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Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

Las pruebas indican que los meduloblastomas se originan en las células granulares del cerebelo cerca del techo del cuarto ventrículo. Los tumores pueden diseminarse contiguamente al pedúnculo cerebral, a lo largo del piso del cuarto ventrículo, hasta la columna cervical o encima del tentorio. Al momento del diagnóstico hay una diseminación, por vía del líquido cefalorraquídeo (LCR), hacia otros sitios intracraneales, la médula espinal o ambos, en 10% a 30% de los pacientes.[1-3] Se debe evaluar a cada paciente con meduloblastoma recién diagnosticado con imaginología diagnóstica de todo el neuroaxis y, cuando sea posible y seguro, con un análisis del LCR para verificar si hay células tumorales flotantes. La imaginología de resonancia magnética (IRM) es el método preferido para evaluar las metástasis subaracnoideas intracraneales o de la médula espinal. Para evitar artefactos posoperatorios, es mejor realizar la imaginología antes de la operación, pero la evaluación posoperatoria también es útil. Toda la columna vertebral debe visualizarse en por lo menos dos planos, con cortes contiguos de resonancia magnética realizados antes y después del agregado de gadolinio. La importancia de la citología positiva del LCR en las muestras obtenidas en los primeros 7 a 10 días del diagnóstico es poco clara, así como la importancia de las células tumorales en el líquido suboccipital obtenido en el momento de la cirugía. Sin embargo, células tumorales del LCR que se encuentran de 2 a 3 semanas después del diagnóstico presagian un pronóstico más precario.[1-3] La diseminación extracraneal del meduloblastoma en el momento del diagnóstico es poco frecuente. Aunque se han obtenido exploraciones de hueso y médula ósea sistemáticamente en algunos estudios anteriores, su rendimiento fue bajo y fundamentalmente ahora se recomiendan para los lactantes o aquellos con enfermedad intracraneal generalizada, enfermedad intraespinal o ambas.[2] Las derivaciones del LCR colocadas en el momento de la cirugía no han mostrado aumentar el riesgo de recaída leptomeníngea.[2]

Tradicionalmente, la estadificación se basó principalmente en una evaluación intraoperatoria, tanto del tamaño como de grado del tumor, unida al diagnóstico posoperatorio neural por imágenes del cerebro y la columna vertebral, y a la evaluación citológica del LCR. Para determinar el estadio, ahora se usa IRM del cerebro y columna vertebral (a menudo realizada antes de la operación), IRM posoperatoria del cerebro para determinar la cantidad de enfermedad residual y análisis del LCR lumbar.[1-3] Las impresiones quirúrgicas—incluso la observación directa de la diseminación en el momento de diagnóstico, el grado de enfermedad residual después de la operación y el compromiso del pedúnculo cerebral—se incorporan en los sistemas de estadificación.

Los pacientes con enfermedad diseminada en el momento del diagnóstico corren obviamente un mayor riesgo de recaída de la enfermedad.[1-3] Otros factores que presagian un resultado desfavorable incluyen tener una edad menor al momento del diagnóstico y, posiblemente, una resección subtotal; sin embargo, no se ha encontrado que la cantidad de enfermedad residual después de la cirugía sea un factor predictivo fuerte del resultado, especialmente cuando se agregó quimioterapia a la radioterapia como parte del tratamiento posoperatorio.[2,4,5] De manera análoga, la presencia de compromiso del pedúnculo cerebral en el momento del diagnóstico no ha mostrado ser predictiva del desenlace.[5,6]

Sobre la base de la evaluación neurorradiográfica para la enfermedad diseminada, el examen citológico del LCR, la evaluación imaginológica posoperatoria de la cantidad de enfermedad residual, la edad del paciente y la impresión del cirujano en el momento de la cirugía, tradicionalmente se ha estratificado a los pacientes de meduloblastoma en los dos grupos siguientes de riesgo:

• Riesgo promedio: niños mayores de 3 años con tumores que se resecaron totalmente o que casi se resecaron totalmente (menos de 1,5 cm de enfermedad residual) y sin enfermedad metastásica.[2]
• Riesgo alto: niños de 3 años o menos, o aquellos con enfermedad metastásica [2] o resección subtotal (>1,5 cm de enfermedad residual).

La norma de 1,5 cm se eligió arbitrariamente para la evaluación de los estudios. La enfermedad metastásica incluye datos probatorios neurorradiográficos de enfermedad diseminada, citología espinal cerebral positiva en líquido lumbar o ventricular obtenido después de más de siete días después de la cirugía o con enfermedad extraneural.[2]

Se han identificado un sinnúmero de parámetros biológicos que pueden ser predictivos del resultado. Estos parámetros incluyen ploidia de ADN, expresión del receptor de neurotrofina-3 (TrkC), expresión de MYCC, expresión de ERBB 2, pérdida del cromosoma 17p, sobreexpresión del receptor del factor de crecimiento derivado de plaquetas, expresión de p53, expresión de survivin, inmunotinción de B-catenina y perfilado de expresión multigénica.[7-22][Grado de comprobación: 3iiiDi] Además, características histopatológicas como la variante de células grandes, la anaplasia y la desmoplasia han mostrado correlacionarse con el resultado en análisis retrospectivos. Estos hallazgos inmunohistoquímicos e histopatológicos genéticos no han mostrado ser predictivos del resultado de los estudios y todavía no se incorporaron en el esquema de estratificación. Sin embargo, es probable que uno o más de estos hallazgos biológicos todavía puedan utilizarse, posiblemente en combinación con factores como el grado de diseminación en el momento del diagnóstico, la edad del paciente y la cantidad de enfermedad residual después de la cirugía, para clasificar mejor a los pacientes con meduloblastoma en subgrupos de riesgo.[23-26][Grado de comprobación: 3iiiDi][27][Grado de comprobación: 3iiiDi]

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