Propósito de este sumario del PDQ
Información general
Clasificación celular
Información sobre los estadios

Definiciones TNM Agrupación por estadios del AJCC

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Pronóstico favorable Pronóstico intermedio Pronóstico precario

Cáncer de testículo en estadio I

Seminoma en estadio I No seminoma en estadio I Ensayos clínicos en curso

Cáncer de testículo en estadio II

Seminoma en estadio II No seminoma en estadio II Ensayos clínicos en curso

Cáncer de testículo en estadio III

Seminoma en estadio III No seminoma en estadio III Ensayos clínicos en curso

Cáncer recidivante de testículo

Ensayos clínicos en curso

Obtenga más información del NCI
Modificaciones a este sumario (10/17/2008)
Información adicional

Propósito de este sumario del PDQ

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud, provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos en el tratamiento del cáncer de testículo. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ ¹ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario.

Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:

• Factores pronósticos.
• Clasificación celular.
• Estadificación.
• Opciones de tratamiento por estadio del cáncer.

El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para el médico que atiende a los pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Algunas de las referencias bibliográficas de este sumario, están acompañadas por un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadístico que sustentan el uso de una intervención específica o enfoque. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual ² para establecer las designaciones del grado de comprobación. Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se describen como “estándar” o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no deben utilizarse como base para determinar reembolsos.

Este sumario está disponible en inglés ³, y también en una versión para pacientes ⁴ escrito en lenguaje menos técnico.

Información general

Nota: existen sumarios adicionales a su disposición, que tratan sobre los Exámenes de detección del cáncer de testículo ⁵. Nota: este sumario solo está disponible en inglés.

Nota: estimado del número de casos nuevos y de defunciones a causa del cáncer de testículo en los Estados Unidos en 2008:[1]

• Nuevos casos: 8.090.
• Muertes: 380.

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica ².)

El cáncer de testículo es un cáncer sumamente tratable, generalmente curable y que usualmente se desarrolla en los hombres jóvenes y de edad media. El cáncer de testículo se divide ampliamente en tipos seminoma y no seminoma con el fin de facilitar la planificación de tratamientos, ya que el tipo seminoma es más sensible a la radioterapia. En el caso de los pacientes con seminoma (todos los estadios combinados), la tasa de curación excede el 90%. Para los pacientes con enfermedad en estadio bajo, la tasa de curación se aproxima al 100%.[2]

Los tumores que tienen componentes mezclados de seminoma y no seminoma deberán ser tratados como no seminomas. Entre los no seminomas se encuentran los carcinomas embrionarios, teratomas, carcinomas de saco vitelino, coriocarcinomas, y varias combinaciones de estos tipos de células. Los tumores que parecen tener una histología de seminoma pero que tienen concentraciones séricas elevadas de fetoproteína α (AFP) deberán ser tratados como no seminomas. Aproximadamente un 10% de los pacientes con seminoma puro presentan un aumento en la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana (hCG, por sus siglas en inglés) sola.

El riesgo de metástasis es más bajo en el teratoma y más alto en el coriocarcinoma, quedando los otros tipos de células en riesgo mediano.

Se encuentran en uso varios esquemas de clasificación pronóstica para cáncer metastático de testículo no seminomatoso y para cáncer de células germinales primarios extragonadales no seminomatosos tratados con quimioterapia.[3-5] La mayoría incorporan algunos o todos los factores siguientes que pueden independientemente predecir un peor pronóstico:

• Presencia de metástasis al hígado, hueso o cerebro.
• Marcadores muy altos de suero.
• Noseminoma mediastinal primario grande.
• Un gran número de metástasis pulmonares.

Aun los pacientes con metástasis diseminadas durante la presentación, incluyendo a los que tienen metástasis cerebral, pueden aún ser curables y deberán ser tratados con esta intención.[6]

Una orquiectomía inguinal radical con ligación inicial alta del cordón espermático es el procedimiento predilecto, cuando se está tratando una masa testicular maligna.[7] La biopsia transescrotal no es considerada apropiada debido al riesgo de diseminación local del tumor hacia el escroto o su diseminación a los ganglios linfáticos inguinales. Un análisis retrospectivo de informes sobre series en que se usó un enfoque transescrotal, mostró un aumento pequeño pero estadísticamente significativo en la tasa de recidiva comparado con las tasas de recidiva cuando se utilizó el enfoque inguinal (2,9% vs. 0,4%).[8][Grado de comprobación: 3iiiDii] Sin embargo, las recidivas distales y las tasas de supervivencia fueron indistinguibles en ambos enfoques. La recidiva local fue similar en aquellos pacientes que no tuvieron intervención escrotal, independientemente de si se usó tratamiento adicional tales como radioterapia hemiescrotal, resección hemiescrotal, o disección inguinal de los ganglios linfáticos.

Un aspecto importante en el diagnóstico y seguimiento del cáncer de testículo es el uso de marcadores séricos. Entre los marcadores séricos se encuentran AFP, hCG (la medición de la subunidad β reduce la reactividad cruzada de la hormona luteinizante) y la deshidrogenasa láctica. Los marcadores séricos pueden encontrar un tumor que es demasiado pequeño para ser detectado en un examen físico o en radiografías. Aproximadamente 90% de los cánceres de células germinales testiculares que se encuentran en pacientes menores de 15 años, son tumores de saco vitelino. En este tipo de pacientes, la AFP se encuentra elevada durante el diagnóstico y es un indicador excelente de la respuesta a la terapia y a la condición de la enfermedad.[9] Los marcadores séricos más radiografías torácicas son importantes en los exámenes mensuales para los pacientes después de la terapia definitiva de cáncer de testículo así como también la tomografía axial computarizada (TAC) abdominal periódica por 2 a 3 años. La ausencia de marcadores no implica ausencia tumoral. Los pacientes típicamente reciben un seguimiento mensual durante el primer año y un mes si otro no durante el segundo año después del diagnóstico y tratamiento. A pesar de que la mayoría de recidivas tumorales aparecen en un lapso de dos años, se han informado recaídas tardías, y por lo tanto se recomienda hacer exámenes de por vida de los marcadores, radiográficos y físicos en forma continua.[10]

La evaluación de los ganglios linfáticos, por lo general evaluados por medio de TC, retroperitoneales es un aspecto importante en la planificación de tratamientos para los adultos con cáncer de testículo.[11,12] Sin embargo, los pacientes con un resultado negativo tienen una probabilidad de 25% a 30% de presentar compromiso microscópico de los ganglios linfáticos. En el caso de seminoma, algunos médicos creen que el saber los resultados tanto del linfangiograma como de la tomografía axial computarizada es importante para la planificación de tratamiento. En el caso de no seminoma, la inexactitud de ambos es un problema y frecuentemente se requiere efectuar una clasificación quirúrgica. Cerca de 25% de los pacientes con cáncer de testículo no seminomatoso en estadio clínico I serán reclasificados al estadio patológico II con disección de ganglio linfático retroperitoneal (RPLND, por sus siglas en inglés), y cerca de 25% de los pacientes con estadio clínico II serán reclasificados a estadio patológico I con RPLND.[13] En niños, el uso de mediciones seriadas de AFP ha probado ser suficiente para la monitorización de respuestas después de una orquiectomía inicial. La disección de ganglios paraaórticos y la linfangiografía no parecen ser útiles o necesarias en la clasificación y manejo adecuados de estos pacientes.[9]

Los pacientes que han sido curados de cáncer de testículo tienen aproximadamente un riesgo acumulativo de 2% a 5% de desarrollar cáncer en el testículo opuesto durante los 25 años siguientes al diagnóstico inicial.[14-16] Dentro de este rango, los hombres con tumores primarios no seminomatosos parecen tener un menor riesgo de contraer subsiguientemente tumores contralaterales de la testis, que los hombres con seminomas.[16,17]

Hay informes de que los hombres infectados por el VIH tienen un aumento en el riesgo de desarrollar cáncer de las células germinales testicular.[18] Dependiendo de las condiciones comórbidas como la infección activa, estos hombres son tratados generalmente de forma similar a los pacientes no infectados por el VIH.

Puesto que la mayoría de los pacientes con cáncer de testículo que reciben quimioterapia son curables, es necesario saber los posibles efectos a largo plazo del tratamiento a base de platino tales como los siguientes:

1. Fertilidad: varios pacientes tienen oligospermia o anomalías en el esperma antes de la terapia. Virtualmente, todos llegan a estar oligospérmicos durante la quimioterapia. Sin embargo, muchos recuperan la producción de esperma y pueden tener hijos, con frecuencia sin necesidad de semen criopreservado. En un estudio basado en la población, 70% de los pacientes pudieron tener hijos.[19] Las probabilidades de recobrar la fertilidad esta relacionada con el tipo de tratamiento recibido. Los hijos no parecen tener un riesgo especial de malformaciones congénitas.[20-23]



2. Leucemias secundarias: han aparecido varios informes de riesgos elevados de contraer leucemia aguda secundaria, primariamente no linfocítica.[24] En algunos casos, los riesgos estuvieron relacionados con el uso prolongado de fármacos alquilantes o con el uso de radiación.[25,26] Los regímenes que contienen etopósido también están relacionados con un riesgo de leucemias agudas secundarias, por lo general en las líneas mieloides, y con una característica de desplazamiento 11q23.[24,27-29] Las leucemias relacionadas con el etopósido típicamente se presentan de forma más temprana después de la terapia, que en las leucemias relacionadas con fármacos alquilantes y a menudo muestran desplazamientos cromosómicos balanceados en el brazo largo del cromosoma 11.[24] Las dosis estándar de etopósido (dosis cumulativa de <2 g/m²) están relacionadas con un riesgo relativo de 15 a 25, pero esto se traduce en una incidencia cumulativa de leucemia de menos de 0,5% a cinco años. Datos preliminares indican que las dosis cumulativas más de 2 g/m² de etopósido pueden conferir un riesgo mayor.



3. Función renal: ocurren disminuciones pequeñas en la evacuación de creatinina (cerca de un 15% de disminución, en promedio) durante la terapia a base de platino, pero éstas parecen permanecer estables a largo plazo y sin deterioro significativo.[30]



4. Audición: se presentan déficit de audición bilaterales con la quimioterapia a base de cisplatino, pero los déficit se presentan por lo general en frecuencias de sonido de 4 kHz a 8 kHz, las cuales están fuera de la escala de los tonos de conversación;[30] por lo tanto, raramente se requieren aparatos de audición si se administran dosis estándar de cisplatino.

Aunque puede ocurrir toxicidad pulmonar derivada de la bleomicina, es pocas veces mortal con dosis totales acumulativas menores de 400U. Sin embargo, debido a que podría ocurrir toxicidad pulmonar que pone la vida en riesgo, el fármaco deberá ser discontinuado si se desarrollan señales tempranas de toxicidad pulmonar. Aunque son frecuentes las disminuciones de la función pulmonar, estos son rara vez sintomáticos y son reversibles después de completada la quimioterapia. Según se ha informado, los hombres tratados curativamente para tumores de células germinales con regímenes a base de cisplatino han tenido elevaciones en el colesterol sérico total.[31] Sin embargo, esto no se pudo confirmar en otro estudio.[32]

La radioterapia, que se emplea con frecuencia en el manejo de cánceres de células germinales puramente seminomatosas, ha sido relacionada con el desarrollo de cánceres secundarios, especialmente tumores sólidos en la irradiación portal, usualmente después de un período de latencia de una década o más.[24,33] Estos incluyen el melanoma y cánceres del estómago, la próstata, de la vejiga, colon, recto, páncreas, pulmones, pleura, próstata, riñones, tejido conjuntivo y la tiroidea. La quimioterapia también ha sido relacionada con un riesgo alto de segundos cánceres.[24]

Con frecuencia hay oligospermia o anomalías relacionadas con la esperma antes de la terapia. La radioterapia que se usa en el tratamiento del cáncer de testículo puro seminomatoso, puede causar problemas de fertilidad debido a la dispersión de los rayos que impactan el otro testículo durante la radioterapia de los ganglios linfáticos retroperineales, según queda manifiesto en el ensayo (SWOG-8711 ⁶).[34] (Para mayor información sobre la fertilidad, consultar el sumario Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción ⁷.) Dependiendo de la dosis de dispersión, el número de esperma decae después de la radioterapia, pero podría recuperarse después de uno a dos años. Podrían utilizarse ciertas técnicas para proteger el testículo normal cubriéndolo con una coraza para reducir la dispersión. Al igual que con el tratamiento de quimioterapia, algunos hombres han informado haber tenido hijos después de recibir radioterapia al seminoma, y los hijos no parecen tener un alto riesgo de malformaciones congénitas.[19,34][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

La radioterapia o quimioterapia para pacientes con cáncer de testículo podría estar relacionada con un aumento en la morbilidad cardiovascular. En una serie retrospectiva con 992 pacientes a los que se les trató de cáncer de testículo en el Hospital Royal Marsden entre 1982 y 1992, los episodios cardíacos aumentaron aproximadamente 2,5 veces en los pacientes a los que se le administró radioterapia o quimioterapia, en comparación con aquellos que se sometieron a vigilancia después de una mediana de 10,2 años. Los riesgos actuariales de los sucesos cardiacos fueron 7,2% para pacientes que recibieron radioterapia (92% de los que no recibieron radioterapia al mediastino), 3,4% para pacientes que recibieron quimioterapia (principalmente con base en el platino), 4,1% para pacientes que recibieron terapia combinada, y 1,4% para pacientes que se sometieron a un manejo de vigilancia después de 10 años de seguimiento.[35] Un estudio retrospectivo con base en la población con 2.339 supervivientes de cáncer de testículo en Holanda, llevado a cabo entre 1965 y 1995 y con una mediana de seguimiento de 18,4 años, encontró que la incidencia general de la enfermedad coronaria del corazón (es decir, infarto al miocardio o angina de pecho) aumentó 1,17 veces (intervalo de confianza de 95% [IC], 1,04–1,31) en comparación con la población en general.[36] Los pacientes que recibieron radioterapia al mediastino tuvieron 2,5 veces (95% IC, 1,8–3,4) de aumento en el riesgo de desarrollar enfermedad coronaria del corazón, y aquellos que también recibieron quimioterapia tuvieron casi tres veces (95% IC, 1,7–4,8) de aumento en el riesgo. Los pacientes que fueron tratados con radioterapia infradiafragmática solamente, no mostraron un aumento significativo en el riesgo, de enfermedad coronaria del corazón. En un análisis de regresión Cox multivariado, el antiguo régimen quimioterapéutico de cisplatino, vinblastina y bleomicina (PVB), que se utilizó hasta mediados de 1980, estuvo relacionado con un aumento significativo de 1,9 veces (95% IC, 1,2–2,9) con un aumento en el riesgo de enfermedad cardiovascular (es decir, infarto al miocardio, angina de pecho e insuficiencia cardiaca combinadas). El nuevo régimen de bleomicina, etopósido y cisplatino (BEP) estuvo relacionado con un marginal significativo de 1,5 veces (95% IC, 1,0–2,2) en el aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular.[24,36][Grado de comprobación: 3iiiDii]

Aún cuando el cáncer testicular es sumamente curable, todos los pacientes recién diagnosticados deberán considerarse candidatos a ensayos clínicos diseñados para reducir la morbilidad del tratamiento dando cabida a la vez a la mejoría de las tasas de curación.

Bibliografía

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Clasificación celular

La siguiente clasificación histológica para los tumores testiculares malignos de células germinales (cáncer de testículo) refleja la clasificación utilizada por la Organización Mundial de la Salud.[1] Menos de 50% de los tumores de células germinales testiculares malignos tienen un solo tipo de células, de las cuales aproximadamente 50% son seminomas. El resto de las mismas tienen más de un tipo de células, y las proporciones relativas de cada tipo de célula deben ser especificadas. El tipo de célula de estos tumores es importantes al momento de estimar el riesgo de metástasis y la respuesta a la quimioterapia. El poliembrioma presenta un patrón de crecimiento poco común y algunas veces se cataloga como un tipo histológico individual, aunque podría ser mejor considerarlo como un tumor mixto.[1-3]

1. Neoplasia de células germinales intratubular, no clasificada.
2. Tumor maligno de células germinales puras (que presenta un solo tipo de célula):
   1. Seminoma.
   2. Carcinoma embrionario.
   3. Teratoma.
   4. Coriocarcinoma.
   5. Tumor de saco vitelino.
3. Tumor maligno de células germinales mixtas (que presenta más de un patrón histológico):
   1. Carcinoma embrionario y teratoma con seminoma o sin este.
   2. Carcinoma embrionario y tumor del saco vitelino con seminoma o sin este.
   3. Carcinoma embrionario y seminoma.
   4. Tumor del saco vitelino y teratoma con seminoma o sin este.
   5. Coriocarcinoma y cualquier otro elemento.
4. Poliembrioma.

Bibliografía

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Información sobre los estadios

El Comité Estadounidense Conjunto sobre el Cáncer (AJCC, por sus siglas en inglés) ha designado los estadios mediante clasificación TNM.[1]

Tumor primario (T)

El grado del tumor primario se clasifica después de una orquiectomía radical, y por esta razón se asigna un estadio patológico.

• pTX: No puede evaluarse el tumor primario*
• pT0: No hay constancia de tumor primario (por ejemplo, cicatriz histológica en el testículo)
• pTis: Neoplasia celular Intratubular (carcinoma in situ)
• pT1: Tumor limitado al testículo y epidídimo sin invasión linfático/vascular; el tumor podría invadir la túnica albuginea pero no la túnica vaginalis
• pT2: Tumor limitado al testículo y epidídimo con invasión linfático/vascular o tumor extendiéndose a través de la túnica albugínea involucrando la túnica vaginalis
• pT3: Tumor invade el cordón espermático con invasión linfático/vascular o sin esta
• pT4: Tumor invade el escroto con invasión linfático/vascular o sin esta

* [Nota: la extensión del tumor primario se clasifica por medio de la orquiectomía radical excepto para pTis y pT4. El TX se podría emplear para otras categorías en la ausencia de una orquiectomía radical.]

Ganglios linfáticos regionales (N)

• NX: No pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales
• N0: No hay metástasis regional de ganglios linfáticos
• N1: Metástasis con un solo ganglio linfático, 2 cm o menos en su dimensión mayor; o ganglios linfáticos múltiples de 2 cm o menos en su mayor dimensión.
• N2: Metástasis en un solo ganglio linfático, protuberancia mayor de 2 cm pero no más de 5 cm en su dimensión mayor; o ganglios linfáticos múltiples, no más de 5 cm en su dimensión mayor
• N3: Metástasis con una protuberancia de un ganglio linfático 5 cm o más en la dimensión mayor

Metástasis a distancia (M)

• MX: No puede evaluarse la presencia de metástasis a distancia
• M0: No hay metástasis a distancia
• M1: Metástasis a distancia
  • M1a: Metástasis pulmonar nodal o no regional
  • M1b: Metástasis distante además de los ganglios linfáticos no regionales y los pulmones

Marcadores tumorales séricos (S)

• SX: Estudios sobre marcadores no realizados o disponibles
• S0: Los grados de estudio de los marcadores, dentro de los límites de normalidad
• S1: Lactatodeshidrogenasa (LDH) menor de 1,5 × N* y
  • Gonadotropina coriónica humana (hCG, por sus siglas en inglés) menor de 5000 (mIU/ml) y
  • fetoproteína α (AFP) menor de 1,000 (ng/mL)
• S2: LDH 1,5–10 × N* o
  • hCG 5000–50,000 (mIU/ml) o
  • AFP 1,000–10,000 (ng/ml)
• S3: LDH mayor de 10 × N* o
  • hCG mayor de 50,000 (mIU/ml) o
  • AFP mayor de 10,000 (ng/ml)

* [Nota: N indica el límite óptimo de lo normal para la prueba del LDH.]

Estadio 0

• pTis, N0, M0, S0

Estadio I

• pT1–4, N0, M0, SX

Estadio IA

• pT1, N0, M0, S0

Estadio IB

• pT2, N0, M0, S0
• pT3, N0, M0, S0
• pT4, N0, M0, S0

Estadio IS

• Cualquiera pT/Tx, N0, M0, S1–3

Estadio II

• Cualquiera pT/Tx, N1-3, M0, SX

Estadio IIA

• Cualquiera pT/Tx, N1, M0, S0
• Cualquiera pT/Tx, N1, M0, S1

Estadio IIB

• Cualquiera pT/Tx, N2, M0, S0
• Cualquiera pT/Tx, N2, M0, S1

Estadio IIC

• Cualquiera pT/Tx, N3, M0, S0
• Cualquiera pT/Tx, N3, M0, S1

Estadio III

• Cualquiera pT/Tx, cualquiera N, M1, SX

Estadio IIIA

• Cualquiera pT/Tx, cualquiera N, M1a, S0
• Cualquiera pT/Tx, cualquiera N, M1a, S1

Estadio IIIB

• Cualquiera pT/Tx, N1-3, M0, S2
• Cualquiera pT/Tx, cualquiera N, M1a, S2

Estadio IIIC

• Cualquiera pT/Tx, N1-3, M0, S3
• Cualquiera pT/Tx, cualquiera N, M1a, S3
• Cualquiera pT/Tx, cualquiera N, M1b, cualquiera S

Además de las definiciones de estadios clínicos, se puede designar el estadio quirúrgico sobre la base de los resultados de la extirpación quirúrgica y el examen microscópico del tejido.

Estadio I

El cáncer testicular en estadio I está limitado al testículo. La invasión de la pared escrotal por el tumor o la interrupción de la pared escrotal por cirugía previa no cambia el estadio pero sí aumenta el riesgo de propagación a los ganglios linfáticos inguinales, y esto deberá considerarse en el tratamiento y seguimiento. La invasión de la túnica albugínea del epidídimo o el cordón espermático no cambia el estadio pero sí aumenta el riesgo de compromiso ganglionar retroperitoneal y el riesgo de recidiva. Este estadio corresponde al estadio I y estadio II del sistema de clasificación AJCC.

Estadio II

El cáncer testicular en estadio II incluye el testículo y los ganglios linfáticos retroperitoneales o paraaórticos generalmente en la región del riñón. El compromiso retroperitoneal debe ser caracterizado aún más por el número de ganglios complicados y el tamaño de los ganglios complicados. El riesgo de recidiva aumenta si hay más de cinco ganglios complicados, si el tamaño de uno o más ganglios complicados es mayor de 2 cm o si hay complicación extraganglionar adiposa. La enfermedad voluminosa en estadio II describe a pacientes con ganglios retroperitoneales extensos (> 5 cm) que requieren quimioterapia primaria y que tienen un pronóstico menos favorable. Este estadio corresponde al estadio III y estadio IV del sistema de clasificación de AJCC (no hay metástasis distante).

Estadio III

El estadio III implica propagación más allá de los ganglios retroperitoneales basándose en el examen físico, radiografías o análisis de sangre. El estadio III se subdivide en estadio III no voluminosa versus estadio III voluminosa. En estadio III no voluminosa, las metástasis están limitadas a los ganglios linfáticos y el pulmón sin una masa mayor de 2 cm en diámetro. El estadio III voluminosa incluye complicación ganglionar retroperitoneal extensa, más ganglios pulmonares o propagación a otros órganos como el hígado o el cerebro. Este estadio corresponde al estadio IV del sistema de clasificación AJCC (metástasis distante).

Bibliografía

1. Testis. In: American Joint Committee on Cancer.: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY: Springer, 2002, pp 317-322. 
   
   

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

El cáncer testicular está ampliamente dividido en seminoma y no seminoma con el fin de facilitar la planificación de tratamientos debido a que los tipos seminomatosos del cáncer testicular son más sensibles a la radioterapia. Entre los tumores testiculares no seminomatosos se encuentran los tumores de saco vitelino.

Una clasificación internacional del pronóstico de los tumores de las células germinales ha sido desarrollada basándose en un análisis retrospectivo de 5.202 pacientes con tumores no seminomatosos metastásicos y 660 pacientes con tumores seminomatosos de células germinales metastásicos.[1] Todos los pacientes habían recibido tratamiento con una terapia que contenía cisplatino o carboplatino como su primer curso de tratamiento. La clasificación del pronóstico que se muestra a continuación es el resultado de un acuerdo tomado en el 1997, por todos los grupos de ensayos clínicos activos mundialmente. La misma debe usarse para informar los resultados de ensayos clínicos en pacientes con tumores de células germinales.

Un metaanálisis sobre los resultados del tratamiento para pacientes con nonseminoma avanzado indicó que las tasas de supervivencia a los cinco años habían mejorado en aquellos pacientes con un pronóstico precario durante el período entre1989 a 2004.[2] Además de una mejor terapia, la mejoría que se observó en estas tasas de supervivencia podrían ser a causa de una parcialización de los datos en la publicación, los cambios en la selección de pacientes para ensayos clínicos de los que se tienen informes, o métodos de estadificación más sensitivos que puedan transferir los estadios menos avanzados a categorías de estadios más avanzadas (es decir, migración de estadios).

No seminoma:

• Testículo/primario retro peritoneal, y
• Sin metástasis no pulmonares viscerales, y
• Buenos marcadores; todos los siguientes:
  • fetoproteínab α (AFP) menor de 1.000 ng/ml y
  • Gonadotropina coriónica humana (hCG) menor de 5.000 IU/l (1.000 ng/ml) y
  • Lactatodeshidrogenasa (LDH) menor de 1,5 × el límite superior de lo normal

  56%–61% de los no seminomas

  cinco años de supervivencia sin enfermedad (PFS, por sus siglas en inglés) es 89%; cinco años de supervivencia es 92%–94%

Seminoma:

• Cualquier lugar primario y
• Sin metástasis no pulmonares viscerales y
• AFP normal, cualquier hCG, cualquier LDH

  90% de los seminomas

  cinco años de PFS es 82%; cinco años de supervivencia es 86%

No seminoma:

• Testículo/primario retro peritoneal, y
• Sin metástasis no pulmonares viscerales, y
• Marcadores intermediarios – cualquiera de los siguientes:
  • AFP de 1.000 o más y 10.000ug/mL o más o
  • hCG de 5.000 IU/l o más y 50.000 IU/l o más o
  • LDH de 1.5 o más × N* y 10 × N*

  13%–28% de los no seminomas

  cinco años de PFS es 75%; cinco años de supervivencia es 80%–83%

  * [Nota: N indica el límite óptimo de lo normal para la prueba del LDH.]

Seminoma:

• Cualquier lugar primario, y
• Sin metástasis no pulmonares viscerales, y
• Un AFP normal, cualquier hCG, cualquier LDH

  10% de los seminomas

  cinco años de PFS es 67%; cinco años de supervivencia es 72%

No seminoma:

• Primario mediastínico o
• Metástasis no pulmonares viscerales o
• Marcadores precarios – cualquiera de:
  • AFP mayor de 10.000 ng/mL o
  • hCG mayor de 50.000 IU/mL (10.000 ng/ml) o
  • LDH mayor de10 × el limite superior de lo normal

  16%–26% de los no seminomas

  cinco años de PFS es 41%; cinco años de supervivencia es 71%

Seminoma:

• No se clasifica ningún paciente como de pronóstico precario.

Bibliografía

1. International Germ Cell Consensus Classification: a prognostic factor-based staging system for metastatic germ cell cancers. International Germ Cell Cancer Collaborative Group. J Clin Oncol 15 (2): 594-603, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. van Dijk MR, Steyerberg EW, Habbema JD: Survival of non-seminomatous germ cell cancer patients according to the IGCC classification: An update based on meta-analysis. Eur J Cancer 42 (7): 820-6, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   

Cáncer de testículo en estadio I

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Si desea obtener más información, consulte el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica ².)

El seminoma en estadio I tiene una tasa de curación mayor de 95% independientemente de si se administra o no terapia adyuvante posorquiectomía.

Opciones de tratamiento estándar:

1. Orquiectomía inguinal radical sin radioterapia de ganglios retroperitoneales seguida por la determinación frecuente de marcadores séricos, radiografías del tórax y tomografías computarizadas (TC) (vigilancia). Se ha informado de los resultados de múltiples series clínicas, con más de 900 pacientes con seminoma en estadio I controlado mediante vigilancia posorquiestomía.[1-3] La tasa de recidiva tumoral es de 15% a 20%, y casi todos los pacientes con enfermedad recidivante fueron curados mediante radioterapia o quimioterapia. Por tanto la tasa de curación en general no es distinguible de la lograda con radioterapia adyuvante. Las recaídas después de cinco años son poco comunes, pero se pueden presentar.[3]



2. Orquiectomía inguinal radical seguida de una sola dosis de terapia adyuvante con carboplatino. En un ensayo mayor aleatorio, controlado, de equivalencia en el que se comparó la radiación paraaórtica (o campo de pata de perro, en caso de que se indique clínicamente) con una sola dosis de carboplatino (concentración versus curva de tiempo [AUC] x 7) después de una orquiectomía inguinal radical, las tasas de supervivencia sin recaída (RFS, por sus siglas en inglés) y supervivencia en general (SG) fueron equivalentes luego de un seguimiento promedio de cuatro años.[4][Grado de comprobación: 1iiA]



3. Extraer el testículo vía orquiectomía inguinal radical seguida de radioterapia. Muchos radioterapeutas recomiendan una radioterapia profiláctica de los ganglios retroperitoneales, incluso con un linfangiograma negativo o TC debido a que aproximadamente 15% presentará propagación ganglionar oculta que puede curarse con radioterapia.[5,6] Se estudiaron las tasas de recidiva y toxicidad en un ensayo aleatorio de comparación (MRC-TE08) ⁹ entre radioterapia paraaórtica sola, versus radioterapia paraaórtica más un campo ganglionar linfático, ilíaco ipsilateral.[7] Las tasas de RFS a tres años fueron virtualmente idénticas (96% vs. 96,6%), como lo fueron las tasas de SG (99,3% vs. 100%). Las tasas pélvicas de RFS fueron 98,2% versus 100%; el 95% de intervalo de confianza (IC) por la diferencia en las tasas pélvicas en la RFS de 0% a 3,7%. Se observó un aumento estadístico significativo en leucopenia y diarrea relacionado con la radioterapia ilíaca ipsilateral. Los pacientes con tumores que presentan invasión vascular parecen correr un mayor riesgo de metástasis ganglionar.[8] En un ensayo aleatorio (EORTC-30942 [ISRCTN18525328]), la radiación de 20 Gy por más de 10 fracciones diarias fue clínicamente equivalente a 30 Gy por más de 15 fracciones después de un seguimiento medio durante 61 meses tanto en la RFS como la SG. Los pacientes informaron que la presencia de letargo y la capacidad de llevar acabo actividades normales fueron mejores con el régimen de dosis bajas.[9][Grado de comprobación: 1iiA]

El no seminoma en estadio I es sumamente curable (>95%). Si la preservación de la fertilidad es una consideración importante, deberá usarse una técnica quirúrgica que salve las cadenas y ganglios simpáticos. Esta técnica se asocia con fertilidad postoperatoria en la mayoría de los pacientes y parece ser tan eficaz como los procedimientos que no salvan los nervios en la prevención de recaídas retroperitoneales.[10] La disección retroperitoneal de los ganglios linfáticos no es útil en el control de niños, y el potencial de morbilidad de la cirugía no se justifica por la información obtenida.[11]

Opciones de tratamiento estándar:

1. La extracción del testículo a través de la ingle seguida por (en adultos) la disección de ganglios linfáticos retroperitoneales (RPLND, por sus siglas en inglés). Una RPLND para salvar el nervio que preserva la eyaculación en prácticamente todos los pacientes se ha descrito en los pacientes en estadio clínico I y parece ser tan eficaz como la disección estándar de RPLND.[10,12] La cirugía deberá ser seguida por una determinación mensual de marcadores séricos y radiografías del tórax durante el primer año y determinaciones de 1 a 2 meses el segundo año.[13,14] En pacientes con enfermedad patológica en estadio I después de RPLND, la presencia de invasión linfática o venosa en el tumor primario parece predecir las recaídas.[15] En un estudio grande intergrupal de cáncer testicular, la tasa de recaída fue del 19% en aquellos con invasión vascular versus 6% en aquellos sin invasión vascular. La disección retroperitoneal de ganglios linfáticos no es útil en el control de niños, y el potencial de morbilidad de la cirugía no se justifica según la información obtenida.[11] En un estudio grande, el 27% de los tumores en estadio clínico I presentaron complicación metastásica de los ganglios linfáticos resecados y fueron cambiados al estadio patológico II.[16] La quimioterapia se emplea inmediatamente ante la primera constancia de recidiva. En un estudio grande, el 15% de los pacientes con disección de ganglios linfáticos negativos experimentaron recidiva, la cual fue por lo general pulmonar y por lo general dentro de un lapso de 18 meses.[16]



2. La orquiectomía inguinal radical sin RPLND seguida regularmente (por ejemplo, cada 1–2 meses) del historial médico, exámenes físicos, determinación de los marcadores séricos y durante el primer año, tomografías computarizadas (TC) abdominales (vigilancia).[2] Los intervalos para las tomografías computarizadas abdominales, han variado de cada dos meses a tomografías al 3er mes y 12avo mes después de la orquiectomía, con resultados similares aparentes.[2,17][Grado de comprobación: 1iiA] Muy raras veces se detecta la recidiva de enfermedad mediante los rayos x solamente, de manera que los rayos x podrían no representar un rol de importancia en la vigilancia rutinaria.[18] Es importante un seguimiento a largo plazo, puesto que se han informado recaídas, más de cinco años después, de orquiectomía en los pacientes que no fueron sometidos una disección retroperitoneal.[19-21]

   Esta opción deberá considerarse sólo si se cumplen las siguientes condiciones:

   1. La tomografía axial computarizada (TC) y los marcadores séricos son negativos. La linfangiografía, cuando la tomografía axial computarizada y los marcadores séricos son negativos, no parece contribuir significativamente al control del paciente.[22]
   
   
   
   2. El paciente y el médico aceptan la necesidad de repetir las tomografías computarizadas según la necesidad para continuar la observación periódica de los ganglios linfáticos retroperitoneales. Los niños son seguidos adecuadamente por marcadores séricos α-fetoproteína (AFP), radiografías del tórax y exámenes clínicos.[11]
   
   
   
   3. El paciente seguirá diligentemente un programa de exámenes regulares durante dos años el cual incluye exámenes físicos, historial médico, radiografías de los ganglios linfáticos abdominales y la determinación de los marcadores séricos.
   
   
   
   4. El médico acepta la responsabilidad de supervisar que el programa de seguimiento se mantenga según lo determinado por dos años y luego en forma periódica más allá de los dos años.
   
   
   



3. Terapia adyuvante que consiste de dos cursos de cisplatino, bleomicina y etopósido en pacientes con enfermedad en estadio clínico I que se considera que corren un riesgo alto de recaída (se predice alrededor de 50% de tasa de recaída sobre la base de si hay presencia de invasión vascular y el tipo de histológico).[23] En 114 de tales pacientes, la SSR a dos años fue de 98% (con dirección baja de 95% IC, 95%). Se informó de otro estudio con pacientes de riesgo alto en estadio clínico I que fueron tratados con dos cursos adyuvantes de cisplatino, etopósido y bleomicina.[24] Las tasas de recaída luego de la quimioterapia son menores de 5% en comparación con 50% de las series tradicionales en pacientes de riesgo alto a los que se dio seguimiento sin quimioterapia adyuvante. En los casos tradicionales, sin embargo, las tasas de curación han sido de 95% o más luego de aplicarse quimioterapia por recaída. No está claro cual de estos enfoques es superior en cuanto a los resultados. La serie de quimioterapia adyuvante es demasiado pequeña para llegar a conclusiones sobre el riesgo de segundas malignidades inducidas por la quimioterapia, su impacto en la fertilidad o riesgo de recaída tardía.

Existen datos que indican que las tasas de recaída son altas en los pacientes con prueba histológica de invasión linfática o venosa y bajas cuando el tumor primario contiene teratoma maduro.[25] Algunos investigadores han reportado tasas de recaída mayores en los pacientes con histología embrional celular y recomiendan RPLND para estos pacientes.[16,26] Otros investigadores no han encontrado una tasa de recaída mayor en este subgrupo.[25,27] Además, algunos investigadores recomiendan RPLND en los pacientes con una AFP normal antes de la orquiectomía [16,26] ya que ellos creen que el marcador no puede usarse como un indicador de recaída durante el seguimiento. Ya que los pacientes con marcadores negativos pueden tener marcadores positivos durante la recaída, y los pacientes con marcadores positivos pueden tener marcadores negativos durante la recaída, algunos investigadores no toman una AFP negativa como una contraindicación en el control de vigilancia.[27]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage I malignant testicular germ cell tumor ¹⁰. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ¹¹.

Bibliografía

1. Gospodarwicz MK, Sturgeon JF, Jewett MA: Early stage and advanced seminoma: role of radiation therapy, surgery, and chemotherapy. Semin Oncol 25 (2): 160-73, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Francis R, Bower M, Brunström G, et al.: Surveillance for stage I testicular germ cell tumours: results and cost benefit analysis of management options. Eur J Cancer 36 (15): 1925-32, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Choo R, Thomas G, Woo T, et al.: Long-term outcome of postorchiectomy surveillance for Stage I testicular seminoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 61 (3): 736-40, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Oliver RT, Mason MD, Mead GM, et al.: Radiotherapy versus single-dose carboplatin in adjuvant treatment of stage I seminoma: a randomised trial. Lancet 366 (9482): 293-300, 2005 Jul 23-29.  [PUBMED Abstract]
   
   
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9. Jones WG, Fossa SD, Mead GM, et al.: Randomized trial of 30 versus 20 Gy in the adjuvant treatment of stage I Testicular Seminoma: a report on Medical Research Council Trial TE18, European Organisation for the Research and Treatment of Cancer Trial 30942 (ISRCTN18525328). J Clin Oncol 23 (6): 1200-8, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Foster RS, McNulty A, Rubin LR, et al.: The fertility of patients with clinical stage I testis cancer managed by nerve sparing retroperitoneal lymph node dissection. J Urol 152 (4): 1139-42; discussion 1142-3, 1994.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Huddart SN, Mann JR, Gornall P, et al.: The UK Children's Cancer Study Group: testicular malignant germ cell tumours 1979-1988. J Pediatr Surg 25 (4): 406-10, 1990.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Foster RS, Donohue JP: Surgical treatment of clinical stage A nonseminomatous testis cancer. Semin Oncol 19 (2): 166-70, 1992.  [PUBMED Abstract]
    
    
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14. Williams SD, Einhorn LH: Clinical stage I testis tumors: the medical oncologist's view. Cancer Treat Rep 66 (1): 15-8, 1982.  [PUBMED Abstract]
    
    
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16. Klepp O, Olsson AM, Henrikson H, et al.: Prognostic factors in clinical stage I nonseminomatous germ cell tumors of the testis: multivariate analysis of a prospective multicenter study. Swedish-Norwegian Testicular Cancer Group. J Clin Oncol 8 (3): 509-18, 1990.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Rustin GJ, Mead GM, Stenning SP, et al.: Randomized trial of two or five computed tomography scans in the surveillance of patients with stage I nonseminomatous germ cell tumors of the testis: Medical Research Council Trial TE08, ISRCTN56475197--the National Cancer Research Institute Testis Cancer Clinical Studies Group. J Clin Oncol 25 (11): 1310-5, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Sharir S, Jewett MA, Sturgeon JF, et al.: Progression detection of stage I nonseminomatous testis cancer on surveillance: implications for the followup protocol. J Urol 161 (2): 472-5; discussion 475-6, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Rørth M, Jacobsen GK, von der Maase H, et al.: Surveillance alone versus radiotherapy after orchiectomy for clinical stage I nonseminomatous testicular cancer. Danish Testicular Cancer Study Group. J Clin Oncol 9 (9): 1543-8, 1991.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. Sujka SK, Huben RP: Clinical stage I nonseminomatous germ cell tumors of testis. Observation vs retroperitoneal lymph node dissection. Urology 38 (1): 29-31, 1991.  [PUBMED Abstract]
    
    
21. Sturgeon JF, Jewett MA, Alison RE, et al.: Surveillance after orchidectomy for patients with clinical stage I nonseminomatous testis tumors. J Clin Oncol 10 (4): 564-8, 1992.  [PUBMED Abstract]
    
    
22. Wishnow KI, Johnson DE, Tenney D: Are lymphangiograms necessary before placing patients with nonseminomatous testicular tumors on surveillance? J Urol 141 (5): 1133-5, 1989.  [PUBMED Abstract]
    
    
23. Cullen MH, Stenning SP, Parkinson MC, et al.: Short-course adjuvant chemotherapy in high-risk stage I nonseminomatous germ cell tumors of the testis: a Medical Research Council report. J Clin Oncol 14 (4): 1106-13, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
24. Pont J, Albrecht W, Postner G, et al.: Adjuvant chemotherapy for high-risk clinical stage I nonseminomatous testicular germ cell cancer: long-term results of a prospective trial. J Clin Oncol 14 (2): 441-8, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
25. Alexandre J, Fizazi K, Mahé C, et al.: Stage I non-seminomatous germ-cell tumours of the testis: identification of a subgroup of patients with a very low risk of relapse. Eur J Cancer 37 (5): 576-82, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
26. Read G, Stenning SP, Cullen MH, et al.: Medical Research Council prospective study of surveillance for stage I testicular teratoma. Medical Research Council Testicular Tumors Working Party. J Clin Oncol 10 (11): 1762-8, 1992.  [PUBMED Abstract]
    
    
27. Colls BM, Harvey VJ, Skelton L, et al.: Results of the surveillance policy of stage I non-seminomatous germ cell testicular tumours. Br J Urol 70 (4): 423-8, 1992.  [PUBMED Abstract]
    
    

Cáncer de testículo en estadio II

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica ².)

El seminoma en estadio II está dividido en enfermedad voluminosa y no voluminosa con el fin de facilitar la planificación de los tratamientos y la expresión del pronóstico. La enfermedad voluminosa presenta tumores mayores de 5 cm en una tomografía computarizada (TC).

La enfermedad en estadio II no voluminosa tiene una tasa de curación mayor de 90% con radiación sola con dosis de 30 Gy a 36 Gy.[1] Aunque algunos estudios anteriores reportaron que el seminoma voluminoso en estadio II tuvo una tasa de curación del 70% con radiación sola, algunos estudios en los que se uso mejor planificación de tratamiento y equipos así como una selección cuidadosa de pacientes (incluyendo el uso de marcadores tumorales) han reportado una mejora en los resultados de la radioterapia en el tratamiento de pacientes con seminoma voluminoso en estadio II.[2,3] La quimioterapia de combinación con cisplatino también es una terapia eficaz en pacientes con seminomas voluminosos en estadio II. Es común que queden anomalías radiológicas residuales después que se termine la quimioterapia. Muchas de estas anomalías muestran una recesión gradual en un período de meses. Algunos clínicos recomiendan radiación empírica de anomalías residuales persistentes o intentos de resección de masas residuales de 3 cm o más en tamaño. Ambos métodos son polémicos. En una retrospectiva combinada de una serie consecutiva de 174 pacientes con seminoma que tenían enfermedad residual después de la quimioterapia y que fueron observados en 10 centros de tratamiento, la radiación empírica no estuvo asociada con ninguna mejora médica significativa en la supervivencia sin progreso de la enfermedad después de terminar quimioterapia en combinación a base de platino.[4][Grado de comprobación: 3iiDiii] En algunas series, la resección quirúrgica de masas específicas ha producido un número significativo de seminoma residual que requiere terapia adicional.[5] Sin embargo, otros reportes indican que el tamaño de la masa residual no tiene una buena correlación con la enfermedad residual activa, la mayoría de las masas residuales no presentan crecimiento, y que la evaluación frecuente de marcador sérico y de tomografía computarizada es una opción viable aún cuando la masa residual es 3 cm o más.[6]

Opciones de tratamiento estándar:

Para pacientes con tumores no voluminosos

• Orquiectomía inguinal radical seguida de radiación a los ganglios linfáticos retroperitoneales y pélvicos ipsilaterales. Las pruebas favorecen la omisión de radioterapia profiláctica al mediastino y al cuello.[7,8] La radioterapia de los ganglios inguinales no es entandar, a no ser que haya habido daño al escroto que ponga los ganglios inguinales en riesgo.

Para pacientes con tumores voluminosos

• Orquiectomía inguinal radical seguida de quimioterapia de combinación (con un régimen a base de cisplatino), o de radioterapia a los ganglios linfáticos abdominales y pélvicos.[2,3,9-11] La tasa de recidiva es mayor después de la radioterapia para tumores voluminosos en estadio II que radioterapia para tumores no voluminosos, llevando a algunos profesionales a recomendar quimioterapia primaria para pacientes con enfermedad voluminosa (≥5–10 cm).[12] Hay una polémica sobre si se debe irradiar empíricamente cualquier masa residual presente al terminar la quimioterapia o si las masas de 3 cm o más deben ser reseccionadas.[5,6]

El no seminoma en estadio II es sumamente curable (> 95%). Si la preservación de la fertilidad es una consideración importante, existen técnicas quirúrgicas que salvan el ganglio las cadenas y ganglio simpáticos sin complicar la remoción total de todos los ganglios complicados; aunque esta técnica quizás no sea factible en muchos pacientes, se asocia con la preservación postoperatoria de eyaculación en un gran número de pacientes.[13-15] En la mayoría de los pacientes, la orquiectomía se lleva a cabo antes de iniciar la quimioterapia. Sin embargo, si el diagnóstico se ha realizado mediante una biopsia del lugar de la metástasis, y ya se ha dado inicio la quimioterapia, generalmente se lleva a cabo una orquiectomía subsiguiente, debido al hecho de que la quimioterapia podría no haber erradicado el cáncer primario. Esto es ilustrado mediante informes de casos en los que se encontró tumor viable en una orquiectomía post quimioterapia a pesar de una completa respuesta de la lesión metastásica.[16]

Opciones de tratamiento estándar:

1. Orquiectomía inguinal radical seguida por remoción de los ganglios linfáticos retroperitoneales con disección de ganglios linfáticos retroperitoneales que preserva la fertilidad (RPLND, por sus siglas en inglés) para salvar el nervio o sin esta, seguida de exámenes mensuales, que incluyen exámenes físicos, radiografías del tórax y exámenes de marcadores séricos (como α-fetoproteína, gonadotropina coriónica humana, lactatodeshidrogenasa). Esta opción quirúrgica y de seguimiento cuidadoso, reservando la quimioterapia para la recaída, es particularmente atractiva para los pacientes que presentan menos de seis ganglios positivos durante la disección retroperitoneal de los ganglios linfáticos, ninguno de los cuales tiene más de 2 cm en diámetro, y sin invasión extracapsular de los ganglios linfáticos. Dichos pacientes parecen tener una tasa de recaída de 20% a 30% si reciben un seguimiento sin quimioterapia, y la mayoría pueden ser curados con quimioterapia estándar si llegan a recaer.[17] Los pacientes cuyos marcadores no regresan a la normalidad después de la remoción de los ganglios linfáticos retroperitoneales deberán ser tratados con quimioterapia.[13,18] La presencia de invasión linfática o venosa ayuda a predecir que pacientes pueden recaer. En un Estudio grande Intergrupal de Cáncer Testicular, la tasa de recaída después de RPLND fue de 64% en aquellos pacientes que mostraron prueba microscópica de invasión vascular en el tumor primario versus 24% en aquellos que no tuvieron.[19] Generalmente, en niños no se efectúan resecciones quirúrgicas de ganglios retroperitoneales. Los pacientes con enfermedad clínica en estadio II reciben quimioterapia.[20]



2. Orquiectomía inguinal radical seguida de remoción de los ganglios linfáticos retroperitoneales seguido de quimioterapia y luego exámenes mensuales. Se publicaron los resultados de un estudio a gran escala que compara la primera opción de tratamiento y la segunda opción de tratamiento. Dos cursos de quimioterapia a base de cisplatino (ya sea cisplatino, vinblastina, bleomicina, [PVB] o vinblastina, dactinomicina, bleomicina, ciclofosfamida, cisplatino [VAB VI]) previnieron una recaída en más de 95% de los pacientes. Hubo una tasa de recaída de 49% en pacientes en observación; sin embargo, casi todos estos pacientes pudieron ser tratados eficazmente. El estudio concluyó que la terapia adyuvante casi siempre prevendrá recaídas en los pacientes tratados con cirugía óptima, seguimiento y quimioterapia; sin embargo, la observación con quimioterapia solamente para recaída conducirá a una tasa de curación equivalente.[21,22]



3. Orquiectomía inguinal radical seguida de quimioterapia con cirugía retardada para la remoción de masas residuales (si se encuentran presentes) seguida de exámenes mensuales. Esta opción se considera para los pacientes en los cuales el examen clínico, el linfangiograma o la tomografía computarizada muestra masas retroperitoneales que son lo suficientemente extensas como para preguntarse si son resecables, o no.

   Entre los regímenes quimioterapéuticos se encuentran:

   • BEP: bleomicina más etopósido más cisplatino para tres cursos.[23] Se ha usado un régimen modificado en los niños.[20]
   • EP: etopósido más cisplatino para cuatro cursos en los pacientes con un pronóstico favorable.[11]

   Un estudio aleatorio recientemente finalizado demostró que la bleomicina es un componente esencial del régimen de BEP sólo cuando se administran tres cursos.[24]

   Otros regímenes que parecen producir resultados de supervivencia similares pero se usan con menos frecuencia incluyen:

   • PVB: cisplatino más vinblastina más bleomicina.
   • VAB VI: vinblastina más dactinomicina más bleomicina más ciclofosfamida más cisplatino.[21]
   • VPV: vinblastina más cisplatino más etopósido.[25]

En una comparación aleatoria de PVB versus BEP, hubo actividad anticáncer equivalente pero con menos toxicidad con el uso de BEP.[23,26]

Si estos pacientes no logran una respuesta completa con quimioterapia, deberá realizarse remoción quirúrgica de las masas residuales. La sincronización de dicha cirugía requiere juicio clínico pero con mayor frecuencia se efectuará después de tres o cuatro ciclos de quimioterapia de combinación y normalización de los marcadores séricos. La probabilidad de encontrar teratoma residual o carcinoma después de quimioterapia puede depender de la histología del tumor primario. Los pacientes cuyo tumor primario contiene elementos teratomatosos tienen una probabilidad mayor de presentar teratoma residual o carcinoma en los ganglios retroperitoneales que los pacientes cuyo tumor primario sólo contiene cáncer embrionario. Un estudio se ha reportado que independientemente de la histología inicial, existe un riesgo significativo de teratoma residual o carcinoma en masas residuales después de quimioterapia. Algunos investigadores piensan que ni el tamaño del tumor inicial ni el grado de encogimiento durante la terapia parece identificar con precisión a los pacientes con teratoma o carcinoma residual. Esto ha conducido a que algunos profesionales recomienden cirugía con resección de todas las masas residuales aparentes en los exámenes de exploración de los pacientes que presentan marcadores normales después de responder a quimioterapia. Algunos investigadores recomiendan cirugía para los pacientes que tienen masas iniciales de 3 cm o más [27] en una tomografía computarizada, y después de quimioterapia presentan una tomografía computarizada normal. Este enfoque sigue siendo polémico, y no hay constancia disponible de que tal enfoque mejora la supervivencia. La presencia de elementos malignos persistentes de célula germinal no seminomatosa en el espécimen resecado, es una indicación adicional para la necesidad de quimioterapia.[28] En algunos casos, la quimioterapia se inicia antes de la orquiectomía debido a la enfermedad metastásica que pone la vida en peligro. Cuando esto se lleva a cabo, la orquiectomía después de la iniciación o culminación de quimioterapia es aconsejable para remover el tumor primario. Existe una incidencia más alta (aproximadamente 50%) de cáncer residual en el testículo que en las masas retroperitoneales detectable radiográficamente que quedan después de la quimioterapia a base de platino.[29]

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

• En algunos ensayos clínicos, se ha administrado quimioterapia primaria a pacientes con pequeño volumen de enfermedad retroperineal en un esfuerzo por evitar la disección del ganglio retroperitoneal. Aunque no se ha realizado una comparación aleatoria, parece que la quimioterapia primaria al ser comparada con disección primaria de ganglios retroperitoneales, puede producir una supervivencia similar en pacientes con cáncer testicular en estadio clínico II.[30,31]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage II malignant testicular germ cell tumor ¹². La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ¹¹.

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25. Wozniak AJ, Samson MK, Shah NT, et al.: A randomized trial of cisplatin, vinblastine, and bleomycin versus vinblastine, cisplatin, and etoposide in the treatment of advanced germ cell tumors of the testis: a Southwest Oncology Group study. J Clin Oncol 9 (1): 70-6, 1991.  [PUBMED Abstract]
    
    
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28. Fox EP, Weathers TD, Williams SD, et al.: Outcome analysis for patients with persistent nonteratomatous germ cell tumor in postchemotherapy retroperitoneal lymph node dissections. J Clin Oncol 11 (7): 1294-9, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
29. Leibovitch I, Little JS Jr, Foster RS, et al.: Delayed orchiectomy after chemotherapy for metastatic nonseminomatous germ cell tumors. J Urol 155 (3): 952-4, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
30. Logothetis CJ, Swanson DA, Dexeus F, et al.: Primary chemotherapy for clinical stage II nonseminomatous germ cell tumors of the testis: a follow-up of 50 patients. J Clin Oncol 5 (6): 906-11, 1987.  [PUBMED Abstract]
    
    
31. Socinski MA, Garnick MB, Stomper PC, et al.: Stage II nonseminomatous germ cell tumors of the testis: an analysis of treatment options in patients with low volume retroperitoneal disease. J Urol 140 (6): 1437-41, 1988.  [PUBMED Abstract]
    
    

Cáncer de testículo en estadio III

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica ².)

El seminoma en estadio III es generalmente curable.

Opciones de tratamiento estándar:

• Orquiectomía inguinal radical seguida de quimioterapia de fármacos múltiples.[1] En los pacientes con seminoma, las masas residuales después de quimioterapia a menudo son fibróticas, aunque persistentes, masas (grandes) discretas (≥3 cm) que pueden contener seminoma residual que podrían requerir terapia adicional.[2] Según se ha informado, el tamaño de la masa residual no tiene una correlación buena con la enfermedad residual activa, que la mayoría de las masas residuales no presentan crecimiento y que frecuentemente el marcador sérico y la evaluación de tomografía computarizada (TC) es una opción viable aún cuando la masa residual es de 3 cm o más.[3] Algunos pacientes han recuperado fertilidad después del uso de bleomicina, etopósido, y cisplatino (BEP).[4] En una prueba aleatoria, un tratamiento con cuatro cursos de etopósido más cisplatino (EP) ha mostrado la misma eficacia y menos toxicidad que vinblastina, dactinomicina, bleomicina, ciclofosfamida, y cisplatino (VAB VI) en el tratamiento de pacientes de riesgo favorable.[5]

  Entre las combinaciones quimioterapéuticas se encuentran:

  • BEP: bleomicina más etopósido más cisplatino.[6,7] Se ha usado un régimen modificado en niños.[8]
  • EP: etopósido más cisplatino para cuatro cursos en pacientes con pronósticos favorables.[5]

  Otros regímenes que parecen producir resultados similares en supervivencia pero se usan con menos frecuencia incluyen:

  • PVB: cisplatino más vinblastina más bleomicina.[9,10]
  • VIP: etopósido más ifosfamida más cisplatino.

Un estudio aleatorio que comparó cuatro ciclos de BEP con cuatro ciclos de VIP mostró supervivencia general similar, como de fracaso en el intervalo entre la cirugía y el tratamiento para ambos regímenes en pacientes con tumores de células germinales no diseminadas que no habían recibido quimioterapia previa.[11][Grado de comprobación: 1iiA] El régimen VIP mostró una toxicidad hematológica substancialmente más precaria.

Es común que queden anomalías radiológicas residuales después que se termine la quimioterapia. Muchas de estas anomalías muestran una recesión gradual en un período de meses. Algunos clínicos recomiendan radiación empírica de anomalías residuales persistentes o intentos de resección de masas residuales de 3 cm o más en tamaño. Ambos métodos son polémicos. En una retrospectiva combinada de una serie consecutiva de 174 pacientes con seminoma que tenían enfermedad residual después de la quimioterapia observados en diez centros de tratamiento, la radiación empírica no estuvo asociada con ninguna mejora médica significativa en la supervivencia sin progreso de la enfermedad después de terminar quimioterapia en combinación a base de platino.[12][Grado de comprobación: 3iiDiii] En algunas series, la resección quirúrgica de masas específicas ha producido un número significativo de pacientes con seminoma residual que requiere terapia adicional.[2] Sin embargo, otros reportes indican que el tamaño de la masa residual no tiene una buena correlación con la enfermedad residual activa, la mayoría de las masas residuales no presentan crecimiento, y que la evaluación frecuente de marcador sérico y de tomografía computarizada es una opción viable aún cuando la masa residual es de 3 cm o más.[3]

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

• Los pacientes por lo general califican para los mismos ensayos clínicos de quimioterapia que los pacientes con tumores de células germinales no seminomatosos.

Por lo general el no seminoma en estadio III es curable (70%) con quimioterapia estándar. En algunos pacientes la fertilidad se ha recuperado después de la administración de quimioterapia. El 30% de los pacientes que no son curados con quimioterapia estándar generalmente tienen metástasis viscerales diseminadas, marcadores tumorales altos o tumores primarios mediastínicos al presentarse. En la mayoría de los pacientes, la orquiectomía se lleva a cabo antes de iniciar la quimioterapia. Si el diagnóstico se ha realizado mediante una biopsia del lugar de la metástasis, y ya se ha dado inicio la quimioterapia, generalmente se lleva a cabo una orquiectomía subsiguiente, debido al hecho de que la quimioterapia podría no haber erradicado el cáncer primario. Esto es ilustrado mediante informes de casos en los que se encontró tumor viable en una orquiectomía post quimioterapia a pesar de una completa respuesta de la lesión metastásica.[13]

Algunos datos retrospectivos indican que la experiencia acumulada por un centro de tratamiento, podría impactar los resultados en pacientes de no seminoma en estadio III. Se analizaron los datos acumulados provenientes del tratamiento de 380 pacientes tratados entre 1990 y 1994 con el mismo protocolo de estudio en 49 instituciones de la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer y el Concilio de Investigaciones Médicas.[14] En general, la supervivencia a dos años de los 55 pacientes que fueron tratados en instituciones que contaban con un ingreso de 5 pacientes o menos en dicho protocolo fue de 62% (95% intervalo de confianza [IC], 48–75%) vs. 77% (95 IC, 72–81%) en las instituciones que lograron registrar más de 5 pacientes en el protocolo. Como en cualquier diseño de estudio no aleatorio, los factores de selección del paciente y los factores que llevan a un paciente a escoger su tratamiento en un centro determinado en vez de otro, puede hacer que resulte difícil la interpretación de los resultados.

Se ha informado los resultados de un estudio aleatorio a gran escala con un grupo cooperativo de pacientes de PVB versus BEP.[6] El régimen de BEP produjo menos toxicidad neuromuscular y fue más eficaz en pacientes con enfermedad avanzada, lo que lo hace el régimen preferido entre estas dos combinaciones. Además, se ha mostrado que tres cursos de BEP son equivalentes a cuatro cursos en pacientes con tumores diseminados de células germinales en grado mínimo o moderado.[7] Un estudio aleatorio ha mostrado que la bleomicina es un componente esencial del régimen de BEP cuando sólo se administran tres cursos.[15] Aunque otro estudio aleatorio en pacientes con pronóstico favorable tratados con cuatro cursos de cisplatino más vinblastina con bleomicina o sin esta (PV solo o con B) ha mostrado mejor supervivencia de tumor específico con PVB, esto fue afectado por muertes más tóxicas. Las tasas de SG no fueron significativamente diferentes entre cuatro cursos de PV versus PVB.[16]

En los pacientes con un riesgo desfavorable de tumores de células germinales, el régimen de dosis estándar de cisplatino ha demostrado ser el equivalente de cisplatino en dosis altas en términos de la respuesta completa, tasas de curación y supervivencia; además, los pacientes en los regímenes de dosis altas de cisplatino experimentaron significativamente más efectos tóxicos.[17]

Muchos pacientes de riesgo desfavorable, con tumores testiculares de células germinales no seminomatosos, que presentan una concentración beta sérica de la gonadotropina coriónica humana (βhCG, por sus siglas en inglés) más alta de 50.000 IU/ml al momento de iniciarse la terapia basada en cisplatino (BEP o PVB) todavía tendrían una concentración de βhCG elevada al finalizar la terapia, presentando un descenso rápido inicial en el βhCG seguido de una nivelación meseta.[18] Ante la ausencia de otros signos de progreso de la enfermedad, podría ser apropiado el llevar a cabo evaluaciones mensuales, con iniciación de terapia de rescate siempre y cuando haya avance serológico. Muchos pacientes, sin embargo, permanecen libre de enfermedad sin ninguna terapia adicional.[18][Grado de comprobación: 3iiDiv]

Los pacientes que se presentan con metástasis al cerebro deberán ser tratados con quimioterapia y radioterapia simultánea a todo el cerebro (5.000 Gy/25 fracciones).[19]

Opciones de tratamiento estándar:

1. Quimioterapia:
   • BEP: bleomicina más etopósido más cisplatino.[6,7] Se ha usado un régimen modificado en niños.[8]
   • EP: etopósido más cisplatino para cuatro cursos en pacientes con pronóstico favorable.[5]

   Otros regímenes que parecen producir resultados similares de supervivencia pero se han estudiado menos extensivamente o son usados con menos frecuencia incluyen:

   • PVB: cisplatino más vinblastina más bleomicina.[20]
   • POMB/ACE: platino más vincristina más metotrexato más bleomicina más dactinomicina más ciclofosfamida más etopósido.[21]
   • VIP: etopósido más ifosfamida más cisplatino.

   Un estudio aleatorio que comparó cuatro ciclos de BEP con cuatro ciclos de VIP mostró SG similar, como de fracaso en el intervalo entre la cirugía y el tratamiento para ambos regímenes en pacientes con tumores de células germinales no diseminadas que no habían recibido quimioterapia previa.[11][Grado de comprobación: 1iiA] El régimen VIP mostró una toxicidad hematológica substancialmente más precaria.




2. En casos seleccionados deberá usarse cirugía después de quimioterapia para extraer las masas residuales con el fin de determinar si todavía quedan células tumorales, ya que dicho resultado indica la necesidad de quimioterapia adicional. La remoción quirúrgica de masas residuales también es necesaria en la prevención del resurgimiento de teratomas y el crecimiento de elementos de células no germinales presentes en algunas de estas masas.[22,23]

Se ha informado en un estudio que independientemente de la histología inicial, existe un riesgo significativo de teratoma o carcinoma en masas residuales después de quimioterapia. Parece que ni el tamaño del tumor inicial ni el grado de encogimiento durante la terapia parece identificar con precisión a los pacientes con teratoma o carcinoma residual. Esto ha hecho que algunos investigadores recomienden cirugía con resección de todas las masas residuales aparentes en los exámenes de exploración de pacientes que presentan marcadores normales después de responder a quimioterapia.[24]

Algunos pacientes pueden presentar hallazgos de patología discordantes (por ejemplo, fibrosis/necrosis, teratoma o carcinoma) en masas residuales en el abdomen versus el tórax Algunos centros médicos llevan a cabo operaciones simultáneas retroperitoneales y torácicas para extirpar masas residuales [3,25] pero la mayoría no. Aunque las masas residuales superiores e inferiores al diafragma después de la quimioterapia presentan histologías moderadamente similares (estadística kappa = 0,42), hay algunos indicios de que si se realiza la resección retroperitoneal primero, los resultados pueden utilizarse para guiar las decisiones sobre si se debe realizar una toracotomía.[26] En un estudio de una serie de cirugías realizadas en múltiples instituciones para quitar masas residuales después de quimioterapia en 159 pacientes, solo se encontró necrosis en la toracotomía en alrededor de 90% de los pacientes que tenían necrosis solamente en las masas retroperitoneales. La cifra era alrededor de 95% si el tumor primario testicular original había contenido elementos no teratomatosos. Por otra parte, la histología de masas residuales de la toracotomía no resultó tan buen indicador de la histología de masas retroperitoneales.[26]

Hasta los pacientes que tienen masas iniciales de 3 cm o más en la tomografía computarizada antes de la quimioterapia y después de quimioterapia tienen tomografías computarizadas y los marcadores séricos normales pueden tener teratoma o carcinoma residual. Este enfoque sigue siendo polémico, y no existe constancia de que tal enfoque mejora la supervivencia. La presencia de elementos malignos persistentes en la muestra resecada es una indicación de la necesidad de quimioterapia adicional.[27] En algunos casos, la quimioterapia es iniciada antes de la orquiectomía debido a la gravedad de las metástasis. En este caso se recomienda que la orquiectomía para eliminar el tumor se haga al comienzo o al final de la quimioterapia. Parece existir una barrera fisiológica testículo-sanguínea y hay una alta incidencia (aproximadamente 50%) de cáncer residual en el testículo que en las masas retroperitoneales detectable radiológicamente después de la quimioterapia con platino.[28] Algunos investigadores han sugerido que los niños, 90% de los cuales presentan tumores de saco vitelino, deberán recibir radiación en las masas residuales después de quimioterapia en lugar de cirugía.[8]

Los pacientes que recaen con metástasis al cerebro después de una respuesta inicial completa a quimioterapia, requieren de más quimioterapia, con radioterapia simultánea a todo el cerebro y consideración de extirpaciones quirúrgicas de lesiones solitarias.[19]

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

1. Ensayos clínicos.
2. Quimioterapia de dosis altas con trasplante de médula ósea autólogo en pacientes seleccionados con enfermedad voluminosa (MSKCC-94076 ¹³).

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage III malignant testicular germ cell tumor ¹⁴. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ¹¹.

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9. Einhorn LH, Williams SD: Chemotherapy of disseminated seminoma. Cancer Clin Trials 3 (4): 307-13, 1980.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Loehrer PJ Sr, Birch R, Williams SD, et al.: Chemotherapy of metastatic seminoma: the Southeastern Cancer Study Group experience. J Clin Oncol 5 (8): 1212-20, 1987.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Hinton S, Catalano PJ, Einhorn LH, et al.: Cisplatin, etoposide and either bleomycin or ifosfamide in the treatment of disseminated germ cell tumors: final analysis of an intergroup trial. Cancer 97 (8): 1869-75, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Duchesne GM, Stenning SP, Aass N, et al.: Radiotherapy after chemotherapy for metastatic seminoma--a diminishing role. MRC Testicular Tumour Working Party. Eur J Cancer 33 (6): 829-35, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Leibovitch I, Baniel J, Rowland RG, et al.: Malignant testicular neoplasms in immunosuppressed patients. J Urol 155 (6): 1938-42, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Collette L, Sylvester RJ, Stenning SP, et al.: Impact of the treating institution on survival of patients with "poor-prognosis" metastatic nonseminoma. European Organization for Research and Treatment of Cancer Genito-Urinary Tract Cancer Collaborative Group and the Medical Research Council Testicular Cancer Working Party. J Natl Cancer Inst 91 (10): 839-46, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Loehrer PJ Sr, Johnson D, Elson P, et al.: Importance of bleomycin in favorable-prognosis disseminated germ cell tumors: an Eastern Cooperative Oncology Group trial. J Clin Oncol 13 (2): 470-6, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Levi JA, Raghavan D, Harvey V, et al.: The importance of bleomycin in combination chemotherapy for good-prognosis germ cell carcinoma. Australasian Germ Cell Trial Group. J Clin Oncol 11 (7): 1300-5, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Nichols CR, Williams SD, Loehrer PJ, et al.: Randomized study of cisplatin dose intensity in poor-risk germ cell tumors: a Southeastern Cancer Study Group and Southwest Oncology Group protocol. J Clin Oncol 9 (7): 1163-72, 1991.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Zon RT, Nichols C, Einhorn LH: Management strategies and outcomes of germ cell tumor patients with very high human chorionic gonadotropin levels. J Clin Oncol 16 (4): 1294-7, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Spears WT, Morphis JG 2nd, Lester SG, et al.: Brain metastases and testicular tumors: long-term survival. Int J Radiat Oncol Biol Phys 22 (1): 17-22, 1992.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. Einhorn LH, Williams SD: Chemotherapy of disseminated testicular cancer. A random prospective study. Cancer 46 (6): 1339-44, 1980.  [PUBMED Abstract]
    
    
21. Newlands ES, Bagshawe KD, Begent RH, et al.: Current optimum management of anaplastic germ cell tumours of the testis and other sites. Br J Urol 58 (3): 307-14, 1986.  [PUBMED Abstract]
    
    
22. Einhorn LH, Williams SD, Mandelbaum I, et al.: Surgical resection in disseminated testicular cancer following chemotherapeutic cytoreduction. Cancer 48 (4): 904-8, 1981.  [PUBMED Abstract]
    
    
23. Loehrer PJ Sr, Hui S, Clark S, et al.: Teratoma following cisplatin-based combination chemotherapy for nonseminomatous germ cell tumors: a clinicopathological correlation. J Urol 135 (6): 1183-9, 1986.  [PUBMED Abstract]
    
    
24. Toner GC, Panicek DM, Heelan RT, et al.: Adjunctive surgery after chemotherapy for nonseminomatous germ cell tumors: recommendations for patient selection. J Clin Oncol 8 (10): 1683-94, 1990.  [PUBMED Abstract]
    
    
25. Brenner PC, Herr HW, Morse MJ, et al.: Simultaneous retroperitoneal, thoracic, and cervical resection of postchemotherapy residual masses in patients with metastatic nonseminomatous germ cell tumors of the testis. J Clin Oncol 14 (6): 1765-9, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
26. Steyerberg EW, Donohue JP, Gerl A, et al.: Residual masses after chemotherapy for metastatic testicular cancer: the clinical implications of the association between retroperitoneal and pulmonary histology. Re-analysis of Histology in Testicular Cancer (ReHiT) Study Group. J Urol 158 (2): 474-8, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
27. Fox EP, Weathers TD, Williams SD, et al.: Outcome analysis for patients with persistent nonteratomatous germ cell tumor in postchemotherapy retroperitoneal lymph node dissections. J Clin Oncol 11 (7): 1294-9, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
28. Leibovitch I, Little JS Jr, Foster RS, et al.: Delayed orchiectomy after chemotherapy for metastatic nonseminomatous germ cell tumors. J Urol 155 (3): 952-4, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    

Cáncer recidivante de testículo

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica ².)

La decisión de tratamiento adicional depende de muchos factores, incluyendo el cáncer específico, tratamiento previo, sitio de recidiva, así como las consideraciones individuales de cada paciente. Los regímenes de rescate que constan de ifosfamida, cisplatino o etopósido o vinblastina pueden inducir respuestas completas en cerca de 25% de los pacientes con enfermedad que ha persistido o recidivado después de otros regímenes a base de cisplatino. Los pacientes que han tenido una respuesta inicial completa a la quimioterapia de primera línea y los pacientes sin enfermedad extensa tienen el resultado más favorable.[1,2] Actualmente, este régimen es el régimen estándar de rescate inicial.[2,3] Sin embargo, pocos, si es que algún paciente con tumor de célula germinal no semicomatoso, recidivante de origen extragonadal, logra una supervivencia de larga duración libre de enfermedad (DFS, por sus siglas en inglés) mediante el uso de vinblastina, ifosfamida, y cisplatino, si su enfermedad presentó recidiva después de recibir un régimen inicial conteniendo etopósido y cisplatino.[2][Grado de comprobación: 3iiDii] También se ha usado quimioterapia de dosis alta con trasplantes de médula ósea autólogo también se ha usado en casos de serie no controlados en el caso de enfermedad recidivante.[4-11] Sin embargo, un ensayo aleatorio controlado comparó dosis convencionales de quimioterapia de salvamento con dosis altas de quimioterapia con rescate autólogo de médula, mostró mayores efectos tóxicos y muertes relacionadas con el tratamiento en el grupo de dosis altas sin mostrar ninguna mejoría en la tasa de respuesta o en cuanto a la supervivencia general.[12][Grado de comprobación: 1iiA] En algunos pacientes altamente seleccionados con enfermedad quimiorrefractaria confinada a un solo sitio, la resección quirúrgica puede proveer DFS a largo plazo.[13,14] Una serie de caso indica que el régimen de mantenimiento diario de etopósido oral (21 días de 28 días) puede beneficiar a los pacientes que logran una remisión completa después de terapia de rescate.[15]

Un caso especial de recaída tardía puede incluir el de pacientes que recaen más de dos años después de lograr una completa remisión; esta población representa menos de 5% de los pacientes que están en remisión completa después de dos años. Los resultados con quimioterapia son pobres en este subconjunto de pacientes, y el tratamiento quirúrgico parece ser superior, si es factible técnicamente.[16] El teratoma puede ser susceptible a la cirugía durante recaída y el teratoma también tiene un mejor pronóstico después de una recaída tardía que el carcinoma. El teratoma es un subtipo histológico relativamente resistente, por lo que la quimioterapia puede no ser apropiada.

Los ensayos clínicos son apropiadas y deberán ser consideradas siempre que sea posible, incluyendo estudios en fase I y fase II para aquellos pacientes que no logran una remisión completa con terapia de inducción o que no logran una remisión completa después de etopósido y cisplatino en su recaída inicial o para pacientes que tienen una segunda recaída.[17]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent malignant testicular germ cell tumor ¹⁵. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ¹¹.

Bibliografía

1. Loehrer PJ Sr, Lauer R, Roth BJ, et al.: Salvage therapy in recurrent germ cell cancer: ifosfamide and cisplatin plus either vinblastine or etoposide. Ann Intern Med 109 (7): 540-6, 1988.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Loehrer PJ Sr, Gonin R, Nichols CR, et al.: Vinblastine plus ifosfamide plus cisplatin as initial salvage therapy in recurrent germ cell tumor. J Clin Oncol 16 (7): 2500-4, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Motzer RJ, Cooper K, Geller NL, et al.: The role of ifosfamide plus cisplatin-based chemotherapy as salvage therapy for patients with refractory germ cell tumors. Cancer 66 (12): 2476-81, 1990.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Broun ER, Nichols CR, Kneebone P, et al.: Long-term outcome of patients with relapsed and refractory germ cell tumors treated with high-dose chemotherapy and autologous bone marrow rescue. Ann Intern Med 117 (2): 124-8, 1992.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Droz JP, Pico JL, Ghosn M, et al.: Long-term survivors after salvage high dose chemotherapy with bone marrow rescue in refractory germ cell cancer. Eur J Cancer 27 (7): 831-5, 1991.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Cullen MH: Dose-response relationships in testicular cancer. Eur J Cancer 27 (7): 817-8, 1991.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Motzer RJ, Mazumdar M, Bosl GJ, et al.: High-dose carboplatin, etoposide, and cyclophosphamide for patients with refractory germ cell tumors: treatment results and prognostic factors for survival and toxicity. J Clin Oncol 14 (4): 1098-105, 1996.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Motzer RJ, Bosl GJ: High-dose chemotherapy for resistant germ cell tumors: recent advances and future directions. J Natl Cancer Inst 84 (22): 1703-9, 1992.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Bhatia S, Abonour R, Porcu P, et al.: High-dose chemotherapy as initial salvage chemotherapy in patients with relapsed testicular cancer. J Clin Oncol 18 (19): 3346-51, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Beyer J, Kramar A, Mandanas R, et al.: High-dose chemotherapy as salvage treatment in germ cell tumors: a multivariate analysis of prognostic variables. J Clin Oncol 14 (10): 2638-45, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Einhorn LH, Williams SD, Chamness A, et al.: High-dose chemotherapy and stem-cell rescue for metastatic germ-cell tumors. N Engl J Med 357 (4): 340-8, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Pico JL, Rosti G, Kramar A, et al.: A randomised trial of high-dose chemotherapy in the salvage treatment of patients failing first-line platinum chemotherapy for advanced germ cell tumours. Ann Oncol 16 (7): 1152-9, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Murphy BR, Breeden ES, Donohue JP, et al.: Surgical salvage of chemorefractory germ cell tumors. J Clin Oncol 11 (2): 324-9, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Fox EP, Weathers TD, Williams SD, et al.: Outcome analysis for patients with persistent nonteratomatous germ cell tumor in postchemotherapy retroperitoneal lymph node dissections. J Clin Oncol 11 (7): 1294-9, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Cooper MA, Einhorn LH: Maintenance chemotherapy with daily oral etoposide following salvage therapy in patients with germ cell tumors. J Clin Oncol 13 (5): 1167-9, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Baniel J, Foster RS, Gonin R, et al.: Late relapse of testicular cancer. J Clin Oncol 13 (5): 1170-6, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Motzer RJ, Geller NL, Tan CC, et al.: Salvage chemotherapy for patients with germ cell tumors. The Memorial Sloan-Kettering Cancer Center experience (1979-1989). Cancer 67 (5): 1305-10, 1991.  [PUBMED Abstract]
    
    

Obtenga más información del NCI

Llame al 1-800-4-CANCER

Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio de Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernes de 9:00 a.m. a 4:30 p.m. Las personas sordas o con dificultad para escuchar que tienen equipo de TTY, pueden llamar al 1-800-332-8615. La llamada es gratis y un especialista en información sobre el cáncer estará disponible para responder a sus preguntas.

Converse en línea

El portal del NCI Live Help® ¹⁶ cuenta con un servicio de conversación que permite que los usuarios de Internet conversen en línea con un especialista en información. El servicio funciona de lunes a viernes de 9:00 a.m. a 11:00 p.m. (hora del este). Estos especialistas en información pueden ayudar a los usuarios de Internet a encontrar información en el portal del NCI y contestar a sus preguntas.

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El portal de Internet del NCI ¹⁷ provee acceso en línea a información sobre el cáncer, ensayos clínicos, y otros portales de Internet u organizaciones que ofrecen servicios de apoyo y recursos para los pacientes con cáncer y sus familias. Para una búsqueda rápida, use la casilla "Mejores opciones" en la esquina superior derecha de cada página Web. Los resultados que se acerquen más al término que busca aparecerán en una lista de "mejores opciones" al principio de los resultados de la búsqueda.

Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.

Publicaciones

El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer ¹⁸ (National Cancer Institute Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), TTY al 1-800-332-8615.

Modificaciones a este sumario (10/17/2008)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes hechos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Información general ¹⁹

Se incorporaron cambios editoriales en esta sección.

Cáncer de testículo en estadio I ²⁰

Se incorporaron cambios editoriales en esta sección.

Información adicional

Qué es el PDQ

• PDQ® - Amplia base de datos del NCI sobre el cáncer ²¹

  Descripción completa de la base de datos PDQ del NCI

Sumarios adicionales del PDQ

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento en adultos ²²

  Opciones de tratamiento para cánceres en adultos.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento pediátrico ²³

  Opciones de tratamiento para cánceres pediátricos.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Cuidado médico de apoyo ²⁴

  Efectos secundarios del tratamiento del cáncer, tratamiento de las complicaciones del cáncer, y asuntos psicosociales concernientes.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®:Tamizaje/Detección (Pruebas de Cáncer) ²⁵ (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Pruebas o procedimientos que detectan tipos específicos de cáncer.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Prevención ²⁶ (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Factores de riesgo y métodos para aumentar la posibilidad de prevenir tipos específicos de cáncer.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Genética ²⁷ (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Genética de cánceres específicos y síndromes de cánceres hereditarios y asuntos éticos, legales y sociales concernientes.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Medicina complementaria y alternativa ²⁸ (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Información sobre tipos de tratamientos complementarios y alternativos para el cáncer.

Importante:

La presente información está dirigida principalmente al personal médico y a otros profesionales de la salud. Si usted tiene alguna pregunta relacionada con el presente tema, puede preguntar a su médico o comunicarse directamente con el Servicio de Información sobre el Cáncer al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).

Glosario

Series de casos consecutivos (no basados en la población), con supervivencia sin enfermedad como criterio de valoración. Para mayor información, consultar Grados de comprobación científica de los estudios sobre el tratamiento del cáncer en adultos y niños (PDQ®).

Series de casos consecutivos (no basados en la población), con supervivencia sin evolución como criterio de valoración. Para mayor información, consultar Grados de comprobación científica de los estudios sobre el tratamiento del cáncer en adultos y niños (PDQ®).

Serie de casos consecutivos (no basados en la población), con tasa de respuesta tumoral como criterio de valoración. Para mayor información, consultar Grados de comprobación científica de los estudios sobre el tratamiento del cáncer en adultos y niños (PDQ®).

Series de casos no consecutivos, con supervivencia sin enfermedad, total como criterio de valoración. Para mayor información, consultar Grados de comprobación científica de los estudios sobre el tratamiento del cáncer en adultos y niños (PDQ®).

Serie de casos no consecutivos, con tasa de respuesta tumoral como criterio de valoración. Para mayor información, consultar Grados de comprobación científica de los estudios sobre el tratamiento del cáncer en adultos y niños (PDQ®).

Ensayo clínico aleatorio, controlado, no ciego, con mortalidad total como criterio de valoración. Para mayor información, consultar Grados de comprobación científica de los estudios sobre el tratamiento del cáncer en adultos y niños (PDQ®).