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Ensayos clínicos en curso

Nota: algunas citas en esta sección son seguidas por grados de comprobación científica. El consejo editorial de PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a que juzgue la solidez de la prueba junto al informe de los resultados de la estrategia terapéutica. (Para mayor información, ver el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

En cáncer de la próstata, la selección de tratamiento adicional dependerá de muchos factores, incluyendo el tratamiento previo, el sitio de recidiva, enfermedades coexistentes y consideraciones individuales de cada paciente. Puede darse radioterapia definitiva a pacientes que fracasaron sólo localmente después de la prostatectomía.[1-4] Ocasionalmente se puede salvar a un paciente con prostatectomía después de una recidiva local posterior a radioterapia definitiva.[5] Sin embargo, solamente cerca del 10% de los pacientes tratados con radioterapia tendrán solamente recaída local. En estos pacientes, el control prolongado de la enfermedad es a menudo posible con terapia hormonal con un promedio de supervivencia específico de cáncer de 6 años después del fracaso local.[6] La ablación crioquirúrgica de recidiva después de la radioterapia está frecuentemente relacionada con concentraciones elevadas de PSA y una tasa de complicación alta. Está técnica aún está siendo sometida a evaluación clínica.[7] La mayoría de los pacientes con recaída que inicialmente recibieron terapia locoregional con cirugía o radioterapia fracasarán con enfermedad diseminada y deben ser tratados con terapia hormonal. El manejo de estos pacientes con enfermedad en estadio IV se discute en la sección anterior. La radioterapia paliativa para el dolor óseo puede ser muy útil. Debido al pronóstico precario de los pacientes con cáncer de la próstata con recaída o enfermedad evolutiva después de terapia hormonal, las pruebas clínicas son apropiadas. Estas incluyen pruebas en fase I y fase II que emplean nuevos fármacos quimioterapéuticos o biológicos.

Aun en pacientes con cáncer de la próstata metastásica resistentes a las hormonas, hay alguna heterogeneidad en el pronóstico y en sensitividad retenida a las hormonas. En tales pacientes que tienen enfermedad ósea sintomática, varios factores están relacionados con un deterioro del pronóstico: condición deficiente de rendimiento, fosfatasa alcalina elevada, creatinina sérica anormal, y respuesta previa de poca duración (<1 año) a la hormonoterapia.[8] No se ha mostrado que tenga importancia pronóstica el índice absoluto del antígeno prostático específico (PSA) al iniciar la terapia en pacientes refractarios a las hormonas o que tienen recidiva.[9] Algunos pacientes en los cuales la enfermedad ha avanzado mientras usaban el bloqueo androgénico combinado, pueden responder a una variedad de terapias hormonales de segunda elección. Un 14% a 60% de los pacientes tratados con aminoglutetimida, hidrocortisona, retiro de flutamida, progesterona, ketoconalole y las combinaciones de estos fármacos han respondido al PSA, y también han tenido respuestas clínicas de 0% a 25% cuando se han evaluado. La duración de estas respuestas al PSA han sido en el rango de 2 a 4 meses.[10] Las tasas de supervivencia son similares ya sea que el ketoconazol más hidrocortisona se inicien a la misma vez como antiandrógenos (por ejemplo, flutamida, bicalutamida o nilutamida) retiro o cuando el PSA se ha elevado después de un ensayo inicial de retiro antiandrogénico (CALGB-9583).[11][Grado de comprobación: 1iiA] Son conflictivos los datos de si los cambios de PSA mientras se administra la quimioterapia predicen supervivencia.[9,12]

Los pacientes tratados con agonistas de la hormona luteinizante o con estrógeno como la terapia primaria generalmente son mantenidos con concentraciones castrantes de testosterona. Un estudio de la Eastern Cooperative Oncology Group mostró una supervivencia superior cuando los pacientes estuvieron bajo privación de andrógenos.[13] Sin embargo, otro estudio del Southwest Oncology Group no mostró ventaja con el bloqueo de las andrógenos.[14]

Las metástasis óseas dolorosas pueden ser un problema importante en los pacientes con cáncer de la próstata. Se han estudiado muchas estrategias de alivio, como la medicación para el dolor, radioterapia, corticosteroides, radionúclidos que se enfocan en los huesos, nitrato de galio y bisfosfonatos.[15-18] La radioterapia de haz externo (EBRT, por sus siglas en inglés) puede resultar muy útil. Una sola fracción de 8 Gy ha mostrado tener beneficios similares en el alivio del dolor óseo y la calidad de vida, que la fracciones múltiples (3 Gy × 10) (RTOG-9714).[19,20][Grado de comprobación: 1iiC] La radioterapia de haz externo (EBRT) para alivio del dolor óseo puede ser muy útil. También, el uso de radioisótopos, tales como el cloruro de Estroncio Sr 89, ha mostrado ser eficaz como tratamiento paliativo de algunos pacientes con metástasis osteoblásticas. Cuando este isótopo es administrado solo, reduce el dolor óseo en el 80% de los pacientes tratados,[21] y es similar a las respuestas con radioterapia local o de medio cuerpo.[22] Cuando se usa como adjunto a la EBRT, se mostró que el cloruro de Estroncio Sr 89 retrasa la evolución de la enfermedad y reduce la necesidad de utilizar analgésicos, comparado con la EBRT sola.[23]

Un ensayo multicéntrico aleatorio con una dosis intravenosa única de Cloruro de estroncio Sr 89 (150 MBq: 4 mCi) versus EBRT paliativa en hombres con metástasis ósea dolorosa a consecuencia del cáncer de próstata, a pesar del tratamiento hormonal mostró tasas similares de respuesta subjetiva al dolor: 34,7% versus 33,3%, respectivamente. La supervivencia general fue mejor en el grupo bajo EBRT que en el grupo bajo cloruro de Estroncio Sr 89 (P = 046; supervivencia media 11,0 vs. 7,2 meses). No se observaron diferencias estadísticas significativas en cuanto al tiempo y evolución subjetiva, y supervivencia sin evolución de la enfermedad.[24][Grado de comprobación: 1iiA]

La administración de prednisona en dosis bajas puede aliviar los síntomas en algunos pacientes tratados.[25] En una comparación aleatoria con prednisona (5 mg cuatro veces al día) con flutamida (250 mg tres veces al día) en aquellos pacientes con evolución de la enfermedad después de una terapia ablativa del andrógeno (castración u hormona luteinizante liberadora de hormona agonista [LHRH]), prednisona y flutamida produjeron una respuesta sintomática de supervivencia, respuesta PSA y relación entre tiempo y evolución de la enfermedad, similar;[26] sin embargo, se notó diferencias estadísticamente significativas en cuanto el dolor, las náuseas, el vómito y la diarrea, entre los pacientes que recibieron prednisona. Los ensayos clínicos continúan explorando el valor de la quimioterapia en estos pacientes.[27-34]

Una prueba aleatoria mostró una mejoría en el control del dolor entre los pacientes con resistencia hormonal tratados con mitoxantrona más prednisona en comparación con los tratados con prednisona solamente.[31] No hubo diferencias estadísticamente importantes en la OS o en la calidad de vida medida de forma global, entre los dos tratamientos.

En los ensayos aleatorios de hombres con cáncer de la próstata resistentes al tratamiento con hormonas, los regímenes de docetaxel administrados cada 3 semanas han producido una mejor OS (entre 21–33 meses) que la mitoxantrona.[35,36][Grado de comprobación: 1iiA]

En un ensayo aleatorio de pacientes con cáncer de la próstata resistente al tratamiento con hormonas, docetaxel (75 mg/M² cada tres semanas) y docetaxel (30 mg semanalmente 5 de cada 6 semanas) fueron comparados con mitoxantrona (12 mg/M² cada 3 semanas).[35] Todos los pacientes recibieron prednisona administrada oralmente (5 mg dos veces al día). Los pacientes en los grupos de docetaxel también recibieron pretratamiento con dexametasona en dosis alta por cada administración de docetaxel (se administró 8 mg a las 12 horas, 3 horas, y 1 hora antes del régimen de 3 semanas; se administró 8 mg 1 hora antes del régimen de 5 de cada 6 semanas). La SG a tres años fue, en términos estadísticos, significativamente mejor en el grupo que recibió docetaxel 3 veces semanalmente (18,6%) que en el grupo de mitoxantrona (13,5%, cociente de riesgos instantáneos [CRI] por mortalidad = 0,79; 95% CI, 0,67–0,93). La SG para el régimen de 5 de cada 6 semanas de docetaxel fue 16,8%, lo cual no fue, estadísticamente hablando, significativamente mejor que la mitoxantrona. La calidad de vida también mostró ser superior a la mitoxantrona cuando se comparó con los grupos con docetaxel (P = 0,009).[37][Grado de comprobación: 1iiA;1iiC]

En otro ensayo aleatorio de pacientes con cáncer de la próstata resistente al tratamiento con hormonas, un régimen de 3 semanas de estramustina (280 mg administrados oralmente 3 veces al día entre los días 1 a 5, junto con warfarina diaria y 325 mg de aspirina para prevenir trombosis vascular), y docetaxel (60 mg/M² intravenosamente en el segundo día, comenzado por dexametasona [20 mg tres veces empezando la noche anterior]) se comparó con mitoxantrona (12 mg/M² intravenosamente cada 3 semanas) junto con prednisona (5 mg diario).[36] Después de un seguimiento medio de 32 meses, la OS mediana fue 17,5 meses en el grupo de estramustina comparado con 15,6 meses en el grupo de mitoxantrona (P = .02; CRI por mortalidad = 0,80; 95% CI, 0,67–0,97).[36][Grado de comprobación: 1iiA] La calidad de vida en términos globales y la paliación del dolor fueron similares en ambos grupos. [38][Grado de comprobación: 1iiC]

Entre otros regímenes quimioterapéuticos que produjeron mejorías subjetivas en los síntomas y reducción en las concentraciones de PSA tenemos los siguientes:[32][Grado de comprobación: 3iiiDiii];[33]

• Paclitaxel.
• Estramustina/etopósido.
• Estramustina/vinblastina.
• Estramustina/paclitaxel.

Un estudio indica que los pacientes con tumores que muestran diferenciación neuroendocrina responden más a la quimioterapia.[34]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent prostate cancer. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

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