Apoyo y recursos

Opciones de tratamiento en evaluación clínica
Ensayos clínicos en curso

Un reto importante en el tratamiento de niños con leucemia mieloide aguda (LMA) es prolongar la duración de la remisión inicial con quimioterapia adicional o trasplante de células madre hematopoyéticas (HSCT, por sus siglas en inglés). En la práctica, la mayoría de los pacientes se tratan con quimioterapia intensiva después que se alcanza una remisión, ya que solamente un pequeño subconjunto tiene un donante familiar compatible. Dicha terapia incluye los fármacos que se utilizan en inducción y a menudo incluye citarabina en dosis alta. Los estudios en adultos con LMA han mostrado que la consolidación con un régimen de citarabina en dosis alta mejora el resultado comparado con la consolidación con un régimen de citarabina con una dosis estándar, particularmente en pacientes con subconjuntos LMA de inv(16) y t(8;21).[1,2] No se han llevado a cabo estudios aleatorios que evalúen la contribución de altas dosis de citarabina para una terapia posremisión en niños, pero los estudios que emplean controles muy importantes indican que el régimen de citarabina de alta dosis mejora el resultado comparado con terapias de consolidación menos intensivas.[3-5] Aún no está claro el número óptimo de cursos terapéuticos posremisión.

El uso de HSCT en la primera remisión ha estado bajo evaluación desde el final de los años setenta, y la evaluación con base en las pruebas relacionada con las indicaciones para los HSCT autólogos y alogénicos, han sido publicadas.[6] Recientes ensayos de trasplante en niños con LMA indican que 60% a 70% de los niños con donantes compatibles disponibles sometidos a HSCT alogénico durante su primera remisión presentan remisiones a largo plazo.[7,8] Ensayos alogénicos de HSCT comparados con quimioterapia o HSCT autólogo, han mostrado un resultado superior para pacientes que fueron asignados al trasplante alogénico basado en la disponibilidad de una familia con un donante compatible al HLA 6/6 o 5/6.[7-12] En los ensayos del Consejo médico de investigación del Reino Unido (MRC, por sus siglas en inglés), la diferencia (70% vs. 60%) no alcanzó una importancia estadística pero el número de pacientes inscritos no dio al estudio la fuerza para demostrar esta diferencia.[8] Varios grupos de ensayos clínicos cooperativos grandes para niños con LMA no han encontrado ningún beneficio del HSCT autólogo sobre la quimioterapia intensiva.[7-9,11]

En la actualidad, se recomienda que los pacientes con características pronósticas favorables reciban un HSCT de un pariente donante compatible recién después de la primera recaída y el logro de una segunda remisión completa (RC).[13] El Grupo Berlin-Frankfurt-Munster (BFM) utiliza una combinación de respuesta medular en el día-15 (<5% blastos) y los subtipos M1 y M2 con Auer rods, M3, o M4Eo del Franco Americobritánico (FAB) para definir un grupo con buen riesgo.[14] De manera similar, el MRC ha identificado un grupo de pacientes con buen riesgo con una supervivencia de siete años después de la RC de 78% y una supervivencia sin enfermedad (SSE) de 59%. Los pacientes en este grupo están principalmente son aquellos con t(8;21), t(15;17), FAB M3 e inv(16).[8] Un análisis retrospectivo de 1.464 niños con LMA tratados en ensayos del Children Cancer Group (CCG) indica que el HSCT alogénico mejora la supervivencia general y SSE en los pacientes con recuento de glóbulos blancos bajos o altos en todos los subtipos, excepto en aquellos con inv(16);[15] sin embargo, la capacidad de los pacientes con t(8;21) tratados con quimioterapia de ser curados con éxito después de lograr una segunda RC y un HSCT de un donante familiar compatible ha llevado al Grupo de Oncología Infantil (COG, por sus siglas en inglés) a no recomendar el trasplante en la primera RC en los pacientes con t(8;21) e inv(16). Un importante análisis de intento de tratamiento de 472 jóvenes adultos en los estudios de Bordeaux-Grenoble-Marsella-Toulouse no mostró beneficio del HSCT alogénico en los pacientes de riesgo alto o bajo, pero sí mostró beneficio en los pacientes con riesgo intermedio.[16] Se necesitarán ulteriores análisis de la subpoblación de pacientes tratados con HSCT en los ensayos clínicos actuales y futuros. Según un estudio retrospectivo publicado, de 95 niños que recibieron trasplante de sangre del cordón umbilical no relacionado (UCB, por sus siglas en inglés) para la LMA, el grupo Eurocord está recomendando el trasplante UCB para niños que tienen un pronóstico de LMA muy precario y que no tienen un hermano con HLA idéntico. La LMA de riesgo elevado fue definida como aquella que tuvo citogenéticas con cualquier de las siguientes anomalías: monosomia 7 y 5, 5q-, anomalías 11q23 a parte de t(9;11), 3q anormal, t(y:9), o cariotipos complejos.[17]

La quimioterapia de mantenimiento ha mostrado ser eficaz en el tratamiento de la leucemia promielocítica aguda (LPA).[18] En otros subtipos, no existe información que muestre que la terapia de mantenimiento administrada después de la terapia posremisión intensiva prolongue la duración de la remisión de manera significativa, en la que dos estudios aleatorizados fallaron en mostrar beneficio alguno de la terapia de mantenimiento con IL-2.[3,19,20].

Los siguientes son muestras de ensayos clínicos de orden nacional, institucional o ambos, actualmente en curso. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos, consultar el portal de Internet del NCI.

• El COG está llevando a cabo un estudio aleatorizado (AAML0531) que constituye el sostén del MRC [21] con la adición de gemtuzumab (GMTZ) o sin esta. GMTZ es un anticuerpo monoclonal anti-CD33 recombinado y humanizado ligado a la calicheamicina NAC-gamma, un poderoso antibiótico antitumoral. Los pacientes son asignados a grupos de riesgo alto, intermedio y bajo sobre la base de la citogenética y la respuesta a la quimioterapia de inducción. Todos los grupos de riesgo participan en la aleatorización de GMTZ. Los pacientes de riesgo bajo se tratan con cinco ciclos de quimioterapia y ningún trasplante de células madre (TCM). Los pacientes de riesgo intermedio reciben TCM de un donante familiar compatible (DFC) luego de tres ciclos de quimioterapia o cinco ciclos de quimioterapia si no hay DFC. Los pacientes de riesgo alto (los cuales se definen mediante presencia de monosomía 7, monosomía 5/del[5q], FLT3 ITD con proporción alélica alta, o índices elevados de enfermedad persistente después del Curso 1) reciben DFC si hay donante, o donante no emparentado TCM, luego de tres ciclos de quimioterapia si se puede obtener un donante no emparentado. El estudio incluye a pacientes con síndrome de Down de cuatro años de edad o mayores y excluye a los pacientes con leucemia promielocítica aguda.



• El St. Jude Children’s Research Hospital está en la actualidad llevando a cabo un ensayo clínico aleatorizado (AML08), para niños con LMA recién diagnosticada en el cual la eficacia del trasplante de células citotóxicas posquimioterapia está siendo evaluado luego de cinco ciclos de quimioterapia.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés childhood acute myeloid leukemia in remission. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

1. Mayer RJ, Davis RB, Schiffer CA, et al.: Intensive postremission chemotherapy in adults with acute myeloid leukemia. Cancer and Leukemia Group B. N Engl J Med 331 (14): 896-903, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Cassileth PA, Lynch E, Hines JD, et al.: Varying intensity of postremission therapy in acute myeloid leukemia. Blood 79 (8): 1924-30, 1992.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Wells RJ, Woods WG, Buckley JD, et al.: Treatment of newly diagnosed children and adolescents with acute myeloid leukemia: a Childrens Cancer Group study. J Clin Oncol 12 (11): 2367-77, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Wells RJ, Woods WG, Lampkin BC, et al.: Impact of high-dose cytarabine and asparaginase intensification on childhood acute myeloid leukemia: a report from the Childrens Cancer Group. J Clin Oncol 11 (3): 538-45, 1993.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Creutzig U, Ritter J, Zimmermann M, et al.: Improved treatment results in high-risk pediatric acute myeloid leukemia patients after intensification with high-dose cytarabine and mitoxantrone: results of Study Acute Myeloid Leukemia-Berlin-Frankfurt-Münster 93. J Clin Oncol 19 (10): 2705-13, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Oliansky DM, Rizzo JD, Aplan PD, et al.: The role of cytotoxic therapy with hematopoietic stem cell transplantation in the therapy of acute myeloid leukemia in children: an evidence-based review. Biol Blood Marrow Transplant 13 (1): 1-25, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Woods WG, Neudorf S, Gold S, et al.: A comparison of allogeneic bone marrow transplantation, autologous bone marrow transplantation, and aggressive chemotherapy in children with acute myeloid leukemia in remission. Blood 97 (1): 56-62, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Stevens RF, Hann IM, Wheatley K, et al.: Marked improvements in outcome with chemotherapy alone in paediatric acute myeloid leukemia: results of the United Kingdom Medical Research Council's 10th AML trial. MRC Childhood Leukaemia Working Party. Br J Haematol 101 (1): 130-40, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Ravindranath Y, Yeager AM, Chang MN, et al.: Autologous bone marrow transplantation versus intensive consolidation chemotherapy for acute myeloid leukemia in childhood. Pediatric Oncology Group. N Engl J Med 334 (22): 1428-34, 1996.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Feig SA, Lampkin B, Nesbit ME, et al.: Outcome of BMT during first complete remission of AML: a comparison of two sequential studies by the Children's Cancer Group. Bone Marrow Transplant 12 (1): 65-71, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Amadori S, Testi AM, Aricò M, et al.: Prospective comparative study of bone marrow transplantation and postremission chemotherapy for childhood acute myelogenous leukemia. The Associazione Italiana Ematologia ed Oncologia Pediatrica Cooperative Group. J Clin Oncol 11 (6): 1046-54, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Bleakley M, Lau L, Shaw PJ, et al.: Bone marrow transplantation for paediatric AML in first remission: a systematic review and meta-analysis. Bone Marrow Transplant 29 (10): 843-52, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Creutzig U, Reinhardt D: Current controversies: which patients with acute myeloid leukaemia should receive a bone marrow transplantation?--a European view. Br J Haematol 118 (2): 365-77, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Creutzig U, Ritter J, Zimmermann M, et al.: Idarubicin improves blast cell clearance during induction therapy in children with AML: results of study AML-BFM 93. AML-BFM Study Group. Leukemia 15 (3): 348-54, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Alonzo TA, Wells RJ, Woods WG, et al.: Postremission therapy for children with acute myeloid leukemia: the children's cancer group experience in the transplant era. Leukemia 19 (6): 965-70, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Jourdan E, Boiron JM, Dastugue N, et al.: Early allogeneic stem-cell transplantation for young adults with acute myeloblastic leukemia in first complete remission: an intent-to-treat long-term analysis of the BGMT experience. J Clin Oncol 23 (30): 7676-84, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Michel G, Rocha V, Chevret S, et al.: Unrelated cord blood transplantation for childhood acute myeloid leukemia: a Eurocord Group analysis. Blood 102 (13): 4290-7, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Fenaux P, Chastang C, Chevret S, et al.: A randomized comparison of all transretinoic acid (ATRA) followed by chemotherapy and ATRA plus chemotherapy and the role of maintenance therapy in newly diagnosed acute promyelocytic leukemia. The European APL Group. Blood 94 (4): 1192-200, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Lange BJ, Smith FO, Feusner J, et al.: Outcomes in CCG-2961, a children's oncology group phase 3 trial for untreated pediatric acute myeloid leukemia: a report from the children's oncology group. Blood 111 (3): 1044-53, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. Perel Y, Auvrignon A, Leblanc T, et al.: Treatment of childhood acute myeloblastic leukemia: dose intensification improves outcome and maintenance therapy is of no benefit--multicenter studies of the French LAME (Leucémie Aiguë Myéloblastique Enfant) Cooperative Group. Leukemia 19 (12): 2082-9, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
21. Hann IM, Webb DK, Gibson BE, et al.: MRC trials in childhood acute myeloid leukaemia. Ann Hematol 83 (Suppl 1): S108-12, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    

Volver Arriba

< Sección Anterior  |  Siguiente Sección >