Protección de la salud pública contra la tuberculosis: hacia adelante

Publicado el 26 de julio de 2007

Compartimos el optimismo generado por la reciente información que indica que los pacientes a quienes se les ha diagnosticado un tipo de tuberculosis extremadamente resistente (XDR TB, por sus siglas en inglés) pueden beneficiarse de otras opciones de tratamiento. Sin embargo, lo cierto es que estos pacientes y muchos otros en el resto del mundo sufren de una forma muy seria de tuberculosis multirresistente (MDR TB, por sus siglas en inglés). La tuberculosis resistente plantea una grave y creciente amenaza a la salud pública global que nosotros, como nación, debemos afrontar.

Debemos asegurar que los mensajes de salud pública y las necesarias respuestas a la tuberculosis resistente no queden en el olvido, sino que más nos impulsen hacia la búsqueda de nuevas soluciones. En primer lugar, es imperativo que el público entienda la información básica acerca de las implicaciones de esta enfermedad, cómo se transmite y cómo proteger su propia salud y la salud de los demás. Al igual que con muchas otras enfermedades infecciosas, pasan semanas y hasta meses antes de que se identifique o diagnostique la tuberculosis (TB); además, es un reto tratarla y en ocasiones se propaga sin que las personas afectadas luzcan enfermas. El reto que plantea la naturaleza de esta enfermedad requiere que, para su tratamiento efectivo y prevención de su transmisión, se dé una relación sostenida entre los proveedores de atención médica, los profesionales de la salud tanto a nivel local como estatal y los pacientes que tienen esta enfermedad.

En segundo lugar, vale la pena reiterar que cualquiera que sufra de TB activa, independientemente de que se trate o no de la forma resistente, debe evitar situaciones que lo expongan a un contacto prolongado con otras personas, como, entre otras, viajar en aviones comerciales. Por lo general, la TB no se propaga a través del contacto casual, sino que típicamente requiere que se comparta el mismo ambiente por un período relativamente prolongado. El ambiente en los vuelos largos en un avión comercial, en particular por 8 horas o más, ha estado asociado en el pasado a la transmisión de la TB, especialmente entre pasajeros sentados uno muy cerca del otro. Esta es la base de las normas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la prevención de la transmisión de la TB durante los viajes aéreos. Para proteger la salud de los pasajeros en los viajes aéreos internacionales, se necesita establecer asociaciones duraderas entre el sector de la salud pública y los individuos infectados.

En tercer lugar, para ir hacia adelante, necesitamos aumentar nuestros esfuerzos para comunicar de manera clara y contundente los riesgos de la tuberculosis, hacer todo lo posible para reducir el temor y el estigma asociados a esta devastadora enfermedad, y aclarar y reforzar el papel que desempeñan los pacientes, los médicos y las autoridades públicas de salud en el control de esta enfermedad infecciosa.

No hay duda de que en Estados Unidos hemos sido bastante exitosos en la prevención y el control de la TB. Pero tampoco hay duda de que el creciente predominio de bacterias de tuberculosis resistentes en el mundo entero sea prueba de que todavía queda mucho por hacer. Además de generar más conciencia sobre la TB y educar más al público, también serán necesarios nuevos avances médicos para reducir la amenaza que plantea esta enfermedad. Los métodos actuales para diagnosticar la TB son complejos, no están siempre disponibles donde se necesitan y tardan mucho en dar los resultados. Deben buscarse nuevos métodos que puedan darnos respuestas confiables al cabo de unas horas o días en lugar de semanas. De igual manera, urge encontrar otros tratamientos y vacunas eficaces para combatir las bacterias de la tuberculosis resistente a fin de evitar el regreso a la era anterior a los antibióticos.

Para dar una respuesta de salud pública eficaz a las formas MDR y XDR de la TB, es necesario acelerar los esfuerzos y comprometer decididamente a los múltiples sectores de la sociedad. Todos nosotros - pacientes, proveedores de atención médica, autoridades de salud y los responsable de las políticas de salud - tenemos la responsabilidad de actuar sin demora para evitar que la TB se siga propagando.

Martin S Cetron, MD
Captain, U.S. Public Health Service
Director, Global Migration and Quarantine
Centers for Disease Control and Prevention

Kenneth G. Castro, M.D.
Assistant Surgeon General, U.S. Public Health Service
Director, Tuberculosis Elimination
Centers for Disease Control and Prevention

Preguntas y respuestas sobre la rueda de prensa que los CDC sostuvieron con el National Jewish Medical and Research Center, el 3 de julio de 2007

Trascripción del boletín de prensa (en inglés)

¿Por qué las pruebas de sensibilidad a los medicamentos arrojan resultados diferentes con muestras tomadas del mismo paciente?
La resistencia de las bacterias de la TB a los medicamentos antituberculosos de segunda línea puede variar. Es por ello que los resultados de las pruebas pueden cambiar o ser diferentes, como de hecho ocurre, cuando se trata de la tuberculosis MDR y la XDR. Diferentes muestras provenientes de la misma persona pueden arrojar resultados diferentes. Además, un paciente puede estar infectado por más de una cepa de la TB. Encontrar casos de TB con más de una cepa no es infrecuente. Por ejemplo, en un estudio reciente se encontró que el 19% de los pacientes estaban infectados por dos cepas diferentes de la TB al mismo tiempo. [Referencia: Warren RM et al. Patients with Active Tuberculosis often Have Different Strains in the Same Sputum Specimen. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:610-4.]

¿Qué efecto tienen estos resultados en el seguimiento de las personas expuestas a este paciente?

• Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la respuesta de salud pública a las infecciones por tuberculosis resistente es la misma, tanto si se trata de la MDR como de la XDR.
• Es importante recordar que un paciente que tiene la tuberculosis resistente es fuente significativa de preocupación para la salud pública. La tuberculosis MDR es una versión rara de esta enfermedad y es resistente a las terapias con los medicamentos de uso más común. Se trata de una enfermedad seria que puede ser transmitida a otros, por lo cual expone a otras personas al riesgo de contraer una enfermedad difícil de tratar.
• Las personas con estas infecciones no deberían viajar en aviones comerciales y, si se descubre que sí han viajado, debe hacerse todo lo necesario para notificar y evaluar a los pasajeros que estuvieron cerca de la persona infectada.
• Los CDC continúan sus esfuerzos para asegurar el bienestar de las personas que pudieron haber estado expuestas a este paciente y hayan quedado infectadas.

¿Qué es la tuberculosis multirresistente (MDR TB, por sus siglas en inglés)?

• La tuberculosis multirresistente (o MDR) es una tuberculosis resistente a por lo menos dos de los medicamentos contra la tuberculosis más eficaces: isoniacida y rifampina. Estos medicamentos se consideran de primera línea y se usan para tratar a todas las personas que tienen el tipo de TB sensible a los medicamentos.
• Existe una forma más seria de TB que recibe el nombre de tuberculosis extremadamente resistente (XDR TB, por sus siglas en inglés). La tuberculosis extremadamente resistente (o XDR) es un tipo relativamente poco común de TB que es resistente a casi todos los medicamentos que se utilizan para su tratamiento. Dado que la tuberculosis XDR es resistente a la mayoría de los medicamentos más eficaces para tratar la TB, a los pacientes les quedan muy pocas opciones de tratamiento.
• El tratamiento contra la tuberculosis MDR es considerablemente menos eficaz, más tóxico y más costoso que el tratamiento a la tuberculosis sensible a los medicamentos. La tuberculosis MDR, al igual que la tuberculosis XDR, es una enfermedad difícil de tratar y a menudo es mortal.
• El tratamiento de la tuberculosis MDR requiere que el paciente tome sus medicamentos, incluidos varios medicamentos de segunda línea, por un período de 18 a 24 meses, para matar las bacterias.

¿Qué es la tuberculosis extremadamente resistente (o XDR)?
La tuberculosis XDR es una forma de tuberculosis resistente (o MDR) más seria. En ambos casos, la TB es resistente a los antibióticos "de primera línea" disponibles para el tratamiento, así como a algunos antibióticos de segunda línea. Tanto la tuberculosis MDR como la XDR son difíciles de tratar y a menudo son mortales. La tuberculosis XDR se define como una TB resistente a la isoniacida y a la rifampina, que además es resistente a cualquier fluoroquinolona y a por lo menos uno de tres medicamentos inyectables de segunda línea (es decir, amicacina, kanamicina o capreomicina). Debido a que la tuberculosis XDR es resistente a los medicamentos de primera y de segunda línea, a los pacientes les quedan muy pocas opciones de tratamiento, las cuales son incluso menos eficaces que las opciones disponibles para tratar una tuberculosis MDR no clasificada como XDR.

¿Qué es la prueba de sensibilidad a un medicamento?
La prueba de sensibilidad se vale de técnicas de laboratorio para determinar qué medicina matará las bacterias de la TB presentes en la muestra de un paciente. Los resultados de las pruebas de sensibilidad a los medicamentos pueden ayudar a los médicos a escoger el tratamiento más adecuado para cada paciente.

¿Por qué los resultados de las pruebas realizadas en el National Jewish Medical Center son diferentes de los resultados de los CDC?

• No es inusual que se obtengan resultados diferentes de sensibilidad a los medicamentos cuando se hacen las pruebas con múltiples muestras de un mismo paciente. Algunas de las razones de la diferencia entre los resultados son:
  • Las bacterias de la TB presentes en la muestra de esputo probablemente vengan de diferentes partes del pulmón o de diferentes lesiones en el pulmón.
  • Las bacterias de TB presentes en la muestra de esputo puede que sean de diferentes tipos, como por ejemplo bacterias sensibles a los medicamentos (que pueden matarse con medicamentos contra la TB) y las bacterias resistentes a los medicamentos (que no pueden matarse con medicamentos).
  • La cantidad de los diferentes tipos de bacterias puede variar con el pasar del tiempo y entre una muestra y otra.
• Cuando las pruebas de sensibilidad hechas con muestras diferentes de un mismo paciente arrojan resultados diferentes, se selecciona el tratamiento con más probabilidad de atacar eficazmente las bacterias de TB predominantes.
• El laboratorio de los CDC funciona a manera de establecimiento de referencia nacional y supranacional (es decir, para otros países) para la realización de las pruebas de sensibilidad a los medicamentos de segunda línea.

¿Cómo se realiza una prueba de sensibilidad a un medicamento?

• Los CDC reciben muestras de M. tuberculosis obtenidas de cultivos realizados en laboratorios fuera de los CDC (por ejemplo, laboratorios estatales, internacionales, privados).
• Antes de enviar las muestras a los CDC, los laboratorios extienden los cultivos sobre los medios y los mantienen a temperaturas templadas hasta que crezcan (y se formen colonias).
• Se raspan las colonias de bacterias de la superficie de los medios de cultivo; esto se hace con cuidado para tomar muestras de todas las colonias.
• Se colocan las colonias en un caldo de cultivo y se mantienen a temperaturas templadas por aproximadamente una semana.
• Al cabo de una semana, se diluye el caldo para obtener la cantidad de organismos que se necesitan para realizar las pruebas de sensibilidad.
• El caldo diluido es vertido sobre un medio agar sólido en placas de Petri (placas con los medicamentos) que contienen los medicamentos de la tuberculosis. También se incluye un control de crecimiento (una placa sin medicamento).
• Las placas con los medicamentos y las placas con el control de crecimiento se mantienen a temperaturas templadas por 21 días y luego se evalúa el crecimiento del cultivo. Se determina la cantidad de colonias en la placa de control de crecimiento y en cada una de las placas con medicamento. Se considera que una muestra es resistente a un medicamento cuando la cantidad de colonias que crecen en un agar con ese medicamento es mayor que el 1% de las colonias que crecen en el control de crecimiento.

¿Qué hacen los CDC para asegurar el control de calidad en los laboratorios que realizan las pruebas de sensibilidad a los medicamentos?

• La prueba de sensibilidad a un medicamento se realiza aplicando técnicas estándares y métodos de control de calidad; los datos son revisados antes de dar a conocer los resultados.
• En las pruebas de control de calidad los CDC utilizan un inóculo estandarizado para confirmar que se hayan usado los medicamentos y las concentraciones de medicamentos adecuados.
• La prueba de control de calidad también se realiza en el medio de cultivo utilizado para cultivar las bacterias de TB a fin de asegurar el control de calidad en todo el proceso.
• Los CDC realizan la prueba de sensibilidad de la M. tuberculosis a los medicamentos descrita por el Instituto de Normas Clínicas y de Laboratorio (CLSI, por sus siglas en inglés; antiguo Comité Nacional de Normas de Laboratorio). Se realizan las pruebas y se comunican los resultados según las normas de CLIA (Clinical Laboratory Improvement Amendments).

¿Cuáles son los medicamentos de primera y segunda línea que se utilizan para tratar la TB?

• Cuando las pruebas de sensibilidad hechas con muestras diferentes de un mismo paciente arrojan resultados diferentes, se selecciona el tratamiento con más probabilidad de atacar eficazmente las bacterias de TB predominantes.
• En la actualidad existen 10 medicamentos aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de EE.UU. (FDA, por sus siglas en inglés) para el tratamiento de la TB. Entre los medicamentos aprobados, los agentes anti-TB de primera línea que componen los tratamientos principales son:
  • isoniazida (INH)
  • rifampina (RIF)
  • etambutol (EMB)
  • pirazinamida (PZA)
• Los medicamentos de segunda línea para el tratamiento de la TB son:
  • fluoroquinolones (levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin)
  • tres medicamentos inyectables (amikacin, kanamycin, o capreomycin)
  • etionamida
  • cicloserina
• Los medicamentos de segunda línea son menos eficaces y más tóxicos que los medicamentos de primera línea utilizados para tratar la TB.

¿Qué puede hacerse para mejorar nuestra capacidad de prevenir y reducir el número de casos de TB?
Para alcanzar la meta de eliminar la TB, se necesitan nuevas herramientas para su diagnóstico, tratamiento y prevención. Deben buscarse nuevas herramientas diagnósticas para la detección de la TB, especialmente la TB resistente. Las pruebas diagnósticas rápidas, como las producidas para el VIH, todavía no están disponibles para la TB resistente.