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Aspectos generales de las opciones de tratamiento
Muchas de las mejoras en la supervivencia del cáncer infantil se han logrado
gracias al uso de nuevas terapias que han intentado superar los mejores
tratamientos aceptados existentes. Los ensayos clínicos en pediatría están
diseñados para comparar terapias potencialmente mejores con aquéllas que
actualmente se aceptan como estándar. Esta comparación puede hacerse en un
estudio aleatorio de dos brazos de tratamiento o mediante la evaluación de un
solo tratamiento nuevo, comparando sus resultados con aquellos anteriormente
obtenidos con terapia estándar.
Debido a que el cáncer infantil es relativamente poco común, todos los niños con
cáncer hepático deben considerarse aptos para participar en ensayos clínicos.
Es necesario que un grupo multidisciplinario de
especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de tumores infantiles planee y ejecute el tratamiento óptimo.
Resulta crítica la intervención de cirujanos con experiencia en la resección
pediátrica del hígado, ya que la mortalidad operatoria y perioperatoria puede ser tan elevada como 5%.[1]
Históricamente, se ha necesitado la resección del tumor primario para curar los
tumores hepáticos malignos en los niños.[2,3] La quimioterapia preoperatoria puede
convertir un tumor irresecable en uno resecable. A veces la quimioterapia es
capaz de erradicar completamente las metástasis pulmonares y eliminar los focos
de tumores multinodulares en el hígado. La quimioterapia ha tenido mucho más
éxito en el tratamiento del hepatoblastoma que en el del carcinoma
hepatocelular.[3-8] En los últimos años, prácticamente todos los niños con
hepatoblastoma han sido tratados con quimioterapia y, en algunos centros, hasta
los niños con hepatoblastoma resecable son tratados con quimioterapia
preoperatoria, que puede reducir la incidencia de complicaciones quirúrgicas en
el momento de la resección.[1,9] En un estudio internacional se administró un
tratamiento antes de la resección con doxorrubicina y cisplatino a todos los niños
con hepatoblastoma en estadios 2, 3 o 4 de PRETEXT con metástasis o sin ella y éste fue
bien tolerado. El hepatoblastoma en estadio 1 de PRETEXT fue resecado y tratado después con la misma quimioterapia. Después de la quimioterapia, a exclusión de aquellos que recibieron trasplante del hígado (<5% de los pacientes), se obtuvo una resección completa en
87% de los niños. Esta estrategia dio como resultado una
supervivencia global del 75%, 5 años después del diagnóstico entre todos los
niños que participaron en el estudio.[9] En contraste, el protocolo actual del
American Intergroup para el tratamiento de niños con hepatoblastoma promueve la resección en el momento del diagnóstico de todos los tumores susceptibles de ser resecados sin riesgo excesivo. El protocolo no trata a los niños con tumores
de histología puramente fetal en estadio I con quimioterapia preoperatoria o posoperatoria a no ser que
desarrollen enfermedad progresiva.[10] Se necesitan más estudios para determinar si la quimioterapia
prequirúrgica es preferible a la resección seguida de quimioterapia para los niños con hepatoblastoma en estadios 2, 3 y 4 de PRETEXT.
La resección quirúrgica de enfermedad distante también ha contribuido a la curación
de niños con hepatoblastoma. La resección de metástasis pulmonares se recomienda
cuando el número de metástasis es limitado [11] y suele hacerse al mismo tiempo
que la resección del tumor primario. Cuando es posible, se recomienda la resección de áreas de
enfermedad invasora local, como en el diafragma y de metástasis aisladas del
cerebro.[12]
La radioterapia, aun en combinación con la quimioterapia, no ha curado los
tumores pediátricos irresecables. Es posible que haya, una función para
la radioterapia en el manejo de los hepatoblastomas que no se han resecado
completamente,[5,13] aunque un estudio con 154 pacientes de hepatoblastoma, no confirmó esta conclusión.[1] Se encontró tumor en los márgenes quirúrgicos de once pacientes y solo dos pacientes fallecieron, ninguno de los cuales mostraba recurrencia local. Ninguno de los 11 pacientes se sometieron a una segunda resección y solo un paciente recibió radioterapia después de la operación. Todos los pacientes fueron tratados con 4 cursos de cisplatino y doxorrubicina antes de la operación y recibieron 2 cursos de quimioterapia después de la operación. Este estudio muestra que las segundas resecciones de márgenes positivos, la radioterapia, o ambas cosas a la vez, no sean necesarias en pacientes con hepatoblastomas resecados de manera incompleta cuyo tumor residual es microscópico.
Recientemente se ha visto que el trasplante de hígado es muy exitoso en el
tratamiento de tumores hepáticos irresecables en los niños. Se ha documentado, mediante un examen de la experiencia mundial, una tasa de supervivencia después del trasplante de 82% en los de niños
con hepatoblastomas.[14] La invasión intravenosa, los ganglios linfáticos positivos y la extensión de la enfermedad a cuadrantes adjuntos no incidieron significativamente de manera adversa en los
resultados. El registro del United Network for Organ Sharing (UNOS) Standard Transplant and Research Files informó sobre todos los niños menores de 18 años listados para un trasplante hepático en los Estados Unidos desde octubre de 1987 a julio de 2004. De esos niños, 135 padecían de hepatoblastoma y 41 de carcinoma hepatocelular, y ambos grupos recibieron trasplante de hígado con tasas de supervivencia a cinco años de 69% y 63%, respectivamente. Las tasas de supervivencia a 10 años fueron similares a las de 5 años.[15] En otro estudio de una sola institución sobre niños con carcinoma hepatocelular, la tasa de supervivencia sin enfermedad a los cinco años fue
de aproximadamente 60%.[16] En este el carcinoma hepatocelular, los factores de riesgo significativos para una recaída fueron invasión
vascular, metástasis distante, compromiso de los ganglios linfáticos, tamaño del
tumor y género masculino. La terapia intraarterial antes del trasplante
resultó muy eficaz en los pacientes con hepatoblastoma pero menos eficaz en los
niños con carcinoma hepatocelular. Debido al pronóstico precario de los
pacientes con carcinoma hepatocelular, es conveniente tomar en cuenta lo más
temprano posible la realización de un trasplante de hígado en trastornos tales
como tirosinemia y la colectasis intrahepática familiar lo más temprano posible, antes de que se desarrolle
un tumor y una insuficiencia hepática. La variante fibrolamelar del
carcinoma hepatocelular puede obtener mejores resultados con el trasplante del
hígado que otros carcinomas hepatocelulares.[17]
Cuando el PDQ designa a un tratamiento como "estándar" o "en evaluación clínica", esto no debe tomarse como base para determinar si se otorgan reembolsos.
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