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Seminoma en estadio I
No seminoma en estadio I
Ensayos clínicos en curso

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Si desea obtener más información, consulte el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

El seminoma en estadio I tiene una tasa de curación mayor de 95% independientemente de si se administra o no terapia adyuvante posorquiectomía.

Opciones de tratamiento estándar:

1. Orquiectomía inguinal radical sin radioterapia de ganglios retroperitoneales seguida por la determinación frecuente de marcadores séricos, radiografías del tórax y tomografías computarizadas (TC) (vigilancia). Se ha informado de los resultados de múltiples series clínicas, con más de 900 pacientes con seminoma en estadio I controlado mediante vigilancia posorquiestomía.[1-3] La tasa de recidiva tumoral es de 15% a 20%, y casi todos los pacientes con enfermedad recidivante fueron curados mediante radioterapia o quimioterapia. Por tanto la tasa de curación en general no es distinguible de la lograda con radioterapia adyuvante. Las recaídas después de cinco años son poco comunes, pero se pueden presentar.[3]



2. Orquiectomía inguinal radical seguida de una sola dosis de terapia adyuvante con carboplatino. En un ensayo mayor aleatorio, controlado, de equivalencia en el que se comparó la radiación paraaórtica (o campo de pata de perro, en caso de que se indique clínicamente) con una sola dosis de carboplatino (concentración versus curva de tiempo [AUC] x 7) después de una orquiectomía inguinal radical, las tasas de supervivencia sin recaída (RFS, por sus siglas en inglés) y supervivencia en general (SG) fueron equivalentes luego de un seguimiento promedio de cuatro años.[4][Grado de comprobación: 1iiA]



3. Extraer el testículo vía orquiectomía inguinal radical seguida de radioterapia. Muchos radioterapeutas recomiendan una radioterapia profiláctica de los ganglios retroperitoneales, incluso con un linfangiograma negativo o TC debido a que aproximadamente 15% presentará propagación ganglionar oculta que puede curarse con radioterapia.[5,6] Se estudiaron las tasas de recidiva y toxicidad en un ensayo aleatorio de comparación (MRC-TE08) entre radioterapia paraaórtica sola, versus radioterapia paraaórtica más un campo ganglionar linfático, ilíaco ipsilateral.[7] Las tasas de RFS a tres años fueron virtualmente idénticas (96% vs. 96,6%), como lo fueron las tasas de SG (99,3% vs. 100%). Las tasas pélvicas de RFS fueron 98,2% versus 100%; el 95% de intervalo de confianza (IC) por la diferencia en las tasas pélvicas en la RFS de 0% a 3,7%. Se observó un aumento estadístico significativo en leucopenia y diarrea relacionado con la radioterapia ilíaca ipsilateral. Los pacientes con tumores que presentan invasión vascular parecen correr un mayor riesgo de metástasis ganglionar.[8] En un ensayo aleatorio (EORTC-30942 [ISRCTN18525328]), la radiación de 20 Gy por más de 10 fracciones diarias fue clínicamente equivalente a 30 Gy por más de 15 fracciones después de un seguimiento medio durante 61 meses tanto en la RFS como la SG. Los pacientes informaron que la presencia de letargo y la capacidad de llevar acabo actividades normales fueron mejores con el régimen de dosis bajas.[9][Grado de comprobación: 1iiA]

El no seminoma en estadio I es sumamente curable (>95%). Si la preservación de la fertilidad es una consideración importante, deberá usarse una técnica quirúrgica que salve las cadenas y ganglios simpáticos. Esta técnica se asocia con fertilidad postoperatoria en la mayoría de los pacientes y parece ser tan eficaz como los procedimientos que no salvan los nervios en la prevención de recaídas retroperitoneales.[10] La disección retroperitoneal de los ganglios linfáticos no es útil en el control de niños, y el potencial de morbilidad de la cirugía no se justifica por la información obtenida.[11]

Opciones de tratamiento estándar:

1. La extracción del testículo a través de la ingle seguida por (en adultos) la disección de ganglios linfáticos retroperitoneales (RPLND, por sus siglas en inglés). Una RPLND para salvar el nervio que preserva la eyaculación en prácticamente todos los pacientes se ha descrito en los pacientes en estadio clínico I y parece ser tan eficaz como la disección estándar de RPLND.[10,12] La cirugía deberá ser seguida por una determinación mensual de marcadores séricos y radiografías del tórax durante el primer año y determinaciones de 1 a 2 meses el segundo año.[13,14] En pacientes con enfermedad patológica en estadio I después de RPLND, la presencia de invasión linfática o venosa en el tumor primario parece predecir las recaídas.[15] En un estudio grande intergrupal de cáncer testicular, la tasa de recaída fue del 19% en aquellos con invasión vascular versus 6% en aquellos sin invasión vascular. La disección retroperitoneal de ganglios linfáticos no es útil en el control de niños, y el potencial de morbilidad de la cirugía no se justifica según la información obtenida.[11] En un estudio grande, el 27% de los tumores en estadio clínico I presentaron complicación metastásica de los ganglios linfáticos resecados y fueron cambiados al estadio patológico II.[16] La quimioterapia se emplea inmediatamente ante la primera constancia de recidiva. En un estudio grande, el 15% de los pacientes con disección de ganglios linfáticos negativos experimentaron recidiva, la cual fue por lo general pulmonar y por lo general dentro de un lapso de 18 meses.[16]



2. La orquiectomía inguinal radical sin RPLND seguida regularmente (por ejemplo, cada 1–2 meses) del historial médico, exámenes físicos, determinación de los marcadores séricos y durante el primer año, tomografías computarizadas (TC) abdominales (vigilancia).[2] Los intervalos para las tomografías computarizadas abdominales, han variado de cada dos meses a tomografías al 3er mes y 12avo mes después de la orquiectomía, con resultados similares aparentes.[2,17][Grado de comprobación: 1iiA] Muy raras veces se detecta la recidiva de enfermedad mediante los rayos x solamente, de manera que los rayos x podrían no representar un rol de importancia en la vigilancia rutinaria.[18] Es importante un seguimiento a largo plazo, puesto que se han informado recaídas, más de cinco años después, de orquiectomía en los pacientes que no fueron sometidos una disección retroperitoneal.[19-21]

   Esta opción deberá considerarse sólo si se cumplen las siguientes condiciones:

   1. La tomografía axial computarizada (TC) y los marcadores séricos son negativos. La linfangiografía, cuando la tomografía axial computarizada y los marcadores séricos son negativos, no parece contribuir significativamente al control del paciente.[22]
   
   
   
   2. El paciente y el médico aceptan la necesidad de repetir las tomografías computarizadas según la necesidad para continuar la observación periódica de los ganglios linfáticos retroperitoneales. Los niños son seguidos adecuadamente por marcadores séricos α-fetoproteína (AFP), radiografías del tórax y exámenes clínicos.[11]
   
   
   
   3. El paciente seguirá diligentemente un programa de exámenes regulares durante dos años el cual incluye exámenes físicos, historial médico, radiografías de los ganglios linfáticos abdominales y la determinación de los marcadores séricos.
   
   
   
   4. El médico acepta la responsabilidad de supervisar que el programa de seguimiento se mantenga según lo determinado por dos años y luego en forma periódica más allá de los dos años.
   
   
   



3. Terapia adyuvante que consiste de dos cursos de cisplatino, bleomicina y etopósido en pacientes con enfermedad en estadio clínico I que se considera que corren un riesgo alto de recaída (se predice alrededor de 50% de tasa de recaída sobre la base de si hay presencia de invasión vascular y el tipo de histológico).[23] En 114 de tales pacientes, la SSR a dos años fue de 98% (con dirección baja de 95% IC, 95%). Se informó de otro estudio con pacientes de riesgo alto en estadio clínico I que fueron tratados con dos cursos adyuvantes de cisplatino, etopósido y bleomicina.[24] Las tasas de recaída luego de la quimioterapia son menores de 5% en comparación con 50% de las series tradicionales en pacientes de riesgo alto a los que se dio seguimiento sin quimioterapia adyuvante. En los casos tradicionales, sin embargo, las tasas de curación han sido de 95% o más luego de aplicarse quimioterapia por recaída. No está claro cual de estos enfoques es superior en cuanto a los resultados. La serie de quimioterapia adyuvante es demasiado pequeña para llegar a conclusiones sobre el riesgo de segundas malignidades inducidas por la quimioterapia, su impacto en la fertilidad o riesgo de recaída tardía.

Existen datos que indican que las tasas de recaída son altas en los pacientes con prueba histológica de invasión linfática o venosa y bajas cuando el tumor primario contiene teratoma maduro.[25] Algunos investigadores han reportado tasas de recaída mayores en los pacientes con histología embrional celular y recomiendan RPLND para estos pacientes.[16,26] Otros investigadores no han encontrado una tasa de recaída mayor en este subgrupo.[25,27] Además, algunos investigadores recomiendan RPLND en los pacientes con una AFP normal antes de la orquiectomía [16,26] ya que ellos creen que el marcador no puede usarse como un indicador de recaída durante el seguimiento. Ya que los pacientes con marcadores negativos pueden tener marcadores positivos durante la recaída, y los pacientes con marcadores positivos pueden tener marcadores negativos durante la recaída, algunos investigadores no toman una AFP negativa como una contraindicación en el control de vigilancia.[27]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage I malignant testicular germ cell tumor. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

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3. Choo R, Thomas G, Woo T, et al.: Long-term outcome of postorchiectomy surveillance for Stage I testicular seminoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 61 (3): 736-40, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Oliver RT, Mason MD, Mead GM, et al.: Radiotherapy versus single-dose carboplatin in adjuvant treatment of stage I seminoma: a randomised trial. Lancet 366 (9482): 293-300, 2005 Jul 23-29.  [PUBMED Abstract]
   
   
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26. Read G, Stenning SP, Cullen MH, et al.: Medical Research Council prospective study of surveillance for stage I testicular teratoma. Medical Research Council Testicular Tumors Working Party. J Clin Oncol 10 (11): 1762-8, 1992.  [PUBMED Abstract]
    
    
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