Proyecto piloto de inscripción para proveedores de Medicare que incluye equipos médicos duraderos, aparatos de prótesis, aparatos de ortosis y suministro (DMEPOS por su sigla en inglés), en zonas de alto riego

El 28 de junio de 2007, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS por su sigla en inglés) anunciaron planes para poner en vigencia un proyecto piloto de dos años, dirigido a la inscripción en Medicare de proveedores de equipos médicos duraderos, aparatos de prótesis, aparatos de ortosis y suministros (DMEPOS). La meta del presente proyecto es fortalecer la capacidad de CMS para detectar y evitar la actividad fraudulenta y se enfocará específicamente en proveedores de DMEPOS en el sur de la Florida y en la zona metropolitana de Los Ángeles.

Antecedentes

Las prácticas comerciales fraudulentas de proveedores de DMEPOS inescrupulosos continúan costando millones de dólares a nivel nacional al programa de Medicare. En los últimos 18 meses, CMS y la Oficina del Inspector General (OIG por su sigla en inglés) han identificado y documentado una cantidad significante de fraude cometido por los proveedores de DMEPOS en el sur de la Florida y en la zona metropolitana de Los Ángeles. El sur de la Florida y el sur de California tienen un número alto de beneficiarios de Medicare. En los dos últimos años, el crecimiento de los proveedores de DMEPOS prácticamente se ha duplicado en esos lugares. Por otra parte, en esa región, la facturación de los proveedores a Medicare es desproporcionadamente alta.

El sur de la Florida

Durante el año fiscal 2006, el Centro Nacional de Proveedores (NSC, por su sigla en inglés), el contratista nacional para inscripción de proveedores de DMEPOS, realizó 1,472 inspecciones de proveedores del sur de la Florida. A octubre de 2006, se habían revocado los números de facturación de 634 proveedores, entre estos 143 que se habían inscripto en los doce meses anteriores. Esta iniciativa, aún en curso, llevó a un ahorro previsto de $317 millones. El NSC gastó casi $3 millones en las iniciativas de inscripción en el sur de la Florida, con lo cual el rendimiento de la inversión fue superior a 100:1 ($100 ahorrados por cada dólar gastado en la realización del proyecto).

Las inspecciones antes mencionadas incluyen, entre otras, las siguientes iniciativas secundarias:

• En enero de 2006, el NSC realizó visitas ad hoc en los locales de 480 proveedores de DMEPOS en los condados de Miami-Dade y Broward en el período de una semana. Al finalizar el proyecto, se habían revocado los privilegios de facturación de 191 proveedores.

• En junio de 2006, el NSC inició inspecciones de proveedores de DMEPOS que habían facturado más de $200,000 en un mes cualquiera durante un período de seis meses. Se iniciaron casos con expedientes a 18 proveedores de DMEPOS, 15 de los cuales eran del condado de Miami-Dade. De estos 15, se revocaron 12 y dos desactivaron voluntariamente sus números.

• En mayo y agosto de 2006, el NSC examinó a distintos proveedores de DMEPOS recientemente inscriptos en el condado de Miami-Dade. De los 35 proveedores revisados, se revocaron los privilegios de facturación a 28 para mediados de abril de 2007. Del mismo modo, en 2006, se comenzó un proyecto separado en el cual se visitaron en el lugar 70 proveedores de DMEPOS inscriptos. Se descubrió que 51 de estos no estaban operando comercialmente. En tal circunstancia, el 3 de enero de 2007 se revocaron los privilegios de facturación de estos proveedores, si bien antes de la inscripción habían sido visitados en el lugar y se había determinado que cumplían las normas establecidas para los DMEPOS.

Zona metropolitana de Los Ángeles

Las siguientes tablas muestran, para cada uno de los últimos cinco años fiscales: 1) el número de proveedores de DMEPOS en cada uno de los tres condados del sur de la Florida (a comienzos del año fiscal mencionado); 2) el monto de las facturaciones por proveedores de DMEPOS en estos condados y en el estado de la Florida en su totalidad; y 3) el número de revocaciones de DMEPOS en estos condados, en Florida, y en la nación:

(Al 2 de abril de 2007, había 8,017 proveedores de DMEPOS en el estado de la Florida.)

*Al 2 de abril de 2007

*Al 2 de abril de 2007

Aquí se ponen en evidencia varías tendencias inquietantes. En primer lugar, entre 21% (año fiscal 2002) y 78% (año fiscal 2007) de todas las revocaciones en el país ocurrieron en el sur de la Florida. En segundo lugar, si bien el número de proveedores de DMEPOS ha crecido moderadamente desde el año fiscal 2002, el monto facturado a Medicare por proveedores de DMEPOS en los condados de Miami-Dade y Broward ha subido bien por encima de 200% durante este mismo período.

Zona metropolitana de Los Ángeles

Diferentes inspecciones de proveedores de DMEPOS en la zona metropolitana de Los Ángeles han descubierto lo siguiente:

• En agosto de 2006, un proyecto especial dedicado en el desempeño de visitas al sitio de proveedores de DMEPOS sumamente sospechosos de cometer fraude a Medicare. El NSC realizó 401 inspecciones con visitas a los sitios, con la revocación de los privilegios de facturación de 95 proveedores a mediados de abril de 2007.

• En febrero de 2006, el NSC junto con varios organismos – como el CMS y el Departamento de Servicios de Salud del Estado de California, Sucursal de Alimentos y Drogas (CFDB, por su sigla en inglés) – realizaron visitas a los sitios de 34 proveedores de DMEPOS; de los cuales se revocaron 12.

• En febrero y marzo de 2005, el NSC – en coordinación con CFDB y MediCal - inspeccionó a 138 proveedores de DMEPOS. De este total, se revocaron los privilegios de facturación de 31.

Las siguientes tablas muestran, para cada uno de los últimos cinco años fiscales: 1) el número de proveedores de DMEPOS en cada uno de los cuatro condados de California (a comienzos del año fiscal mencionado); 2) el monto de las facturaciones por proveedores de DMEPOS en estos condados y en el estado de California en su totalidad; y 3) el número de revocaciones de DMEPOS en estos condados y en California:

(Al 2 de abril de 2007, había 10,012 proveedores de DMEPOS en el estado de California.)

*Al 31 de marzo de 2007

*Al 2 de abril de 2007

Del análisis de las tablas anteriores, se demuestra que – salvo unas cuantas excepciones – hubo un aumento constante del número de proveedores de DMEPOS en los lugares de demostración así como en el monto en dólares facturado en estas zonas. Naturalmente, esto representa un riesgo para un número más alto de fondos de Medicare. Quizá la estadística más desconcertante tiene que ver con las inspecciones antes mencionadas. De los 2,000 proveedores de DMEPOS aproximadamente que fueron los sujetos de estas iniciativas, se revocaron los privilegios de facturación de casi 770 – o prácticamente 37%. Se trata de una cifra asombrosa que enfatiza dos cosas. En primer lugar, el sur de la Florida y la zona de Los Ángeles son puntos de origen importantes para la actividad fraudulenta por parte de proveedores de DMEPOS. En segundo lugar, se impone la necesidad de que CMS haga todo lo que esté a su alcance para garantizar que tales proveedores nunca ingresen al programa de Medicare en primer lugar.

De hecho, la utilización de los medios administrativos para erradicar a los proveedores posiblemente fraudulentos al momento de la inscripción puede ayudar a preservar los importantes recursos para la investigación de la Oficina del Inspector General (OIG) y los recursos para entablar querellas del Departamento de Justicia (DOJ).

Los tipos de fraude cometidos por los proveedores de DMEPOS en el sur de la Florida y en la zona metropolitana de Los Ángeles incluyen: 1) facturación por servicios no prestados, con reclamaciones por sillas de ruedas eléctricas, escúter, productos nutricionales (por ejemplo, Ensure), aparatos de ortosis, aparatos de prótesis, camas de hospital, etc., y 2) facturación por servicios que no son “necesarios por razones médicas”. El CMS y sus contratistas han identificado a miles de beneficiarios de Medicare residentes en California y en Florida que están recibiendo artículos de DMEPOS que no necesitaban según su historial médico o que están recibiendo EOB de Medicare por artículos que no sólo son innecesarios sino que nunca fueron pedidos por el médico y nunca fueron recibidos por el beneficiario. El personal del CMS en Los Ángeles y en Miami ha entrevistado a muchos médicos que han prestado testimonio que nunca vieron a los pacientes para quienes se pidió un equipo médico duradero y, por lo tanto, nunca pidieron el equipo sospechado.

En la sección 402(a)(1)(J), 42 U.S.C. § 1395b-1(a)(1)(J), de las enmiendas del Seguro Social de 1967 se permite al Secretario “crear o demostrar métodos mejorados para la investigación y el procesamiento de fraude en la prestación de atención o servicios en virtud de los programas de salud establecidos por la Ley del Seguro Social”. En consecuencia, conforme a esta autoridad, el CMS procura aplicar esta demostración con el propósito de mejorar la capacidad del CMS de detectar conducta fraudulenta posible en la etapa de preinscripción y después de la inscripción de los proveedores en Medicare. El CMS considera que los resultados de esta demostración le brindarán las herramientas adicionales para abordar, combatir y procesar fraude y abuso similares por parte de proveedores de DMEPOS en todo el país.

Componentes del programa piloto

Este programa piloto comprende tres componentes principales:

1. Presentación inmediata de la solicitud CMS-855S – Cada proveedor de DMEPOS en los lugares de demostración deberá presentar una solicitud de inscripción CMS-855S de Medicare al NSC dentro de los 30 días posteriores a las solicitudes del NSC de tales datos.

2. Revocación de los privilegios de facturación – Como parte de esta demostración, se revocarán los privilegios de facturación a Medicare de un proveedor de DMEPOS en las siguientes circunstancias:

• El proveedor de DMEPOS no presentó una solicitud CMS-855B dentro del plazo de 30 días antes mencionado.
• El proveedor de DMEPOS no informó sobre un cambio en la propiedad o la dirección al menos 30 previos a la fecha de entrada en vigencia del cambio.
• El proveedor de DMEPOS no obtuvo la acreditación de una organización de acreditación aprobada para DMEPOS en el lapso de 90 días de la notificación del NSC para que así lo hiciera.
• El proveedor de DMEPOS tiene un propietario o empleado gerente que ha sido condenado por un delito grave en los últimos 10 años.
• El proveedor de DMEPOS ya no satisface cada uno de los requisitos para la inscripción como proveedor de DMEPOS.

Si se revocan los privilegios de facturación del proveedor, el CMS aplicará medidas para resarcimiento, cuando así corresponda. 

3. Revisión ampliada de los proveedores de DMEPOS “restantes” – Los proveedores de DMEPOS cuyos privilegios de facturación a Medicare no se revoquen en virtud de la información contenida en la solicitud CMS-855S que presentaron, se someterán a una revisión ampliada. Como parte de este proceso, el NSC usará un indicador del nivel de fraude para cada proveedor de DMEPOS. A fin de evaluar un indicador del nivel de fraude, el NSC considerará factores como:

• Experiencia como proveedor de DMEPOS con otros pagadores;
• Experiencia previa con Medicare;
• Ubicación específica del proveedor;
• Potencial de fraude de los productos y servicios enumerados;
• Resultados de las visitas al sitio;
• Inventario observado y contratado; y
• Acreditación del proveedor

Evaluación

CMS evaluará la eficacia de este proyecto piloto mediante la utilización de ciertos criterios, que incluyen entre otros:

• La comparación de las revocaciones realizadas durante el período de demostración con las revocaciones realizadas en los lugares donde se implementó el proyecto piloto durante los 12 meses previos al período de demostración. Los criterios secundarios incluirán el número total de revocaciones, la justificación de las revocaciones y la categoría de riesgo aplicable.

• El período medio de tiempo que lleva al NSC evaluar las solicitudes de inscripción en cuestión.

• La eficacia general del proceso de revisión ampliado.

Además, CMS determinará si los procesos y los procedimientos utilizados en este proyecto piloto pueden y deben aplicarse en otras partes del país cómo un medio para evitar la conducta fraudulenta.

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Nota:Todos los comunicados de prensa, hojas de datos y otros materiales de prensa del Departamento de Salud y Servicios Humanos se publican en http://www.hhs.gov/news.