Apoyo y recursos

Seminoma en estadio III
No seminoma en estadio III
Ensayos clínicos en curso

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

El seminoma en estadio III es generalmente curable.

Opciones de tratamiento estándar:

• Orquiectomía inguinal radical seguida de quimioterapia de fármacos múltiples.[1] En los pacientes con seminoma, las masas residuales después de quimioterapia a menudo son fibróticas, aunque persistentes, masas (grandes) discretas (≥3 cm) que pueden contener seminoma residual que podrían requerir terapia adicional.[2] Según se ha informado, el tamaño de la masa residual no tiene una correlación buena con la enfermedad residual activa, que la mayoría de las masas residuales no presentan crecimiento y que frecuentemente el marcador sérico y la evaluación de tomografía computarizada (TC) es una opción viable aún cuando la masa residual es de 3 cm o más.[3] Algunos pacientes han recuperado fertilidad después del uso de bleomicina, etopósido, y cisplatino (BEP).[4] En una prueba aleatoria, un tratamiento con cuatro cursos de etopósido más cisplatino (EP) ha mostrado la misma eficacia y menos toxicidad que vinblastina, dactinomicina, bleomicina, ciclofosfamida, y cisplatino (VAB VI) en el tratamiento de pacientes de riesgo favorable.[5]

  Entre las combinaciones quimioterapéuticas se encuentran:

  • BEP: bleomicina más etopósido más cisplatino.[6,7] Se ha usado un régimen modificado en niños.[8]
  • EP: etopósido más cisplatino para cuatro cursos en pacientes con pronósticos favorables.[5]

  Otros regímenes que parecen producir resultados similares en supervivencia pero se usan con menos frecuencia incluyen:

  • PVB: cisplatino más vinblastina más bleomicina.[9,10]
  • VIP: etopósido más ifosfamida más cisplatino.

Un estudio aleatorio que comparó cuatro ciclos de BEP con cuatro ciclos de VIP mostró supervivencia general similar, como de fracaso en el intervalo entre la cirugía y el tratamiento para ambos regímenes en pacientes con tumores de células germinales no diseminadas que no habían recibido quimioterapia previa.[11][Grado de comprobación: 1iiA] El régimen VIP mostró una toxicidad hematológica substancialmente más precaria.

Es común que queden anomalías radiológicas residuales después que se termine la quimioterapia. Muchas de estas anomalías muestran una recesión gradual en un período de meses. Algunos clínicos recomiendan radiación empírica de anomalías residuales persistentes o intentos de resección de masas residuales de 3 cm o más en tamaño. Ambos métodos son polémicos. En una retrospectiva combinada de una serie consecutiva de 174 pacientes con seminoma que tenían enfermedad residual después de la quimioterapia observados en diez centros de tratamiento, la radiación empírica no estuvo asociada con ninguna mejora médica significativa en la supervivencia sin progreso de la enfermedad después de terminar quimioterapia en combinación a base de platino.[12][Grado de comprobación: 3iiDiii] En algunas series, la resección quirúrgica de masas específicas ha producido un número significativo de pacientes con seminoma residual que requiere terapia adicional.[2] Sin embargo, otros reportes indican que el tamaño de la masa residual no tiene una buena correlación con la enfermedad residual activa, la mayoría de las masas residuales no presentan crecimiento, y que la evaluación frecuente de marcador sérico y de tomografía computarizada es una opción viable aún cuando la masa residual es de 3 cm o más.[3]

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

• Los pacientes por lo general califican para los mismos ensayos clínicos de quimioterapia que los pacientes con tumores de células germinales no seminomatosos.

Por lo general el no seminoma en estadio III es curable (70%) con quimioterapia estándar. En algunos pacientes la fertilidad se ha recuperado después de la administración de quimioterapia. El 30% de los pacientes que no son curados con quimioterapia estándar generalmente tienen metástasis viscerales diseminadas, marcadores tumorales altos o tumores primarios mediastínicos al presentarse. En la mayoría de los pacientes, la orquiectomía se lleva a cabo antes de iniciar la quimioterapia. Si el diagnóstico se ha realizado mediante una biopsia del lugar de la metástasis, y ya se ha dado inicio la quimioterapia, generalmente se lleva a cabo una orquiectomía subsiguiente, debido al hecho de que la quimioterapia podría no haber erradicado el cáncer primario. Esto es ilustrado mediante informes de casos en los que se encontró tumor viable en una orquiectomía post quimioterapia a pesar de una completa respuesta de la lesión metastásica.[13]

Algunos datos retrospectivos indican que la experiencia acumulada por un centro de tratamiento, podría impactar los resultados en pacientes de no seminoma en estadio III. Se analizaron los datos acumulados provenientes del tratamiento de 380 pacientes tratados entre 1990 y 1994 con el mismo protocolo de estudio en 49 instituciones de la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer y el Concilio de Investigaciones Médicas.[14] En general, la supervivencia a dos años de los 55 pacientes que fueron tratados en instituciones que contaban con un ingreso de 5 pacientes o menos en dicho protocolo fue de 62% (95% intervalo de confianza [IC], 48–75%) vs. 77% (95 IC, 72–81%) en las instituciones que lograron registrar más de 5 pacientes en el protocolo. Como en cualquier diseño de estudio no aleatorio, los factores de selección del paciente y los factores que llevan a un paciente a escoger su tratamiento en un centro determinado en vez de otro, puede hacer que resulte difícil la interpretación de los resultados.

Se ha informado los resultados de un estudio aleatorio a gran escala con un grupo cooperativo de pacientes de PVB versus BEP.[6] El régimen de BEP produjo menos toxicidad neuromuscular y fue más eficaz en pacientes con enfermedad avanzada, lo que lo hace el régimen preferido entre estas dos combinaciones. Además, se ha mostrado que tres cursos de BEP son equivalentes a cuatro cursos en pacientes con tumores diseminados de células germinales en grado mínimo o moderado.[7] Un estudio aleatorio ha mostrado que la bleomicina es un componente esencial del régimen de BEP cuando sólo se administran tres cursos.[15] Aunque otro estudio aleatorio en pacientes con pronóstico favorable tratados con cuatro cursos de cisplatino más vinblastina con bleomicina o sin esta (PV solo o con B) ha mostrado mejor supervivencia de tumor específico con PVB, esto fue afectado por muertes más tóxicas. Las tasas de SG no fueron significativamente diferentes entre cuatro cursos de PV versus PVB.[16]

En los pacientes con un riesgo desfavorable de tumores de células germinales, el régimen de dosis estándar de cisplatino ha demostrado ser el equivalente de cisplatino en dosis altas en términos de la respuesta completa, tasas de curación y supervivencia; además, los pacientes en los regímenes de dosis altas de cisplatino experimentaron significativamente más efectos tóxicos.[17]

Muchos pacientes de riesgo desfavorable, con tumores testiculares de células germinales no seminomatosos, que presentan una concentración beta sérica de la gonadotropina coriónica humana (βhCG, por sus siglas en inglés) más alta de 50.000 IU/ml al momento de iniciarse la terapia basada en cisplatino (BEP o PVB) todavía tendrían una concentración de βhCG elevada al finalizar la terapia, presentando un descenso rápido inicial en el βhCG seguido de una nivelación meseta.[18] Ante la ausencia de otros signos de progreso de la enfermedad, podría ser apropiado el llevar a cabo evaluaciones mensuales, con iniciación de terapia de rescate siempre y cuando haya avance serológico. Muchos pacientes, sin embargo, permanecen libre de enfermedad sin ninguna terapia adicional.[18][Grado de comprobación: 3iiDiv]

Los pacientes que se presentan con metástasis al cerebro deberán ser tratados con quimioterapia y radioterapia simultánea a todo el cerebro (5.000 Gy/25 fracciones).[19]

Opciones de tratamiento estándar:

1. Quimioterapia:
   • BEP: bleomicina más etopósido más cisplatino.[6,7] Se ha usado un régimen modificado en niños.[8]
   • EP: etopósido más cisplatino para cuatro cursos en pacientes con pronóstico favorable.[5]

   Otros regímenes que parecen producir resultados similares de supervivencia pero se han estudiado menos extensivamente o son usados con menos frecuencia incluyen:

   • PVB: cisplatino más vinblastina más bleomicina.[20]
   • POMB/ACE: platino más vincristina más metotrexato más bleomicina más dactinomicina más ciclofosfamida más etopósido.[21]
   • VIP: etopósido más ifosfamida más cisplatino.

   Un estudio aleatorio que comparó cuatro ciclos de BEP con cuatro ciclos de VIP mostró SG similar, como de fracaso en el intervalo entre la cirugía y el tratamiento para ambos regímenes en pacientes con tumores de células germinales no diseminadas que no habían recibido quimioterapia previa.[11][Grado de comprobación: 1iiA] El régimen VIP mostró una toxicidad hematológica substancialmente más precaria.




2. En casos seleccionados deberá usarse cirugía después de quimioterapia para extraer las masas residuales con el fin de determinar si todavía quedan células tumorales, ya que dicho resultado indica la necesidad de quimioterapia adicional. La remoción quirúrgica de masas residuales también es necesaria en la prevención del resurgimiento de teratomas y el crecimiento de elementos de células no germinales presentes en algunas de estas masas.[22,23]

Se ha informado en un estudio que independientemente de la histología inicial, existe un riesgo significativo de teratoma o carcinoma en masas residuales después de quimioterapia. Parece que ni el tamaño del tumor inicial ni el grado de encogimiento durante la terapia parece identificar con precisión a los pacientes con teratoma o carcinoma residual. Esto ha hecho que algunos investigadores recomienden cirugía con resección de todas las masas residuales aparentes en los exámenes de exploración de pacientes que presentan marcadores normales después de responder a quimioterapia.[24]

Algunos pacientes pueden presentar hallazgos de patología discordantes (por ejemplo, fibrosis/necrosis, teratoma o carcinoma) en masas residuales en el abdomen versus el tórax Algunos centros médicos llevan a cabo operaciones simultáneas retroperitoneales y torácicas para extirpar masas residuales [3,25] pero la mayoría no. Aunque las masas residuales superiores e inferiores al diafragma después de la quimioterapia presentan histologías moderadamente similares (estadística kappa = 0,42), hay algunos indicios de que si se realiza la resección retroperitoneal primero, los resultados pueden utilizarse para guiar las decisiones sobre si se debe realizar una toracotomía.[26] En un estudio de una serie de cirugías realizadas en múltiples instituciones para quitar masas residuales después de quimioterapia en 159 pacientes, solo se encontró necrosis en la toracotomía en alrededor de 90% de los pacientes que tenían necrosis solamente en las masas retroperitoneales. La cifra era alrededor de 95% si el tumor primario testicular original había contenido elementos no teratomatosos. Por otra parte, la histología de masas residuales de la toracotomía no resultó tan buen indicador de la histología de masas retroperitoneales.[26]

Hasta los pacientes que tienen masas iniciales de 3 cm o más en la tomografía computarizada antes de la quimioterapia y después de quimioterapia tienen tomografías computarizadas y los marcadores séricos normales pueden tener teratoma o carcinoma residual. Este enfoque sigue siendo polémico, y no existe constancia de que tal enfoque mejora la supervivencia. La presencia de elementos malignos persistentes en la muestra resecada es una indicación de la necesidad de quimioterapia adicional.[27] En algunos casos, la quimioterapia es iniciada antes de la orquiectomía debido a la gravedad de las metástasis. En este caso se recomienda que la orquiectomía para eliminar el tumor se haga al comienzo o al final de la quimioterapia. Parece existir una barrera fisiológica testículo-sanguínea y hay una alta incidencia (aproximadamente 50%) de cáncer residual en el testículo que en las masas retroperitoneales detectable radiológicamente después de la quimioterapia con platino.[28] Algunos investigadores han sugerido que los niños, 90% de los cuales presentan tumores de saco vitelino, deberán recibir radiación en las masas residuales después de quimioterapia en lugar de cirugía.[8]

Los pacientes que recaen con metástasis al cerebro después de una respuesta inicial completa a quimioterapia, requieren de más quimioterapia, con radioterapia simultánea a todo el cerebro y consideración de extirpaciones quirúrgicas de lesiones solitarias.[19]

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

1. Ensayos clínicos.
2. Quimioterapia de dosis altas con trasplante de médula ósea autólogo en pacientes seleccionados con enfermedad voluminosa (MSKCC-94076).

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage III malignant testicular germ cell tumor. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

1. Ball D, Barrett A, Peckham MJ: The management of metastatic seminoma testis. Cancer 50 (11): 2289-94, 1982.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Herr HW, Sheinfeld J, Puc HS, et al.: Surgery for a post-chemotherapy residual mass in seminoma. J Urol 157 (3): 860-2, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Schultz SM, Einhorn LH, Conces DJ Jr, et al.: Management of postchemotherapy residual mass in patients with advanced seminoma: Indiana University experience. J Clin Oncol 7 (10): 1497-503, 1989.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Drasga RE, Einhorn LH, Williams SD, et al.: Fertility after chemotherapy for testicular cancer. J Clin Oncol 1 (3): 179-83, 1983.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Bajorin DF, Geller NL, Weisen SF, et al.: Two-drug therapy in patients with metastatic germ cell tumors. Cancer 67 (1): 28-32, 1991.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Williams SD, Birch R, Einhorn LH, et al.: Treatment of disseminated germ-cell tumors with cisplatin, bleomycin, and either vinblastine or etoposide. N Engl J Med 316 (23): 1435-40, 1987.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Einhorn LH, Williams SD, Loehrer PJ, et al.: Evaluation of optimal duration of chemotherapy in favorable-prognosis disseminated germ cell tumors: a Southeastern Cancer Study Group protocol. J Clin Oncol 7 (3): 387-91, 1989.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Huddart SN, Mann JR, Gornall P, et al.: The UK Children's Cancer Study Group: testicular malignant germ cell tumours 1979-1988. J Pediatr Surg 25 (4): 406-10, 1990.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Einhorn LH, Williams SD: Chemotherapy of disseminated seminoma. Cancer Clin Trials 3 (4): 307-13, 1980.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Loehrer PJ Sr, Birch R, Williams SD, et al.: Chemotherapy of metastatic seminoma: the Southeastern Cancer Study Group experience. J Clin Oncol 5 (8): 1212-20, 1987.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Hinton S, Catalano PJ, Einhorn LH, et al.: Cisplatin, etoposide and either bleomycin or ifosfamide in the treatment of disseminated germ cell tumors: final analysis of an intergroup trial. Cancer 97 (8): 1869-75, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Duchesne GM, Stenning SP, Aass N, et al.: Radiotherapy after chemotherapy for metastatic seminoma--a diminishing role. MRC Testicular Tumour Working Party. Eur J Cancer 33 (6): 829-35, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Leibovitch I, Baniel J, Rowland RG, et al.: Malignant testicular neoplasms in immunosuppressed patients. J Urol 155 (6): 1938-42, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Collette L, Sylvester RJ, Stenning SP, et al.: Impact of the treating institution on survival of patients with "poor-prognosis" metastatic nonseminoma. European Organization for Research and Treatment of Cancer Genito-Urinary Tract Cancer Collaborative Group and the Medical Research Council Testicular Cancer Working Party. J Natl Cancer Inst 91 (10): 839-46, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Loehrer PJ Sr, Johnson D, Elson P, et al.: Importance of bleomycin in favorable-prognosis disseminated germ cell tumors: an Eastern Cooperative Oncology Group trial. J Clin Oncol 13 (2): 470-6, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Levi JA, Raghavan D, Harvey V, et al.: The importance of bleomycin in combination chemotherapy for good-prognosis germ cell carcinoma. Australasian Germ Cell Trial Group. J Clin Oncol 11 (7): 1300-5, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Nichols CR, Williams SD, Loehrer PJ, et al.: Randomized study of cisplatin dose intensity in poor-risk germ cell tumors: a Southeastern Cancer Study Group and Southwest Oncology Group protocol. J Clin Oncol 9 (7): 1163-72, 1991.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Zon RT, Nichols C, Einhorn LH: Management strategies and outcomes of germ cell tumor patients with very high human chorionic gonadotropin levels. J Clin Oncol 16 (4): 1294-7, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Spears WT, Morphis JG 2nd, Lester SG, et al.: Brain metastases and testicular tumors: long-term survival. Int J Radiat Oncol Biol Phys 22 (1): 17-22, 1992.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. Einhorn LH, Williams SD: Chemotherapy of disseminated testicular cancer. A random prospective study. Cancer 46 (6): 1339-44, 1980.  [PUBMED Abstract]
    
    
21. Newlands ES, Bagshawe KD, Begent RH, et al.: Current optimum management of anaplastic germ cell tumours of the testis and other sites. Br J Urol 58 (3): 307-14, 1986.  [PUBMED Abstract]
    
    
22. Einhorn LH, Williams SD, Mandelbaum I, et al.: Surgical resection in disseminated testicular cancer following chemotherapeutic cytoreduction. Cancer 48 (4): 904-8, 1981.  [PUBMED Abstract]
    
    
23. Loehrer PJ Sr, Hui S, Clark S, et al.: Teratoma following cisplatin-based combination chemotherapy for nonseminomatous germ cell tumors: a clinicopathological correlation. J Urol 135 (6): 1183-9, 1986.  [PUBMED Abstract]
    
    
24. Toner GC, Panicek DM, Heelan RT, et al.: Adjunctive surgery after chemotherapy for nonseminomatous germ cell tumors: recommendations for patient selection. J Clin Oncol 8 (10): 1683-94, 1990.  [PUBMED Abstract]
    
    
25. Brenner PC, Herr HW, Morse MJ, et al.: Simultaneous retroperitoneal, thoracic, and cervical resection of postchemotherapy residual masses in patients with metastatic nonseminomatous germ cell tumors of the testis. J Clin Oncol 14 (6): 1765-9, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
26. Steyerberg EW, Donohue JP, Gerl A, et al.: Residual masses after chemotherapy for metastatic testicular cancer: the clinical implications of the association between retroperitoneal and pulmonary histology. Re-analysis of Histology in Testicular Cancer (ReHiT) Study Group. J Urol 158 (2): 474-8, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
27. Fox EP, Weathers TD, Williams SD, et al.: Outcome analysis for patients with persistent nonteratomatous germ cell tumor in postchemotherapy retroperitoneal lymph node dissections. J Clin Oncol 11 (7): 1294-9, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
28. Leibovitch I, Little JS Jr, Foster RS, et al.: Delayed orchiectomy after chemotherapy for metastatic nonseminomatous germ cell tumors. J Urol 155 (3): 952-4, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    

Volver Arriba

< Sección Anterior  |  Siguiente Sección >