Propósito de este sumario del PDQ
Información general
Clasificación celular

Clasificación celular y presentación clínica         Linfoma y leucemia de Burkitt y tipo Burkitt         Linfoma de células B grandes difuso         Linfoma linfoblástico         Linfoma de célula grande, anaplásico         Enfermedad linfoproliferativa relacionada con la inmunodeficiencia en niños         Linfoma no Hodgkin poco frecuente en niños

Información sobre los estadios

LNH infantil en estadio I LNH infantil en estadio II LNH infantil en estadio III LNH infantil en estadio IV

Aspectos generales de las opciones de tratamiento
Linfoma no Hodgkin localizado en niños y adolescentes

Opciones de tratamiento estándar Ensayos clínicos en curso

Linfoma no Hodgkin infantil de células B diseminado

Opciones de tratamiento estándar Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica Ensayos clínicos en curso

Linfoma linfoblástico infantil diseminado

Opciones de tratamiento estándar Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica Ensayos clínicos en curso

Linfoma anaplásico de células grandes infantil diseminado

Opciones de tratamiento estándar Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica Ensayos clínicos en curso

Linfoma no Hodgkin infantil recidivante

Opciones de tratamiento estándar Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica Ensayos clínicos en curso

Enfermedad linfoproliferativa relacionada con la inmunodeficiencia infantil

Opciones de tratamiento estándar Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica

Obtenga más información del NCI
Modificaciones a este sumario (11/26/2008)
Información adicional

Propósito de este sumario del PDQ

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud, provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos en el tratamiento del linfoma no Hodgkin infantil. El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ ¹ revisa regularmente este sumario y lo actualiza según sea necesario.

Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:

• Incidencia.
• Clasificación celular.
• Presentación clínica.
• Informacion de los estadios.
• Opciones de tratamiento.

El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para el personal clínico que atiende a los pacientes pediátricos de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Algunas de las referencias bibliográficas de este sumario están acompañadas por un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de una intervención específica o enfoque. Los consejos editoriales sobre tratamientos pediátricos y de adultos del PDQ utilizan un sistema formal de jerarquización de la medicina factual ² para establecer las designaciones del grado de comprobación. Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se describen como “estándar” o “bajo evaluación clínica.” Estas clasificaciones no deben utilizarse como base para determinar reembolsos.

Este sumario está disponible en inglés ³, y también en una versión para pacientes ⁴ escrito en lenguaje menos técnico.

Información general

El Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés) provee los sumarios de tratamiento con información oncológica pediátrica del PDQ como un servicio público para aumentar el grado de accesibilidad de información con base científica entre el personal sanitario, pacientes y el público en general.

El cáncer es poco común en los niños y adolescentes. Los niños y adolescentes con cáncer deben ser referidos a centros médicos que cuenten con un personal médico multidisciplinario de especialistas en cáncer con amplia experiencia en el tratamiento de los cánceres que aparecen durante la niñez y la adolescencia. Dicho personal debe tener un enfoque que incorpore la pericia del médico de cabecera, subespecialistas en cirugía pediátrica, radiooncólogos y hematólogos pediatras, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátrica, trabajadores sociales y otros, para asegurarse de que los pacientes reciban el tratamiento, apoyo terapéutico y rehabilitación que determinen una calidad de vida y supervivencia óptima. Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre el Cuidado médico de apoyo ⁵.

Las pautas para los centros de cáncer pediátrico y su función en el tratamiento del paciente pediátrico con cáncer han sido delineados por la Academia Estadounidense de Pediatría.[1] En estos centros oncológicos pediátricos, se llevan acabo ensayos clínicos para la mayoría de los cánceres que se presentan en niños y adolescentes, y a la mayoría de los pacientes o familiares se les ofrece la oportunidad de participar en estos ensayos. Estos ensayos clínicos para niños y adolescentes están diseñados generalmente para comparar lo que se considera una terapia potencialmente mejor con la terapia que se considera estándar. La mayor parte del progreso alcanzado en la identificación de terapias curativas para el cáncer infantil, se ha logrado a través de ensayos clínicos. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI ⁶.

En décadas recientes, se ha notado una dramática mejoría en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Los supervivientes de cáncer tanto niños como adolescentes, necesitan un seguimiento cercano ya que los efectos secundarios de la terapia anticáncer podrían persistir o surgir meses o años después del tratamiento. Ver el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez ⁷ para información específica sobre la incidencia, tipo y vigilancia de los efectos tardíos en niños y adolescentes supervivientes de cáncer.

El linfoma (tanto Hodgkin como no Hodgkin [LNH]) ocupa el tercer puesto entre los cánceres más comunes de la niñez, y el LNH representa aproximadamente un 7% de los casos de cáncer en niños y jóvenes menores de 20 años.[2,3] En los Estados Unidos, se diagnostican unos 800 casos nuevos de LNH cada año. La incidencia es de aproximadamente 10 casos por cada millón de habitantes por año. A pesar de que no hay una edad específica de mayor ocurrencia, el LNH ocurre más frecuentemente en la segunda década de vida y no es muy común en niños menores de 3 años. El LNH no es común en los lactantes (1% en los ensayos Berlin-Frankfurt-Munster [BFM] de 1986 a 2002). Las revisiones retrospectivas han mostrado un resultado inferior en los lactantes cuando se les compara con pacientes de LNH de mayor edad.[4][Grado de comprobación: 3iiA] La incidencia del LNH está aumentando en sentido general y existe un ligero aumento entre las personas de 15 a 19 años de edad; sin embargo, la incidencia de LNH en niños menores de 15 años de edad ha permanecido constante a través de las últimas décadas.[2] La incidencia de LNH es más alta entre los caucásicos que entre los estadounidenses de origen africano, y el LNH es más común en hombres que en las mujeres.[2,5] La inmunodeficiencia, tanto la congénita como la adquirida (por infección del virus de inmunodeficiencia humano o inmunodeficiencia postrasplante), aumenta el riesgo de LNH. El virus de Epstein-Barr (EBV, por sus siglas en inglés) está relacionado con la mayoría de los casos de LNH en la población inmunodeficiente.[2,3]

Con los actuales tratamientos, alrededor de 80% de los niños y adolescentes con LNH sobrevivirán por lo menos cinco años, aunque los resultados varían dependiendo de varios factores.[5] El factor de pronóstico más importante, dado que la terapia sea óptima, es el grado de la enfermedad presente en el momento del diagnóstico determinado mediante la clasificación previa al tratamiento. Los pacientes con enfermedad localizada, (i.e., tumor extraabdominal/extratorácico o con resección total de un tumor intraabdominal) tienen un pronóstico excelente (aproximadamente 90% de supervivencia a 5 años), independientemente de su histología.[3,6,7] Los pacientes con LNH que surge en los huesos, tienen un pronóstico excelente independientemente de la histología,[8,9] y la enfermedad testicular, no afecta el pronóstico.[10,11] A diferencia de los adultos, los niños y adolescentes con LNH no linfoblástico que implica el mediastino, tienen resultados más precarios, en comparación con otros sitios de la enfermedad.[5,12,13] Los pacientes con enfermedad intratorácica o intraabdominal extensa y los que cuentan con complicación de la médula ósea o del sistema nervioso central en el momento del diagnóstico requieren terapia intensiva.[3,5,7,14] Estas terapias intensivas han mejorado los resultados para los pacientes con enfermedad en estadio diseminado o avanzado.

Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI ⁶.

Bibliografía

1. Guidelines for the pediatric cancer center and role of such centers in diagnosis and treatment. American Academy of Pediatrics Section Statement Section on Hematology/Oncology. Pediatrics 99 (1): 139-41, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Percy CL, Smith MA, Linet M, et al.: Lymphomas and reticuloendothelial neoplasms. In: Ries LA, Smith MA, Gurney JG, et al., eds.: Cancer incidence and survival among children and adolescents: United States SEER Program 1975-1995. Bethesda, Md: National Cancer Institute, SEER Program, 1999. NIH Pub.No. 99-4649., pp 35-50. Also available online. ⁸ Last accessed April 18, 2007. 
   
   
3. Sandlund JT, Downing JR, Crist WM: Non-Hodgkin's lymphoma in childhood. N Engl J Med 334 (19): 1238-48, 1996.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Mann G, Attarbaschi A, Burkhardt B, et al.: Clinical characteristics and treatment outcome of infants with non-Hodgkin lymphoma. Br J Haematol 139 (3): 443-9, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Burkhardt B, Zimmermann M, Oschlies I, et al.: The impact of age and gender on biology, clinical features and treatment outcome of non-Hodgkin lymphoma in childhood and adolescence. Br J Haematol 131 (1): 39-49, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Link MP, Shuster JJ, Donaldson SS, et al.: Treatment of children and young adults with early-stage non-Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 337 (18): 1259-66, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Pinkerton CR: The continuing challenge of treatment for non-Hodgkin's lymphoma in children. Br J Haematol 107 (2): 220-34, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Lones MA, Perkins SL, Sposto R, et al.: Non-Hodgkin's lymphoma arising in bone in children and adolescents is associated with an excellent outcome: a Children's Cancer Group report. J Clin Oncol 20 (9): 2293-301, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Zhao XF, Young KH, Frank D, et al.: Pediatric primary bone lymphoma-diffuse large B-cell lymphoma: morphologic and immunohistochemical characteristics of 10 cases. Am J Clin Pathol 127 (1): 47-54, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Dalle JH, Mechinaud F, Michon J, et al.: Testicular disease in childhood B-cell non-Hodgkin's lymphoma: the French Society of Pediatric Oncology experience. J Clin Oncol 19 (9): 2397-403, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Reiter A, Schrappe M, Ludwig WD, et al.: Intensive ALL-type therapy without local radiotherapy provides a 90% event-free survival for children with T-cell lymphoblastic lymphoma: a BFM group report. Blood 95 (2): 416-21, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Woessmann W, Seidemann K, Mann G, et al.: The impact of the methotrexate administration schedule and dose in the treatment of children and adolescents with B-cell neoplasms: a report of the BFM Group Study NHL-BFM95. Blood 105 (3): 948-58, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Patte C, Auperin A, Gerrard M, et al.: Results of the randomized international FAB/LMB96 trial for intermediate risk B-cell non-Hodgkin lymphoma in children and adolescents: it is possible to reduce treatment for the early responding patients. Blood 109 (7): 2773-80, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Cairo MS, Gerrard M, Sposto R, et al.: Results of a randomized international study of high-risk central nervous system B non-Hodgkin lymphoma and B acute lymphoblastic leukemia in children and adolescents. Blood 109 (7): 2736-43, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    

Clasificación celular

Clasificación celular y presentación clínica

El linfoma no Hodgkin (LNH) infantil es diferente del tipo de linfoma más común que se observa en los adultos. Mientras los linfomas en adultos suelen ser de un grado bajo o intermedio, la mayoría de los LNH que aparecen en los niños son de grado alto.[1,2] Tradicionalmente, la clasificación del LNH en la infancia y adolescencia, ha estado basada en el desempeño clínico y la respuesta al tratamiento. Un estudio del Grupo de Cáncer Infantil mostró que los resultados en el LNH linfoblástico fueron superiores con terapia del tipo aplicado a la leucemia más prolongada y que consistía en inducción, consolidación y mantenimiento, mientras que en el LNH no linfoblástico (de Burkitt y de células grandes) tuvo resultados superiores con una terapia corta, intensiva, de pulso.[3] En general, todavía están vigentes estos principios de tratamiento.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha clasificado el LNH con base en lo siguiente: (1) fenotipo (i.e., de linaje B, linaje T o de linaje citocítico natural [NK, por sus siglas en inglés]); y (2) diferenciación, (i.e., precursor versus maduro o periférico).[1] Con base en la respuesta clínica al tratamiento, el LNH infantil o en adolescentes en la actualidad cae en tres categorías terapéuticas relevantes: (1) LNH de células B (Burkitt y linfoma o leucemia tipo Burkitt y linfoma de células B grande difuso [DLBCL, por sus siglas en inglés]); (2) linfoma linfoblástico (linfoma de células T precursor primario y con menor frecuencia, linfoma de células B precursoras); y (3) linfoma de células grandes anaplásico (linfomas de linfocitos nulos o células T). El LNH relacionado con la inmunodeficiencia, por lo general tiene un fenotipo de células B maduras y por lo general, es más de células grandes que de la histología de Burkitt. [2] Las enfermedades linfoproliferativas de postrasplantes (PTLD, por sus siglas en inglés) se clasifican de acuerdo a la nomenclatura estándar LNH como (1) lesiones tempranas, (2) polimórficas y (3) monomórficas.[1]

Otros tipos de linfomas son más comunes entre los adultos y muy raras veces se presentan en niños. (Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ sobre el tratamiento del Linfoma no Hodgkin en adultos ⁹, Linfoma primario del sistema nervioso central ¹⁰, y Micosis Fungoide y el síndrome de Sézary ¹¹.)

Cada tipo de LNH infantil tiene características biológicas moleculares propias, las cuales aparecen en el cuadro siguiente. La Clasificación de Linfomas Europeo-Americana Revisada (REAL, por sus siglas en inglés) y la Clasificación de la OMS [1] son las clasificaciones más actualizadas del LNH que se utilizan y se muestran a continuación.[2] La Formulación de Trabajo también aparece listada como referencia. La clasificación de la OMS aplica los principios de la clasificación REAL y se enfoca en el tipo específico de linfoma con propósitos terapéuticos. En su mayor parte, el resto de las categorías no corresponden al LNH infantil y no se incluyen.

El linfoma y la leucemia de Burkitt y tipo Burkitt componen alrededor de 50% del LNH infantil y exhibe una conducta clínica congruente con su rápida multiplicación celular.[2,4,5] Las células cancerosas muestran un fenotipo de células B maduras y son negativas a la enzima terminal deoxinucleotidil transferasa (TdT). Estas células cancerosas por lo general expresan inmunoglobulina de superficie, y la mayoría tienen inmunoglobulina de superficie M con ya sea de cadena ligera kappa o lambda. Por lo general, se ve la presencia de una variedad de marcadores adicionales de células B (por ejemplo, CD20, CD22) y casi todas las leucemias y linfomas infantiles de Burkitt o tipo Burkitt expresan CALLA (CD10). Alrededor de 25% contiene los genomas del virus Epstein-Barr (EBV, por sus siglas en inglés). El linfoma y la leucemia de Burkitt expresan un desplazamiento cromosómico característico, por lo general t(8;14) y con menor frecuencia t(8;22) o t(2;8). Cada uno de estos desplazamientos se yuxtapone al gen c-myc a los elementos regulatorios del locus de la inmunoglobulina, lo cual resulta en la expresión inapropiada del gen c-myc implicado en la proliferación celular. Los pacientes con linfoma pediátrico de Burkitt cuyos tumores también contienen anomalías citogenéticas de 13q y 22q tienen una marcada supervivencia precaria en los protocolos quimioterapéuticos recientes.[2,6]

La distinción entre el linfoma y la leucemia de Burkitt y de tipo Burkitt es algo polémico. El linfoma de Burkitt consiste de células no hendidas, pequeñas y uniformes, mientras que el linfoma tipo Burkitt cuenta con un diagnóstico altamente polémico entre los patólogos debido a las características congruentes con el DLBCL.[1,2] Un estudio que evaluó los perfiles de expresión genética, y lo comparó con el diagnóstico patológico de un panel de expertos, mostró que el perfil de expresión genética concordó con la revisión patológica, con 19 de 20 casos tipo Burkitt siendo molecularmente similar al linfoma de Burkitt. De los 20 casos patológicamente denominados DLBCL, sin embargo, siete casos tuvieron perfiles de expresión genética congruentes con el linfoma de Burkitt.[2,7] Pruebas citogenéticas del reordenamiento c-myc es el patrón de oro para el diagnóstico del linfoma de Burkitt. En los casos en los que el análisis citogenético no está disponible, la OMS ha recomendado que los diagnósticos para el tipo Burkitt se reserve para los linfomas que se asemejan al linfoma de Burkitt o con mayor pleomorfismo, células grandes y fracción de proliferación (i.e., Ki-67[+] de por lo menos 99%).[1] A pesar de las diferencias histológicas, el linfoma y la leucemia de Burkitt y del tipo Burkitt son de rápida multiplicación celular y se tratan con regímenes intensivos.[8]

Los dos sitios primarios más comunes de enfermedad son el abdomen y la región de la cabeza y del cuello.[9] Otros sitios de implicación son los testículos, huesos, ganglios linfáticos periféricos, piel, médula ósea y sistema nervioso central (SNC).

El DLBCL es un neoplasma de células B maduras que representa de 10% a 20% de los LNH pediátricos. El DLBCL se presenta con mayor frecuencia durante la segunda década de vida que en la primera década.[4,5,10] Mientras los sistemas de clasificación han descrito variantes morfológicas del DLBCL (por ejemplo, inmunoblásticas, centroblásticas) el sistema de clasificación de la OMS para los cánceres hematológicos, no recomienda la subclasificación morfológica.[1] El DLBCL pediátrico, podría presentarse clínicamente de forma similar al linfoma de Burkitt o tipo Burkitt, aunque con mayor frecuencia este es localizado e implica con menor frecuencia la médula ósea o el SNC.[5,11]

El DLBCL no mediastínico en niños y adolescentes difiere biológicamente del DLBCL en adultos. El DLBCL pediátrico pertenece principalmente al centro germinal de células tipo B según lo determina el análisis inmunohistoquímico de ciertas proteínas que se encuentran en los centros germinales normales de células B.[10] A diferencia del DLBCL en adultos del centro germinal de células tipo B, en la que por lo general se observa el desplazamiento t(14;18) que implica al gen de cadena pesada de la inmunoglobulina y al gen BCL2, el DLBCL pediátrico raras veces muestra el desplazamiento t(14;18).[2,10] Los resultados en los niños con DLBCL son más favorables que los observados en adultos, en los que hay una tasa de supervivencia general sin complicaciones a cinco años de aproximadamente 90% en niños.[12-15]

Alrededor de 20% del DLBCL pediátrico se presenta como enfermedad mediastínica (linfoma de células B primario mediastínico [PMBCL, por sus siglas en inglés]). Esta presentación es más común en niños mayores y adolescentes y se relaciona con unos resultados más precarios en comparación con otros DLBCL pediátricos.[5,11,14,16,17] El PMBCL está relacionado con aberraciones cromosómicas peculiares con (ganancias en los cromosomas 9p y 2p en regiones que implican JAK2 y c-rel, respectivamente) [17] y con frecuencia muestran la deshabilitación del SOCS1 ya sea por mutación o eliminación genética.[18,19] El PMBCL también cuenta con un perfil de expresión genética peculiar en comparación con otros DLBCL, lo cual indica una relación cercana con el PMBCL con linfoma de Hodgkin.[20,21]

Los linfomas linfoblásticos comprenden alrededor de 20% de los LNH infantiles.[4,5] Los linfomas linfoblásticos son por lo general positivos al TdT, donde más de 75% tienen inmunofenotipo de células T y los restantes tienen fenotipo de células B precursoras.[22] Las anomalías cromosómicas no están bien caracterizadas en los pacientes con linfoma linfoblástico.

Cerca de 75% de los pacientes con linfoma linfoblástico tienen una masa mediastínica anterior y podrían presentar síntomas de disnea, sibilancias, roncus, disfagia o inflamación de la cabeza y del cuello. Podría haber presencia de efusión pleural y una de las características importante podría ser la implicación de ganglios linfáticos, usualmente por encima del diafragma. También podría haber implicación ósea, cutánea, de médula ósea, SNC, órganos abdominales (pero muy pocas veces los intestinos) y ocasionalmente otros lugares tales como el tejido linfoide del anillo de Waldeyer y los testículos. La implicación abdominal es poco común en comparación con el linfoma de Burkitt. Se podría presentar linfoma linfoblástico localizado en los ganglios linfáticos, huesos y tejido subcutáneo. El linfoma linfoblástico dentro del mediastino no se considera enfermedad localizada.

La implicación de la médula ósea podría generar confusión sobre si el paciente tiene linfoma con implicación de la médula ósea o leucemia con enfermedad extramedular. Tradicionalmente, los pacientes con más de 25% de blastosmedulares se consideran con leucemia y aquellos con menos de 25% de blastos medulares se consideran con linfoma. Aún no resulta claro si estas definiciones arbitrarias son biológicamente diferentes o relevantes para el diseño del tratamiento.

El linfoma de célula grande, anaplásico (ALCL, por sus siglas en inglés) comprende alrededor de 10% de los LNH infantiles.[5] Mientras que el inmunofenotipo predominante del ALCL es la enfermedad de células T maduras, las células nulas, (i.e., las células no T, células B, o expresión del antígeno de superficie NK) si se presentan. Se ha informado que más de 90% de los casos ALCL son positivos al CD30 y tienen el desplazamiento t(2;5)(p23;q35) que conlleva a la expresión de la proteína de fusión NPM/ALK, a través de variados desplazamientos ALK.[23] Clínicamente, el ALCL cuenta con una amplia gama de presentaciones, que incluye la implicación de ganglios linfáticos y una variedad de sitios extranodales, particularmente de piel y hueso y con menor frecuencia, el tubo digestivo, pulmones, pleura y músculo. La implicación del SNC y de médula ósea, no es frecuente. Sin embargo, en un análisis de subconjunto retrospectivo, hubo constancia de la presencia de médula ósea submicroscópica y de implicación de sangre periférica mediante detección a través de la reacción en cadena de la polimerasa-transcriptasa reversa (RT-PCR, por sus siglas en inglés) del NPM-ALK y esto se encontró en aproximadamente 50% de los pacientes y estubo correlacionado con el estadio clínico;[24] la implicación medular detectada por el PCR estubo relacionada con un 50% de incidencia cumulativa de recaída. El ALCL está con frecuencia relacionado con síntomas sistémicos (por ejemplo, fiebre, pérdida de peso) y un curso prolongado de altas y bajas, lo cual dificulta el diagnóstico y lo demora con frecuencia. Existe un subgrupo de ALCL con implicación de sangre periférica leucémica. Estos pacientes por lo general presentan afecciones respiratorias significativas con infiltrantes pulmonares difusos o efusiones pleurales y tienen hepatosplenomegalia. La mayoría de estos casos presentan un inmunofenotipo de células T aberrante con expresiones frecuentes de antígenos mieloides. Los pacientes en este subgrupo de ALCL podrían requerir de una terapia más intensiva.[25,26] Los pacientes con ALCL podrían presentar signos y síntomas congruentes con linfohistiocitosis hemofagocítica pero que tienen adenopatía mediastinal o cualquier otra adenopatía que cuando se le realiza la biopsia, es diagnosticada como ALCL.[27]

La incidencia de enfermedad linfoproliferativa o linfoma es 100 veces más alta en los niños inmunocomprometidos que en la población general. La causa de tales inmunodeficiencias podría ser un defecto genéticamente heredado, secundario a una infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o iatrogénico, después de un trasplante (trasplante de órgano sólido o trasplante alogénico de células madre hematopoyético [HSCT, por sus siglas en inglés]). EBV está relacionada con la mayoría de estos tumores, pero algunos tumores no están relacionados con ningún agente infeccioso.

El LNH relacionado con el VIH es por lo general de rápida multiplicación donde la mayoría de los casos se presentan en sitios extralinfáticos.[28] El LNH relacionado con el VIH, puede a grosso modo, agruparse en tres subcategorías: sistémico (nodal y extranodal), linfoma primario del SNC (PCNSL, por sus siglas en inglés) y linfoma con base en una cavidad corporal, también llamado linfoma de efusión primaria (PEL, por sus siglas en inglés). Aproximadamente 80% de todos los LNH en los pacientes con VIH se consideran sistémicos.[28] PEL, una efusión linfomatosa única relacionada con el gen human herpesvirus-8 (HHV8) herpesvirus del sarcoma de Kaposi, se observa principalmente en los adultos infectados por el VIH pero se ha presentado en niños infectados por el VIH.[29] Las terapias antirretrovíricas altamente activas han disminuido la incidencia del LNH en los individuos positivos al VIH, particularmente en los casos de PCNSL.[30] La mayoría de los niños con LNH relacionados con el VIH es de un fenotipo de células maduras tipo B pero con un espectro que incluye el PEL, PCSNL, tejido linfoide relacionado con la mucosa (MALT, por sus siglas en inglés),[31] linfoma de Burkitt [32] y linfoma de células grandes, difuso. La mayoría de los LNH en niños con VIH, presentan por lo general fiebre, pérdida de peso y síntomas relacionados con enfermedad extranodal, tales como dolor abdominal y síntomas del SNC.[28]

El LNH que se observa en la inmunodeficiencia primaria, por lo general presenta un fenotipo de células B maduras e histología de células grandes. También se ha observado células T maduras y linfoma anaplásico de células grandes.[33] Los niños con inmunodeficiencia primaria y LNH tienen más probabilidades de tener enfermedad diseminada y presentar síntomas relacionados con enfermedad extranodal, particularmente del tubo digestivo y del SNC.[33]

La PTLD representa una gama de proliferaciones linfoideas, clínica y morfológicamente heterogéneas. Esencialmente, todos los PTLD luego de un HSCT, están relacionados con EBV, pero el PTLD negativo al EBV puede observarse después de un trasplante de órgano sólido. La OMS ha clasificado al PTLD en tres subtipos: lesiones tempranas, PTLD polimórfico, y PTLD monomórfico.[1] Las lesiones tempranas muestran expansión del centro germinal pero la arquitectura tisular permanece normal. La presencia de infiltración de células T, la interrupción de la arquitectural nodal y la necrosis, distingue el PTLD polimórfico de las lesiones tempranas. Las histologías observadas en el subtipo monomórfico son similares a aquellas observadas en el LNH, en la que el DLBCL es la histología más común, seguida del linfoma de Burkitt, pero muy pocas veces se presenta mieloma o plasmacitoma. La estimulación de las células B mediante EBV podría resultar en clonación múltiple de células B proliferativas y en el paciente podrían estar presentes histologías tanto polimorfa como monomorfa, incluso dentro de la misma lesión PTLD.[34] Por tanto, la histología de la biopsia obtenida en un solo sitio, podría no ser representativa del proceso patológico completo. No todos los PTLD son de fenotipo celular B.[1] La enfermedad linfoproliferativa postrasplante EBV, podría manifestarse como hepatitis aislada, neumonitis intersticial linfoide, meningoencefalitis o síndrome infeccioso del tipo mononucleósido. La definición de PTLD está limitada con frecuencia, a las lesiones linfomatosas (localizada o difusa), las cuales son frecuentemente extranodales (generalmente en un aloinjerto).[35] Aunque con menor frecuencia, el PTLD podría presentarse como enfermedad de evolución y diseminación rápida que se asemeja clínicamente al choque séptico, el cual casi siempre resulta en la defunción del paciente a pesar del tratamiento.[36]

El LNH de células maduras T y de células NK, es mucho menos frecuente en niños que en adultos. También, es bastante raro encontrar en la población pediátrica, los linfomas de células B maduras como los linfocíticos pequeños, MALT, linfoma de células del manto, mieloma o linfoma de células foliculares. No resulta del todo claro si estas histologías que observamos en los niños son las mismas enfermedades que observamos en los adultos.[37] Por ejemplo, el linfoma folicular que se observa en los niños expresa el gen bcl-2 solo en un número pequeño de casos.[38] Sin embargo, otras enfermedades parecen reflejar la enfermedad observada en los pacientes adultos. Por ejemplo, los linfomas MALT que se observan en pacientes pediátricos por lo general se presentan como enfermedad localizada y se relacionan con el H. Pylori y no requieren más que terapia local consistente en cirugía o radioterapia para su cura.[37]

Otros tipos de LNH podrían ser raros en adultos y extremadamente raros en los pacientes pediátricos, como los linfomas primarios cutáneos y los PCNSL. Debido a lo reducido de su número, es difícil asegurar si la enfermedad que se observa en niños es la misma que se observa en adultos, y por tanto es difícil determinar la terapia óptima. Los informes indican que los resultados en pacientes pediátricos con PCNSL podrían ser superiores a los resultados entre adultos con PCNSL. Estos informes indican que se puede lograr una supervivencia a largo plazo sin irradiación craneal.[39,40] Un informe indica que la mayoría de los niños tenían DLBCL o ALCL. Los resultados de este estudio mostró que la terapia con dosis intravenosas altas de metotrexato y citocina arabinocida fue más exitosa y que la quimioterapia intratecal podría necesitarse solo cuando las células malignas están presentes en el líquido cefaloraquídeo del cerebro.[40] Hay un informe de caso que da cuenta de dosis repetidas de rituxumab, tanto intravenoso como intraventricular, administrado a un niño de 14 años de edad con linfoma primario del SNC resistente, con un resultado excelente.[41] Este aparente buen resultado necesita ser confirmado, sobre todo cuando no se han observado resultados similares entre los adultos.

Como una forma de ampliar sus conocimientos sobre las características clínicas y patológicas de estos tipos de LNH de escasa presentación pediátrica, el Grupo Oncológico Infantil ha iniciado un estudio de registro. Este estudio recibe depósitos de tejido para su análisis patobiológico y recaba datos específicos sobre la presentación clínica y el resultado del tratamiento.

Bibliografía

1. Harris NL, Jaffe ES, Diebold J, et al.: World Health Organization classification of neoplastic diseases of the hematopoietic and lymphoid tissues: report of the Clinical Advisory Committee meeting-Airlie House, Virginia, November 1997. J Clin Oncol 17 (12): 3835-49, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Cairo MS, Raetz E, Lim MS, et al.: Childhood and adolescent non-Hodgkin lymphoma: new insights in biology and critical challenges for the future. Pediatr Blood Cancer 45 (6): 753-69, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Anderson JR, Jenkin RD, Wilson JF, et al.: Long-term follow-up of patients treated with COMP or LSA2L2 therapy for childhood non-Hodgkin's lymphoma: a report of CCG-551 from the Childrens Cancer Group. J Clin Oncol 11 (6): 1024-32, 1993.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Percy CL, Smith MA, Linet M, et al.: Lymphomas and reticuloendothelial neoplasms. In: Ries LA, Smith MA, Gurney JG, et al., eds.: Cancer incidence and survival among children and adolescents: United States SEER Program 1975-1995. Bethesda, Md: National Cancer Institute, SEER Program, 1999. NIH Pub.No. 99-4649., pp 35-50. Also available online. ⁸ Last accessed April 18, 2007. 
   
   
5. Burkhardt B, Zimmermann M, Oschlies I, et al.: The impact of age and gender on biology, clinical features and treatment outcome of non-Hodgkin lymphoma in childhood and adolescence. Br J Haematol 131 (1): 39-49, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Onciu M, Schlette E, Zhou Y, et al.: Secondary chromosomal abnormalities predict outcome in pediatric and adult high-stage Burkitt lymphoma. Cancer 107 (5): 1084-92, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Dave SS, Fu K, Wright GW, et al.: Molecular diagnosis of Burkitt's lymphoma. N Engl J Med 354 (23): 2431-42, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Sevilla DW, Gong JZ, Goodman BK, et al.: Clinicopathologic findings in high-grade B-cell lymphomas with typical Burkitt morphologic features but lacking the MYC translocation. Am J Clin Pathol 128 (6): 981-91, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Sandlund JT, Downing JR, Crist WM: Non-Hodgkin's lymphoma in childhood. N Engl J Med 334 (19): 1238-48, 1996.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Oschlies I, Klapper W, Zimmermann M, et al.: Diffuse large B-cell lymphoma in pediatric patients belongs predominantly to the germinal-center type B-cell lymphomas: a clinicopathologic analysis of cases included in the German BFM (Berlin-Frankfurt-Munster) Multicenter Trial. Blood 107 (10): 4047-52, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Lones MA, Perkins SL, Sposto R, et al.: Large-cell lymphoma arising in the mediastinum in children and adolescents is associated with an excellent outcome: a Children's Cancer Group report. J Clin Oncol 18 (22): 3845-53, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Patte C, Auperin A, Michon J, et al.: The Société Française d'Oncologie Pédiatrique LMB89 protocol: highly effective multiagent chemotherapy tailored to the tumor burden and initial response in 561 unselected children with B-cell lymphomas and L3 leukemia. Blood 97 (11): 3370-9, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Woessmann W, Seidemann K, Mann G, et al.: The impact of the methotrexate administration schedule and dose in the treatment of children and adolescents with B-cell neoplasms: a report of the BFM Group Study NHL-BFM95. Blood 105 (3): 948-58, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Patte C, Auperin A, Gerrard M, et al.: Results of the randomized international FAB/LMB96 trial for intermediate risk B-cell non-Hodgkin lymphoma in children and adolescents: it is possible to reduce treatment for the early responding patients. Blood 109 (7): 2773-80, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Cairo MS, Gerrard M, Sposto R, et al.: Results of a randomized international study of high-risk central nervous system B non-Hodgkin lymphoma and B acute lymphoblastic leukemia in children and adolescents. Blood 109 (7): 2736-43, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Seidemann K, Tiemann M, Lauterbach I, et al.: Primary mediastinal large B-cell lymphoma with sclerosis in pediatric and adolescent patients: treatment and results from three therapeutic studies of the Berlin-Frankfurt-Münster Group. J Clin Oncol 21 (9): 1782-9, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Bea S, Zettl A, Wright G, et al.: Diffuse large B-cell lymphoma subgroups have distinct genetic profiles that influence tumor biology and improve gene-expression-based survival prediction. Blood 106 (9): 3183-90, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Melzner I, Bucur AJ, Brüderlein S, et al.: Biallelic mutation of SOCS-1 impairs JAK2 degradation and sustains phospho-JAK2 action in the MedB-1 mediastinal lymphoma line. Blood 105 (6): 2535-42, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Mestre C, Rubio-Moscardo F, Rosenwald A, et al.: Homozygous deletion of SOCS1 in primary mediastinal B-cell lymphoma detected by CGH to BAC microarrays. Leukemia 19 (6): 1082-4, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. Rosenwald A, Wright G, Leroy K, et al.: Molecular diagnosis of primary mediastinal B cell lymphoma identifies a clinically favorable subgroup of diffuse large B cell lymphoma related to Hodgkin lymphoma. J Exp Med 198 (6): 851-62, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
21. Savage KJ, Monti S, Kutok JL, et al.: The molecular signature of mediastinal large B-cell lymphoma differs from that of other diffuse large B-cell lymphomas and shares features with classical Hodgkin lymphoma. Blood 102 (12): 3871-9, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
22. Neth O, Seidemann K, Jansen P, et al.: Precursor B-cell lymphoblastic lymphoma in childhood and adolescence: clinical features, treatment, and results in trials NHL-BFM 86 and 90. Med Pediatr Oncol 35 (1): 20-7, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
23. Duyster J, Bai RY, Morris SW: Translocations involving anaplastic lymphoma kinase (ALK). Oncogene 20 (40): 5623-37, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
24. Damm-Welk C, Busch K, Burkhardt B, et al.: Prognostic significance of circulating tumor cells in bone marrow or peripheral blood as detected by qualitative and quantitative PCR in pediatric NPM-ALK-positive anaplastic large-cell lymphoma. Blood 110 (2): 670-7, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
25. Onciu M, Behm FG, Raimondi SC, et al.: ALK-positive anaplastic large cell lymphoma with leukemic peripheral blood involvement is a clinicopathologic entity with an unfavorable prognosis. Report of three cases and review of the literature. Am J Clin Pathol 120 (4): 617-25, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
26. Grewal JS, Smith LB, Winegarden JD 3rd, et al.: Highly aggressive ALK-positive anaplastic large cell lymphoma with a leukemic phase and multi-organ involvement: a report of three cases and a review of the literature. Ann Hematol 86 (7): 499-508, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
27. Sevilla DW, Choi JK, Gong JZ: Mediastinal adenopathy, lung infiltrates, and hemophagocytosis: unusual manifestation of pediatric anaplastic large cell lymphoma: report of two cases. Am J Clin Pathol 127 (3): 458-64, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
28. McClain KL, Joshi VV, Murphy SB: Cancers in children with HIV infection. Hematol Oncol Clin North Am 10 (5): 1189-201, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
29. Jaffe ES: Primary body cavity-based AIDS-related lymphomas. Evolution of a new disease entity. Am J Clin Pathol 105 (2): 141-3, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
30. Kirk O, Pedersen C, Cozzi-Lepri A, et al.: Non-Hodgkin lymphoma in HIV-infected patients in the era of highly active antiretroviral therapy. Blood 98 (12): 3406-12, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
31. Ohno Y, Kosaka T, Muraoka I, et al.: Remission of primary low-grade gastric lymphomas of the mucosa-associated lymphoid tissue type in immunocompromised pediatric patients. World J Gastroenterol 12 (16): 2625-8, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
32. Fedorova A, Mlyavaya T, Alexeichik A, et al.: Successful treatment of the HIV-associated Burkitt lymphoma in a three-year-old child. Pediatr Blood Cancer 47 (1): 92-3, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
33. Seidemann K, Tiemann M, Henze G, et al.: Therapy for non-Hodgkin lymphoma in children with primary immunodeficiency: analysis of 19 patients from the BFM trials. Med Pediatr Oncol 33 (6): 536-44, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
34. Chadburn A, Cesarman E, Liu YF, et al.: Molecular genetic analysis demonstrates that multiple posttransplantation lymphoproliferative disorders occurring in one anatomic site in a single patient represent distinct primary lymphoid neoplasms. Cancer 75 (11): 2747-56, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
35. Green M, Michaels MG, Webber SA, et al.: The management of Epstein-Barr virus associated post-transplant lymphoproliferative disorders in pediatric solid-organ transplant recipients. Pediatr Transplant 3 (4): 271-81, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
36. Collins MH, Montone KT, Leahey AM, et al.: Autopsy pathology of pediatric posttransplant lymphoproliferative disorder. Pediatrics 107 (6): E89, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
37. Claviez A, Meyer U, Dominick C, et al.: MALT lymphoma in children: a report from the NHL-BFM Study Group. Pediatr Blood Cancer 47 (2): 210-4, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
38. Lorsbach RB, Shay-Seymore D, Moore J, et al.: Clinicopathologic analysis of follicular lymphoma occurring in children. Blood 99 (6): 1959-64, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
39. Abla O, Sandlund JT, Sung L, et al.: A case series of pediatric primary central nervous system lymphoma: favorable outcome without cranial irradiation. Pediatr Blood Cancer 47 (7): 880-5, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
40. Abla O, Weitzman S: Primary central nervous system lymphoma in children. Neurosurg Focus 21 (5): E8, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
41. Akyuz C, Aydin GB, Cila A, et al.: Successful use of intraventricular and intravenous rituximab therapy for refractory primary CNS lymphoma in a child. Leuk Lymphoma 48 (6): 1253-5, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    

Información sobre los estadios

El esquema de clasificación más ampliamente utilizado para el linfoma no Hodgkin infantil (LNH) es el del Hospital Infantil de Investigación Saint Jude (Estadificación de Murphy).[1]

En el LNH infantil en estadio I, está comprometido un solo tumor o área ganglionar exceptuando al abdomen y al mediastino.

En el LNH infantil en estadio II, el grado de la enfermedad está limitada a un solo tumor con complicación de los ganglios linfáticos regionales, dos o más tumores o áreas ganglionares están comprometidas en un lado del diafragma o un tumor primario en la región gastrointestinal (totalmente resecado) con complicación de los ganglios linfáticos regionales o sin ella.

En el LNH infantil en estadio III, se incluye tumores o áreas de los ganglios linfáticos comprometidos, y se presenta en ambos lados del diafragma. El LNH en estadio III también incluye cualquier enfermedad primaria intratorácica (mediastínica, pleural o tímica), enfermedad intraabdominal primaria extensa o cualquier tumor paraespinal o epidural.

En el LNH infantil en estadio IV, los tumores implican la médula ósea o enfermedad del sistema nervioso central (SNC) independientemente de otros sitios que puedan estar afectados.

La implicación de la médula ósea se ha definido como 5% de células malignas en lo de otra forma sería una médula ósea normal con recuento y frotis de sangre periférica normales. Los pacientes con linfoma linfoblástico con más de 25% de células malignas en la médula ósea, por lo general se consideran que tienen leucemia y podrían recibir tratamiento en un ensayo clínico de leucemia.

La enfermedad del SNC en el linfoma linfoblástico se define como un criterio similar al utilizado para la leucemia linfocítica aguda, (i.e., recuento de glóbulos blancos de por lo menos 5/μL y células malignas en el líquido cefalorraquídeo [CSF, por sus siglas en inglés]). En cualquier otro LNH, la definición de enfermedad del SNC consiste en la presencia de cualquier célula en el CSF independientemente del recuento celular. El Berlin-Frankfurt-Munster (BFM) Group analizó la prevalencia, patrón clínico y resultados de la implicación del SNC en el LNH en más de 2.500 pacientes.[2] En general, la implicación del SNC fue diagnosticada en el 6% de los pacientes. La implicación por tipo de célula fue la siguiente:

• Linfoma de Burkitt/leucemia: 8,8%
• Linfoma linfoblásticode células B precursoras: 5,4%
• Linfoma anaplásico de células grandes: 3,3%
• Linfoma linfoblástico de células T: 3,7%
• LInfoma de células B grandes difuso: 2,6%
• Linfoma de células B grande primario del mediastino: 0%

La probabilidad de supervivencia sin complicaciones (SSC) a seis años en pacientes positivos al cáncer en el SNC fue de 64% en comparación con 86% en los pacientes negativos al cáncer en el SNC. La presencia de implicación del SNC no incidió en los resultados en los pacientes con linfoma linfoblástico de células T, pero tuvo una incidencia significativamente negativa en los pacientes con linfoma/leucemia de Burkitt.[2]

Como en cualquier clasificación histológica, existen diferentes esquemas de estadificación para el LNH infantil; ninguno es perfecto. Por ejemplo, en la Sociedad Francesa de Oncología Pediátrica, y en el recientemente internacional Estudio Franco-Américo-Británico de LNH de linaje B, el grupo A consiste en enfermedad en estadio I y estadio II completamente resecada; el grupo C, consiste en enfermedad con patología leucémica (>25% de implicación medular) o enfermedad del SNC; y el grupo B, consiste de otros pacientes.[3-5] Para el LNH de linaje B, el grupo BFM, da tratamiento de acuerdo con cuatro grupos de riesgo: R1 es enfermedad completamente resecada; R2 es enfermedad no resecada o enfermedad en estadio III con deshidrogenasa láctica (LDH, por sus siglas en inglés) con menos de 500 u/L; R3 es estadio III y concentraciones de LDH de 500 a 1.000 u/L o enfermedad leucémica (>25% de enfermedad medular) con concentraciones de LDH mayores de 1.000 u/L; y R4 es enfermedad en estadio III o IV o enfermedad leucémica con concentraciones de LDH mayores de 1.000 u/L o implicación del SNC.[6] En general, el tratamiento del LNH infantil depende de si la enfermedad está diseminada o localizada. La enfermedad localizada por lo general se define como enfermedad en estadio I o II, mientras que la enfermedad en estadio III o IV se considera por lo general como diseminada.

Bibliografía

1. Murphy SB, Fairclough DL, Hutchison RE, et al.: Non-Hodgkin's lymphomas of childhood: an analysis of the histology, staging, and response to treatment of 338 cases at a single institution. J Clin Oncol 7 (2): 186-93, 1989.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Salzburg J, Burkhardt B, Zimmermann M, et al.: Prevalence, clinical pattern, and outcome of CNS involvement in childhood and adolescent non-Hodgkin's lymphoma differ by non-Hodgkin's lymphoma subtype: a Berlin-Frankfurt-Munster Group Report. J Clin Oncol 25 (25): 3915-22, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Patte C, Auperin A, Michon J, et al.: The Société Française d'Oncologie Pédiatrique LMB89 protocol: highly effective multiagent chemotherapy tailored to the tumor burden and initial response in 561 unselected children with B-cell lymphomas and L3 leukemia. Blood 97 (11): 3370-9, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Patte C, Auperin A, Gerrard M, et al.: Results of the randomized international FAB/LMB96 trial for intermediate risk B-cell non-Hodgkin lymphoma in children and adolescents: it is possible to reduce treatment for the early responding patients. Blood 109 (7): 2773-80, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Cairo MS, Gerrard M, Sposto R, et al.: Results of a randomized international study of high-risk central nervous system B non-Hodgkin lymphoma and B acute lymphoblastic leukemia in children and adolescents. Blood 109 (7): 2736-43, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Reiter A, Schrappe M, Tiemann M, et al.: Improved treatment results in childhood B-cell neoplasms with tailored intensification of therapy: A report of the Berlin-Frankfurt-Münster Group Trial NHL-BFM 90. Blood 94 (10): 3294-306, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Muchas de las mejoras en la supervivencia del cáncer infantil se han logrado a través del uso de combinaciones de agentes conocidos o nuevos cuyo propósito es el de intentar superar la mejor terapia aceptable disponible. Las pruebas clínicas en pediatría están diseñadas para comparar la terapia con potencial de mejoría con la terapia que en la actualidad se considera estándar. Esta comparación puede hacerse en un estudio aleatorio de dos grupos de tratamiento o mediante la evaluación de un solo tratamiento nuevo, comparando los resultados con los obtenidos anteriormente mediante el uso de la terapia estándar.

Todos los niños con linfoma no Hodgkin (LNH) deben ser considerados como idóneos para participar en ensayos clínicos. Se recomienda firmemente que la planificación del tratamiento la efectúe un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de tumores infantiles, con el fin de determinar, coordinar y poner en práctica un tratamiento para lograr una supervivencia óptima. Los niños que padecen de LNH deben ser referidos a tratamiento por un equipo multidisciplinario de oncólogos pediatras en una institución con experiencia en el tratamiento de cáncer pediátrico. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI ⁶.

En general, se considera que el LNH infantil se disemina ampliamente desde el principio, aun cuando parece estar localizado; como resultado, se recomienda quimioterapia combinada en la mayoría de los pacientes.[1] Existen dos situaciones clínicas que tienen el potencial de poner la vida en peligro y que se dan a menudo en niños con LNH: (1) el síndrome de vena cava superior (o tumor mediastínico con obstrucción de las vías respiratorias), que se da más a menudo en el linfoma linfoblástico; y (2) el síndrome de lisis tumoral, que se da más a menudo en el LNH linfoblástico y de Burkitt o tipo Burkitt. Estas situaciones emergentes deben anticiparse y atenderse inmediatamente en niños con LNH.

Los pacientes con masas mediastínicas grandes corren el riesgo de sufrir un paro cardíaco o respiratorio durante la anestesia general o durante sedación fuerte.[2] Debido a los riesgos que implica la anestesia general y la sedación fuerte, debe llevarse a cabo una cuidadosa evaluación fisiológica y radiográfica del paciente y para establecer el diagnóstico de linfoma, debe realizarse el procedimiento menos invasor disponible.[3,4] Siempre debe hacerse una aspiración de la médula ósea y una biopsia durante la preparación inicial de estos pacientes. En casos en los que hay una efusión pleural presente, el diagnóstico citológico suele ser posible haciendo una toracentesis. En aquellos niños que presentan una adenopatía periférica, es posible llevar a cabo una biopsia de los ganglios linfáticos bajo anestesia local y en posición vertical.[5] En aquellas situaciones en que los procedimientos de diagnósticos anteriormente descritos sean infructuosos, se deber contemplar biopsia por aguja guiada por tomografía computarizada. Este procedimiento se lleva a cabo con frecuencia usando sedación leve y anestesia local antes de continuar con procedimiento más invasor. La mediastinoscopia, la mediastinotomía anterior y la torascopía son los procedimientos favoritos cuando otras formas de diagnóstico fracasan. La toracotomía formal es sumamente rara, si es que se indica, para el diagnóstico y tratamiento del linfoma infantil. Ocasionalmente no será posible llevar a cabo un procedimiento operativo de diagnóstico, debido a lo riesgoso de la anestesia general o sedación fuerte. En estos casos, debe tenerse en cuenta un tratamiento preoperatorio con esteroides o radioterapia localizada. Debido a que el tratamiento preoperatorio podría afectar la posibilidad de obtener un diagnóstico de tejido exacto, debe de obtenerse una biopsia diagnóstica tan pronto como el riesgo de anestesia general o sedación fuerte haya mejorado.

El síndrome de lisis tumoral resulta del rápido desdoblamiento de las células malignas causando una serie de anormalidades metabólicas, especialmente la hiperuricemia, hipercalemia e hiperfosfatemia. La hiperhidratación y el alopurinol o rasburicasa (urato oxidasa) son los componentes esenciales de la terapia para todos los pacientes excepto para los que tienen la enfermedad más limitada.[6-8] Una fase previa inicial que consiste de una dosis baja de ciclofosfamida y vincristina no elimina la necesidad de usar alopurinol o rasburicasa e hidratación. Puede ocurrir hemorragia gastrointestinal, obstrucción, y (rara vez) perforación. La hiperuricemia y el síndrome de lisis tumoral, particularmente cuando están asociados con obstrucción uretral, frecuentemente dan como resultado complicaciones que ponen en peligro la vida. El manejo de los pacientes con LNH se debe dar sólo en instituciones con instalaciones de cuidado pediátrico terciario.

Algunos ensayos clínicos de LNH infantil están basados en el inmunofenotipo, o la histopatología. Los niños con enfermedad limitada tienen un pronóstico excelente al recibir quimioterapia.

(Consulte el sumario del PDQ sobre el Tratamiento del Linfoma primario del sistema nervioso central ¹⁰ para mayor información sobre las opciones de tratamiento del linfoma primario del SNC no relacionado con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida.)

Bibliografía

1. Sandlund JT, Downing JR, Crist WM: Non-Hodgkin's lymphoma in childhood. N Engl J Med 334 (19): 1238-48, 1996.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Azizkhan RG, Dudgeon DL, Buck JR, et al.: Life-threatening airway obstruction as a complication to the management of mediastinal masses in children. J Pediatr Surg 20 (6): 816-22, 1985.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. King DR, Patrick LE, Ginn-Pease ME, et al.: Pulmonary function is compromised in children with mediastinal lymphoma. J Pediatr Surg 32 (2): 294-9; discussion 299-300, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Shamberger RC, Holzman RS, Griscom NT, et al.: Prospective evaluation by computed tomography and pulmonary function tests of children with mediastinal masses. Surgery 118 (3): 468-71, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Prakash UB, Abel MD, Hubmayr RD: Mediastinal mass and tracheal obstruction during general anesthesia. Mayo Clin Proc 63 (10): 1004-11, 1988.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Pui CH, Mahmoud HH, Wiley JM, et al.: Recombinant urate oxidase for the prophylaxis or treatment of hyperuricemia in patients With leukemia or lymphoma. J Clin Oncol 19 (3): 697-704, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Goldman SC, Holcenberg JS, Finklestein JZ, et al.: A randomized comparison between rasburicase and allopurinol in children with lymphoma or leukemia at high risk for tumor lysis. Blood 97 (10): 2998-3003, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Cairo MS, Bishop M: Tumour lysis syndrome: new therapeutic strategies and classification. Br J Haematol 127 (1): 3-11, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   

Linfoma no Hodgkin localizado en niños y adolescentes

Los pacientes en estadios I y II con enfermedad macroscópicamente resecadas (>90%) e independientemente de la histología, cuentan con un pronóstico excelente, con 90% o más de supervivencia sin enfermedad (DFS, por sus siglas en inglés). Un estudio del Grupo de Cáncer infantil mostró que la quimioterapia de pulso con ciclofosfamida, vincristina, metotrexato y prednisona (COMP) administrada por seis meses para el linfoma no Hodgkin (LNH) no linfoblástico localizado, fue equivalente a 18 meses de terapia con radiación a los sitios de enfermedad y que produjo más de 85% de DFS y más de 90% de supervivencia general.[1,2] Los pacientes con linfoma linfoblástico tuvieron un resultado más precario. Un estudio del Grupo de Pediatría Oncológica probó nueve semanas de quimioterapia de pulso corta con ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona (CHOP), con radiación o sin esta, a los sitios implicados y con quimioterapia de mantenimiento de 24 horas o sin esta.[3] Los resultados no mostraron beneficio alguno en cuanto a la quimioterapia o radioterapia de mantenimiento, pero el DFS para el linfoma no linfoblástico fue superior al del linfoma linfoblástico (90% vs. 60%).

En el caso del LNH de células B localizado, definido como grupo de riesgo R1 (enfermedad totalmente resecada), el grupo Berlín-Frankfurt-Munster (BFM) ha utilizado una fase de citorreducción de cinco días seguida de dos ciclos de quimioterapia multifármaco (BFM-90).[4] En el estudio más reciente del BFM (BFM-95), se mostró que el reducir la dosis de metotrexato no afectó los resultados en la enfermedad localizada.[5] La Sociedad Francesa de Oncología Pediátrica (SFOP) ha tratado todas las enfermedades completamente resecadas en estadio I y estadio abdominal II (grupo A) con dos ciclos de quimioterapia multifármaco (LMB-89).[6]

En el linfoma linfoblástico localizado (macroscópicamente resecadas, i.e., >90% de enfermedad en estadio I y estadio II), alrededor de 60% de los pacientes puede lograr DFS a largo plazo con quimioterapia de pulso corta.[2,3] Sin embargo, durante la utilización de un enfoque leucémico, con inducción, consolidación y mantenimiento, por un total de 24 meses, el Grupo BFM (BFM-90/95) ha mostrado más de 90% de DFS en el linfoma linfoblástico localizado.[7,8]

En el caso del linfoma de células grandes, anaplásico, localizado (ALCL, por sus siglas en inglés) (macroscópicamente resecadas, i.e., >90% de enfermedad en estadio I y estadio II), los mejores resultados se han obtenido utilizando quimioterapia de pulso similar a la terapia para el NHL de células B. El Grupo SFOP le añadió metotrexato a los primero dos ciclos seguido de citorreducción y le añadieron cuatro ciclos más de quimioterapia multifármaco de pulso (HM-89/91).[9] Con un ciclo adicional de quimioterapia, el Grupo BFM ha mostrado resultados similares a los obtenidos en el régimen BFM-90 para el LNH de células B.[10] El ALCL cutáneo primario presenta un problema en particular. El diagnóstico puede resultar difícil de distinguir de enfermedades más benignas como la papulosis linfoide.[11] Muchos de los ALCL cutáneos son negativos al ALK y podrían tratarse exitosamente con resecado quirúrgico o radioterapia local sin quimioterapia sistémica.[12] Existen informes de que la aplicación solamente de cirugía resulte curativa para el ALCL cutáneo positivo al ALK, pero se necesita de una estadificación extensiva y un seguimiento de vigilancia.

Las opciones de tratamiento estándar tienen base en la histología; sin embargo, los datos actuales no indican superioridad entre los regímenes abajo indicados sobre una histología específica.

Linfoma de células grandes: ambos, para el linfoma de células B grande, difuso (DLBCL, por sus siglas en inglés) y el ALCL

• Vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida, prednisona, mercaptopurina, y metotrexato.[3]

Linfoma DLBCL y de Burkitt

• LNH-BFM-90 (LNH de células B): dexametasona, ciclofosfamida, metotrexato, citarabina, prednisolona (intratecal [IT]), ifosfamida, etopósido, doxorrubicina.[5]



• LMB-89: ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina, prednisona.[6]

Linfoma linfoblástico

• LNH-BFM-90/95 (linfoblástico): prednisona, vincristina, daunorrubicina, L-asparaginasa, ciclofosfamida, citarabina, mercaptopurina, metotrexato (intravenoso e IT).[7,8]

Linfoma de células grandes, anaplásico

• HM89/91: vincristina, ciclofosfamida, prednisona, metotrexato, doxorrubicina, etopósido (vinblastina y bleomicina HM91).[9]



• LNH-BFM-90 (ALCL): dexametasona, ciclofosfamida, metotrexato, citarabina, prednisolona (IT), ifosfamida, etopósido, doxorrubicina.[10]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage I childhood large cell lymphoma ¹³, stage I childhood small noncleaved cell lymphoma ¹⁴, stage I childhood lymphoblastic lymphoma ¹⁵, stage I childhood anaplastic large cell lymphoma ¹⁶, stage II childhood large cell lymphoma ¹⁷, stage II childhood small noncleaved cell lymphoma ¹⁸, stage II childhood lymphoblastic lymphoma ¹⁹ y stage II childhood anaplastic large cell lymphoma ²⁰. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ²¹.

Bibliografía

1. Meadows AT, Sposto R, Jenkin RD, et al.: Similar efficacy of 6 and 18 months of therapy with four drugs (COMP) for localized non-Hodgkin's lymphoma of children: a report from the Childrens Cancer Study Group. J Clin Oncol 7 (1): 92-9, 1989.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Anderson JR, Jenkin RD, Wilson JF, et al.: Long-term follow-up of patients treated with COMP or LSA2L2 therapy for childhood non-Hodgkin's lymphoma: a report of CCG-551 from the Childrens Cancer Group. J Clin Oncol 11 (6): 1024-32, 1993.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Link MP, Shuster JJ, Donaldson SS, et al.: Treatment of children and young adults with early-stage non-Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 337 (18): 1259-66, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Reiter A, Schrappe M, Tiemann M, et al.: Improved treatment results in childhood B-cell neoplasms with tailored intensification of therapy: A report of the Berlin-Frankfurt-Münster Group Trial NHL-BFM 90. Blood 94 (10): 3294-306, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Woessmann W, Seidemann K, Mann G, et al.: The impact of the methotrexate administration schedule and dose in the treatment of children and adolescents with B-cell neoplasms: a report of the BFM Group Study NHL-BFM95. Blood 105 (3): 948-58, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Patte C, Auperin A, Michon J, et al.: The Société Française d'Oncologie Pédiatrique LMB89 protocol: highly effective multiagent chemotherapy tailored to the tumor burden and initial response in 561 unselected children with B-cell lymphomas and L3 leukemia. Blood 97 (11): 3370-9, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Reiter A, Schrappe M, Ludwig WD, et al.: Intensive ALL-type therapy without local radiotherapy provides a 90% event-free survival for children with T-cell lymphoblastic lymphoma: a BFM group report. Blood 95 (2): 416-21, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Burkhardt B, Woessmann W, Zimmermann M, et al.: Impact of cranial radiotherapy on central nervous system prophylaxis in children and adolescents with central nervous system-negative stage III or IV lymphoblastic lymphoma. J Clin Oncol 24 (3): 491-9, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Brugières L, Deley MC, Pacquement H, et al.: CD30(+) anaplastic large-cell lymphoma in children: analysis of 82 patients enrolled in two consecutive studies of the French Society of Pediatric Oncology. Blood 92 (10): 3591-8, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Seidemann K, Tiemann M, Schrappe M, et al.: Short-pulse B-non-Hodgkin lymphoma-type chemotherapy is efficacious treatment for pediatric anaplastic large cell lymphoma: a report of the Berlin-Frankfurt-Münster Group Trial NHL-BFM 90. Blood 97 (12): 3699-706, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Kumar S, Pittaluga S, Raffeld M, et al.: Primary cutaneous CD30-positive anaplastic large cell lymphoma in childhood: report of 4 cases and review of the literature. Pediatr Dev Pathol 8 (1): 52-60, 2005 Jan-Feb.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Hinshaw M, Trowers AB, Kodish E, et al.: Three children with CD30 cutaneous anaplastic large cell lymphomas bearing the t(2;5)(p23;q35) translocation. Pediatr Dermatol 21 (3): 212-7, 2004 May-Jun.  [PUBMED Abstract]
    
    

Linfoma no Hodgkin infantil de células B diseminado

Los pacientes con linfoma no Hodgkin infantil de linaje B diseminado (LNH) (linfoma de Burkitt o tipo Burkitt y linfoma de células B grandes, difuso [DLBCL, por sus siglas en inglés]) tienen 80% a 90% de supervivencia a largo plazo.[1-4]

Para el grupo Berlín-Frankfurt-Munster (BFM), el LNH de linaje B maduro diseminado, según la definición de R2 es enfermedad no resecada o enfermedad en estadio III con concentraciones de deshidrogenasa láctica (LDH, por sus siglas en inglés) menores de 500 u/L y 1.000 u/L o enfermedad leucémica (>25% de enfermedad medular) con concentraciones LDH menores de 1.000 u/L; R4 es enfermedad en estadio III/IV o enfermedad leucémica con concentraciones de LDH mayores de 1.000 u/L o implicación del sistema nervioso central (SNC).[2] La enfermedad R2 recibe cinco ciclos de quimioterapia intensiva y tienen una supervivencia sin enfermedad (DFS, por sus siglas en inglés) de más de 90%. El grupo R3 recibe seis ciclos de quimioterapia intensiva y tiene alrededor de 85% DFS. El grupo R4 recibe siete ciclos de quimioterapia intensiva con aproximadamente 80% de DFS. Para la Sociedad Francesa de Oncología Pediátrica (FAB/LMB), el grupo B consiste de todos los pacientes con enfermedad no resecada pero excluye aquellos con implicación leucémica (>25% de implicación medular) o implicación del SNC, mientras que el grupo C de pacientes tienen implicación leucémica o medular.[1] En un ensayo internacional aleatorio (FAB/LMB96), los resultados en el grupo de pacientes B que tuvieron una respuesta mayor al 20% a la reducción profase, no se vió afectado por la reducción de un 50% de la dosis total de ciclofosfamida y la eliminación del mantenimiento de un ciclo de mantenimiento.[3] En los pacientes del grupo C, una reducción en la terapia resultó en un resultado inferior.[4] Este estudio también mostró que los pacientes con enfermedad leucémica solamente y sin enfermedades del SNC, tuvieron una supervivencia sin complicaciones (SSC) del 90% a los tres años.[4] Este estudio identificó la respuesta a la reducción profase como el factor pronóstico más significativo con los pacientes que respondieron de forma precaria (es decir, <20% de resolución de la enfermedad), con un SSC de 30%.[4] En contraposición al LNH de linage B maduro, que se observa en adultos, no hay diferencia en cuanto a los resultados sobre la base de la histología con terapia actual en los ensayos pediátricos.[1-4] Esta mejoría se ha logrado a travéz del uso de una quimioterapia corta, intensiva, de pulsos con quimioterapia intensiva dirijida directamente al SNC sin irradiación craneal. El uso del metotrexato de dosis alta (>5 g/m²), citarabina, y etopósido parecen haber resultado útiles.[1-4] Aún los pacientes con implicación del SNC, pueden lograr una SSE de aproximadamente 75% con la terapia intensiva actual.[1,2,4] El metotrexato intratecal (IT) se debe usar en todos los pacientes, pero la radiación craneal profiláctica no es necesaria.[1-4]

La implicación de la médula ósea podría llevar a confusión sobre si el paciente tiene linfoma o leucemia. Tradicionalmente, los pacientes con más de 25% de blastos medulares se clasifican como que tienen leucemia de células B maduras, y aquellos con menos de 25% de blastos medulares se clasifican como que tienen linfoma. No resulta claro si estas definiciones arbitrarias son biológicamente distintas, pero no existe duda de que los pacientes con leucemia de Burkitt deben tratarse con protocolos diseñados para el linfoma de Burkitt.[1-4] Los factores de un pronóstico precario para el LNH de células B incluyen concentraciones altas de LDH,[1,3,5] enfermedad primaria y mediastínica,[2,3] y una edad de más de 15 años, lo que parece atribuible sobretodo a pacientes con DLBCL.[2,6] Los datos indican que las anomalías citogenéticas secundarias, no incluyendo los reordenamientos c-myc, están relacionados con un resultado inferior.[7] La función pronóstica de la enfermedad residual mínima (ERM) en el tratamiento de la leucemia de Burkitt, no sigue siendo claro. Los resultados de un solo estudio indican un resultado inferior en pacientes con ERM detectable.[8] La presencia de enfermedad testicular al momento del diagnóstico, no parece conferir un pronóstico precario.[9] Los resultados del estudio pediátrico internacional FAB/LMB y los grupos BFM, muestran que la enfermedad del SNC al momento del diagnóstico es el factor pronóstico más fuerte de recaída en el LNH pediátrico, a excepción del linfoma linfoblástico.[4,10] El tratamiento de niños con LNH de células B con quimioterapia multifármaco de pulso corto e intensiva, ha mejorado de forma notoria los resultados, particularmente en pacientes con enfermedad extensiva. Todos los pacientes deben considerarse aptos para participar en un ensayo clínico.

El síndrome de lisis tumoral esta presente con frecuencia al momento del diagnóstico o después de la iniciación del tratamiento. Esta situación clínica emergente debe ser anticipada y abordada antes de comenzar el tratamiento. (Para mayor información, consultar la sección sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento ²² de este sumario.) Para reducir las complicaciones del síndrome de lisis tumoral, los regímenes de tratamiento actuales usan una fase previa de reducción de la intensidad para someter al paciente a citorreducción;[1-4] sin embargo, esto no excluye el uso de la sobrehidratación y alopurinol o rasburicase (urate oxidasa). La hiperuricemia y el síndrome de lisis tumoral, particularmente cuando se relaciona con obstrucción de la uretra, con frecuencia dan como resultado complicaciones con peligro de muerte. Se pueden presentar sangrado gastrointestinal, obstrucción y (raras veces) perforación. Los pacientes con LNH solo deben tratarse en instituciones que tienen centros pediátricos altamente especializados.[11]

El rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico humano/ratón que tiene como objetivo al antígeno CD20. Entre los linfomas que se presentan en niños, DLBCL y el linfoma de Burkitt, ambos expresan altas concentraciones del antígeno CD20.[12] Datos obtenidos en ensayos clínicos de adultos han mostrado que el rituximab muestra acción contra el DLBCL.[13,14] El rituximab se ha logrado combinar de forma inocua con quimioterapia que incluye doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina y prednisona estándar (CHOP); en un ensayo aleatorio con adultos con DLBCL que comparó al CHOP con CHOP más rituximab, el grupo de rituximab mostró un resultado superior.[15] En un estudio de adultos, el rutixumab también ha sido combinado de forma inocua con un régimen quimioterapéutico intensivo que ha sido utilizado en el tratamiento de pacientes con linfoma de Burkitt.[16] Un estudio piloto del Grupo de Oncología Infantil (COG-ANHL01P1 ²³) está evaluando el rituximab en combinación con el régimen de quimioterapia intensiva con base en el protocolo francés LMB-89.

 [Nota: los datos actuales no indican la superioridad de ninguna de las siguientes opciones de tratamiento estándar.]

• FAB/LMB 96: ciclofosfamida, vincristina, prednisona, metotrexato (IT), metotrexato de alta dosis, doxorrubicina, citarabina, etopósido. Vertiente de intensidad reducida para el grupo B, e intensidad completa para el grupo C.[3,4]



• LNH-BFM 95: dexametasona, ciclofosfamida, metotrexato, citarabina, prednisolona (IT), ifosfamida, etopósido, vindesina, doxorrubicina.[2]

• ANHL01P1 ²³ : se añade rituximab a la terapia con base en el FAB/ LMB-96.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage III childhood large cell lymphoma ²⁴, stage III childhood small noncleaved cell lymphoma ²⁵, stage IV childhood large cell lymphoma ²⁶ y stage IV childhood small noncleaved cell lymphoma ²⁷. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ²¹.

Bibliografía

1. Patte C, Auperin A, Michon J, et al.: The Société Française d'Oncologie Pédiatrique LMB89 protocol: highly effective multiagent chemotherapy tailored to the tumor burden and initial response in 561 unselected children with B-cell lymphomas and L3 leukemia. Blood 97 (11): 3370-9, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Woessmann W, Seidemann K, Mann G, et al.: The impact of the methotrexate administration schedule and dose in the treatment of children and adolescents with B-cell neoplasms: a report of the BFM Group Study NHL-BFM95. Blood 105 (3): 948-58, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Patte C, Auperin A, Gerrard M, et al.: Results of the randomized international FAB/LMB96 trial for intermediate risk B-cell non-Hodgkin lymphoma in children and adolescents: it is possible to reduce treatment for the early responding patients. Blood 109 (7): 2773-80, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Cairo MS, Gerrard M, Sposto R, et al.: Results of a randomized international study of high-risk central nervous system B non-Hodgkin lymphoma and B acute lymphoblastic leukemia in children and adolescents. Blood 109 (7): 2736-43, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Reiter A, Schrappe M, Tiemann M, et al.: Improved treatment results in childhood B-cell neoplasms with tailored intensification of therapy: A report of the Berlin-Frankfurt-Münster Group Trial NHL-BFM 90. Blood 94 (10): 3294-306, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Burkhardt B, Zimmermann M, Oschlies I, et al.: The impact of age and gender on biology, clinical features and treatment outcome of non-Hodgkin lymphoma in childhood and adolescence. Br J Haematol 131 (1): 39-49, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Onciu M, Schlette E, Zhou Y, et al.: Secondary chromosomal abnormalities predict outcome in pediatric and adult high-stage Burkitt lymphoma. Cancer 107 (5): 1084-92, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Mussolin L, Pillon M, Conter V, et al.: Prognostic role of minimal residual disease in mature B-cell acute lymphoblastic leukemia of childhood. J Clin Oncol 25 (33): 5254-61, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Dalle JH, Mechinaud F, Michon J, et al.: Testicular disease in childhood B-cell non-Hodgkin's lymphoma: the French Society of Pediatric Oncology experience. J Clin Oncol 19 (9): 2397-403, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Salzburg J, Burkhardt B, Zimmermann M, et al.: Prevalence, clinical pattern, and outcome of CNS involvement in childhood and adolescent non-Hodgkin's lymphoma differ by non-Hodgkin's lymphoma subtype: a Berlin-Frankfurt-Munster Group Report. J Clin Oncol 25 (25): 3915-22, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Cairo MS, Bishop M: Tumour lysis syndrome: new therapeutic strategies and classification. Br J Haematol 127 (1): 3-11, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Perkins SL, Lones MA, Davenport V, et al.: B-Cell non-Hodgkin's lymphoma in children and adolescents: surface antigen expression and clinical implications for future targeted bioimmune therapy: a children's cancer group report. Clin Adv Hematol Oncol 1 (5): 314-7, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Coiffier B, Haioun C, Ketterer N, et al.: Rituximab (anti-CD20 monoclonal antibody) for the treatment of patients with relapsing or refractory aggressive lymphoma: a multicenter phase II study. Blood 92 (6): 1927-32, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Vose JM, Link BK, Grossbard ML, et al.: Long-term update of a phase II study of rituximab in combination with CHOP chemotherapy in patients with previously untreated, aggressive non-Hodgkin's lymphoma. Leuk Lymphoma 46 (11): 1569-73, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Coiffier B, Lepage E, Briere J, et al.: CHOP chemotherapy plus rituximab compared with CHOP alone in elderly patients with diffuse large-B-cell lymphoma. N Engl J Med 346 (4): 235-42, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Thomas DA, Faderl S, O'Brien S, et al.: Chemoimmunotherapy with hyper-CVAD plus rituximab for the treatment of adult Burkitt and Burkitt-type lymphoma or acute lymphoblastic leukemia. Cancer 106 (7): 1569-80, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    

Linfoma linfoblástico infantil diseminado

Los pacientes con linfoma linfoblástico diseminado tienen tasas de supervivencia a largo plazo de más de 80%.[1,2] A diferencia de otros linfomas no Hodgkin (LNH) pediátricos, se ha mostrado que el linfoma linfoblástico responde mucho mejor a la terapia de leucemia durante dos años que ante un régimen quimioterapéutico de pulso más corto e intensivo.[1] Un ensayo aleatorio del Grupo de Oncología Pediátrica (POG, por sus siglas en inglés) el (POG 8704), mostró que los pacientes que recibieron una dosis semanal alta del régimen de asparginasa durante 20 semanas, tuvieron mejores resultados.[3] Los mejores resultados hasta la fecha provienen del grupo Berlín-Frankfurt-Munster (BFM). En el estudio NHL-BFM-90, la supervivencia sin enfermedad a cinco años fue de 90%, y no hubo diferencia en los resultados entre pacientes en estadio III y pacientes en estadio IV.[2] El linfoma linfoblástico de células precursoras B parecen tener resultados similares utilizando la misma terapia.[4] En el estudio NHL-BFM-95, se omitió la radiación craneal y la intensidad de la terapia de inducción se redujo ligeramente. No hubo un aumento significativo en las recaídas del sistema nervioso central (SNC), lo cual indica que la radiación craneal pudiera estar reservada para pacientes con enfermedad del SNC al momento del diagnóstico.[5] Resulta interesante que la supervivencia sin complicaciones (SSC) fue peor en el BFM-95 que en el BFM-90 (90% vs. 82%). Aunque esta diferencia no fue estadísticamente diferente, la omisión de radiación craneal profiláctica y la reducción de la asparaginasa o inducción de doxorrubicina, pudiera haber afectado los resultados. Se propuso que la mayor diferencia en cuanto a la EFS entre BFM-90 y BFM-95 fue el resultado de un mayor número de cánceres secundarios observados en el BFM-95.[5] La razón de esto no está clara, pero se ha mostrado que los pacientes tratados por linfoma linfoblástico muestran una mayor incidencia de cánceres secundarios que otros pacientes tratados por otros LNH pediátricos (10% vs. 2% a los 20 años de edad).[6]

La implicación de la médula ósea podría generar confusión sobre si el paciente tiene linfoma o leucemia. Tradicionalmente, los pacientes con más de 25% de blastos medulares se consideran con leucemia y aquellos con menos de 25% de blastos medulares se consideran con linfoma. Aún no resulta claro si estas definiciones arbitrarias son biológicamente diferentes o relevantes para el diseño del tratamiento. Todas las terapias actuales para el linfoma linfoblástico en estadio avanzado se han derivado de regímenes diseñados para el tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda.

La radiación mediastínica no es necesaria en pacientes con masas mediastínicas, excepto en el tratamiento de emergencia de una obstrucción sintomática en la vena cava superior u obstrucción de las vías respiratorias, en cuyo caso normalmente se administra radiación en dosis bajas. (Para mayor información sobre tales complicaciones, ver la sección sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento ²² de este sumario.) Debido a las complejidades de los regímenes terapéuticos óptimos y las posibilidades de efectos secundarios tóxicos, a los pacientes se les debería de ofrecer la oportunidad de entrar en un ensayo clínico. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI ⁶.

 [Nota: los datos actuales no indican la superioridad de las siguientes opciones de tratamiento estándar.]

• NHL-BFM-90: prednisona, dexametasona, vincristina, daunorrubicina, doxorrubicina, L-asparaginasa, ciclofosfamida, citarabina, metotrexato, 6-mercaptopurina, 6-tioguanina, radioterapia al SNC.[1]



• NHL-BFM-95: prednisona, dexametasona, vincristina, daunorrubicina, doxorrubicina, L-asparaginasa, ciclofosfamida, citarabina, metotrexato, 6-mercaptopurina, 6-tioguanina, radioterapia al SNC, solo en pacientes positivos en el SNC.[2]

• COG A-5971 ²⁸ : Ensayo del Grupo de Oncología Infantil (COG, por sus siglas en inglés) en el que se comparó el régimen de NHL-BFM-95 (el cual utiliza alta dosis de metotrexato durante el mantenimiento interino de profilaxis del SNC) con el régimen para la leucemia del COG BFM modificado (el cual utiliza metotrexato oral durante el mantenimiento interino y metotrexato intratecal intensivo como profilaxis para el SNC). Una segunda asignación al azar compara la inducción BFM de cuatro fármacos estándar con la inducción Nueva York con daunoribicina de alta dosis y una sola dosis de ciclofosfamida durante los primeros tres días de terapia, conjuntamente con vincristina, esteroide y asparaginasa-L. El estudio ha llenado su cuota para la aleatorización. El estudio, el cual cerró recientemente, está aguardando el análisis final.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage III childhood lymphoblastic lymphoma ²⁹ y stage IV childhood lymphoblastic lymphoma ³⁰. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ²¹.

Bibliografía

1. Anderson JR, Jenkin RD, Wilson JF, et al.: Long-term follow-up of patients treated with COMP or LSA2L2 therapy for childhood non-Hodgkin's lymphoma: a report of CCG-551 from the Childrens Cancer Group. J Clin Oncol 11 (6): 1024-32, 1993.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Reiter A, Schrappe M, Ludwig WD, et al.: Intensive ALL-type therapy without local radiotherapy provides a 90% event-free survival for children with T-cell lymphoblastic lymphoma: a BFM group report. Blood 95 (2): 416-21, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Amylon MD, Shuster J, Pullen J, et al.: Intensive high-dose asparaginase consolidation improves survival for pediatric patients with T cell acute lymphoblastic leukemia and advanced stage lymphoblastic lymphoma: a Pediatric Oncology Group study. Leukemia 13 (3): 335-42, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Burkhardt B, Zimmermann M, Oschlies I, et al.: The impact of age and gender on biology, clinical features and treatment outcome of non-Hodgkin lymphoma in childhood and adolescence. Br J Haematol 131 (1): 39-49, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Burkhardt B, Woessmann W, Zimmermann M, et al.: Impact of cranial radiotherapy on central nervous system prophylaxis in children and adolescents with central nervous system-negative stage III or IV lymphoblastic lymphoma. J Clin Oncol 24 (3): 491-9, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Leung W, Sandlund JT, Hudson MM, et al.: Second malignancy after treatment of childhood non-Hodgkin lymphoma. Cancer 92 (7): 1959-66, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   

Linfoma anaplásico de células grandes infantil diseminado

Los niños y adolescentes con linfoma anaplásico de células grandes diseminado (ALCL, por sus siglas en inglés) tienen una supervivencia sin enfermedad de aproximadamente 60% a 75%.[1-4] No está claro que tipo de estrategia es la mejor a seguir para el tratamiento del ALCL diseminado. La Sociedad Francesa de Oncología Pediátrica trata los pacientes mediante una fase de citorrreducción seguida de seis ciclos de quimioterapia de pulso intensiva (HM89/91).[1] El grupo alemán Berlín-Frankfurt-Munster (BFM) también ha utilizado seis ciclos de terapia de pulso intensiva, similar a la terapia NHL de células B (NHL-BFM-90).[2] El ensayo del Grupo de Oncología Pediátrica (GOP) GOP 9337 mostró que no hay beneficio alguno con el metotrexato y la citarabina de alta dosis cuando se le añaden a las 52 semanas del ciclo terapéutico.[3] La Asociación Italiana de Hematología/Oncología Pediátrica utilizó un régimen para la leucemia durante 24 meses en el LNH-92.[4] Aunque poco común, cuando existe implicación de sangre periférica leucémica, parece estar relacionado con un pronóstico desfavorable.[5,6] Un estudio indicó que la cantidad de tumor implicado, según ha sido medido mediante la prueba de reacción en cadena de la polimerasa en la médula, predice la recaída.[7]

 [Nota: los datos actuales no indican la superioridad de las siguientes opciones de tratamiento estándar.]

• HM89/91: vincristina, ciclofosfamida, prednisona, metotrexato, doxorrubicina, etopósido (vinblastina and bleomicina HM91).[1]



• NHL-BFM-90 (ALCL): dexametasona, ciclofosfamida, metotrexato, citarabina, prednisolona (intratecal [IT]), ifosfamida, etopósido, doxorrubicina.[2]



• APO: doxorrubicina, prednisona, vincristina.[3]



• LNH-92: ciclofosfamida, vincristina, dexametasona, daunorrubicina, tioguanina, citarabina, asparaginasa, metotrexato, y metotrexato/citarabina/prednisolona IT.

• ANHL0131 ³¹: El Grupo Oncológico Infantil está evaluando la contribución de vinblastina cuando se añade a la terapia estándar para niños recién diagnosticados con ALCL en estadio III y estadio IV. A los pacientes se les asigna de manera aleatoria para recibir quimioterapia estándar, la cual incluye doxorrubicina, prednisona y vincristina (APO); o para recibir la misma quimioterapia, substituyendo la vinblastina semanal por vincristina durante la fase de consolidación de la terapia. La vinblastina han mostrado tener actividad como fármaco único en pacientes que han recaído al ALCL.[5]



• ALCL 99 Internacional: dexametasona, ciclofosfamida, metotrexato, citarabina, prednisona, prednisolona (IT), ifosfamida, metotrexato de alta dosis, etopósido, doxorrubicina, vincristina.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage III childhood anaplastic large cell lymphoma ³² y stage IV childhood anaplastic large cell lymphoma ³³. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ²¹.

Bibliografía

1. Brugières L, Deley MC, Pacquement H, et al.: CD30(+) anaplastic large-cell lymphoma in children: analysis of 82 patients enrolled in two consecutive studies of the French Society of Pediatric Oncology. Blood 92 (10): 3591-8, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Seidemann K, Tiemann M, Schrappe M, et al.: Short-pulse B-non-Hodgkin lymphoma-type chemotherapy is efficacious treatment for pediatric anaplastic large cell lymphoma: a report of the Berlin-Frankfurt-Münster Group Trial NHL-BFM 90. Blood 97 (12): 3699-706, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Laver JH, Kraveka JM, Hutchison RE, et al.: Advanced-stage large-cell lymphoma in children and adolescents: results of a randomized trial incorporating intermediate-dose methotrexate and high-dose cytarabine in the maintenance phase of the APO regimen: a Pediatric Oncology Group phase III trial. J Clin Oncol 23 (3): 541-7, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Rosolen A, Pillon M, Garaventa A, et al.: Anaplastic large cell lymphoma treated with a leukemia-like therapy: report of the Italian Association of Pediatric Hematology and Oncology (AIEOP) LNH-92 protocol. Cancer 104 (10): 2133-40, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Brugières L, Quartier P, Le Deley MC, et al.: Relapses of childhood anaplastic large-cell lymphoma: treatment results in a series of 41 children--a report from the French Society of Pediatric Oncology. Ann Oncol 11 (1): 53-8, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Grewal JS, Smith LB, Winegarden JD 3rd, et al.: Highly aggressive ALK-positive anaplastic large cell lymphoma with a leukemic phase and multi-organ involvement: a report of three cases and a review of the literature. Ann Hematol 86 (7): 499-508, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Damm-Welk C, Busch K, Burkhardt B, et al.: Prognostic significance of circulating tumor cells in bone marrow or peripheral blood as detected by qualitative and quantitative PCR in pediatric NPM-ALK-positive anaplastic large-cell lymphoma. Blood 110 (2): 670-7, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   

Linfoma no Hodgkin infantil recidivante

Para el linfoma no Hodgkin infantil (LNH) recurrente o resistente de linaje B o linfoma linfoblástico, la supervivencia es generalmente 10% a 20%.[1-5] Para el linfoma anaplásico de células grandes recurrente o resistente al tratamiento, hasta un 60% de los pacientes pueden lograr supervivencia a largo plazo.[3] No existe una opción de tratamiento estándar para pacientes con enfermedad recurrente o evolutiva. La primera meta es tratar de controlar la enfermedad. Un estudio de un Grupo de Cáncer Infantil (CCG, por sus siglas en inglés) el (CCG-5912) pudo lograr una remisión completa en 40% de los pacientes con LNH.[6] La radioterapia podría desempeñar un papel en el tratamiento de pacientes que no han tenido una respuesta completa ante la terapia. Si se puede lograr la remisión, por lo general se lleva a cabo terapia de altas dosis y trasplante de células madre. No está claro el beneficio del trasplante de células madre autóloga vs. alogénica.[3,7-11] Todos los pacientes con LNH primario resistente al tratamiento o recurrente, deben tomarse en cuenta para un ensayo clínico.

• Trasplante de médula ósea alogénico o autólogo.[3,7-11]



• DECAL: dexametasona, etopósido, cisplatino, citarabina y asparaginasa-L.[6]



• ICE: ifosfamida, carboplatino y etopósido.[12,13]

• ANHL0121: Rituximab, ifosfamida, carboplatino y etopósido (solo de células B maduras). Este ensayo (COG-ANHL0121 ³⁴) está cerrado a nuevas inscripciones.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent childhood non-Hodgkin lymphoma ³⁵. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ²¹.

Bibliografía

1. Cairo MS, Sposto R, Perkins SL, et al.: Burkitt's and Burkitt-like lymphoma in children and adolescents: a review of the Children's Cancer Group experience. Br J Haematol 120 (4): 660-70, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Atra A, Gerrard M, Hobson R, et al.: Outcome of relapsed or refractory childhood B-cell acute lymphoblastic leukaemia and B-cell non-Hodgkin's lymphoma treated with the UKCCSG 9003/9002 protocols. Br J Haematol 112 (4): 965-8, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Attarbaschi A, Dworzak M, Steiner M, et al.: Outcome of children with primary resistant or relapsed non-Hodgkin lymphoma and mature B-cell leukemia after intensive first-line treatment: a population-based analysis of the Austrian Cooperative Study Group. Pediatr Blood Cancer 44 (1): 70-6, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Cairo MS, Sposto R, Hoover-Regan M, et al.: Childhood and adolescent large-cell lymphoma (LCL): a review of the Children's Cancer Group experience. Am J Hematol 72 (1): 53-63, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Cairo MS, Gerrard M, Sposto R, et al.: Results of a randomized international study of high-risk central nervous system B non-Hodgkin lymphoma and B acute lymphoblastic leukemia in children and adolescents. Blood 109 (7): 2736-43, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Kobrinsky NL, Sposto R, Shah NR, et al.: Outcomes of treatment of children and adolescents with recurrent non-Hodgkin's lymphoma and Hodgkin's disease with dexamethasone, etoposide, cisplatin, cytarabine, and l-asparaginase, maintenance chemotherapy, and transplantation: Children's Cancer Group Study CCG-5912. J Clin Oncol 19 (9): 2390-6, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Levine JE, Harris RE, Loberiza FR Jr, et al.: A comparison of allogeneic and autologous bone marrow transplantation for lymphoblastic lymphoma. Blood 101 (7): 2476-82, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Ladenstein R, Pearce R, Hartmann O, et al.: High-dose chemotherapy with autologous bone marrow rescue in children with poor-risk Burkitt's lymphoma: a report from the European Lymphoma Bone Marrow Transplantation Registry. Blood 90 (8): 2921-30, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Sandlund JT, Bowman L, Heslop HE, et al.: Intensive chemotherapy with hematopoietic stem-cell support for children with recurrent or refractory NHL. Cytotherapy 4 (3): 253-8, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Gordon BG, Warkentin PI, Weisenburger DD, et al.: Bone marrow transplantation for peripheral T-cell lymphoma in children and adolescents. Blood 80 (11): 2938-42, 1992.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Woessmann W, Peters C, Lenhard M, et al.: Allogeneic haematopoietic stem cell transplantation in relapsed or refractory anaplastic large cell lymphoma of children and adolescents--a Berlin-Frankfurt-Münster group report. Br J Haematol 133 (2): 176-82, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Cairo MS, Shen V, Krailo MD, et al.: Prospective randomized trial between two doses of granulocyte colony-stimulating factor after ifosfamide, carboplatin, and etoposide in children with recurrent or refractory solid tumors: a children's cancer group report. J Pediatr Hematol Oncol 23 (1): 30-8, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Kung FH, Harris MB, Krischer JP: Ifosfamide/carboplatin/etoposide (ICE), an effective salvaging therapy for recurrent malignant non-Hodgkin lymphoma of childhood: a Pediatric Oncology Group phase II study. Med Pediatr Oncol 32 (3): 225-6, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    

Enfermedad linfoproliferativa relacionada con la inmunodeficiencia infantil

Independientemente de la etiología del defecto inmunitario, los niños inmunocomprometidos que tienen linfoma, tienen un pronóstico más precario que la población general con linfoma no Hodgkin (LNH).[1-3] Si la enfermedad es localizada y susceptible de resecado quirúrgico completo, o radioterapia, el resultado es muy favorable; sin embargo, la mayor parte de los LNH en esta población, está diseminada y requiere de terapia citotóxica sistémica. Estos pacientes por lo general, toleran muy mal la terapia citotóxica con un aumento en la morbilidad y la mortalidad debido a un aumento de las complicaciones infecciosas y con frecuencia un aumento en la toxicidad del órgano en cuestión. Sin embargo, los linfomas de grado bajo más indolentes (por ejemplo, linfomas de tejido linfoide relacionado con la mucosa [MALT, por sus siglas en inglés]) se han desarrollado en pacientes con inmunodeficiencia variable común u otros estados inmunodeficientes.[4,5] (Para más información sobre los linfomas MALT, consultar el sumario del PDQ sobre el tratamiento del Linfoma no Hodgkin en adultos ³⁶.)

En una era de terapia antirretrovírica altamente activa, los niños con virus de la inmunodeficiencia humana y LNH deben tratarse con regímenes quimioterapéuticos estándar contra el LNH, pero es mandatorio poner una atención cuidadosa a la profilaxis contra una detección temprana de infección.[1,6] Los pacientes con inmunodeficiencia primaria pueden lograr remisiones completas y duraderas con regímenes quimioterapéuticos estándar para el LNH, pero, entonces aumenta la toxicidad.[2] Las recaídas son algo común en estos pacientes, y podrían no representar la misma enfermedad clonal.[7] Por lo general se requiere de corrección inmunitaria mediante trasplante alogénico de células madre, a fin de prevenir recaídas. En la enfermedad linfoproliferativa postrasplante (PTLD, por sus siglas en inglés), la terapia de primera línea consiste en la reducción de la inmunosupresión, tanto como pueda ser tolerado.[3,8] El rituximab, un anticuerpo anti CD-20, ha sido utilizado con cierto éxito, pero son escasos los datos que confirman su utilización en niños. En un estudio, diez niños con PTLD fueron tratados con regímenes quimioterapéuticos para el LNH pediátrico, lo que resultó en un 70% de supervivencia sin enfermedad (SSE).[9] Otro estudio trató 36 niños con PTLD que fracasaron ante otras terapias, con un régimen quimioterapéutico de dosis baja, lo que dio como resultado en una SSE de 70%.[6]

• Regímenes quimioterapéuticos estándar para una histología específica.[1,2,7,9]



• Ciclofosfamida y prednisona de dosis baja.[3]

• COG ANHL0221 ³⁷ : con la adición de rituximab, a bajas dosis de ciclofosfamida y prednisona.



• La inmunoterapia adoptiva, ya sea con linfocitos de un donante o células T citotóxicas específicas del virus Epstein-Barr generadas ex vivo, ha sido muy eficaz en el tratamiento del PTLD seguido de trasplante de sangre o de médula ósea;[10,11] sin embargo, esto no ha mostrado haber sido tan eficaz o práctico en pacientes con PTLD después de un trasplante de órgano sólido.

Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI ⁶.

Bibliografía

1. McClain KL, Joshi VV, Murphy SB: Cancers in children with HIV infection. Hematol Oncol Clin North Am 10 (5): 1189-201, 1996.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Seidemann K, Tiemann M, Henze G, et al.: Therapy for non-Hodgkin lymphoma in children with primary immunodeficiency: analysis of 19 patients from the BFM trials. Med Pediatr Oncol 33 (6): 536-44, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Gross TG, Bucuvalas JC, Park JR, et al.: Low-dose chemotherapy for Epstein-Barr virus-positive post-transplantation lymphoproliferative disease in children after solid organ transplantation. J Clin Oncol 23 (27): 6481-8, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Aghamohammadi A, Parvaneh N, Tirgari F, et al.: Lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue in common variable immunodeficiency. Leuk Lymphoma 47 (2): 343-6, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Ohno Y, Kosaka T, Muraoka I, et al.: Remission of primary low-grade gastric lymphomas of the mucosa-associated lymphoid tissue type in immunocompromised pediatric patients. World J Gastroenterol 12 (16): 2625-8, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Kirk O, Pedersen C, Cozzi-Lepri A, et al.: Non-Hodgkin lymphoma in HIV-infected patients in the era of highly active antiretroviral therapy. Blood 98 (12): 3406-12, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Hoffmann T, Heilmann C, Madsen HO, et al.: Matched unrelated allogeneic bone marrow transplantation for recurrent malignant lymphoma in a patient with X-linked lymphoproliferative disease (XLP). Bone Marrow Transplant 22 (6): 603-4, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Green M, Michaels MG, Webber SA, et al.: The management of Epstein-Barr virus associated post-transplant lymphoproliferative disorders in pediatric solid-organ transplant recipients. Pediatr Transplant 3 (4): 271-81, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Hayashi RJ, Kraus MD, Patel AL, et al.: Posttransplant lymphoproliferative disease in children: correlation of histology to clinical behavior. J Pediatr Hematol Oncol 23 (1): 14-8, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Papadopoulos EB, Ladanyi M, Emanuel D, et al.: Infusions of donor leukocytes to treat Epstein-Barr virus-associated lymphoproliferative disorders after allogeneic bone marrow transplantation. N Engl J Med 330 (17): 1185-91, 1994.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Rooney CM, Smith CA, Ng CY, et al.: Infusion of cytotoxic T cells for the prevention and treatment of Epstein-Barr virus-induced lymphoma in allogeneic transplant recipients. Blood 92 (5): 1549-55, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    

Obtenga más información del NCI

Llame al 1-800-4-CANCER

Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio de Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernes de 9:00 a.m. a 4:30 p.m. Las personas sordas o con dificultad para escuchar que tienen equipo de TTY, pueden llamar al 1-800-332-8615. La llamada es gratis y un especialista en información sobre el cáncer estará disponible para responder a sus preguntas.

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El portal del NCI Live Help® ³⁸ cuenta con un servicio de conversación que permite que los usuarios de Internet conversen en línea con un especialista en información. El servicio funciona de lunes a viernes de 9:00 a.m. a 11:00 p.m. (hora del este). Estos especialistas en información pueden ayudar a los usuarios de Internet a encontrar información en el portal del NCI y contestar a sus preguntas.

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El portal de Internet del NCI ³⁹ provee acceso en línea a información sobre el cáncer, ensayos clínicos, y otros portales de Internet u organizaciones que ofrecen servicios de apoyo y recursos para los pacientes con cáncer y sus familias. Para una búsqueda rápida, use la casilla "Mejores opciones" en la esquina superior derecha de cada página Web. Los resultados que se acerquen más al término que busca aparecerán en una lista de "mejores opciones" al principio de los resultados de la búsqueda.

Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.

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El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer ⁴⁰ (National Cancer Institute Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), TTY al 1-800-332-8615.

Modificaciones a este sumario (11/26/2008)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Información general ⁴¹

Se añadió texto ⁴² para indicar que el LNH no es común en los lactantes, y que las revisiones retrospectivas han mostrado resultados inferiores cuando se le compara con pacientes de LNH de mayor edad (se citó a Mann et al. como referencia 4). [Grado de comprobación científica: 3iiA].

Clasificación celular ⁴³

Se añadió texto ⁴⁴ sobre un informe de caso que da cuenta de dosis repetidas de rituxumab, tanto intravenoso como intraventricular, administrado a un niño de 14 años de edad con linfoma primario del SNC resistente, con un resultado excelente (se citó a Akyuz et al. como referencia 41).

Linfoma no Hodgkin infantil de células B diseminado ⁴⁵

S e añadió texto ⁴⁶ sobre datos que indican que las anomalías citogenéticas secundarias, no incluyendo los reordenamientos c-myc, están relacionados con un resultado inferior. La función pronóstica de la enfermedad residual mínima (ERM) en el tratamiento de la leucemia de Burkitt, no sigue siendo claro. Los resultados de un solo estudio indican un resultado inferior en pacientes con ERM detectable. La presencia de enfermedad testicular al momento del diagnóstico, no parece conferir un pronóstico precario (se citó a Onciu et al., Mussolin et al., y a Dalle et al. como referencias 7, 8 y 9, respectivamente).

Información adicional

Qué es el PDQ

• PDQ® - Amplia base de datos del NCI sobre el cáncer ⁴⁷

  Descripción completa de la base de datos PDQ del NCI

Sumarios adicionales del PDQ

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento en adultos ⁴⁸

  Opciones de tratamiento para cánceres en adultos.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento pediátrico ⁴⁹

  Opciones de tratamiento para cánceres pediátricos.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Cuidado médico de apoyo ⁵⁰

  Efectos secundarios del tratamiento del cáncer, tratamiento de las complicaciones del cáncer, y asuntos psicosociales concernientes.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®:Tamizaje/Detección (Pruebas de Cáncer) ⁵¹ (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Pruebas o procedimientos que detectan tipos específicos de cáncer.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Prevención ⁵² (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Factores de riesgo y métodos para aumentar la posibilidad de prevenir tipos específicos de cáncer.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Genética ⁵³ (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Genética de cánceres específicos y síndromes de cánceres hereditarios y asuntos éticos, legales y sociales concernientes.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Medicina complementaria y alternativa ⁵⁴ (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Información sobre tipos de tratamientos complementarios y alternativos para el cáncer.

Importante:

La presente información está dirigida principalmente al personal médico y a otros profesionales de la salud. Si usted tiene alguna pregunta relacionada con el presente tema, puede preguntar a su médico o comunicarse directamente con el Servicio de Información sobre el Cáncer al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).

Glosario

Series de casos consecutivos (no basados en la población), con mortalidad total como criterio de valoración. Para mayor información, consultar Grados de comprobación científica de los estudios sobre el tratamiento del cáncer en adultos y niños (PDQ®).