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Ensayos clínicos en curso

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

El cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) en estadio IV se define mediante el siguiente grupo de estadificación clínica:

• Cualquier T, cualquier N, M1

La quimioterapia paliativa con base en el carboplatino o con base en el cisplatino ha sido relacionada con una respuesta objetiva o subjetiva en pacientes con CPCNP metastásico. Los ensayos aleatorios han demostrado que la quimioterapia con base al cisplatino produce beneficios modestos en lo que respecta a la supervivencia a corto plazo en comparación con el apoyo terapéutico solamente en aquellos pacientes que se encuentran con enfermedad en estadio IIIB o IV inoperable. Aunque los efectos tóxicos pueden variar, el resultado es similar con la mayoría de los regímenes que contienen cisplatino. Un ensayo clínico aleatorio prospectivo que comparó cinco regímenes antiguos que contenían cisplatino no mostró diferencias significativas en la respuesta, duración de la respuesta, o supervivencia entre los diferentes regímenes basados en el cisplatino.[1][Grado de comprobación: 1iiA] Los pacientes con un buen (PS) y un número limitado de sitios de metástasis distantes tienen respuesta y supervivencia superiores cuando se les administra quimioterapia y comparada con otros pacientes.[2] Una comparación aleatoria de vinorelbina más cisplatino versus vindesina más cisplatino y vinorelbina sola han dado como resultado una mejoría en las tasas de respuestas de 30% y en el tiempo de supervivencia media de 40 semanas con el régimen de vinorelbina más cisplatino cuando se compara con los otros dos regímenes.[3][Grado de comprobación: 1iiA]

Algunos informes sobre combinaciones de platino y taxano han mostrado tasas de respuestas relativamente altas, supervivencia significativa a un año y paliación de los síntomas del cáncer de pulmón.[4] En un estudio multicéntrico en fase III la combinación de cisplatino y paclitaxel ha mostrado tener una tasa de respuesta más alta que la antigua combinación de cisplatino y etopósido.[5][Grado de comprobación: 1iiDii] Los resultados de ensayos clínicos indican que las combinaciones de platino II son superiores tanto al platino como a otros fármacos.[6]

Los regímenes quimioterapéuticos combinados que contienen cisplatino proveen beneficios clínicos cuando se les compara con el cuidado de apoyo solamente; sin embargo, el tratamiento podría estar contraindicado en algunos pacientes ancianos debido a la reducción en la reserva funcional de algunos órganos o alguna condición comórbida relacionada con la edad avanzada. Con frecuencia, a los pacientes en este grupo no se les ofrece tratamiento citotóxico debido a preocupaciones sobre la tolerabilidad. Varios estudios como el ensayo ECOG-5592 han demostrado tasas de respuesta, supervivencia y calidad de vida con resultados similares en pacientes de 70 años o más, en comparación con pacientes menores de 70 años a pesar de una mayor frecuencia de leucopenia, pérdida de peso y efectos neuropsiquiátricos tóxicos entre la población de mayor edad.[7,8] En un ensayo aleatorio con pacientes mayores de 70 años con CPCNP la vinorelbina sola mostró una tasa se supervivencia superior cuando se le comparó con los cuidados de apoyo solamente (supervivencia mediana de 28 semanas vs. 21 semanas).[9][Grado de comprobación: 1iiA] Un grupo italiano condujo un estudio aleatorio multicéntrico de 698 pacientes ancianos en el que se compararon tanto, la vinorelbina sola y la gemcitabina sola con la combinación de vinorelbina y gemcitabina.[10] En comparación con cada fármaco solo, el tratamiento de combinación no mejoró la supervivencia.[10][Grado de comprobación: 1iiA] El coeficiente de riesgos instantáneos de muerte en los pacientes que recibieron el tratamiento de combinación fue de 1,17 (95% intervalo de confianza [lC], 0,95–1,44) comparado con vinorelbina como fármaco único y 1,06 (95% lC, 0,86–1,29) comparado con gencitabina como fármaco único. Los estudios a la fecha indican que los pacientes ancianos en buenas condiciones físicas puede recibir el mismo beneficio de la combinación quimioterapéutica de platino que los pacientes más jóvenes, con efectos adversos aceptables.[11] En los pacientes en los que se ha contraindicado los compuestos de platino, no hay pruebas que indiquen que las combinaciones sin platino sea superiores a la vinolrebina o gemcitabina solas. El uso de un fármaco único versus quimioterapia de combinación debe basarse en el PS y afecciones comórbidas antes que en la edad.[12]

Un estudio aleatorio prospectivo comparó cuatro regímenes quimioterapéuticos de uso común con base en platino con pacientes en estadio IIIB o estadio IV con CPCNP: cisplatino junto con paclitaxel, gemcitabina junto con cisplatino, cisplatino junto con docetaxel, y carboplatino junto con paclitaxel.[13] No se demostró que ninguno de estos regímenes tuviesen un tiempo de supervivencia o una tasa de respuesta mucho mejor.[13][Grado de comprobación: 1iiA] La tasa de respuesta para los 1.158 pacientes que calificaron fue de 19%, y el tiempo de supervivencia fue de 7,9 meses (95% IC, de 7,3–8,5 meses). Los pacientes con un PS de dos, tuvieron un índice de toxicidad significativamente más precario en comparación a los pacientes que tuvieron un índice de rendimiento de cero a uno.[13] Otro estudio aleatorio prospectivo comparó la combinación de carboplatino junto con paclitaxel con vinorelbina junto con cisplatino. Este estudio tampoco encontró alguna diferencia significativa en cuanto a eficacia entre dos regímenes estándar.[14][Grado de comprobación: 1iiDii] Un ensayo aleatorio prospectivo (E-4599) comparó la quimioterapia con carboplatino y paclitaxel solo o con bevacizumab en pacientes con CPCNP no escamoso. Los pacientes con una histología de células escamosas fueron excluidos a que estudios anteriores mostraron complicaciones de sangrado significativas en dicho grupo. Se ha informado en forma de abstracto, de la planificación de un segundo análisis interino.[15] De los 842 pacientes que fueron admitidos; las tasas de respuesta (10% vs. 27%, P < 0,001), supervivencia sin evolución (4,5 meses vs. 6,4 meses, P < 0.001), y la supervivencia media (10,2 meses vs. 12,5 meses, P = 0,075) fueron superiores en el grupo de bevacizumab. Las cinco muertes que se presentaron, se observaron en el grupo de bevacizumab y fueron el resultado de una hemoptisis.

Aunque estos resultados respaldan evaluaciones adicionales de enfoques quimioterapéuticos, tanto en el CPCNP metastásico como en el localmente avanzado, la eficacia de las combinaciones actuales de quimioterapia con base en el platino es tal que ningún régimen específico puede considerarse terapia estándar. Los pacientes apropiados deberán ser candidatos a participar en ensayos clínicos que evalúen el papel de la quimioterapia a base o no, de platino. Fuera de un entorno de ensayos clínicos, la quimioterapia deberá administrarse sólo a pacientes con un buen PS y lesiones tumorales que pueden evaluarse que deseen dicho tratamiento después de habérseles informado completamente de los riesgos previstos y los beneficios limitados.

La radioterapia puede ser eficaz a la hora de aliviar a pacientes de CPCNP con compromiso local sintomático como la compresión traqueal, esofágica o bronquial, metástasis óseas o cerebrales, dolor, parálisis de las cuerdas vocales, hemoptisis o síndrome de la vena cava superior. En algunos casos, se ha empleado terapia endobronquial de rayo láser, braquiterapia o ambas para aliviar lesiones de obstrucción proximal.[16] En los pocos casos de pacientes con una presentación sincrónica de un tumor primario resecable en el pulmón y una sola metástasis cerebral, se indica la resección quirúrgica de la lesión cerebral solitaria con resección del tumor primario. La quimioterapia o radioterapia postoperatoria correspondiente (o ambas) para el sitio del tumor primario (y con radioterapia postoperatoria de todo el cerebro aplicada con fracciones diarias de 1,8 Gy a 2,0 Gy) se usa para evitar efectos tóxicos a largo plazo al tejido cerebral normal.[17,18]

La radioterapia torácica es una modalidad de tratamiento eficaz para aliviar los síntomas de enfermedad intratorácica, ya sea después de la evolución de la enfermedad durante la quimioterapia o en pacientes que no son idóneos para este tratamiento o que declinan la quimioterapia. La mayoría de estos pacientes presentarán síntomas por el tumor primario y la metástasis regional local, que incluye disnea, tos, y hemoptisis; sin embargo, no hay consenso sobre que esquema de fraccionamiento utilizar. A pesar de que múltiples regímenes multifraccionados parecen proveer un alivio similar de los síntomas,[19,20] la radiación de un solo fraccionamiento podría resultar insuficiente para el alivio de los síntomas en comparación con los regímenes hipofraccionados o estándares según se evidencia en el ensayo NCIC-CTG-SC15.[21] Existe prueba de un modesto aumento en la supervivencia en pacientes con un mejor PS al que se le administra radioterapia de alta dosis.[19,20]

En pacientes asintomáticos mantenidos bajo observación intensiva, a menudo el tratamiento puede diferirse hasta que se presenten síntomas o signos de tumor progresivo.

Opciones de tratamiento:

1. Radioterapia de haz externo, principalmente para el alivio paliativo del crecimiento local sintomático del tumor.[19-21]



2. Quimioterapia. Los siguientes regímenes tienen resultados de supervivencia similares:
   • Cisplatino más vinblastina más mitomicina según se evidencia en el ensayo EORTC-08975.[19,22-25]
   • Cisplatino más vinorelbina.[3,14]
   • Cisplatino más paclitaxel.[5,13]
   • Cisplatino más docetaxel.[13,26,27]
   • Cisplatino más gemcitabina.[13,28]
   • Carboplatino más paclitaxel.[13,14,29]



3. Ensayos clínicos que evalúen el papel de un nuevo régimen quimioterapéutico y otros agentes sistémicos. Resultados iniciales indican que los regímenes quimioterapéuticos más recientes que no se basan en el platino, podrían tener resultados similares a aquellos producidos por regímenes estándares basados en el platino.[30] Se sigue llevando acabo estudios que comparan regímenes basados en platino con aquellos no basados en platino.



4. Terapia endobronquial de rayo láser, braquiterapia o ambas para lesiones obstructivas.[16]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage IV non-small cell lung cancer. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

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