Apoyo y recursos

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica.)

El Instituto Nacional del Cáncer provee los sumarios de tratamiento con información oncológica pediátrica del PDQ como un servicio público para aumentar el grado de accesibilidad de información con base científica entre el personal sanitario, pacientes y el público en general.

El cáncer es poco común en los niños y adolescentes. Los niños y adolescentes con cáncer deben ser referidos a centros médicos que cuenten con un personal médico multidisciplinario de especialistas en cáncer con amplia experiencia en el tratamiento de los cánceres que aparecen durante la niñez y la adolescencia. Dicho personal debe tener un enfoque que incorpore la pericia del médico de cabecera, subespecialistas en cirugía pediátrica, radiooncólogos y hematólogos pediatras, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátrica, trabajadores sociales y otros, con el fin de asegurarse de que los pacientes reciban el tratamiento, apoyo terapéutico y rehabilitación que determinen una calidad de vida y supervivencia óptima. (Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre cuidados médicos de apoyo.)

Las pautas para los centros de cáncer pediátrico y su función en el tratamiento del paciente pediátrico con cáncer han sido delineados por la Academia Estadounidense de Pediatría.[1] En estos centros oncológicos pediátricos, se llevan a cabo ensayos clínicos para la mayoría de los cánceres que se presentan en niños y adolescentes, y se ofrece a la mayoría de los pacientes o familiares la oportunidad de participar en estos ensayos. Generalmente, estos ensayos clínicos para niños y adolescentes están diseñados para comparar lo que se considera un tratamiento terapia potencialmente mejor con el tratamiento que se considera estándar. La mayor parte del progreso alcanzado en la identificación de tratamientos curativos para el cáncer infantil, se ha logrado a través de ensayos clínicos. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

En décadas recientes, se produjo una notable mejoría en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Los sobrevivientes de cáncer, tanto niños como adolescentes, necesitan un seguimiento cercano ya que los efectos secundarios del tratamiento contra el cáncer pueden persistir o presentarse después de meses o años del tratamiento. (Para obtener información específica sobre la incidencia, tipo y vigilancia de los efectos tardíos en los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez.)

El retinoblastoma es un tumor relativamente poco común de la niñez que aparece en la retina y representa alrededor del 3% de los cánceres que surgen entre los niños menores de 15 años. Se estima que la incidencia anual del retinoblastoma en los Estados Unidos es de alrededor de 10 a 14 por cada millón de niños entre 0 y 4 años de edad. Aunque puede presentarse a cualquier edad, se presenta con mayor frecuencia en preescolares, por lo general antes de los 2 años de edad. Noventa y cinco por ciento de los casos son diagnosticados antes de la edad de los 5 años. Los retinoblastomas que se diagnostican en pacientes de más de cinco años de edad, tienen un pronóstico más precario. Probablemente, esto se debe a la baja incidencia de retinoblastoma en el grupo de esta edad, lo cual da como resultado un grado de sospecha bajo que tiende a retardar el diagnóstico.[2] El retinoblastoma es un tumor que se presenta en forma hereditaria (40%) y no hereditaria (60%). La enfermedad hereditaria incluye a aquellos pacientes con un historial familiar positivo (10%) y que han sostenido una nueva mutación en la línea germinal en el momento de la concepción (30%).

El retinoblastoma está confinado por lo general al ojo y, como resultado, más del 90% de los niños con retinoblastoma intraocular pueden curarse. El reto presente en los que tratan el retinoblastoma es prevenir la pérdida del ojo, ceguera o cualquier otro efecto serio del tratamiento que reduce el término de vida o la calidad de vida del paciente.

El retinoblastoma heredado puede manifestarse como enfermedad unilateral o bilateral. Generalmente las enfermedades unilaterales no son hereditarias, mientras que en los niños con enfermedades bilaterales se presume que todos padecen el tipo hereditario de la enfermedad. Los retinoblastomas hereditarios tienden a presentarse a una edad más temprana que la forma no hereditaria de la enfermedad. Los tumores unilaterales en los lactantes tienen más probabilidad de tener la forma hereditaria, mientras que los niños mayores con tumores unilaterales tienen mayor probabilidad de tener la forma no hereditaria de la enfermedad.[3,4] Los tumores unilaterales en los niños más jóvenes, presentan menos anomalías genéticas que los niños mayores.[5] Los niños que padecen de la forma hereditaria que tienen un examen normal en al menos uno de los ojos en el momento de la presentación inicial, necesitan ser revisados con frecuencia en busca de la aparición de nuevos tumores de retinoblastomas. Se recomienda que sean examinados cada 2 a 4 meses durante por lo menos 28 meses.[6] Después del tratamiento, los pacientes requieren de una vigilancia cuidadosa hasta cumplir los 5 años.[7]

El retinoblastoma trilateral es un síndrome bien reconocido que consiste en retinoblastoma heredado unilateral o bilateral relacionado con un tumor neuroblástico intracraneal. Se ha observado que entre el 5% y el 15% de los niños ya sea con retinoblastoma familiar, multifocal o bilateral pueden contraer de igual manera un tumor neuroblástico intracraneal.[8] Los niños con retinoblastoma hereditario tienen particularmente un riesgo alto de retinoblastoma trilateral, el cual casi siempre conlleva un pronóstico precario,[9] aunque los tratamientos intensivos en etapa de formulación para el retinoblastoma extraocular pueden ser prometedores.[10] También se ha descubierto que los pacientes que son asintomáticos en el momento de ser diagnosticados con tumor intracraneal, gozan de una mejor supervivencia en sentido general, que aquellos pacientes sintomáticos.[8] Los exámenes de detección mediante neuroimaginología pueden mejorar la tasa de curación. Se ha recomendado que a los niños con retinoblastoma hereditario se les practique un examen de detección en el que se utilice resonancia magnética de neuroimaginología o una gammagrafía por tomografía computarizada (TC) cada seis meses después de hacerse el diagnóstico hasta cumplir los cinco años de edad, ya que estos tumores no suelen presentarse después de este punto.[9] La costumbre actual de utilizar la quimioterapia para reducir la extensión del tumor intraocular en casos de enfermedad bilateral puede evitar la formación de tumores pineales.[11]

Los pacientes con retinoblastoma hereditario tienen una marcada frecuencia en el aumento de neoplasmas de malignidades secundarias (SMN, por sus siglas en inglés).[12] La incidencia cumulativa es de alrededor de un 26% (±10%) dentro de los pacientes no irradiados y 58% (±10%) en los pacientes irradiados por 50 años después de un diagnóstico de retinoblastoma. A una tasa de alrededor del 1% por año.[13] La mayoría de los SMN en cánceres fueron osteosarcomas, sarcomas de tejido blando o melanomas. Hay también una mayor incidencia de leucemia mielógena aguda en los niños que reciben quimioterapia, que se puede relacionar con el uso de inhibidores de la topoisomerasa II.[14][Grado de comprobación: 3iiiA]

Una cohorte con 963 pacientes que sobrevivieron al retinoblastoma hereditario durante por lo menos un año y que fueron diagnosticados en dos instituciones de los Estados Unidos de 1914 a 1984, evaluó el riesgo de padecer de sarcoma de tejido blando en sentido general y por subtipo histológico. Los riesgos resultaron elevados en el sarcoma de tejido blando en general y el leiomiosarcoma fue el subtipo más frecuente, con 78% de los leiomiosarcomas diagnosticados 30 años o más después de un diagnóstico de retinoblastoma. Los riesgos resultaron elevados en pacientes tratados con radioterapia o sin esta y, en aquellos tratados con radioterapia, se vieron sarcomas dentro y fuera del campo de radiación. Estos datos indican una predisposición genética al sarcoma de tejido blando, similar a la que se ha visto en los osteosarcomas.[15]

Se ha visto un marcado aumento de la mortalidad a causa del cáncer de pulmón, vejiga y otros cánceres epiteliales en pacientes con retinoblastoma hereditario a los que no se les dio radioterapia. El uso del tabaco se ha visto relacionado con estos tipos de cánceres en esta población, especialmente susceptible.[16] El efecto carcinogénico de la radiación aumenta con la dosis, en particular para los sarcomas secundarios donde es evidente un aumento gradual en todas las categorías de dosis.[13] En los pacientes irradiados se observa que dos tercios de los segundos cánceres se presentan dentro del campo irradiado y un tercio fuera del campo de radiación.[13] El riesgo de SMN en el campo de radiación depende grandemente de la edad del paciente en el momento en que se administra la radiación de haz externo y el tipo histopatológico de SMN puede estar influido por la edad alcanzada.[17] Este riesgo puede ser menor en pacientes mayores de 12 meses.[7,18]

Un estudio en el Reino Unido que dio seguimiento a pacientes tratados con altas dosis de radioterapia desde 1873 a 1950 encontró que entre 144 sobrevivientes, se presentaron 58 cánceres subsiguientes entre los 25 y los 84 años de edad, alcanzando una incidencia cumulativa de cáncer del 68,8%. Es de notar que solo ocho de dichos cánceres fueron de hueso o de tejido blando, los más comunes fueron los epiteliales con una supervivencia para los mismo bastante precaria.[16]

La supervivencia a partir de segundos cánceres es ciertamente subóptima y varía ampliamente a través de los estudios.[16,19-21] Sin embargo, con los avances terapéuticos, resulta esencial que todos los segundos cánceres sean tratados con intención curativa.[22] Aquellos que sobreviven a un SMN, corren un riesgo más alto de contraer malignidades secundarias adicionales, a una tasa de alrededor del 2% por año.[23] No hay un aumento claro en las malignidades secundarias en aquellos pacientes con retinoblastoma esporádico más allá del relacionado con el tratamiento.[13,21]

Todos los hermanos de pacientes con retinoblastoma deberán hacerse exámenes oftalmológicos con regularidad; algunos estudios indican que el análisis de polimorfismo del ADN puede emplearse para predecir qué personas están en riesgo y que se justifica que estén en estrecha observación. A veces se observan anomalías citogenéticas (por ejemplo, supresión en el brazo largo del cromosoma 13).[24]

La consejería genética debe ser parte integral del tratamiento del paciente con retinoblastoma, sea esta unilateral o bilateral.[25] La consejería genética no siempre es directa. Las familias con retinoblastoma pueden tener un fundador con mutagénesis embriónica que ocasiona el mosaiquismo de los gametos.[26] Una proporción significativa (10%–18%) de los niños con retinoblastomas, presentan mosaiquismo genético somático,[27,28] haciendo el historial genético más complejo y contribuyendo a dificultar la consejería genética.[29]

En muchos centros ya hay servicios de laboratorio clínico disponible a fin de llevar a cabo pruebas genéticas en los familiares de los pacientes con retinoblastomas para determinar el riesgo de susceptibilidad hereditaria a la enfermedad. El llevar a cabo un exón mediante secuenciación de exones del gen RB1 muestra mutación germinolineal en 90% de los pacientes con retinoblastoma hereditario.[30,31] Aunque una prueba positiva con la tecnología actual confirma la susceptibilidad, una prueba negativa no la descarta de forma absoluta.[29] El ensayo multipasos incluye secuencia de ADN para identificar las mutaciones dentro de los exon codificadores y las regiones intrónicas que la flanquean, la prueba del Southern blot para caracterizar los reordenamientos genómicos y los análisis de transcripción para caracterizar mutaciones que potencialmente pueden empalmar enterradas dentro de los intrones. Este análisis ampliado muestra ser prometedor en definir mejor la importancia significativa de mutaciones aparentemente nuevas en investigaciones piloto llevadas a cabo en la Universidad de Pennsylvania. Dichas pruebas, solo deben llevarse a cabo en instituciones con experiencia en el análisis de la mutación genética RB1. El gen RB1 está localizado dentro de la banda q14 del cromosoma 13.[32] La ausencia de mutaciones RB1 detectables en algunos pacientes puede indicar que subyacen mecanismos genéticos alternos en la formación del retinoblastoma.[33]

El tipo de tratamiento requerido depende tanto del grado de la enfermedad dentro del ojo, como de si la enfermedad se ha diseminado más allá del ojo, ya sea al cerebro o al resto del cuerpo.[34] El riesgo de recidiva extraocular puede aumentar ante la presencia de invasión escleral patológica y en los pacientes que necesitan enucleación bilateral.[35][Grado de comprobación: 3iiDi] No se indican las biopsias rutinarias de médula ósea y punciones lumbares, excepto cuando hay un grado alto de sospecha de que el tumor se haya extendido más allá del globo ocular.[36,37] Un ejemplo sería aquellos pacientes con un recuento completo anómalo o aquellos que en un examen patológico del espécimen enucleado, presentan tumores que se extienden más allá de la lámina cribosa.

No es raro que los pacientes con retinoblastoma presenten enfermedad extensa dentro de un ojo en el momento del diagnóstico, con tumores masivos que afectan más de la mitad de la retina, tumores múltiples que afectan difusamente la retina o impregnación obvia del humor vítreo. Aquellos que presenten enfermedad bilateral, deberán ser identificados para tratarles de forma sistémica el ojo que presente mayor gravedad.[38,39] La meta del tratamiento tiene tres propósitos: erradicar la enfermedad, preservar la visión en la medida de lo posible y disminuir el riesgo de secuela tardía a causa del tratamiento, en especial los SMN.

Los pacientes con retinoblastomas muestran una variedad de defectos del campo visual a largo plazo después del tratamiento de su enfermedad intraocular. Estos defectos están relacionados con el tamaño del tumor, ubicación y método de tratamiento.[40] Se condujo un estudio con 54 ojos en 40 niños, sobre la acuosidad visual que siguió al tratamiento de quimioterapia sistémica y terapia oftálmica focal. Luego de una mediana de seguimiento de 68 meses, 27 ojos (50%) tuvieron una acuosidad visual final de 20/40 o mejor, y 36 ojos (67%) tuvieron una acuosidad visual final de 20/200 o aún mejor. Los factores clínicos que predijeron acuosidad visual de 20/40 o mejor, fue un tumor marginal de al menos 3 mm de la foveola y el disco óptico una ausencia de líquido subretinal.[41]

Desde que el carboplatino sistémico se usa con regularidad en el tratamiento del retinoblastoma (consultar las secciones de este sumario sobre Retinoblastoma intraocular y Retinoblastoma extraocular), ha habido preocupación sobre la pérdida de la audición relacionada con el tratamiento. Sin embargo, un análisis reciente de 164 niños tratados con seis ciclos de tratamiento con carboplatino (18,6 mg/kg por ciclo) no mostró pérdida de la audición entre los niños que presentaron un audiograma inicial normal.[42]

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