjuvant chemotherapy following cystectomy for invasive bladder cancer: a prospective comparative trial. J Urol 145 (3): 459-64; discussion 464-7, 1991.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Scher HI: Chemotherapy for invasive bladder cancer: neoadjuvant versus adjuvant. Semin Oncol 17 (5): 555-65, 1990.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. Raghavan D, Huben R: Management of bladder cancer. Curr Probl Cancer 19 (1): 1-64, 1995 Jan-Feb.  [PUBMED Abstract]
    
    
21. Vogelzang NJ, Stadler WM: Gemcitabine and other new chemotherapeutic agents for the treatment of metastatic bladder cancer. Urology 53 (2): 243-50, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
22. Sweeney CJ, Roth BJ, Kabbinavar FF, et al.: Phase II study of pemetrexed for second-line treatment of transitional cell cancer of the urothelium. J Clin Oncol 24 (21): 3451-7, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    

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