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Propósito de este sumario del PDQ
Información general
Clasificación celular
Información sobre los estadios

Sistema Internacional de Estadificación para el Cáncer de Pulmón Revisado Definiciones TNM Agrupación por estadios del AJCC

Aspectos generales de las opciones de tratamiento
Cáncer oculto de pulmón de células no pequeñas

Ensayos clínicos en curso

Cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio 0

Ensayos clínicos en curso

Cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio I

Ensayos clínicos en curso

Cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio II

Ensayos clínicos en curso

Cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IIIA

Ensayos clínicos en curso

Cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IIIB

Ensayos clínicos en curso

Cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IV

Ensayos clínicos en curso

Cáncer recidivante de pulmón de células no pequeñas

Ensayos clínicos en curso

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Modificaciones a este sumario (08/06/2008)
Información adicional

Propósito de este sumario del PDQ

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud, provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos en el tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario.

Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:

• Factores pronósticos.
• Clasificación celular.
• Estadificación.
• Opciones de tratamiento por estadios del cáncer.

El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para el médico que atiende a los pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Algunas de las referencias bibliográficas de este sumario, están acompañadas por un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadístico que sustentan el uso de una intervención específica o enfoque. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación. Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se describen como “estándar” o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no deben utilizarse como base para determinar reembolsos.

Este sumario está disponible en inglés, y también en una versión para pacientes escrito en lenguaje menos técnico.

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Información general

Nota: el PDQ también pone a su disposición sumarios adicionales que contienen información por separado sobre el Tratamiento del cáncer de pulmón de células pequeñas, la Prevención del cáncer del pulmón y los Exámenes para la detección del cáncer del pulmón. Nota: estos últimos dos sumarios solo están disponibles en inglés.

Nota: número estimado de casos nuevos y de defunciones por cáncer de pulmón (células no pequeñas y células pequeñas combinadas) en los Estados Unidos de América en 2008:[1]

• Casos nuevos: 215.020.
• Defunciones: 161.840.

El cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) es un agregado heterogéneo de histologías. Las histologías más comunes son la epidermoide o escamosa, el adenocarcinoma y el carcinoma de células grandes. Estas histologías a menudo se clasifican juntas porque los enfoques para el diagnóstico, estadificación, prognosis y tratamiento son similares. Los pacientes con enfermedad resecable podrían curarse mediante cirugía o cirugía con quimioterapia adyuvante. El control local podría lograrse con radioterapia en un gran número de pacientes con enfermedad no resecable, pero la cura solo se obtiene en un número muy pequeño de pacientes. Los pacientes con enfermedad localmente avanzada no resecable podrían llegar a vivir por largo tiempo mediante la radioterapia combinada con quimioterapia. Los pacientes con enfermedad metastásica avanzada podrían lograr una mejoría en la supervivencia y paliación de los síntomas con la quimioterapia.

En el momento del diagnóstico, los pacientes con CPCNP pueden dividirse en tres grupos que reflejan tanto el grado de la enfermedad como el enfoque de tratamiento. El primer grupo de pacientes presenta tumores que son quirúrgicamente resecables (generalmente tumores en estadio I, estadio II y pacientes seleccionados en estadio III). Este grupo tiene el mejor pronóstico el cual depende de una variedad de factores de tumor y huésped. Los pacientes con enfermedad resecable que tienen contraindicaciones médicas a la cirugía son candidatos para recibir radioterapia curativa. La quimioterapia combinada adyuvante basada en el cisplatino, podría proveer una ventaja en cuanto a la supervivencia en los pacientes con CPCNP en estadio IB resecado, estadio II o estadio IIIA.

El segundo grupo incluye a los pacientes con cáncer de pulmón avanzado localmente (T3–T4), regionalmente (N2–N3) o ambos. Este grupo tiene una evolución natural diversa. Los pacientes seleccionados con tumores localmente avanzados podrían beneficiarse de los tratamientos de modalidad combinada. Los pacientes con enfermedad no resecable o N2–N3, se tratan con radioterapia en combinación con quimioterapia. Algunos pacientes seleccionados con enfermedad T3–T4 o N2–N3 pueden ser tratados eficazmente con resección quirúrgica y ya sea quimiorradiación o quimioterapia preoperatoria o postoperatoria.

El último grupo incluye a pacientes con metástasis distantes (M1), descubiertos en el momento del diagnóstico. Este grupo puede tratarse con radioterapia o quimioterapia para aliviar los síntomas del tumor primario. Los pacientes con buen estado de rendimiento (PS, por sus siglas en inglés), las mujeres y los pacientes con metástasis distantes confinadas a un solo sitio viven más que otros.[2] La quimioterapia con base en platino ha sido relacionada con el alivio a corto plazo de los síntomas y con una ventaja de supervivencia. Actualmente no existe ningún régimen de quimioterapia sola que pueda recomendarse para uso rutinario. Los pacientes previamente tratados con quimioterapia combinada con platino, podrían obtener control de los síntomas y beneficios de supervivencia mediante docetaxel, pemetrexed o el inhibidor del receptor del factor de crecimiento epidérmico.

Estudios múltiples han intentado identificar los determinantes pronósticos después de la cirugía y han presentado pruebas conflictivas sobre la importancia pronóstica de una variedad de factores clinicopatológicos.[2-6] Los factores que se han correlacionado con un pronóstico adverso incluyen los siguientes:

• Presencia de síntomas pulmonares.
• Tumor de tamaño grande (>3 cm).
• Histología no escamosa.
• Metástasis a múltiples ganglios linfáticos con estación nodal definida mediante TNM.[7-17]
• Invasión vascular.[3,18-20]
• Aumento del número de vasos sanguíneos tumorales en el espécimen del tumor.

De forma similar, se ha informado de resultados conflictivos en cuanto a la importancia pronóstica de expresiones aberrantes de un número de proteínas en los cánceres de pulmón. En los pacientes con enfermedad inoperable, el pronóstico se ve adversamente afectado mediante un estado de desempeño precario (PS, por sus siglas en inglés) y una pérdida de peso corporal de más de10%. Estos pacientes han sido excluidos de ensayos clínicos que evaluaban las intervenciones intensivas multimodales. En análisis retrospectivos múltiples de los datos obtenidos en ensayos clínicos, el solo hecho de tener una edad avanzada no ha mostrado influir en la respuesta o la supervivencia con la terapia.[21]

Debido a que el tratamiento no es satisfactorio en casi todos los pacientes con CPCNP, los pacientes que llenen los requisitos deben tomarse en cuenta para participar en ensayos clínicos. Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI. (Nota: la información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)

Bibliografía

1. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2008. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2008. Also available online. Last accessed October 1, 2008. 
   
   
2. Albain KS, Crowley JJ, LeBlanc M, et al.: Survival determinants in extensive-stage non-small-cell lung cancer: the Southwest Oncology Group experience. J Clin Oncol 9 (9): 1618-26, 1991.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Macchiarini P, Fontanini G, Hardin MJ, et al.: Blood vessel invasion by tumor cells predicts recurrence in completely resected T1 N0 M0 non-small-cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 106 (1): 80-9, 1993.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Ichinose Y, Yano T, Asoh H, et al.: Prognostic factors obtained by a pathologic examination in completely resected non-small-cell lung cancer. An analysis in each pathologic stage. J Thorac Cardiovasc Surg 110 (3): 601-5, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Martini N, Bains MS, Burt ME, et al.: Incidence of local recurrence and second primary tumors in resected stage I lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 109 (1): 120-9, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Fontanini G, Bigini D, Vignati S, et al.: Microvessel count predicts metastatic disease and survival in non-small cell lung cancer. J Pathol 177 (1): 57-63, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Sayar A, Turna A, Kiliçgün A, et al.: Prognostic significance of surgical-pathologic multiple-station N1 disease in non-small cell carcinoma of the lung. Eur J Cardiothorac Surg 25 (3): 434-8, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Osaki T, Nagashima A, Yoshimatsu T, et al.: Survival and characteristics of lymph node involvement in patients with N1 non-small cell lung cancer. Lung Cancer 43 (2): 151-7, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Ichinose Y, Kato H, Koike T, et al.: Overall survival and local recurrence of 406 completely resected stage IIIa-N2 non-small cell lung cancer patients: questionnaire survey of the Japan Clinical Oncology Group to plan for clinical trials. Lung Cancer 34 (1): 29-36, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Tanaka F, Yanagihara K, Otake Y, et al.: Prognostic factors in patients with resected pathologic (p-) T1-2N1M0 non-small cell lung cancer (NSCLC). Eur J Cardiothorac Surg 19 (5): 555-61, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Asamura H, Suzuki K, Kondo H, et al.: Where is the boundary between N1 and N2 stations in lung cancer? Ann Thorac Surg 70 (6): 1839-45; discussion 1845-6, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Riquet M, Manac'h D, Le Pimpec-Barthes F, et al.: Prognostic significance of surgical-pathologic N1 disease in non-small cell carcinoma of the lung. Ann Thorac Surg 67 (6): 1572-6, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. van Velzen E, Snijder RJ, Brutel de la Rivière A, et al.: Lymph node type as a prognostic factor for survival in T2 N1 M0 non-small cell lung carcinoma. Ann Thorac Surg 63 (5): 1436-40, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Vansteenkiste JF, De Leyn PR, Deneffe GJ, et al.: Survival and prognostic factors in resected N2 non-small cell lung cancer: a study of 140 cases. Leuven Lung Cancer Group. Ann Thorac Surg 63 (5): 1441-50, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Izbicki JR, Passlick B, Karg O, et al.: Impact of radical systematic mediastinal lymphadenectomy on tumor staging in lung cancer. Ann Thorac Surg 59 (1): 209-14, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Martini N, Burt ME, Bains MS, et al.: Survival after resection of stage II non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 54 (3): 460-5; discussion 466, 1992.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Naruke T, Goya T, Tsuchiya R, et al.: Prognosis and survival in resected lung carcinoma based on the new international staging system. J Thorac Cardiovasc Surg 96 (3): 440-7, 1988.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Thomas P, Doddoli C, Thirion X, et al.: Stage I non-small cell lung cancer: a pragmatic approach to prognosis after complete resection. Ann Thorac Surg 73 (4): 1065-70, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Macchiarini P, Fontanini G, Hardin MJ, et al.: Relation of neovascularisation to metastasis of non-small-cell lung cancer. Lancet 340 (8812): 145-6, 1992.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. Khan OA, Fitzgerald JJ, Field ML, et al.: Histological determinants of survival in completely resected T1-2N1M0 nonsmall cell cancer of the lung. Ann Thorac Surg 77 (4): 1173-8, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
21. Earle CC, Tsai JS, Gelber RD, et al.: Effectiveness of chemotherapy for advanced lung cancer in the elderly: instrumental variable and propensity analysis. J Clin Oncol 19 (4): 1064-70, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    

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Clasificación celular

Un patólogo con experiencia en cáncer de pulmón debe revisar el material patológico de todo paciente con cáncer de pulmón antes de iniciar el tratamiento. Esto es fundamental pues el cáncer de células pequeñas, que responde bien a la quimioterapia y generalmente no se trata de forma quirúrgica, puede ser confundido en el examen microscópico con un carcinomas de células no pequeñas.[1]

En 1999, la clasificación de la Organización Mundial para la Salud (OMS) para los tumores pulmonares fue actualizada.[1] Entre los cambios significativos introducidos en comparación con la clasificación de la revisión anterior (OMS 1981), tenemos la inclusión de dos lesiones preinvasoras de la displasia escamosa y el carcinoma in situ: hiperplasia adenomatosa atípica e hiperplasia de células neuroendocrinas pulmonar idiopática difusa. Otro cambio significativo es la subclasificación del adenocarcinoma: la definición del carcinoma bronco alveolar ha sido limitada a los tumores no invasores. Ha habido una evolución sustancial en la clasificación de los conceptos sobre los tumores pulmonares neuroendocrinos. Los carcinomas neuroendocrinos de células grandes (CNECG) se reconoce ahora como un carcinoma de células no pequeñas, histológicamente de grado alto, que muestra características histopatológicas de diferenciación neuroendocrina a la vez que marcadores neuroendocrinos inmunohistoquímicos. La clase de carcinomas de células grandes, ahora incluye algunas variantes, como el CNECG y el carcinoma basaloide, ambas con un pronóstico lúgubre. Finalmente, se definió una nueva clase llamada carcinoma con elementos sarcomatoides o sarcomatosos que se caracterizan mediante un espectro de diferenciación epitelial o mesenquimal. La inmunohistoquímica y la microscopia electrónica constituyen técnicas invaluables para el diagnóstico y subclasificación, pero la mayoría de los tumores pulmonares pueden clasificarse mediante un criterio microscópico ligero.

Los tumores epiteliales no pequeños, malignos del pulmón se detallan en la siguiente lista.

Los cambios en la clasificación de la OMS se describen con más detalles en las siguientes secciones.

LA NUEVA ASOCIACIÓN INTERNACIONAL DE LA OMS PARA EL ESTUDIO DE LA CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DEL CÁNCER DE PULMÓN, DE LOS CARCINOMAS DE PULMÓN DE CÉLULAS NO PEQUEÑAS (CPCNP)

1. Carcinoma de células escamosas.
   • Papilar.
   • Células claras.
   • Células pequeñas.
   • Basaloides.



2. Adenocarcinoma.
   • Acinar.
   • Papilar.
   • Carcinoma bronquioloalveolar.
     • No mucinoso.
     • Mucinoso.
     • Mezcla de mucinoso y no mucinoso o de tipo celular indeterminado.
   • Adenocarcinoma sólido con mucina.
   • Adenocarcinoma con subtipos mixtos.
   • Variantes.
     • Adenocarcinoma fetal bien diferenciado.
     • Adenocarcinoma mucinoso ("coloide").
     • Cistoadenocarcinoma mucinoso.
     • Adenocarcinoma de anillo de sello.
     • Adenocarcinoma de células claras.



3. Carcinoma de células grandes.
   • Variantes.
     • Carcinoma neuroendocrino de células grandes.
     • Carcinoma neuroendocrino de células grandes combinado.
     • Carcinoma basaloide.
     • Carcinoma con apariencia de linfoepitelioma.
     • Carcinoma de células claras.
     • Carcinoma de células grandes con fenotipo rabdoide.



4. Carcinoma adenoescamoso.



5. Carcinoma con elementos pleomórficos, sarcomatoides o sarcomatosos.
   • Carcinoma de células fusiformes o gigantes.
   • Carcinoma fusiforme.
   • Carcinoma de células gigantes.
   • Carcinosarcoma.
   • Blastoma pulmonar.



6. Tumor carcinoide.
   • Carcinoide típico.
   • Carcinoide atípico.



7. Carcinoma del tipo de glándulas salivales.
   • Carcinoma mucoepidermoide.
   • Carcinoma cístico adenoide.
   • Otros.



8. Carcinoma no clasificado.

Adenocarcinoma

El adenocarcinoma es ahora el subtipo histológico predominante en muchos países, y los asuntos relacionados con la subclasificación del adenocarcinoma son muy importantes. Uno de los problemas mayores con el adenocarcinoma pulmonar es la frecuente heterogeneidad histológica. De hecho, es más común la mezcla de subtipos histológicos de adenocarcinoma que los tumores que consisten puramente en un solo patrón de acinar, papilar, bronquioloalveolar y adenocarcinoma sólido con formación mucinosa. Los criterios para el diagnóstico del carcinoma bronquioloalveolar han variado bastante en el pasado. La definición actual de la OMS y la Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón (IASLC, por sus siglas en inglés) es mucho más restringida que la utilizada previamente por muchos patólogos porque está limitada solo a tumores no invasores. Si se identifican invasiones estromales, vasculares o pleurales en un adenocarcinoma que tiene un componente extensivo de carcinoma bronquiolo alveolar, la clasificación será un adenocarcinoma de subtipo mixto con predominio de patrón bronquioloalveolar ya sea acinar focal, sólido o de patrón papilar, dependiendo del patrón que se vea en el componente invasor. Algunas variantes de adenocarcinoma se reconocen en la nueva clasificación, que incluye el adenocarcinoma fetal bien diferenciado, mucinoso (coloide) adenocarcinoma, cistoadenocarcinoma mucinoso, adenocarcinoma en anillo de sello y adenocarcinoma de células claras.

Tumores neuroendocrinos

Ha habido una evolución sustancial de conceptos en cuanto a la clasificación de tumores pulmonares neuroendocrinos. El CNECG se reconoce actualmente como un carcinoma de células no pequeñas, histológicamente de grado alto. Este cuenta con un pronóstico muy precario, similar al del cáncer de pulmón de células pequeñas (SCLC, por sus siglas en inglés). El carcinoide atípico se reconoce como un tumor neuroendocrino de grado intermedio con un pronóstico que cae entre el carcinoide atípico y el SCLC de grado alto y el CNECG. La diferenciación neuroendocrina puede ser demostrada mediante inmunohistoquímica o microscopía electrónica en 10% a 20% de los CPCNP que no tienen ninguna morfología neuroendocrina. Estos tumores no son reconocidos formalmente dentro del esquema de clasificación de la OMS/IASLC, ya que no se ha establecido firmemente la importancia clínicoterapéutica de la diferenciación neuroendocrina del CPCNP. Estos tumores son conocidos colectivamente como CPCNP con diferenciación neuroendocrina.

Carcinoma de células grandes

Además de la categoría general de carcinoma de células grandes, se reconocen algunas variantes poco comunes, como el CNECG, carcinoma basaloide, carcinoma tipo linfoepitelioma, carcinoma de células claras y carcinoma de células grandes con fenotipo rabdoide. El carcinoma basaloide también se reconoce como una variante de células escamosas y, raras veces, los adenocarcinomas podrían presentar un patrón basaloide; sin embargo, en los tumores sin ninguna de estas características, se les considera como variantes del carcinoma de células grandes.

Carcinomas con elementos pleomórficos, sarcomatoides o sarcomatosos

Este es un grupo de tumores poco comunes. Los carcinomas fusiformes y de células gigantes y los carcinosarcomas comprenden solo entre el 0,4% y 0,1% de todos los cánceres pulmonares respectivamente. Además, este grupo de tumores refleja un continuo de heterogeneidad histológica al igual que una diferenciación mesenquimal y epitelial. El blastoma pulmonar bifásico se le considera como parte del espectro de carcinomas con elementos pleomórficos, sarcomatoides o sarcomatosos, y esto con base en los datos moleculares.

Bibliografía

1. Travis WD, Colby TV, Corrin B, et al.: Histological typing of lung and pleural tumours. 3rd ed. Berlin: Springer-Verlag, 1999. 
   
   

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Información sobre los estadios

La determinación del estadio es importante en términos de las implicaciones terapéuticas y pronósticas. Es crítico llevar a cabo una cuidadosa evaluación diagnóstica inicial para definir la ubicación y determinar el grado de compromiso del tumor primario y metastásico con el fin de ofrecer el cuidado apropiado a los pacientes.

El estadio desempeña una función fundamental en la selección de la terapia. El estadio de la enfermedad se basa en una combinación de factores clínicos; clasificación clínica (es decir, examen físico, estudios radiológicos y de laboratorio) y factores patológicos (es decir, biopsia de ganglios linfáticos, broncoscopía, mediastinoscopía, o mediastinotomía anterior).[1] Al evaluar los informes de resultados de supervivencia se deberá considerar la distinción entre estadio clínico y estadio patológico.

Los procedimientos de estadificación incluyen los antecedentes, examen físico, evaluaciones rutinarias de laboratorio, radiografías de pecho, y tomografías computarizadas del pecho (TC) con infusión de material de contraste. El TC, debería extenderse a la parte inferior para incluir el hígado, y las glándulas suprarrenales. La imaginería por resonancia magnética (IRM) del tórax y el abdomen superior, no parecen ceder ventajas sobre la TC.[2] En general, los síntomas, señales físicas, hallazgos de laboratorio o percepción de riesgo de metástasis distante, conducen a una evaluación para determinar la presencia de enfermedad con metástasis distante. Las pruebas adicionales como gammagrafías óseas, y TC/IRM del cerebro podrían llevarse a cabo si las evaluaciones iniciales indican metástasis, o para los pacientes con enfermedad en estadio III que están siendo considerados para un tratamiento agresivo, local y de modalidad combinada. La estadificación quirúrgica del mediastino se considera estándar si se necesita una evaluación precisa del estado nodal para determinar la terapia. La amplia disponibilidad y uso de la tomografía por emisión de positrones fluorodeoxiglucosa (FDG-PET, por sus siglas en inglés) para la estadificación ha modificado este enfoque para la estadificación de los ganglios linfáticos del mediastino y la metástasis distante.

Si no existe prueba de enfermedad con metástasis distante en la TC, la gammagrafía FDG-PET complementa la estadificación TC del mediastino. La combinación de gammagrafías TC y PET tiene una mayor sensibilidad y especificidad que la gammagrafía TC sola.[3] Numerosos estudios no aleatorios de FDG-PET han evaluado los ganglios linfáticos del mediastino utilizando cirugía (es decir, la mediastinocospia o la toracotomía con disección de los ganglios linfáticos del mediastino) como el tratamiento de referencia al momento de comparar. Un ensayo clínico estudió el impacto de FDG-PET en la estadificación de 102 pacientes con CPCNP y encontró que la sensibilidad, especificidad, el valor predictivo negativo y el valor predictivo positivo del FDG-PET solo, en la detección de la metástasis mediastinal fue de 91%, 86%, 95% y 74% respectivamente en comparación con la TC sola, que tuvo una sensibilidad de 75% y una especificidad de 66%.[4] Los resultados falsos negativos del FDG-PET se observaron en tumores pequeños y cuando el FDG-PET fue incapaz de distinguir la lesión primaria de linfadenopatía contigua. Los falsos positivos fueron generalmente ocasionados por la presencia de enfermedad inflamatoria benigna. Estos resultados han sido corroborados por otros estudios.[5,6] Para los pacientes con CPCNP clínicamente operable, se recomienda biopsia de los ganglios linfáticos mediastínicos, que hayan sido encontrados en las TC del pecho y que sean mayores de 1 cm en su eje transverso más corto o positivo en la gammagrafía FDG-PET. Las gammagrafías negativas del FDG-PET no excluye la biopsia de los ganglios linfáticos del mediastino radiográficamente aumentados. La mediastinoscopía es necesaria en la detección del cáncer en los ganglios linfáticos, cuando los resultados de la gammagrafía TC y FDG-PET no corroboran una con otra.

Numerosos estudios no aleatorios prospectivos y retrospectivos han mostrado que la FDG-PET parece ofrecer ventajas diagnósticas sobre la imaginería convencional en la estadificación de la enfermedad metastásica distante; sin embargo, la gammagrafía FDG-PET estándar, tienen limitaciones. La gammagrafía FDG-PET no debería extenderse por debajo de la pelvis y podría no detectar las metástasis óseas en los huesos grandes de las extremidades inferiores. Debido a que los marcadores metabólicos utilizados en la FDG-PET se acumulan en el cerebro y las vías urinarias, la FDG-PET no es confiable para la detección de metástasis en estos lugares.[7]

Los análisis de decisiones muestran que la FDG-PET podría reducir el costo en general de los cuidados médicos mediante la identificación de pacientes con TC del mediastino falsas negativas o de otra manera sitios de metástasis no detectados.[8-10] Los estudios concluyeron que el dinero ahorrado en obviar la mediastinoscopía en las lesiones mediastínicas positivas al FDG-PET, no era justificable debido a lo inaceptable del alto número de resultados falso positivos.[8-10] Un ensayo clínico aleatorio que evaluaba el impacto de PET en el manejo clínico, encontró que PET proveyó información adicional en relación con la estadificación apropiada, pero no condujo a toracotomías significativamente menores.[11]

Los pacientes en riesgo de desarrollar metástasis cerebrales podrían ser estadificados mediante gammagrafías TC, o IRM. Un estudio agrupó de forma aleatoria a 332 pacientes con CPCNP potencialmente operable, pero sin síntomas neurológicos, para someterlos a TC cerebral o imaginología IRM para detectar metástasis cerebrales ocultas antes de la cirugía pulmonar. El IRM mostró una tendencia hacia una mayor tasa de detección preoperatoria que la TC (P = 0,069), con una tasa general de detección de aproximadamente 7% a partir del pretratamiento a 12 meses después de la cirugía.[7] Los pacientes con enfermedad en estadios I y II, tuvieron una tasa de detección de 4% (es decir, 8 detecciones en 200 pacientes), sin embargo en los individuos con enfermedad en estadio III, la tasa de detección fue de 11,4% (es decir, 15 detecciones en 132 pacientes). El diámetro máximo promedio de la metástasis cerebral fue significativamente menor en el grupo del IRM. Se desconoce si esta mejora en la tasa de detección con IRM se traducirá en mejores resultados. No todos los pacientes están capacitados para tolerar un IRM, y para estos pacientes, constituye un sustituto razonable la utilización de una gammagrafía TC de contraste mejorado.

El Sistema Internacional de Clasificación para el Cáncer de Pulmón Revisado fue adoptado en 1997 por el Comité Estadounidense Conjunto sobre el Cáncer (AJCC, por sus siglas en inglés) y la Union Internationale Contre Le Cancer.[12,13] Estas revisiones proveen una mayor especificidad pronóstica para los grupos de pacientes; sin embargo, la correlación entre estadio y pronóstico es anterior a la amplia disponibilidad de la imaginería con PET. El estadio I está dividido en dos categorías según el tamaño del tumor: IA (T1, N0, M0) y IB (T2, N0, M0). El estadio II está dividido en dos según el tamaño del tumor y según el estado nodal: IIA (T1, N1, M0) y IIB (T2, N1, M0). T3, N0 ha sido cambiado del estadio IIIA en la versión de 1986 del sistema de clasificación a estadio IIB de la última versión. Este cambio refleja el pronóstico ligeramente superior de estos pacientes y muestra que muchos pacientes con invasión de la pleura parietal o pared pectoral debido a tumores basados en la pleura o el surco superior (T3), pero con ganglios linfáticos negativos (NO), son generalmente tratados con cirugía, algunas veces combinada con radioterapia o quimioradioterapia, y los resultados son similares a aquellos de pacientes con enfermedad resecada en estadio II. El otro cambio clarifica la clasificación de nódulos de tumor múltiple. Los tumores satélites que están en el mismo lóbulo que la lesión primaria pero que no son ganglios linfáticos deben clasificarse como lesiones T4. La metástasis ipsilateral intrapulmonar en un lóbulo que no sea el de la lesión primaria se debe clasificar como lesión M1 (estadio IV).

El AJCC ha designado los estadios mediante clasificación TNM.[13]

Tumor primario (T)

• TX: El tumor primario no puede ser evaluado, o el tumor se ha comprobado por la presencia de células malignas en el esputo o secreciones bronquiales pero no ha sido visualizado por broncoscopía o imágenes



• T0: No hay prueba de tumor primario



• Tis: Carcinoma in situ



• T1: Un tumor que tiene 3 cm o menos en su mayor dimensión, rodeado por pleura pulmonar o visceral, y sin prueba broncoscópica de invasión más proximal que un lóbulo bronquial (es decir, no en el bronquio principal).  [Nota: tumor superficial no común de cualquier tamaño con su componente invasor limitado a la pared bronquial, que puede extenderse proximal al bronquio principal, también se clasifica como T1.]



• T2: Un tumor con cualquiera de las siguientes características de grado o tamaño:
  • Mayor de 3 cm en su dimensión mayor
  • Compromete el bronquio principal y está 2 cm o más distal de la carina
  • Invade la pleura visceral
  • Está relacionado con atelectasias o neumonitis obstructiva que se extiende a la región hiliar pero que no compromete todo el pulmón



• T3: Un tumor de cualquier tamaño que invade directamente cualquiera de los siguientes: pared torácica (incluyendo tumores del surco superior), diafragma, pleura mediastínica, pericardio parietal; o tumor en el bronquio principal de menos de 2 cm distal a la carina pero sin compromiso de la carina; o atelectasia asociada o neumonitis obstructiva de todo el pulmón



• T4: Un tumor de cualquier tamaño que invade cualquiera de los siguientes órganos: el mediastino, el corazón, los grandes vasos, la tráquea, el esófago, el cuerpo vertebral, la carina; o tumores ganglionares separados en el mismo lóbulo; o tumor con derrame pleural maligno.  [Nota: la mayoría de los derrames pleurales asociados al cáncer de pulmón se deben a un tumor; sin embargo, en unos pocos pacientes, los exámenes citopatológicos múltiples del líquido pleural son negativos para tumor. En estos casos el líquido no tiene sangre y no es exudativo. Dichos pacientes serán evaluados más a fondo por medio de una videotoracoscopia y biopsias pleurales directas. Cuando estos elementos y los criterios clínicos dicen que la efusión no está relacionada con el tumor, deberá ser excluida como un elemento de clasificación y el paciente deberá ser clasificado como T1, T2 o T3.]

Ganglios linfáticos regionales (N)

• NX: Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados
• N0: No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales
• N1: Metástasis a los ganglios linfáticos peribronquiales ipsilaterales, los ganglios linfáticos hiliares ipsilaterales o ambos y los ganglios intrapulmonares incluyendo el compromiso por extensión directa del tumor primario
• N2: Metástasis al ganglio (o ganglios) linfático mediastínico ipsilateral, subcarinal o ambos
• N3: Metástasis al ganglio (o ganglios) mediastínico contralateral, hiliar contralateral, escaleno ipsilateral o contralateral, o supraclavicular

Metástasis distantes (M)

• MX: La presencia de metástasis distante no puede ser evaluada
• M0: No hay metástasis distante
• M1: Hay metástasis distante  [Nota: en M1, se incluyen glándulas tumorales separadas en lóbulos diferentes (ipsilateral o contralateral).]

Especifica los sitios de acuerdo con las siguientes notas:

Carcinoma oculto

• TX, N0, M0

Estadio 0

• Tis, N0, M0

Estadio IA

• T1, N0, M0

Estadio IB

• T2, N0, M0

Estadio IIA

• T1, N1, M0

Estadio IIB

• T2, N1, M0
• T3, N0, M0

Estadio IIIA

• T1, N2, M0
• T2, N2, M0
• T3, N1, M0
• T3, N2, M0

Estadio IIIB

• Cualquier T, N3, M0
• T4, cualquier N, M0

Estadio IV

• Cualquier T, cualquier N, M1

Bibliografía

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Aspectos generales de las opciones de tratamiento

En el cáncer del pulmón de células no pequeñas (CPCNP), los resultados del tratamiento estándar son precarios, excepto en los más localizados. Todos los pacientes recién diagnosticados con CPCNP pueden ser considerados aptos potenciales para estudios que evalúan nuevas formas de tratamiento. La cirugía es la principal opción terapéutica potencialmente curativa para esta enfermedad, mientras que la radioterapia puede producir curación en un pequeño número de pacientes y puede proveer paliación en la mayoría de ellos. La quimioterapia adyuvante podría proveer beneficios adicionales a los pacientes con CPCNP resecado. En enfermedad de estadio avanzado, la quimioterapia ofrece mejoras modestas en la supervivencia media, aunque la supervivencia general es precaria.[1,2] La quimioterapia ha producido mejora a corto plazo en los síntomas relacionados con la enfermedad. Varios ensayos clínicos han intentado evaluar el impacto de la quimioterapia en los síntomas relacionados con el tumor y en la calidad de vida. En total, estos estudios indican que los síntomas relacionados con el tumor podrían ser controlados con quimioterapia sin afectar de manera adversa la calidad de vida en general;[3-5] sin embargo, el efecto de la quimioterapia en la calidad de vida requiere más estudio.

Las áreas que están en evaluación incluyen la combinación de tratamientos locales (cirugía), tratamientos regionales (radioterapia) y sistémicos (quimioterapia inmunoterapia, y fármacos seleccionados) y el desarrollo de terapias sistémicas más eficaces. Varios fármacos como el cisplatino, carboplatino, paclitaxel (Taxol), el docetaxel (Taxotere), el topotecán, el irinotecán, la vinorelbina y la gemcitabina, son activos en el tratamiento del CPCNP avanzado. La quimioprevención de segundos cánceres primarios del tracto aerodigestivo superior, está bajo evaluación clínica en aquellos pacientes en estadios tempranos del cáncer de pulmón.

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Cáncer oculto de pulmón de células no pequeñas

El cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) oculto se define mediante el siguiente grupo de estadificación clínica:

• TX, N0, M0

En el cáncer oculto de pulmón, un examen de diagnóstico incluye con frecuencia rayos X del tórax y broncoscopía selectiva con un seguimiento estrecho (por ejemplo, con exploración por tomografía computarizada), cuando sea necesario, para definir el sitio y la naturaleza del tumor primario; los tumores que se descubren en esta forma generalmente están en un estadio inicial y pueden curarse con cirugía. Después de descubrir el tumor primario, el tratamiento implica establecer el estadio del tumor. La terapia es idéntica a la que se recomienda para otros pacientes con CPCNP con la enfermedad en estadio similar.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés occult non-small cell lung cancer. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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Cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio 0

El cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) en estadio 0 se define mediante el siguiente grupo de estadificación clínica:

• Tis, N0, M0

El CPCNP en estadio 0 es lo mismo que el carcinoma de pulmón in situ. Debido a que estos tumores son, por definición, no invasores e incapaces de tener metástasis, su curación debe ser posible con resección quirúrgica. No obstante, hay una incidencia alta de segundos cánceres primarios, muchos de los cuales no son resecables. La fototerapia endoscópica con un derivado de hematoporfirina ha sido descrita como una alternativa a la resección quirúrgica en pacientes cuidadosamente seleccionados.[1-3] Este tratamiento, bajo evaluación clínica, parece ser más eficaz en tumores centrales muy tempranos que se extienden menos de 1 cm dentro del bronquio.[2] La eficacia de esta modalidad de tratamiento en el manejo del CPCNP precoz aún no está probada.

Opciones de tratamiento estándar:

1. Resección quirúrgica usando la técnica menos extensa posible (segmentectomía o resección de cuña) para preservar el máximo de tejido pulmonar normal, ya que estos pacientes tienen un alto riesgo de padecer cánceres segundos de pulmón.



2. Terapia endoscópica fotodinámica.[2,3]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage 0 non-small cell lung cancer. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

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Cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio I

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

El cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) en estadio I se define mediante el siguiente grupo de estadificación clínica:

• T1, N0, M0
• T2, N0, M0

La cirugía es el tratamiento de elección para pacientes con CPCNP en estadio I. Al considerar los beneficios de dicho tratamiento es crítico realizar una evaluación cuidadosa preoperatoria de la condición médica general del paciente, especialmente de su reserva pulmonar. La mortalidad postoperatoria inmediata está relacionada con la edad del paciente, pero se puede esperar que haya de un 3% de mortalidad a un 5% de mortalidad con lobectomía.[1] Los pacientes con deficiencia de la función pulmonar pueden ser considerados para resección segmental o de cuña del tumor primario. El Grupo de Estudios del Cáncer de Pulmón realizó un estudio aleatorio (LCSG-821) para comparar la lobectomía con la resección limitada en pacientes con cáncer de pulmón en estadio I. Los resultados de este estudio mostraron una reducción en recidiva local para los pacientes tratados con lobectomía en comparación con los que se tratan con escisión limitada, pero el resultado no mostró diferencias significativas en la supervivencia general (SG).[2] Se ha informado de resultados similares provenientes de una comparación no aleatoria de segmentectomía anatómica y lobectomía.[3] Se notó una ventaja de supervivencia con lobectomía para pacientes con tumores más de 3 cm, pero no para aquellos con tumores menos de 3 cm; sin embargo, la tasa de recidiva local y regional fue significativamente menor después de la lobectomía, sin importar el tamaño del tumor primario.

Otro estudio de pacientes en estadio I mostró que aquellos tratados con resecciones segmental o en cuña tuvieron una tasa de recidiva local de 50% (es decir, 31 recidivas en 62 pacientes) a pesar de haber tenido resecciones completas.[4] La prueba de ejercicio puede ayudar en la selección de pacientes con deficiencia de la función pulmonar que pueden tolerar la resección pulmonar.[5] La disponibilidad de resección toracoscópica de cuña auxiliada con video permite resecciones limitadas en pacientes con función pulmonar precaria que generalmente no son candidatos para una lobectomía.[6]

Los pacientes inoperables con enfermedad en estadio I y con reserva pulmonar suficiente pueden ser candidatos para radioterapia con intención curativa. En un informe de pacientes mayores de 70 años que tenían lesiones resecables menor de 4 cm, pero quienes eran médicamente inoperables o que rehusaron la cirugía, la supervivencia a cinco años después de la radiación con intención curativa fue comparable a un grupo histórico de control de pacientes de edad similar que se sometieron a cirugía con intención curativa.[7] En las dos serie retrospectivas de radioterapia más grandes, los pacientes inoperables tratados con radioterapia definitiva lograron tasas de supervivencia a cinco años de 10% y 27%.[8,9] En ambas series se encontró que los pacientes con tumores T1, N0 tuvieron mejores resultados y con tasas de supervivencia a cinco años de 60% y 32% en este subgrupo.

La radioterapia primaria deberá consistir de aproximadamente 60 Gy aplicados con equipo de megavoltaje al plano medio del volumen conocido del tumor empleando fraccionamiento convencional. Frecuentemente, se emplea una dosis de refuerzo al campo de cono invertido del tumor primario para mejorar el control local. Para obtener resultados óptimos, es necesaria una planificación cuidadosa del tratamiento con definición precisa del volumen proyectado y evitar las estructuras normales críticas en lo posible. Esto requiere el uso de un simulador.

Muchos pacientes tratados quirúrgicamente subsecuentemente desarrollan metástasis regionales o distantes.[4] Dichos pacientes son candidatos para el ingreso a ensayos clínicos que evalúan el tratamiento adyuvante con quimioterapia o radioterapia después de la cirugía. Un metanálisis de nueve ensayos clínicos aleatorios que evaluaban la radiación postoperatoria contra la cirugía sola, mostró una reducción del 7% en la SG con radiación adyuvante en los pacientes con enfermedad en estadio I o estadio II.[10][Grado de comprobación: 1iiA] Se necesitan mas análisis para determinar si estos resultados pueden ser potencialmente modificados con mejoras en la tecnología, mejores definiciones de los volúmenes deseados y limitación del volumen cardíaco en los portales de radiación.

Los pacientes con enfermedad en estadio IB podrían beneficiarse de quimioterapia adyuvante de combinación con base en el platino según se evidencia en los ensayos INT-JBR-10 y el CALGB-9633.[11-15] Un metanálisis de ensayos clínicos quimioterapéuticos adyuvantes un coeficiente de riesgo instantáneo (CRI) de muerte de 0,87 para pacientes tratados con quimioterapia basada en cisplatino;[16] sin embargo, este resultado no fue estadísticamente significativo. Se ha informado de cuatro estudios grandes aleatorios y un metanálisis adicional que evaluaba los beneficios de la quimioterapia de combinación adyuvante con cisplatino. Tres de estos ensayos y el metanálisis han mostrado que la quimioterapia adyuvante basada en el cisplatino mejora la SG en pacientes seleccionados de CPCNP.

En el ensayo mayor, el International Adjuvant Lung Cancer Trial (IALT), 1.867 pacientes con CPCNP resecada en estadio I, estadio II, o estadio III, fueron asignados de forma aleatoria para recibir quimioterapia de combinación con cisplatino, o seguimiento.[12] Los pacientes asignados a quimioterapia tuvieron una supervivencia significativamente más alta que los asignados a observación (supervivencia a cinco años, 44,5% vs. 40,4%; CRI de muerte = 0,86; 95% intervalo de confianza [IC], 0,76–0,98; P < 0,03).[12][Grado de comprobación: 1iiA] Siete pacientes (0,8%) murieron a consecuencia de los efectos tóxicos de la quimioterapia.

En el segundo ensayo, 482 pacientes con CPCNP completamente resecado en estadio I (T2, N0) o estadio II (excluyendo T3, N0) fueron agrupados de manera aleatoria para recibir cuatro ciclos de vinolrebina y cisplatino u observación.[11] La SG fue significativamente mayor en los pacientes que recibieron quimioterapia (mediana de 94 meses vs. 73 meses; CRI = 0,69; P = 0,011).[11][Grado de comprobación: 1iiA] Dos pacientes murieron a causa de los efectos tóxicos relacionados con el fármaco.

En el tercer ensayo, 344 pacientes con NSCL en estadio IB (T2, N0, M0) fueron aleatorizados para recibir cuatro ciclos de paclitaxel y carboplatino u observación.[13] No se informó de muertes relacionadas con la toxicidad de la quimioterapia. El coeficiente de riesgo instantáneo de muerte fue significativamente más bajo entre los pacientes que recibieron quimioterapia adyuvante (CRI = 0,62; 95% IC, 0,41–0,95; P = 0,028).[13][Grado de comprobación: 1iiA] La SG a 4 años fue de 71% (95% IC, 62%–81%) en el grupo de quimioterapia y 59% (95% CI, 50%–69%) en el grupo de observación.

En el cuarto ensayo del proyecto Adyuvant Lung Project Italy (ALPI), 1.209 pacientes con CPCNP en estadio I, estadio II, o estadio IIIA fueron asignados de manera aleatoria para recibir mitomicina C, vindesina y cisplatino cada tres semanas o ningún tratamiento después de un resecado completo.[14][Grado de comprobación: 1iiA] Después de un tiempo de seguimiento promedio de 64,5 meses, no hubo diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos de pacientes en cuanto a SG (CRI = 0,96; 95% IC, 0,81–1,13; P = 0,589) o supervivencia sin evolución (CRI = 0,89; 95% IC, 0,76–1,03; P = 0,128).

El metanálisis con base en la literatura sobre los ensayos clínicos aleatorios identificó 11 ensayos clínicos conducidos con un total de 5.716 pacientes. Este análisis incluye los ensayos IALT y ALPI mencionados más arriba. En este análisis, los estimados de CRI indicaron que la quimioterapia adyuvante rindió una ventaja en cuanto a la supervivencia sobre la cirugía sola (CRI = 0,872; 95% IC, 0,805-0,944; P = 0,001). En un subconjunto de análisis, tanto la quimioterapia basada en el cisplatino (CRI = 0,891; 95% IC, 0,815–0,975; P = 0,012) y la terapia con los fármacos únicos tegafur y uracilo (UFT) (CRI = 0,799; 95% IC, 0,668–0,957; P = 0,015) en los que se encontró que dieron como beneficio una supervivencia significativa.[15,17]

En resumen, la preponderancia de pruebas indica que la quimioterapia con cisplatino adyuvante provee una ventaja significativa en cuanto a la supervivencia en los pacientes con CPCNP resecado. Aún no se ha determinado la secuencia óptima de cirugía y quimioterapia así como los beneficios y riesgos de la radioterapia adyuvante en los pacientes con CPCNP resecable.

Un número significativo de pacientes que se curaron del cáncer de pulmón relacionado con el hábito de fumar, podrían desarrollar un segundo cáncer. En un ensayo clínico donde se estudió a un grupo de 907 pacientes con tumores en estadio T1, N0 resecados, la tasa fue de 1,8% al año de cánceres segundos no pulmonares y de 1,6% al año de nuevos cánceres pulmonares.[18] Otros han informado de riesgos aún más elevados de segundos tumores en supervivientes a largo plazo, incluyendo tasas del 10% para segundos cánceres pulmonares y 20% para todos los segundos cánceres.[4] Un ensayo clínico aleatorio de vitamina A versus observación de pacientes resecados en estadio I mostró una tendencia a disminuir los segundos cánceres primarios en el grupo de vitamina A y ninguna diferencia en las tasas generales SG.[19] Sin embargo, un estudio aleatorio grande con beta-caroteno y suplementos de retinol utilizados en la prevención primaria de cáncer de pulmón, mostró un aumento de la mortalidad y de la incidencia de cáncer.[20][Grado de comprobación: 1iA]

Un ensayo clínico intergrupal evaluó la función de la isotretinoína en la quimioprevención de cánceres secundarios en pacientes con CPCNP en estadio I resecado. En el ensayo, 1.116 pacientes fueron asignados al azar para recibir isotretinoína retinoide (30 mg por día) por un periodo de tres años o un placebo.[21][Grado de comprobación: 1iiA] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre la Prevención del cáncer del pulmón disponible en inglés solamente.) Después de una mediana de seguimiento de 3,5 años, no se encontró ninguna diferencia entre los grupos al tiempo que tomó en desarrollarse la enfermedad de segundos tumores primarios, recidiva de la enfermedad o supervivencia.

Opciones de tratamiento:

1. Lobectomía o resección segmental, de cuña o de manga según sea apropiado.



2. Radioterapia con intención curativa (para pacientes con tumores potencialmente resecables que tengan contraindicación médica para la cirugía).



3. Quimioterapia adyuvante después de resección.



4. Ensayos clínicos de quimioprevención adyuvante según se evidencia en el ensayo ECOG-5597.



5. Terapia endoscópica fotodinámica (bajo evaluación clínica en pacientes con tumores T1, N0, M0 altamente seleccionados).[22]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage I non-small cell lung cancer. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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Cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio II

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

El cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) en estadio II se define mediante el siguiente grupo de estadificación clínica:

• T1, N1, M0
• T2, N1, M0
• T3, N0, M0

La cirugía es el tratamiento de elección para pacientes con CPCNP en estadio II. Al considerar los beneficios de dicho tratamiento es crítico realizar una evaluación cuidadosa preoperatoria de la condición médica general del paciente, especialmente de su reserva pulmonar. A pesar de la tasa de mortalidad postoperatoria inmediata y la relacionada con la edad, se puede esperar una tasa de mortalidad de 5% a un 8% con neumonectomía o una tasa de mortalidad de 3% a un 5% con lobectomía.

Los pacientes inoperables con enfermedad en estadio II y con reserva pulmonar suficiente son candidatos para radioterapia con intención curativa.[1] Entre los pacientes que tienen un desempeño excelente, se puede esperar una tasa de supervivencia a tres años de 20% si se lleva a término un curso de irradiación con intención curativa. En la serie retrospectiva más grande de la que se ha informado hasta hoy, 152 pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas médicamente inoperables y que fueron tratados con radioterapia definitiva, la tasa de SG de cinco años fue solamente del 10%. Sin embargo, los 44 pacientes con tumores T1 lograron una tasa de supervivencia sin enfermedad del 60%. Este estudio retrospectivo también indicó que la mejor manera de obtener una supervivencia sin enfermedades, fue con dosis de radioterapia mayor de 60 Gy.[2] La radioterapia primaria deberá consistir en aproximadamente 60 Gy aplicados con equipo de megavoltaje al plano medio del volumen del tumor conocido empleando fraccionamiento convencional. Frecuentemente, se emplea una dosis adicional al campo del tumor primario para mejorar el control local. Para obtener resultados óptimos, es necesaria una planificación cuidadosa del tratamiento con definición precisa del volumen proyectado y evitar las estructuras normales críticas en lo posible, lo que requiere el uso de un simulador.

Después de la cirugía, muchos pacientes desarrollan metástasis distal o regional.[3] Por décadas, se llevan a cabo ensayos clínicos aleatorios que evalúan el papel de la quimioterapia postoperatoria adyuvante en pacientes con CPCNP. Un metanálisis de un ensayo con quimioterapia adyuvante del que se mostró una taza de riesgo (CRI) de muerte de 0,87 para pacientes tratados con quimioterapia basada en el cisplatino;[4] sin embargo, estos resultados no fueron estadísticamente significativos. Se ha informado de cuatro ensayos aleatorios y un metanálisis adicional que evaluaba los beneficios de la quimioterapia de combinación adyuvante con cisplatino. Tres de los ensayos y el metanálisis han mostrado que la quimioterapia adyuvante basada en el cisplatino mejora la SG en pacientes de CPCNP seleccionados.

En el mayor ensayo, el International Adyuvant Lung Cancer Trial (IALT), 1.867 pacientes con CPCNP resecado en estadio I, estadio II o estadio III, fueron agrupados de manera aleatoria para recibir quimioterapia de combinación con cisplatino, o seguimiento.[5] Los pacientes asignados a quimioterapia tuvieron una tasa de supervivencia significativamente mayor que los asignados a observación (supervivencia a cinco años 44,5% vs. 40,4%, CRI de muerte = 0,86; 95% intervalo de confianza [IC], 0,76–0,98; P < 0,03).[5][Grado de comprobación: 1iiA] Siete pacientes (0,8%) murieron a consecuencia de los efectos tóxicos de la quimioterapia.

En el segundo ensayo (INT-JBR-10), 482 pacientes con CPCNP completamente resecado en estadio I (T2, N0) o estadio II (excluyendo T3, N0) fueron agrupados de manera aleatoria para recibir cuatro ciclos de vinolrebina y cisplatino u observación.[6] La SG fue significativamente mayor en los pacientes que recibieron quimioterapia (promedio de 94 meses vs. 73 meses; CRI 0,69; P = 0,011).[6][Grado de comprobación: 1iiA] Dos pacientes murieron a causa de los efectos tóxicos relacionados con el fármaco.

En el tercer ensayo (CALGB-9633), 344 pacientes con CPCNP en estadio IB (T2, N0, M0) fueron asignados de forma aleatoria a cuatro ciclos de paclitaxel y carboplatino u observación.[7] No se presentaron muertes a causa de la toxicidad quimioterapéutica. El coeficiente de riesgo instantáneo de muerte fue significativamente más bajo entre los pacientes que recibieron quimioterapia adyuvante (CRI = 0,62; 95% IC, 0,41-0,95; P = 0,028).[7][Grado de comprobación: 1iiA] La SG de cuatro años fue de 71% (95% IC, 62%–81%) en el grupo de quimioterapia y 59% (95% IC, 50%–69%) en el grupo de observación.

En el cuarto ensayo, el Adyuvant Lung Project Italy trial (ALPI), 1.209 pacientes con CPCNP en estadio I, estadio II, o estadio IIIA fueron asignados al azar para recibir mitomicina C, vindesina y cisplatino cada tres semanas o ningún tratamiento después de una resección completa.[8][Grado de comprobación: 1iiA] Después de un seguimiento medio de 64,5 meses, no hubo diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos de pacientes en cuanto a la SG (CRI = 0,96; 95% IC, 0,81–1,13; P = 0,589) o supervivencia sin evolución (CRI = 0,89; 95% IC, 0,76–1,03; P = 0,128).

El metanálisis con base en la literatura sobre los ensayos aleatorios identificó 11 ensayos realizados con un total de 5.716 pacientes. Este análisis incluye los ensayos IALT y ALPI mencionados más arriba. En este análisis, los estimados de CRI indicaron que la quimioterapia adyuvante rindió una ventaja de la supervivencia sobre la cirugía sola (CRI = 0,872; 95% IC, 0,805–0,944; P = 0,001). En un subconjunto de análisis, tanto la quimioterapia basada en el cisplatino (CRI = 0,891; 95% IC, 0,815–0,975; P = 0,012) y la terapia con los fármacos únicos tegafur y uracilo (UFT) (CRI = 0,799; 95% IC, 0,668–0,957; P = 0,015) se encontró que rindieron una supervivencia significativa.[9,10]

En resumen, la preponderancia de pruebas indica que la quimioterapia con cisplatino adyuvante provee una ventaja significativa en cuanto a la supervivencia en los pacientes con CPCNP resecado. Aún no se ha determinado la secuencia óptima de cirugía y quimioterapia así como los beneficios y riesgos de la radioterapia adyuvante en los pacientes con CPCNP resecable.

Opciones de tratamiento:

1. Lobectomía, neumonectomía, o resección segmental, de cuña o de manga según sea apropiado.



2. Radioterapia con intención curativa (para pacientes con tumores potencialmente operables que tengan contraindicación médica a la cirugía).



3. Quimioterapia adyuvante con o sin otras modalidades después de una cirugía curativa.[5-10]



4. Ensayos clínicos de radioterapia después de cirugía curativa.[11]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage II non-small cell lung cancer. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

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4. Chemotherapy in non-small cell lung cancer: a meta-analysis using updated data on individual patients from 52 randomised clinical trials. Non-small Cell Lung Cancer Collaborative Group. BMJ 311 (7010): 899-909, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Arriagada R, Bergman B, Dunant A, et al.: Cisplatin-based adjuvant chemotherapy in patients with completely resected non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 350 (4): 351-60, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Winton TL, Livingston R, Johnson D, et al.: A prospective randomised trial of adjuvant vinorelbine (VIN) and cisplatin (CIS) in completely resected stage 1B and II non small cell lung cancer (NSCLC) Intergroup JBR.10. [Abstract] J Clin Oncol 22 (Suppl 14): A-7018, 621s, 2004. 
   
   
7. Strauss GM, Herndon J, Maddaus MA, et al.: Randomized clinical trial of adjuvant chemotherapy with paclitaxel and carboplatin following resection in stage IB non-small cell lung cancer (NSCLC): report of Cancer and Leukemia Group B (CALGB) protocol 9633. [Abstract] J Clin Oncol 22 (Suppl 14): A-7019, 621s, 2004. 
   
   
8. Scagliotti GV, Fossati R, Torri V, et al.: Randomized study of adjuvant chemotherapy for completely resected stage I, II, or IIIA non-small-cell Lung cancer. J Natl Cancer Inst 95 (19): 1453-61, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Hotta K, Matsuo K, Ueoka H, et al.: Role of adjuvant chemotherapy in patients with resected non-small-cell lung cancer: reappraisal with a meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Oncol 22 (19): 3860-7, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Kato H, Ichinose Y, Ohta M, et al.: A randomized trial of adjuvant chemotherapy with uracil-tegafur for adenocarcinoma of the lung. N Engl J Med 350 (17): 1713-21, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Holmes EC: Adjuvant treatment in resected lung cancer. Semin Surg Oncol 6 (5): 263-7, 1990.  [PUBMED Abstract]
    
    

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Cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IIIA

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

El cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) en estadio IIIA se define mediante el siguiente grupo de estadificación clínica:

• T1, N2, M0
• T2, N2, M0
• T3, N1, M0
• T3, N2, M0

Los pacientes con enfermedad IIIA N2 tienen una tasa de supervivencia a cinco años del 10% al 15% en general; sin embargo, los pacientes con compromiso mediastinal (por ejemplo, visible mediante radiografía del pecho) tienen una tasa de supervivencia a cinco años del 2% al 5%. Dependiendo de las circunstancias clínicas, las formas principales de tratamiento que se consideran para pacientes con CPCNP en estadio IIIA son la radioterapia, la quimioterapia, la cirugía y combinaciones de estas modalidades. Aunque la mayoría de pacientes no logran una respuesta completa a la radiación, existe un beneficio de supervivencia a largo plazo reproducible en 5% a 10% de los pacientes tratados con fraccionamiento estándar a 60 Gy y con frecuencia hay resultados significativos de paliación. Los pacientes con un buen estado de rendimiento (PS, por sus siglas en inglés) y los que requieren toracotomía para demostrar que está presente un tumor quirúrgicamente no resecable tienen más probabilidades de beneficiarse de la radioterapia.[1]

Debido a los resultados precarios a largo plazo, los pacientes con CPCNP en estadio IIIA deberán ser tomados en cuenta para recibir tratamiento en ensayos clínicos. Los ensayos clínicos que examinan programas de fraccionamiento, la braquiterapia y estrategias de modalidad combinada pueden llevar a una mejora en el control de esta enfermedad.[2] Un estudio clínico aleatorio demostró que la radioterapia administrada en tres fracciones diarias mejoraba la SG, cuando se comparaba con la radioterapia administrada en una fracción diaria.[3][Grado de comprobación: 1iiA]

Se ha informado en estudios clínicos, RTOG-8808 y ECOG-4588 que el añadir quimioterapia a radioterapia mejora la supervivencia que han empleado regímenes modernos de quimioterapia basados en cisplatino.[4-7] Un metanálisis de datos de pacientes de 11 ensayos clínicos aleatorios mostró que las combinaciones basadas en cisplatino más radioterapia dieron como resultado una reducción del 10% en el riesgo de muerte comparadas con radioterapia sola.[8] La secuencia óptima de las modalidades y el programa de administración de los fármacos quedan por determinarse y está en estudio en ensayos clínicos actuales (RTOG-9410).

Dos estudios pequeños aleatorios de un total de 120 pacientes con CPCNP en estadio IIIA mostraron que el uso de quimioterapia preoperatoria (es decir, neoadyuvante) es beneficioso en estas situaciones clínicas.[9,10] Los 58 pacientes seleccionados al azar para tres ciclos de quimioterapia basada en cisplatino seguida de la cirugía tuvieron una supervivencia media tres veces mayor que los pacientes tratados con cirugía pero no quimioterapia en estos dos estudios. Dos estudios adicionales de un solo brazo que incluyen el SWOG-8805 han evaluado ya sea de dos a cuatro ciclos de quimioterapia de combinación o quimioterapia de combinación más radioterapia torácica en 211 pacientes con CPCNP N2 en estadio IIIA histológicamente confirmado.[11] En estos estudios, un 65% a 75% de los pacientes tuvieron una resección de sus canceres y de 27% a 28% de los pacientes estaban vivos a los tres años. Esos resultados son alentadores, y se deberá considerar la terapia de modalidad combinada con quimioterapia neoadyuvante con cirugía, radioterapia al tórax o ambas para pacientes con CPCNP en estadio IIIA que cuenten con un buen PS.

Después de la cirugía muchos pacientes desarrollan metástasis distante o regional.[12] Los pacientes con CPCNP resecado en estadio IIIA podrían beneficiarse de la quimioterapia de combinación adyuvante con cisplatino según se evidencia en los ensayos (INT-JBR-10) y CALGB-9633.[13-18] Por décadas, se llevan a cabo ensayos aleatorios que evalúan el papel de la quimioterapia postoperatoria adyuvante en pacientes con CPCNP. Un metanálisis de un ensayo con quimioterapia adyuvante del que se mostró una taza de riesgo (CRI) de muerte de 0,87 para pacientes tratados con quimioterapia basada en el cisplatino;[8] sin embargo, estos resultados no fueron estadísticamente significativos. Se ha informado de cuatro ensayos aleatorios y un metanálisis adicional que evaluaba los beneficios de la quimioterapia de combinación adyuvante con cisplatino. Tres de los ensayos y el metanálisis han mostrado que la quimioterapia adyuvante basada en el cisplatino mejora la SG en pacientes seleccionados de CPCNP.

En el mayor ensayo, el ensayo International Adjuvant Lung Cancer (IALT), 1.867 pacientes con CPCNP resecado en estadio I, estadio II o estadio III, fueron asignados de manera aleatoria para recibir cisplatino, quimioterapia de combinación o seguimiento.[13] Los pacientes asignados a quimioterapia tuvieron una tasa de supervivencia significativamente mayor que los asignados a observación (supervivencia a cinco años 44,5% vs. 40,4%, CRI de muerte = 0,86; 95% intervalo de confianza [IC], 0,76–0,98; P < 0,03).[13][Grado de comprobación: 1iiA] Siete pacientes (0,8%) murieron a consecuencia de los efectos tóxicos de la quimioterapia.

En el segundo ensayo, 482 pacientes con CPCNP completamente resecado en estadio I (T2, N0) o estadio II (excluyendo T3, N0) fueron agrupados de manera aleatoria para recibir cuatro ciclos de vinolrebina y cisplatino u observación.[14] La SG fue significativamente mayor en los pacientes que recibieron quimioterapia (promedio de 94 meses vs. 73 meses; CRI = 0,69; P = 0,011).[14][Grado de comprobación: 1iiA] Dos pacientes murieron a causa de los efectos tóxicos relacionados con el fármaco.

En el tercer ensayo, 344 pacientes con NSCL en estadio IB (T2, N0, M0) fueron aleatorizados para recibir cuatro ciclos de paclitaxel y carboplatino u observación.[15] No se informó de muertes relacionadas con la toxicidad de la quimioterapia. La tasa de riesgo de muerte fue significativamente más baja entre los pacientes que recibieron quimioterapia adyuvante (CRI = 0,62; 95% IC, 0,41–0,95; P = 0,028).[15][Grado de comprobación: 1iiA] La tasa de SG a cuatro años fue de 71% (95% IC, 62%–81%) en el grupo de quimioterapia y 59% (95% IC, 50%–69%) en el grupo de observación.

En el cuarto ensayo, del proyecto Adyuvant Lung Project Italy (ALPI) 1.209 pacientes con CPCNP fueron asignados de manera aleatoria para recibir mitomicina C, vindesina y cisplatino cada tres semanas o ningún tratamiento después de un resecado completo.[16][Grado de comprobación: 1iiA] Después de un tiempo de seguimiento promedio de 64,5 meses, no hubo diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos de pacientes en cuanto a la SG(CRI = 0,96; 95% IC, 0,81–1,13; P = 0,589) o supervivencia sin evolución (CRI = 0,89; 95% IC, 0,76–1,03; P = 0,128).

El metanálisis con base en la literatura sobre los ensayos aleatorios identificó 11 ensayos con un total de 5.716 pacientes. Este análisis incluye los ensayos IALT y ALPI mencionados más arriba. En este análisis, los estimados de CRI indicaron que la quimioterapia adyuvante rindió una ventaja en cuanto a la supervivencia versus la cirugía sola (CRI = 0,872; 95% IC, 0,805–0,944; P = 0,001). En un subconjunto de análisis, tanto la quimioterapia basada en el cisplatino (CRI = 0,891; 95% IC, 0,815–0,975; P = 0,012) y la terapia con los fármacos únicos tegafur y uracilo (UFT) (CRI = 0,799; 95% IC, 0,668–0,957; P = 0,015) en los que se encontró que dieron como beneficio una supervivencia significativa.[17,18]

En resumen, la preponderancia de pruebas indica que la quimioterapia con cisplatino adyuvante provee una ventaja significativa en cuanto a la supervivencia en los pacientes con CPCNP resecado. Aún no se ha determinado la secuencia óptima de cirugía y quimioterapia así como los beneficios y riesgos de la radioterapia adyuvante en los pacientes con CPCNP resecable.

A pesar de que la mayoría de los estudios retrospectivos indican que la radioterapia postoperatoria puede mejorar el control local para los pacientes con ganglios linfáticos positivos cuyos tumores fueron resecados, aún resulta polémico el si puede mejorar la supervivencia.[19,20] Un ensayo controlado con pacientes con cáncer de pulmón de células escamosas completamente resecado en estadio II y estadio III, no pudo mostrar beneficio en cuanto a la supervivencia en los pacientes que recibieron radioterapia postoperatoria, pero las recidivas locales fueron disminuidas de manera significativa.[21] En un ensayo llevado a cabo entre 1986 y 1994, un grupo de pacientes de cáncer de pulmón completamente resecados en los estadios I, estadio II o estadio IIIA fueron aleatorios para ser resecados solamente o para recibir un resecado con radioterapia postoperatoria. El añadir terapia postoperatoria no mejoró la tasa de SG o la recidiva local en el grupo completo o en el subconjunto de pacientes que con enfermedad en estadio IIIA.[22][Grado de comprobación: 1iiA] Un ensayo intergrupal en el que se comparó la radioterapia postoperatoria sola, con radioterapia postoperatoria concurrentemente con cisplatino y etopósido, no mostró ventaja alguna en cuanto a la supervivencia sin enfermedades o la SG con la terapia combinada.[23][Grado de comprobación: 1iiA] Un metanálisis con nueve ensayos aleatorios que evaluaron la radioterapia postoperatoria versus cirugía sola, no mostró diferencia alguna en cuanto a la SG para el grupo completo sometido a radioterapia postoperatoria o para el subconjunto de pacientes N2.[24][Grado de comprobación: 1iiA] Se necesita de más análisis para determinar si estos resultados pueden ser modificados con mejoras técnicas, una mejor definición de los volúmenes metas y limitación del volumen cardíaco en los portales de radiación.

Hasta el momento, ninguna de las formas de inmunoterapia en el tratamiento de CPCNP ha mostrado un beneficio uniforme.

Opciones de tratamiento:

1. Cirugía sola en pacientes con tumores operables sin linfadenopatía masiva.[25-27]



2. Radioterapia sola para aquellos pacientes no idóneos para recibir quimioterapia no adyuvante más cirugía.[1,2,28]



3. Quimioterapia combinada con otras modalidades según se evidencia en el ensayo SWOG-8805.[4-6,11]

Tumor del surco superior (T3, N0 o N1, M0)

Otra categoría que merece un enfoque especial es la del tratamiento de los tumores del surco superior. Estos son un problema localmente invasor y generalmente tienen una tendencia reducida a metástasis distantes; en consecuencia, la terapia local tiene potencial curativo especialmente para pacientes con enfermedad T3, N0. La radioterapia sola, la radioterapia precedida o seguida por cirugía, o la cirugía sola (en casos altamente seleccionados) pueden ser curativas en algunos pacientes, con una tasa de supervivencia a cinco años de más de 20% en algunos estudios.[29] Los pacientes con tumores más invasores de esta área, o tumores verdaderos de Pancoast, tienen un pronóstico peor y generalmente no se benefician de un manejo primordialmente quirúrgico. Se puede utilizar un seguimiento quirúrgico para verificar una respuesta completa en el campo de radioterapia y para resecar el tejido necrótico. La quimioterapia y la radioterapia concurrente seguida de cirugía podría proveer el mejor resultado, particularmente en aquellos pacientes con enfermedad T4, N0 o N1 según se evidencia en el ensayo SWOG-9416.[30][Grado de comprobación: 3iiiDii]

Opciones de tratamiento:

1. Radioterapia y cirugía.



2. Radioterapia sola.



3. Cirugía sola (casos seleccionados).



4. Quimioterapia combinada con otras modalidades.



5. Ensayos clínicos de modalidad de terapia combinada.

Tumor de la pared del tórax (T3, N0 o N1, M0)

Algunos pacientes seleccionados con tumores primarios voluminosos que invaden directamente la pared del tórax pueden lograr supervivencia a largo plazo con manejo quirúrgico, con la condición de que la resección de sus tumores sea completa.

Opciones de tratamiento:

1. Cirugía.[27,31]



2. Cirugía y radioterapia.



3. Radioterapia sola.



4. Quimioterapia combinada con otras modalidades.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage IIIA non-small cell lung cancer. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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15. Strauss GM, Herndon J, Maddaus MA, et al.: Randomized clinical trial of adjuvant chemotherapy with paclitaxel and carboplatin following resection in stage IB non-small cell lung cancer (NSCLC): report of Cancer and Leukemia Group B (CALGB) protocol 9633. [Abstract] J Clin Oncol 22 (Suppl 14): A-7019, 621s, 2004. 
    
    
16. Scagliotti GV, Fossati R, Torri V, et al.: Randomized study of adjuvant chemotherapy for completely resected stage I, II, or IIIA non-small-cell Lung cancer. J Natl Cancer Inst 95 (19): 1453-61, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
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28. Sundstrøm S, Bremnes R, Aasebø U, et al.: Hypofractionated palliative radiotherapy (17 Gy per two fractions) in advanced non-small-cell lung carcinoma is comparable to standard fractionation for symptom control and survival: a national phase III trial. J Clin Oncol 22 (5): 801-10, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
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Cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IIIB

El cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) en estadio IIIB se define mediante el siguiente grupo de estadificación clínica:

• Cualquier T, N3, M0
• T4, cualquier N, M0

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

Los pacientes con CPCNP en estadio IIIB no se benefician de la cirugía sola y se tratan mejor con quimioterapia inicial, quimioterapia más radioterapia, o radioterapia sola, dependiendo de los sitios de complicación del tumor y el estado de rendimiento del paciente (PS, por sus siglas en inglés). La mayoría de los pacientes que tienen un PS excelente deben ser candidatos para terapia de modalidad combinada; sin embargo, los pacientes con efusión pleural maligna raras veces son aptos para radioterapia y generalmente su tratamiento debería ser similar al de los pacientes de estadio IV. Varios estudios aleatorios como los ensayos RTOG-8808 y ECOG-4588 con pacientes de CPCNP en estadio III que no pueden someterse a resección muestran que el tratamiento con quimioterapia neoadyuvante o concurrente basada en cisplatino y radioterapia torácica, está relacionado con una supervivencia mejorada si se compara con el tratamiento que usa radioterapia sola.[1-5] Un metanálisis de los datos de los pacientes de 11 ensayos clínicos aleatorios mostró que las combinaciones con base en el cisplatino más radioterapia dieron como resultado una reducción del 10% en el riesgo de muerte en comparación con la radioterapia sola.[6]

Los pacientes con enfermedad en estadio IIIB con estado de rendimiento PS deficiente son aptos para radioterapia del tórax para aliviar los síntomas pulmonares (por ejemplo, tos, falta de aliento, hemoptisis o dolor).[7][Grado de comprobación: 3iiiC]

T4 o N3, M0

En ocasiones, un paciente con compromiso del ganglio supraclavicular que es un buen candidato para radioterapia con intención curativa sobrevivirá tres años. Aunque la mayoría de estos pacientes no logra una respuesta completa a la radioterapia, con frecuencia obtienen una paliación significativa. Los pacientes con un excelente PS y los que se determina que tienen la enfermedad en estadio avanzado en el momento de una resección son los que tienen más posibilidad de beneficiarse de la radioterapia.[8] La quimioterapia sistémica adyuvante con radioterapia ha sido evaluada ensayos clínicos aleatorios para pacientes con CPCNP locorregional irresecable o inoperable.[1-3,9] Algunos pacientes han mostrado una ventaja modesta de supervivencia con quimioterapia adyuvante. En algunos estudios clínicos,[1,3,4] pero no en todos [10] se ha informado que la adición de quimioterapia a radioterapia mejora la supervivencia a largo plazo. Un metanálisis de los datos de pacientes de 54 ensayos clínicos aleatorios mostró un beneficio absoluto de supervivencia del 4% a dos años con la adición de quimioterapia basada en cisplatino a la radioterapia.[11] Aún queda por determinar la secuencia óptima de las modalidades y aún está estudiándose en ensayos clínicos (RTOG-9410).

Debido a los resultados generales desfavorables, estos pacientes deben ser candidatos a participar en ensayos clínicos que examinan nuevas pautas de fraccionamiento, sensibilizadores de radiación y estrategias de modalidad combinada las cuales pueden mejorar el control de la enfermedad.

Algunos pacientes con CPCNP pueden presentar el síndrome de la vena cava superior. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Síndromes cardiopulmonares.) Independientemente del estadio clínico, este problema deberá tratarse generalmente con radioterapia con o sin quimioterapia.

Opciones de tratamiento:

1. Radioterapia sola.[7,12]



2. Quimioterapia combinada con radioterapia.[1-3,9]



3. Quimioterapia y radioterapia concurrente seguida de resección según se evidencia en el ensayo SWOG-8805.[13,14]



4. Quimioterapia sola.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage IIIB non-small cell lung cancer. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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12. Sundstrøm S, Bremnes R, Aasebø U, et al.: Hypofractionated palliative radiotherapy (17 Gy per two fractions) in advanced non-small-cell lung carcinoma is comparable to standard fractionation for symptom control and survival: a national phase III trial. J Clin Oncol 22 (5): 801-10, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
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Cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IV

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

El cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) en estadio IV se define mediante el siguiente grupo de estadificación clínica:

• Cualquier T, cualquier N, M1

La quimioterapia paliativa con base en el carboplatino o con base en el cisplatino ha sido relacionada con una respuesta objetiva o subjetiva en pacientes con CPCNP metastásico. Los ensayos aleatorios han demostrado que la quimioterapia con base al cisplatino produce beneficios modestos en lo que respecta a la supervivencia a corto plazo en comparación con el apoyo terapéutico solamente en aquellos pacientes que se encuentran con enfermedad en estadio IIIB o IV inoperable. Aunque los efectos tóxicos pueden variar, el resultado es similar con la mayoría de los regímenes que contienen cisplatino. Un ensayo clínico aleatorio prospectivo que comparó cinco regímenes antiguos que contenían cisplatino no mostró diferencias significativas en la respuesta, duración de la respuesta, o supervivencia entre los diferentes regímenes basados en el cisplatino.[1][Grado de comprobación: 1iiA] Los pacientes con un buen (PS) y un número limitado de sitios de metástasis distantes tienen respuesta y supervivencia superiores cuando se les administra quimioterapia y comparada con otros pacientes.[2] Una comparación aleatoria de vinorelbina más cisplatino versus vindesina más cisplatino y vinorelbina sola han dado como resultado una mejoría en las tasas de respuestas de 30% y en el tiempo de supervivencia media de 40 semanas con el régimen de vinorelbina más cisplatino cuando se compara con los otros dos regímenes.[3][Grado de comprobación: 1iiA]

Algunos informes sobre combinaciones de platino y taxano han mostrado tasas de respuestas relativamente altas, supervivencia significativa a un año y paliación de los síntomas del cáncer de pulmón.[4] En un estudio multicéntrico en fase III la combinación de cisplatino y paclitaxel ha mostrado tener una tasa de respuesta más alta que la antigua combinación de cisplatino y etopósido.[5][Grado de comprobación: 1iiDii] Los resultados de ensayos clínicos indican que las combinaciones de platino II son superiores tanto al platino como a otros fármacos.[6]

Los regímenes quimioterapéuticos combinados que contienen cisplatino proveen beneficios clínicos cuando se les compara con el cuidado de apoyo solamente; sin embargo, el tratamiento podría estar contraindicado en algunos pacientes ancianos debido a la reducción en la reserva funcional de algunos órganos o alguna condición comórbida relacionada con la edad avanzada. Con frecuencia, a los pacientes en este grupo no se les ofrece tratamiento citotóxico debido a preocupaciones sobre la tolerabilidad. Varios estudios como el ensayo ECOG-5592 han demostrado tasas de respuesta, supervivencia y calidad de vida con resultados similares en pacientes de 70 años o más, en comparación con pacientes menores de 70 años a pesar de una mayor frecuencia de leucopenia, pérdida de peso y efectos neuropsiquiátricos tóxicos entre la población de mayor edad.[7,8] En un ensayo aleatorio con pacientes mayores de 70 años con CPCNP la vinorelbina sola mostró una tasa se supervivencia superior cuando se le comparó con los cuidados de apoyo solamente (supervivencia mediana de 28 semanas vs. 21 semanas).[9][Grado de comprobación: 1iiA] Un grupo italiano condujo un estudio aleatorio multicéntrico de 698 pacientes ancianos en el que se compararon tanto, la vinorelbina sola y la gemcitabina sola con la combinación de vinorelbina y gemcitabina.[10] En comparación con cada fármaco solo, el tratamiento de combinación no mejoró la supervivencia.[10][Grado de comprobación: 1iiA] El coeficiente de riesgos instantáneos de muerte en los pacientes que recibieron el tratamiento de combinación fue de 1,17 (95% intervalo de confianza [lC], 0,95–1,44) comparado con vinorelbina como fármaco único y 1,06 (95% lC, 0,86–1,29) comparado con gencitabina como fármaco único. Los estudios a la fecha indican que los pacientes ancianos en buenas condiciones físicas puede recibir el mismo beneficio de la combinación quimioterapéutica de platino que los pacientes más jóvenes, con efectos adversos aceptables.[11] En los pacientes en los que se ha contraindicado los compuestos de platino, no hay pruebas que indiquen que las combinaciones sin platino sea superiores a la vinolrebina o gemcitabina solas. El uso de un fármaco único versus quimioterapia de combinación debe basarse en el PS y afecciones comórbidas antes que en la edad.[12]

Un estudio aleatorio prospectivo comparó cuatro regímenes quimioterapéuticos de uso común con base en platino con pacientes en estadio IIIB o estadio IV con CPCNP: cisplatino junto con paclitaxel, gemcitabina junto con cisplatino, cisplatino junto con docetaxel, y carboplatino junto con paclitaxel.[13] No se demostró que ninguno de estos regímenes tuviesen un tiempo de supervivencia o una tasa de respuesta mucho mejor.[13][Grado de comprobación: 1iiA] La tasa de respuesta para los 1.158 pacientes que calificaron fue de 19%, y el tiempo de supervivencia fue de 7,9 meses (95% IC, de 7,3–8,5 meses). Los pacientes con un PS de dos, tuvieron un índice de toxicidad significativamente más precario en comparación a los pacientes que tuvieron un índice de rendimiento de cero a uno.[13] Otro estudio aleatorio prospectivo comparó la combinación de carboplatino junto con paclitaxel con vinorelbina junto con cisplatino. Este estudio tampoco encontró alguna diferencia significativa en cuanto a eficacia entre dos regímenes estándar.[14][Grado de comprobación: 1iiDii] Un ensayo aleatorio prospectivo (E-4599) comparó la quimioterapia con carboplatino y paclitaxel solo o con bevacizumab en pacientes con CPCNP no escamoso. Los pacientes con una histología de células escamosas fueron excluidos a que estudios anteriores mostraron complicaciones de sangrado significativas en dicho grupo. Se ha informado en forma de abstracto, de la planificación de un segundo análisis interino.[15] De los 842 pacientes que fueron admitidos; las tasas de respuesta (10% vs. 27%, P < 0,001), supervivencia sin evolución (4,5 meses vs. 6,4 meses, P < 0.001), y la supervivencia media (10,2 meses vs. 12,5 meses, P = 0,075) fueron superiores en el grupo de bevacizumab. Las cinco muertes que se presentaron, se observaron en el grupo de bevacizumab y fueron el resultado de una hemoptisis.

Aunque estos resultados respaldan evaluaciones adicionales de enfoques quimioterapéuticos, tanto en el CPCNP metastásico como en el localmente avanzado, la eficacia de las combinaciones actuales de quimioterapia con base en el platino es tal que ningún régimen específico puede considerarse terapia estándar. Los pacientes apropiados deberán ser candidatos a participar en ensayos clínicos que evalúen el papel de la quimioterapia a base o no, de platino. Fuera de un entorno de ensayos clínicos, la quimioterapia deberá administrarse sólo a pacientes con un buen PS y lesiones tumorales que pueden evaluarse que deseen dicho tratamiento después de habérseles informado completamente de los riesgos previstos y los beneficios limitados.

La radioterapia puede ser eficaz a la hora de aliviar a pacientes de CPCNP con compromiso local sintomático como la compresión traqueal, esofágica o bronquial, metástasis óseas o cerebrales, dolor, parálisis de las cuerdas vocales, hemoptisis o síndrome de la vena cava superior. En algunos casos, se ha empleado terapia endobronquial de rayo láser, braquiterapia o ambas para aliviar lesiones de obstrucción proximal.[16] En los pocos casos de pacientes con una presentación sincrónica de un tumor primario resecable en el pulmón y una sola metástasis cerebral, se indica la resección quirúrgica de la lesión cerebral solitaria con resección del tumor primario. La quimioterapia o radioterapia postoperatoria correspondiente (o ambas) para el sitio del tumor primario (y con radioterapia postoperatoria de todo el cerebro aplicada con fracciones diarias de 1,8 Gy a 2,0 Gy) se usa para evitar efectos tóxicos a largo plazo al tejido cerebral normal.[17,18]

La radioterapia torácica es una modalidad de tratamiento eficaz para aliviar los síntomas de enfermedad intratorácica, ya sea después de la evolución de la enfermedad durante la quimioterapia o en pacientes que no son idóneos para este tratamiento o que declinan la quimioterapia. La mayoría de estos pacientes presentarán síntomas por el tumor primario y la metástasis regional local, que incluye disnea, tos, y hemoptisis; sin embargo, no hay consenso sobre que esquema de fraccionamiento utilizar. A pesar de que múltiples regímenes multifraccionados parecen proveer un alivio similar de los síntomas,[19,20] la radiación de un solo fraccionamiento podría resultar insuficiente para el alivio de los síntomas en comparación con los regímenes hipofraccionados o estándares según se evidencia en el ensayo NCIC-CTG-SC15.[21] Existe prueba de un modesto aumento en la supervivencia en pacientes con un mejor PS al que se le administra radioterapia de alta dosis.[19,20]

En pacientes asintomáticos mantenidos bajo observación intensiva, a menudo el tratamiento puede diferirse hasta que se presenten síntomas o signos de tumor progresivo.

Opciones de tratamiento:

1. Radioterapia de haz externo, principalmente para el alivio paliativo del crecimiento local sintomático del tumor.[19-21]



2. Quimioterapia. Los siguientes regímenes tienen resultados de supervivencia similares:
   • Cisplatino más vinblastina más mitomicina según se evidencia en el ensayo EORTC-08975.[19,22-25]
   • Cisplatino más vinorelbina.[3,14]
   • Cisplatino más paclitaxel.[5,13]
   • Cisplatino más docetaxel.[13,26,27]
   • Cisplatino más gemcitabina.[13,28]
   • Carboplatino más paclitaxel.[13,14,29]



3. Ensayos clínicos que evalúen el papel de un nuevo régimen quimioterapéutico y otros agentes sistémicos. Resultados iniciales indican que los regímenes quimioterapéuticos más recientes que no se basan en el platino, podrían tener resultados similares a aquellos producidos por regímenes estándares basados en el platino.[30] Se sigue llevando acabo estudios que comparan regímenes basados en platino con aquellos no basados en platino.



4. Terapia endobronquial de rayo láser, braquiterapia o ambas para lesiones obstructivas.[16]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage IV non-small cell lung cancer. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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23. Danson S, Middleton MR, O'Byrne KJ, et al.: Phase III trial of gemcitabine and carboplatin versus mitomycin, ifosfamide, and cisplatin or mitomycin, vinblastine, and cisplatin in patients with advanced nonsmall cell lung carcinoma. Cancer 98 (3): 542-53, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
24. Pfister DG, Johnson DH, Azzoli CG, et al.: American Society of Clinical Oncology treatment of unresectable non-small-cell lung cancer guideline: update 2003. J Clin Oncol 22 (2): 330-53, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
25. Smit EF, van Meerbeeck JP, Lianes P, et al.: Three-arm randomized study of two cisplatin-based regimens and paclitaxel plus gemcitabine in advanced non-small-cell lung cancer: a phase III trial of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Lung Cancer Group--EORTC 08975. J Clin Oncol 21 (21): 3909-17, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
26. Kubota K, Watanabe K, Kunitoh H, et al.: Phase III randomized trial of docetaxel plus cisplatin versus vindesine plus cisplatin in patients with stage IV non-small-cell lung cancer: the Japanese Taxotere Lung Cancer Study Group. J Clin Oncol 22 (2): 254-61, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
27. Georgoulias V, Ardavanis A, Agelidou A, et al.: Docetaxel versus docetaxel plus cisplatin as front-line treatment of patients with advanced non-small-cell lung cancer: a randomized, multicenter phase III trial. J Clin Oncol 22 (13): 2602-9, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
28. Sandler AB, Nemunaitis J, Denham C, et al.: Phase III trial of gemcitabine plus cisplatin versus cisplatin alone in patients with locally advanced or metastatic non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 18 (1): 122-30, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
29. Belani CP, Barstis J, Perry MC, et al.: Multicenter, randomized trial for stage IIIB or IV non-small-cell lung cancer using weekly paclitaxel and carboplatin followed by maintenance weekly paclitaxel or observation. J Clin Oncol 21 (15): 2933-9, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
30. Kosmidis P, Mylonakis N, Nicolaides C, et al.: Paclitaxel plus carboplatin versus gemcitabine plus paclitaxel in advanced non-small-cell lung cancer: a phase III randomized trial. J Clin Oncol 20 (17): 3578-85, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    

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Cáncer recidivante de pulmón de células no pequeñas

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

Muchos pacientes con cáncer pulmonar de células no pequeñas (CPCNP) recidivante, son aptos para ensayos clínicos. La radioterapia puede proporcionar excelente paliación de los síntomas de una masa tumoral localizada.

Los pacientes que presentan metástasis cerebral solitaria después de la resección de un tumor primario de cáncer del pulmón de células no pequeñas y que no muestran prueba de tumor extracraneal pueden alcanzar una supervivencia sin enfermedad prolongada con escisión quirúrgica de la metástasis cerebral e radioterapia postoperatoria de todo el cerebro.[1,2] Las metástasis cerebrales no resecables en esta situación pueden tratarse con radiocirugía.[3] Debido al pequeño potencial para supervivencia a largo plazo, la radioterapia deberá ser administrada por métodos convencionales en dosis diarias de 1,8 Gy a 2,0 Gy. Debido al alto riesgo de efectos secundarios que se ha observado con dichos tratamientos, deberán evitarse las dosis diarias más elevadas durante un período más corto (por ejemplo, esquemas hipofraccionados).[4] La mayoría de los pacientes que no pueden someterse a resección quirúrgica deberán recibir radioterapia convencional de todo el cerebro. Algunos pacientes escogidos con buen (PS, por sus siglas en inglés) y pequeñas metástasis pueden ser considerados para radiocirugía estereotáctica.[5]

Aproximadamente 50% de los pacientes tratados con resección y radioterapia postoperatoria desarrollarán recidiva del cáncer en el cerebro, y algunos de estos pacientes podrán recibir tratamiento adicional.[6] En los pacientes escogidos con buen PS y sin metástasis progresivas fuera del cerebro, las opciones de tratamiento incluyen una nueva operación o radiocirugía estereotáctica.[3,6] Para la mayoría de los pacientes, se puede considerar la radioterapia adicional; sin embargo, el beneficio paliativo de este tratamiento es limitado.[7][Grado de comprobación: 3iiiDiii]

Es poco común observar metástasis pulmonares solitarias de un carcinoma broncogénico inicialmente tratado por resección. El pulmón es frecuentemente el sitio de segundas neoplasias malignas primarias en pacientes con cánceres primarios de pulmón. Puede ser difícil determinar si la lesión nueva es un nuevo cáncer primario o una metástasis. Algunos estudios han indicado que en la mayoría de los pacientes la lesión nueva es un segundo tumor primario, y después de la resección de éste, algunos pacientes pueden lograr una supervivencia a largo plazo. Por lo tanto, si el primer tumor primario ha sido controlado, el segundo tumor primario deberá resecarse, si es posible.[8,9]

El uso de quimioterapia ha producido respuestas objetivas y una pequeña mejoría en supervivencia para pacientes con enfermedad metastásica.[10][Grado de comprobación: 1iiA] En estudios que han examinado la respuesta sintomática, se ha informado que la mejoría de los síntomas subjetivos ocurre más frecuentemente que la respuesta objetiva.[11,12] A pacientes informados con buen PS y recidiva sintomática se les puede ofrecer tratamiento con un régimen de quimioterapia con base en el platino para la paliación de los síntomas. El tratamiento de segunda línea se puede considerar en aquellos pacientes quienes tuvieron una recaída seguida de la quimioterapia con base en el platino. Dos estudios aleatorios han mostrado una mejoría en la supervivencia con el uso de docetaxel en comparación a la vinorelbina, ifosfamida, o mejor cuidado de apoyo;[13,14] sin embargo, no se ha definido las reglas apropiadas de selección de pacientes que reciban el tratamiento de segunda línea.[15] Un ensayo aleatorio en fase III con 571 pacientes diseñado para demostrar que no hay inferioridad con pemetrexed en comparación con docetaxel, mostró que no existen diferencias en las tasas de respuesta, la supervivencia sin evolución o la SG.[16][Grado de comprobación: 1iiA]

Un estudio de fase II con erlotinib (por ejemplo,150 mg por vía oral, diario) en pacientes con receptor de factor de crecimiento epidérmico (EGFR, por sus siglas en inglés) que expresa CPCNP previamente tratado con quimioterapia con base en el platino, informó sobre una tasa de respuesta objetiva de 12,3% (95% intervalo de confianza [CI], 5,1%–23,7%).[17][Grado de comprobación: 3iiiDiv] La erupción cutánea relacionada con medicamentos y la diarrea se observaron en 75% y 56% de los pacientes, respectivamente. Un informe preliminar de un ensayo aleatorio, controlado con placebo mostró que el erlotinib prolonga la supervivencia en pacientes con CPCNP después de la quimioterapia de primera o segunda línea en comparación con un placebo.[18] En dicho estudio con 731 pacientes, la SG media fue de 6,7 meses comparado con 4,7 meses (cociente de riesgos instantáneos [CRI] = 0,73; 95% IC, 0,6–0,87; P = 0,001). La supervivencia sin evolución media fue 2,23 meses comparado con 1,84 meses (CRI = 0,6; 95% IC, 0,51–0,73; P < 0,001).[18][Grado de comprobación: 1iiA] Cuando se usó en combinación con carboplatino/paclitaxel [19] o cisplatino/gemcitabina,[20] el erlotinib no mostró mejorar las tasas de respuestas, la supervivencia sin evolución, o la SG en pacientes con CPCNP metastásico o avanzado previamente tratados.[19,20][Grado de comprobación: 1iiA]

El gefitinib induce respuestas en 9,6% a 19% de los pacientes con CPCNP tratados previamente con quimioterapia de platino y taxano.[21,22][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Además, un estudio aleatorio de fase III el cual evalúa gefitinib versus placebo en 1,692 pacientes con CPCNP previamente tratados mostró que el gefitinib no mejora la SG (CRI = 0,89; P = 0,11, media 5,6 vs. 5,1 meses para gefitinib y placebo, respectivamente).[23][Grado de comprobación: 1iiA] Además, en dos ensayos aleatorios que comparan la adición de gefitinib con la quimioterapia estándar de combinación de platino, no se observó ninguna mejoría en las tasas de respuesta, supervivencia sin evolución o SG.[24,25][Grado de comprobación: 1iiA]

Las tasas objetivas de respuestas al erlotinib y el gefitinib son más altas en pacientes que nunca han fumado, en mujeres, y en pacientes con adenocarcinoma y carcinoma bronquioloalveolar.[26-30] Las respuestas podrían estar relacionadas con una mutación alrededor del dominio de la tirosina cinasa del receptor EGFR [27-29] y con la ausencia de las mutaciones K-RAS.[30][Grado de comprobación: 3iiiDiii]

Opciones de tratamiento:

1. Radioterapia paliativa.[31]



2. Quimioterapia sola.

   Para pacientes que no han recibido quimioterapia previa, los siguientes regímenes tienen resultados de supervivencia similares:

   • Cisplatino más vinblastina más mitomicina.[32]
   • Cisplatino más vinorelbina.[33]
   • Cisplatino más paclitaxel.[34,35]
   • Cisplatino más gemcitabina.[35,36]
   • Carboplatino más paclitaxel.[35,37,38]
   • Cisplatino más docetaxel.[35,39]

   Para pacientes que han recibido previamente quimioterapia con platino:

   • Docetaxel.[14,16]
   • Pemetrexed.[16]
   • Erlotinib después del fracaso tanto de la quimioterapia basada en platino como de la basada en docetaxel.[18]



3. Resección quirúrgica de metástasis cerebrales aisladas (para pacientes altamente seleccionados).[6]



4. Terapia con rayo láser o radioterapia intersticial para lesiones endobronquiales.[40]



5. Radiocirugía estereotáctica (para pacientes altamente seleccionados).[3,5]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent non-small cell lung cancer. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

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2. Mandell L, Hilaris B, Sullivan M, et al.: The treatment of single brain metastasis from non-oat cell lung carcinoma. Surgery and radiation versus radiation therapy alone. Cancer 58 (3): 641-9, 1986.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Loeffler JS, Kooy HM, Wen PY, et al.: The treatment of recurrent brain metastases with stereotactic radiosurgery. J Clin Oncol 8 (4): 576-82, 1990.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. DeAngelis LM, Mandell LR, Thaler HT, et al.: The role of postoperative radiotherapy after resection of single brain metastases. Neurosurgery 24 (6): 798-805, 1989.  [PUBMED Abstract]
   
   
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13. Fossella FV, DeVore R, Kerr RN, et al.: Randomized phase III trial of docetaxel versus vinorelbine or ifosfamide in patients with advanced non-small-cell lung cancer previously treated with platinum-containing chemotherapy regimens. The TAX 320 Non-Small Cell Lung Cancer Study Group. J Clin Oncol 18 (12): 2354-62, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Shepherd FA, Dancey J, Ramlau R, et al.: Prospective randomized trial of docetaxel versus best supportive care in patients with non-small-cell lung cancer previously treated with platinum-based chemotherapy. J Clin Oncol 18 (10): 2095-103, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Huisman C, Smit EF, Giaccone G, et al.: Second-line chemotherapy in relapsing or refractory non-small-cell lung cancer: a review. J Clin Oncol 18 (21): 3722-30, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Hanna N, Shepherd FA, Fossella FV, et al.: Randomized phase III trial of pemetrexed versus docetaxel in patients with non-small-cell lung cancer previously treated with chemotherapy. J Clin Oncol 22 (9): 1589-97, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
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18. Shepherd FA, Pereira J, Ciuleanu TE, et al.: A randomized placebo-controlled trial of erlotinib in patients with advanced non-small cell lung cancer (NSCLC) following failure of 1st line or 2nd line chemotherapy. A National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group (NCIC CTG) trial. [Abstract] J Clin Oncol 22 (Suppl 14): A-7022, 622s, 2004. 
    
    
19. Herbst RS, Prager D, Hermann R, et al.: TRIBUTE - A phase III trial of erlotinib HCI (OSI-774) combined with carboplatin and paclitaxel (CP) chemotherapy in advanced non-small cell lung cancer (NSCLC). [Abstract] J Clin Oncol 22 (Suppl 14): A-7011, 619s, 2004. 
    
    
20. Gatzemeier U, Pluzanska A, Szczesna A, et al.: Results of a phase III trial of erlotinib (OSI-774) combined with cisplatin and gemcitabine (GC) chemotherapy in advanced non-small cell lung cancer (NSCLC). [Abstract] J Clin Oncol 22 (Suppl 14): A-7010, 619s, 2004. 
    
    
21. Kris MG, Natale RB, Herbst RS, et al.: Efficacy of gefitinib, an inhibitor of the epidermal growth factor receptor tyrosine kinase, in symptomatic patients with non-small cell lung cancer: a randomized trial. JAMA 290 (16): 2149-58, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
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24. Herbst RS, Giaccone G, Schiller JH, et al.: Gefitinib in combination with paclitaxel and carboplatin in advanced non-small-cell lung cancer: a phase III trial--INTACT 2. J Clin Oncol 22 (5): 785-94, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
25. Giaccone G, Herbst RS, Manegold C, et al.: Gefitinib in combination with gemcitabine and cisplatin in advanced non-small-cell lung cancer: a phase III trial--INTACT 1. J Clin Oncol 22 (5): 777-84, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
26. Miller VA, Kris MG, Shah N, et al.: Bronchioloalveolar pathologic subtype and smoking history predict sensitivity to gefitinib in advanced non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 22 (6): 1103-9, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
27. Paez JG, Jänne PA, Lee JC, et al.: EGFR mutations in lung cancer: correlation with clinical response to gefitinib therapy. Science 304 (5676): 1497-500, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
28. Lynch TJ, Bell DW, Sordella R, et al.: Activating mutations in the epidermal growth factor receptor underlying responsiveness of non-small-cell lung cancer to gefitinib. N Engl J Med 350 (21): 2129-39, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
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30. Pao W, Wang TY, Riely GJ, et al.: KRAS mutations and primary resistance of lung adenocarcinomas to gefitinib or erlotinib. PLoS Med 2 (1): e17, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
31. Sundstrøm S, Bremnes R, Aasebø U, et al.: Hypofractionated palliative radiotherapy (17 Gy per two fractions) in advanced non-small-cell lung carcinoma is comparable to standard fractionation for symptom control and survival: a national phase III trial. J Clin Oncol 22 (5): 801-10, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
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36. Sandler AB, Nemunaitis J, Denham C, et al.: Phase III trial of gemcitabine plus cisplatin versus cisplatin alone in patients with locally advanced or metastatic non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 18 (1): 122-30, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
37. Johnson DH, Paul DM, Hande KR, et al.: Paclitaxel plus carboplatin in advanced non-small-cell lung cancer: a phase II trial. J Clin Oncol 14 (7): 2054-60, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
38. Belani CP, Barstis J, Perry MC, et al.: Multicenter, randomized trial for stage IIIB or IV non-small-cell lung cancer using weekly paclitaxel and carboplatin followed by maintenance weekly paclitaxel or observation. J Clin Oncol 21 (15): 2933-9, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
39. Georgoulias V, Ardavanis A, Agelidou A, et al.: Docetaxel versus docetaxel plus cisplatin as front-line treatment of patients with advanced non-small-cell lung cancer: a randomized, multicenter phase III trial. J Clin Oncol 22 (13): 2602-9, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
40. Miller JI Jr, Phillips TW: Neodymium:YAG laser and brachytherapy in the management of inoperable bronchogenic carcinoma. Ann Thorac Surg 50 (2): 190-5; discussion 195-6, 1990.  [PUBMED Abstract]
    
    

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Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio de Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernes de 9:00 a.m. a 4:30 p.m. Las personas sordas o con dificultad para escuchar que tienen equipo de TTY, pueden llamar al 1-800-332-8615. La llamada es gratis y un especialista en información sobre el cáncer estará disponible para responder a sus preguntas.

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Modificaciones a este sumario (08/06/2008)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Se introdujeron cambios editoriales en este sumario.

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Información adicional

Qué es el PDQ

• PDQ® - Amplia base de datos del NCI sobre el cáncer (Nota: Esta información solo está disponible en inglés.)

  Descripción completa de la base de datos PDQ del NCI

Sumarios adicionales del PDQ

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento en adultos

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  Genética de cánceres específicos y síndromes de cánceres hereditarios y asuntos éticos, legales y sociales concernientes.

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