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Definiciones TNM
Agrupación por estadios del AJCC
Ensayos clínicos en curso

Aunque el sistema de estadios es comparable en varios aspectos con los sistemas de clasificación descritos para el cáncer de la vejiga, ciertos aspectos estructurales únicos de la pelvis renal y el uréter han ocasionado varias diferencias en el esquema de clasificación de tumores que complican los tractos superiores. La clasificación clínica se basa en una combinación de procedimientos radiográficos (por ejemplo, pielograma intravenoso y tomografía axial computarizada) y, más recientemente, ureteroscopia y biopsia.

El advenimiento de técnicas ureteroscópicas rígidas y flexibles ha permitido el acceso endoscópico al uréter y a la pelvis renal. Esto permite definir con mayor exactitud preoperatoria el estadio y el grado de una neoplasia del tracto superior. Además, la fulguración y el acceso endourológico permite la resección o coagulación con rayos láser de lesiones de los uréteres altamente seleccionadas en estadios bajos y de grados bajos.[1] Sin embargo, este enfoque aún se encuentra bajo ensayo clínico ya que existe la posibilidad de efectuar una evaluación incorrecta del estadio y el grado de la enfermedad; además, no se han definido aún la idoneidad o los riesgos de dicho tratamiento.[2-5]

Debido a la inaccesibilidad anatómica del uréter y la pelvis, para lograr una clasificación correcta se requiere efectuar un análisis patológico del espécimen quirúrgicamente extirpado.

El Comité Estadounidense Conjunto sobre el Cáncer (AJCC, por sus siglas en inglés) ha designado los estadios mediante clasificación TNM para definir el carcinoma de la pelvis renal y el uréter:[6]

Tumor primario (T)

• TX: No puede evaluarse el tumor primario
• T0: No hay prueba de tumor primario
  • Ta: Carcinoma papilar no invasor
• Tis: Carcinoma in situ
• T1: Tumor invade tejido conectivo subepitelial
• T2: Tumor invade túnica muscular
• T3: (Para pelvis renal solamente) Tumor invade más allá de la túnica muscular en el tejido adiposo peripélvico o parénquima renal
• T3: (Para uréter solamente) Tumor invade más allá de la túnica muscular en el tejido adiposo periuretérico
• T4: Tumor invade órganos adyacentes o a través del riñón al tejido adiposo perinéfrico

Ganglios linfáticos regionales (N)*

• NX: No pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales
• N0: No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales
• N1: Metástasis a un solo ganglio linfático, 2 cm o menos en dimensión mayor
• N2: Metástasis a un solo ganglio linfático, más de 2 cm pero no más de 5 cm en dimensión mayor, o a ganglios linfáticos múltiples, ninguno más de 5 cm en dimensión mayor
• N3: Metástasis a un ganglio linfático de más de 5 cm en dimensión mayor

* [Nota: la lateralidad, no afecta la clasificación N.]

Metástasis a distancia (M)

• MX: No puede evaluarse la metástasis a distancia
• M0: No hay metástasis a distancia
• M1: Metástasis a distancia

Estadio 0a

• Ta, N0, M0

Estadio 0is

• Tis, N0, M0

Estadio I

• T1, N0, M0

Estadio II

• T2, N0, M0

Estadio III

• T3, N0, M0

Estadio IV

• T4, N0, M0
• Cualquier T, N1, M0
• Cualquier T, N2, M0
• Cualquier T, N3, M0
• Cualquier T, cualquier N, M1

Los pacientes también pueden ser designados según tengan enfermedad localizada, regional o metastásica:

Localizada

Los pacientes con enfermedad localizada pueden ser clasificados en tres grupos:

• Grupo 1: Tumor de grado bajo limitado al urotelio sin invasión de la lámina propia ("Papiloma" cáncer de células de transición en estadio I).



• Grupo 2: Carcinomas de grado I–III sin invasión subepitelial demostrable o invasión microscópica focal o carcinomas papilares con carcinoma o carcinoma in situ en otro sitio del urotelio.



• Grupo 3: Tumores de grado alto que se han infiltrado a la pared pélvica renal o parénquima renal o ambas, pero que aún están limitados al riñón. La infiltración al músculo en el tracto superior no podrá ser asociada con un potencial de diseminación distante tan alto como parece ser el caso con el cáncer de la vejiga.

Regional

• Grupo 4: Extensión de tumores más allá de la pelvis renal o parénquima renal e invasión de tejido adiposo peripélvico y perirrenal, ganglios linfáticos, vasos hiliares y tejidos adyacentes.

Metastásico

• Diseminación del tumor a tejidos distantes.

Cada una de estas clasificaciones se ha subclasificado en categorías de unicentricidad o policentricidad. La última categoría indica una diátesis tumoral más penetrante y un curso menos favorable.

Aunque las clasificaciones enumeradas anteriormente tienen importancia pronóstica, éstas sólo pueden ser determinadas al momento de efectuar una nefroureterectomía, el tratamiento predilecto para los pacientes con esta enfermedad. Debido a la alta incidencia de recidiva tumoral dentro del uréter intramural entre los pacientes que han tenido una escisión incompleta de esta área, la nefroureterectomía deberá incluir la totalidad del uréter y un margen de mucosa del orificio periuretral (es decir, el manguito de la vejiga).

Se ha establecido un sistema de clasificación de TNM el cual ha demostrado predicciones correctas de supervivencia. El sistema de clasificación de TNM puede ser un mejor método para el establecimiento del pronóstico que el sistema por grado tumoral, a pesar de que ambos son sumamente eficaces en la predicción de la supervivencia. En un informe, se observa que la supervivencia mediana entre los pacientes con tumores limitados al tejido conectivo subepitelial fue de 91,1 meses comparado con 12,9 meses entre los pacientes con tumores invasores de la túnica muscular y más allá de esta área. El análisis de citometría de flujo identifica los tumores en estadio bajo y de grado bajo que presentan un riesgo de recidiva alto por virtud de los histogramas aneuploides.[7,8]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés transitional cell cancer of the renal pelvis and ureter. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

1. Grossman HB, Schwartz SL, Konnak JW: Ureteroscopic treatment of urothelial carcinoma of the ureter and renal pelvis. J Urol 148 (2 Pt 1): 275-7, 1992.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Batata M, Grabstald H: Upper urinary tract urothelial tumors. Urol Clin North Am 3 (1): 79-86, 1976.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Cummings KB, Correa RJ Jr, Gibbons RP, et al.: Renal pelvic tumors. J Urol 113 (2): 158-62, 1975.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Nocks BN, Heney NM, Daly JJ, et al.: Transitional cell carcinoma of renal pelvis. Urology 19 (5): 472-7, 1982.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Heney NM, Nocks BN, Daly JJ, et al.: Prognostic factors in carcinoma of the ureter. J Urol 125 (5): 632-6, 1981.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Renal pelvis and ureter. In: American Joint Committee on Cancer.: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY: Springer, 2002, pp 329-334. 
   
   
7. Huben RP, Mounzer AM, Murphy GP: Tumor grade and stage as prognostic variables in upper tract urothelial tumors. Cancer 62 (9): 2016-20, 1988.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Blute ML, Tsushima K, Farrow GM, et al.: Transitional cell carcinoma of the renal pelvis: nuclear deoxyribonucleic acid ploidy studied by flow cytometry. J Urol 140 (5): 944-9, 1988.  [PUBMED Abstract]
   
   

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