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Proyectos relativos a la diabetes
Trabajadores de salud comunitaria (TSC) o promotores de salud:
Conexiones críticas en las comunidades
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Introducción
La epidemia de diabetes tipo 2 está cobrando un precio muy alto
a los personas, familias y comunidades de los Estados Unidos, y cada vez
más, del resto del mundo. En los Estados Unidos, sus efectos se
hacen sentir en forma desproporcionada en las comunidades de indios americanos
y nativos de Alaska, afroamericanos, hispanos o latinoamericanos, asiáticos
e isleños del Pacífico. El trastorno refleja interacciones
complejas y recíprocas entre los factores fisiológicos y
sociales determinantes de la salud. Las estrategias eficaces para responder
a estas interacciones exigen una visión global, modelos innovadores,
asociaciones y responsabilidad de todos los interesados (Vinicor
1999). Se requiere de intervenciones multifactoriales, en muchos sistemas
y a distintos niveles (Ellis 1998; Davis,
Schwartz, Wheeler, & Lancaster 1998; Institute
of Medicine 2000).
La premisa básica de Healthy People 2010, un “itinerario”
para guiar a la nación en la promoción de la salud pública,
es que la salud de los miembros de la comunidad no se puede separar de
la salud de la comunidad en general (U.S. Department of
Health and Human Services 2000, p. 3). El éxito de los programas
que logran cerrar la brecha de los desequilibrios de salud entre las distintas
poblaciones raciales y étnicas se basa en la premisa del fortalecimiento
de los vínculos entre los proveedores de atención médica
y los miembros de las comunidades que éstos atienden (Roe
& Thomas 2002). Al igual que en el caso de otras enfermedades
crónicas y los desafíos que estas representan, la prevención
de la diabetes y el tratamiento que los pacientes mismos se pueden administrar
no depende tanto de enfoques clínicos de tecnología avanzada,
sino más bien de “concientización avanzada”
a fin de proporcionar apoyo social, promoción, seguimiento constante,
atención preventiva, formación familiar y comunitaria así
como movilización comunitaria (Love,
Gardner, & Legion, 1997).
Muchos programas de salud están recurriendo a los trabajadores
de salud comunitaria o promotores de salud ya que éstos tienen
un talento especial para servir de “puentes” entre los miembros
de la comunidad y los servicios de atención de salud (Beam
& Tessaro, 1994; Love, et al, 1997: University of Arizona & Annie
E. Casey Foundation, 1998; Satterfield,
Burd, Valdez, Hosey, & Eagle Shield 2001). Para la integración
digna y efectiva de estos trabajadores en el sistema de atención
de la salud se requiere del reconocimiento de las funciones, habilidades
y contribuciones de los TSC; apoyo para los programas, en el que se incluya
financiamiento estable, asistencia técnica y evaluación
(Witmer 1995).
Ha surgido una serie de publicaciones que parecen apoyar la función
singular de estos trabajadores comunitarios y promotores en el fortalecimiento
de las redes comunitarias de cuidado existentes, la prestación
de apoyo social y educación a los miembros de la comunidad, la
simplificación del acceso a la atención médica y
la estimulación de las comunidades para que actúen. La División
de Diabetes Aplicada (DDT, por sus siglas en inglés) de los CDC
se ha basado en la experiencia adquirida en proyectos en los cuales se
utiliza el talento de los trabajadores de salud comunitaria, así
como en la historia del interés en este tipo de proyectos, que
data de 1995, y también en las recomendaciones del Informe Nacional
de Iniciativas de Acción en torno a la Diabetes en los Hispanos/Latinos
(1997).
Un grupo de trabajo ha elaborado este documento para facilitar y apoyar
las actividades de los trabajadores de salud comunitaria y los promotores
de la salud en todo el país, a fin de ayudar a lograr las metas
de los CDC de eliminar la carga prevenible de la diabetes mediante liderazgo
de salud pública, colaboración, investigación, programas
y políticas que lleven la ciencia a la práctica.
Trabajadores de salud comunitaria y promotores de salud
Capacidades y contribuciones
Los trabajadores de salud comunitaria, también conocidos como
activistas de salud comunitaria, educadores de salud no especializados,
copromotores de salud, representantes comunitarios de la salud y promotores
de salud, son “miembros de la comunidad que trabajan casi exclusivamente
en entornos comunitarios. Se desempeñan como enlaces entre los
consumidores de servicios de atención de salud y los proveedores
a fin de promover la salud en grupos que tradicionalmente han carecido
de acceso a una atención de salud adecuada."(Witmer
1995, p. 1055)
Uno de los rasgos más importantes de los programas de los TSC
es que fortalecen las redes comunitarias ya existentes (Israel
1985; Institute of Medicine 2002). Los TSC están en posición
privilegiada para desempeñarse como enlaces ya que residen en las
comunidades en las que trabajan, entienden qué es relevante para
estas comunidades, se comunican en el idioma de la gente, y reconocen
e incorporan la idiosincrasia cultural (por ejemplo identidad cultural,
espiritualidad, prácticas tradicionales de salud) para ayudar a
los miembros de la comunidad a manejar el estrés y promover la
salud (Wilson, Brownstein, & Blanton, 1998; Walters
& Simoni 2002).
Los TSC pueden establecer asociaciones con los sistemas de prestación
médica para conectar a las personas con los servicios que necesitan
y para estimular una acción social que ejerza una influencia sobre
la participación comunitaria en el sistema de salud y la dinámica
política (DiClemente, Grady & Kegler 2002).
Dichos trabajadores proporcionan un sistema de base comunitaria de cuidado
y apoyo social que complementa, pero no amplía ni sustituye los
servicios más especializados de los proveedores de atención
de salud (Oregon Public Health Association).
Los TSC también proporcionan educación a los proveedores
sobre las necesidades de salud de la comunidad y la relevancia cultural
de las intervenciones (Witmer 1995) al ayudar a
los proveedores y sistemas de atención de salud a adquirir una
competencia cultural (Institute of Medicine 2002).
Al utilizar su posición y habilidades únicas así
como una base ampliada de conocimientos, los TSC pueden de forma viable
reducir los costos personales y de atención médica ya que
mejoran la situación de los miembros de la comunidad (Witmer
1995).
El Estudio Asesor Nacional de Salud Comunitaria (National Community
Health Advisor Study), realizado por la Universidad de Arizona y la
Fundación Annie E. Casey (1998), se puso en contacto con casi 400
TSC de todo el país a fin de identificar las funciones, competencias
y cualidades básicas de los TSC. Se identificaron las siguientes
siete funciones claves:
- Brindar mediación cultural entre las comunidades y el sistema
de atención de salud;
- Proporcionar educación e información en materia de salud
de forma accesible y culturalmente apropiada, utilizando con frecuencia
métodos de educación popular;
- Garantizar que las personas cuenten con los servicios que necesitan;
- Proporcionar asesoría informal y apoyo social;
- Realizar activismo político para los individuos y comunidades
dentro de los sistemas sociales y de salud;
- Proporcionar servicios directos (tales como primeros auxilios básicos)
y administrar exámenes de diagnóstico; y
- Fomentar las capacidades de las personas y las comunidades.
Antecedentes
Todas las culturas del mundo cuentan con un sistema de atención
médica a cargo de personal no especializado, compuesto por personas
colaboradoras por naturaleza que son miembros de la comunidad y a quienes
recurren los vecinos para obtener consejos y apoyo social (Leninger
1991; Israel 1985; Satterfield et al. 2002). En los Estados Unidos,
la participación formal de los trabajadores adiestrados en esta
función ha sido documentada desde los años cincuenta (University
of Arizona & Annie E. Casey Foundation 1998). La Ley de Salud
de Migrantes de 1962 y la Ley de Oportunidades Económicas de 1964
establecían dichas actividades, entre las cuales se incluía
el emplear asistentes de servicios comunitarios en muchos vecindarios
y campamentos de trabajadores migrantes (Hill, Bone, &
Butz 1996).
El sistema más grande establecido para utilizar formalmente las
destrezas de los TSC fue establecido en 1968, cuando el Servicio de Salud
Indígena adoptó el Programa Representativo de Salud Comunitaria
de la Oficina de Oportunidades Económicas. Este programa fue diseñado
para disminuir la brecha entre la población y los recursos y para
integrar los conocimientos médicos básicos sobre la prevención
y tratamiento de las enfermedades en el acervo cultural local. En la actualidad,
más de 1,400 representantes de salud comunitaria trabajan con programas
administrados por tribus indígenas o del Servicio de Salud Indígena
en más de 560 Naciones de indios americanos o de nativos de Alaska
reconocidas por el gobierno federal.
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades han
desempeñado una labor de liderazgo al documentar y reconocer la
función de los TSC, así como al establecer la primera base
de datos nacional en 1993. Esta incluye datos sobre programas de TSC,
centros de formación y artículos especializados sobre modelos,
investigación e información sobre prácticas. La Base
de Datos Combinada de Información de Salud (Combined Health
Information Database,CHID) contiene información sobre más
de 200 programas en los cuales están representados alrededor de
10,000 TSC. Se considera que estos estimados son bajos ya que la base
de datos no ha recibido mantenimiento constante.
En 2002 se añadieron a la base de datos los programas que cuentan
con el apoyo del Servicio de Atención Sanitaria Primaria de la
Administración de Servicios y Recursos de Salud (Primary Health
Care in the Health Resources and Services Administration, HRSA). La
literatura publicada relacionada con los TSC se identifica y añade
continuamente a la base de datos. El Estudio Asesor Nacional de Salud
Comunitaria estimó que actualmente existen más de 600 programas
y por lo menos 12,500 TSC en los Estados Unidos (una cuarta parte presta
servicios como voluntarios). (University of Arizona &
Annie E. Casey Foundation 1998). Los CDC han participado en todas
las fases del trabajo de este estudio, incluyendo recomendaciones de prácticas
administrativas (Wilson, et al, 1998), el establecimiento
de la necesidad y estrategias de evaluación (Brownstein 1998),
y la elaboración de un conjunto de herramientas de evaluación
del trabajador de salud comunitaria titulado: A Community Health Worker
Evaluation Toolkit (Annie E. Casey Foundation 2002).
Entre otras iniciativas de interés se incluyen las siguientes:
- Los CDC han ayudado a crear el Grupo de Interés Especial de
Trabajadores Comunitarios de Salud de la Asociación de Salud
Pública de los Estados Unidos (APHA, por sus siglas en inglés).
En 2002, la APHA aprobó una resolución, “Reconocimiento
y Apoyo de la Contribución de los Trabajadores Comunitarios de
Salud a la Satisfacción de las Necesidades de Atención
Médica de Nuestra Nación.” (2002)
- El Instituto de Medicina recomienda apoyar el uso de los TSC como
parte de una estrategia amplia a muchos niveles para responder a los
desequilibrios raciales y étnicos en la atención médica,
señalando que los TSC “son promisorios como un recurso
de base comunitaria para aumentar el acceso de las minorías raciales
y étnicas a la atención médica y para servir como
vínculo entre los proveedores de atención médica
y las comunidades que atienden.” (Institute of
Medicine 2002, p. 195)
- En mayo de 2003, el Centro de Promoción de Salud Sostenible
(www.usm.edu/csho/*) inició
un proyecto, en colaboración con la Universidad del Sur del Mississipi
(USM), Hattiesburg, y el Instituto Harrison de Derecho Público
de la Universidad de Georgetown, Washington, D.C., para recopilar información
sobre los programas de TSC de los EE.UU. Muy pronto se proporcionará
un formulario en el sitio Web del CSHO para invitar a los programas
de TSC a transmitir información sobre sus programas, la cual
se incluirá en la base de datos (y en el CHID de los CDC). Los
directores de proyecto también pueden presentar información
por correo, fax o por entrevista telefónica. Para mayor información
envíe un correo electrónico a Paul.Philpot@usm.edu o llame
al 601-266-6709, fax 601-266-6262, o escriba a USM CSHO, Attn: Paul
Philpot, Box 10015, Hattiesburg, MS 39406-0015.
Esfuerzos de los CDC vinculados en forma integral a los TSC
En todos los programas de diabetes de los CDC, muchos lazos unen las
comunidades con los sistemas de atención médica en los que
existe un común denominador: incluir y honrar el activismo y habilidades
didácticas de los miembros de la comunidad que se desempeñan
como TSC. Después de reflexionar sobre estrategias intersectoriales
que incluyan a los TSC en los proyectos de base comunitaria de los CDC,
se formó un grupo de trabajo interno en 2002 para construir una
plataforma de apoyo más firme para este modelo. Entre las estrategias
actuales, en las que se incluyen los TSC, se pueden citar las siguientes:
- La fase de intervención 2 del Proyecto de Prevención
y Control de la Diabetes en la frontera de EE.UU. y México incluye
a los promotores de salud en una intervención para el control
de la diabetes a nivel de la unidad familiar. Este proyecto ha sido
orientado por el Informe de Recomendaciones de Acción de la Iniciativa
Nacional de Control de la Diabetes en la Población Hispana y
Latina (1997).
- La aprobación de un programa educativo sobre la diabetes elaborado
por el Centro de Formación e Investigación Latina del
Medio Oeste (Midwest Latino Research and Training Center), en
colaboración con los CDC, demostró una mejoría
en el control de la glucosa en los diabéticos hispanos y latinos.
Un TSC con formación específica en educación y
tratamiento de la diabetes enseñó el programa y suministró
apoyo social a los participantes durante el período de evaluación
de 24 meses.
- El uso de líderes de ejercicios comunitarios por parte del
programa DIRECT (siglas que en inglés significan “Intervención
sobre la diabetes que alcanza y educa a las comunidades unidas”);
- Las actividades del Centro Nacional de Prevención de la Diabetes
para elaborar un directorio de recursos de TSC y un video que muestra
a los TSC en acción.
- El programa educativo “Diabetes Today” y un catalizador
de programas comunitarios en los que participan los TSC.
- Educación sobre la diabetes para los TSC en el área
de Aberdeen del Servicio de Salud Indígena.
- Investigación formativa realizada por los TSC para identificar
las herramientas y materiales que necesitan para educar y capacitar
a las personas y comunidades sobre la prevención y el control
de la diabetes. Se elaborarán mensajes y herramientas que se
distribuirán a los TSC y a otros líderes comunitarios
de todo el país.
- El uso de los TSC en programas de salud de las comunidades rurales
y urbanas, a cargo de numerosos programas estatales y territoriales
de control y prevención de la diabetes, ha dado resultados promisorios.
Evidencias sobre la eficacia de los TSC en la educación sobre la
diabetes y el auto-tratamiento de los pacientes
El uso de los TSC en programas de intervención de salud ha sido
vinculado a un mejoramiento en los siguientes aspectos: acceso al sistema
de atención de salud, atención prenatal, embarazos, nacimientos,
estado de salud del cliente, conductas de diagnóstico y actitud
hacia la salud. Del mismo modo, dicha intervención se vincula a
menores costos por concepto de atención de salud (Brownstein
& Blumenthal, 1998). Existe cada vez más evidencia de la
efectividad de los TSC en las actividades de educación sobre la
diabetes y de tratamiento de la enfermedad. Algunos ejemplos:
- Un programa de seis meses de duración destinado a mejorar la
capacidad de los pacientes de enfermedades crónicas para administrar
su propio tratamiento, en el que se les ponía en contacto con
instructores de salud no especializados, tuvo como resultado un mejoramiento
de las conductas de salud, un mejor estado de salud y un menor número
de hospitalizaciones en comparación con los tratamientos habituales
(Lorig et al. 1999).
- En St. Louis, Missouri, 44 pacientes que aceptaron durante 18 meses
los servicios de un asesor de salud en sus hogares para ayudarles a
administrar sus tratamientos mostraron un mejor control glicémico
y un mayor nivel de asistencia a sus citas en las clínicas oculares
y de diabéticos, y un menor número de visitas a los servicios
de emergencia en comparación con un grupo de control (Hopper,
Miller, Birge, & Swift 1984).
- Los clientes hispanos asignados a un grupo de intervención
a cargo de un trabajador comunitario de salud tenían muchas más
posibilidades de terminar sus programas de educación sobre la
diabetes que aquellos no asignados (Corkery, Palmer,
Foley, Schecter, Frisher, & Roman.1997; Brown
& Harris 1995).
- Más de 100 hispano hablantes que trabajaron con instructores
de habla española demostraron una mejor formación en materia
de diabetes y una mayor competencia para administrar sus propios tratamientos
(Lorig & Gonzalez 2001).
- Después de dos años, los pacientes afroamericanos asignados
al azar a un grupo a cargo de un TSC y una enfermera supervisora de
casos experimentaron reducciones más marcadas de los niveles
de A1C, colesterol, triglicéridos y presión diastólica
que el grupo que recibió atención de rutina o el que fue
atendido únicamente por enfermeras supervisoras o TSCs (Gary.
Bone, Hill, Levine, McGuire, Saudek, & Brancati, 2003).
- En comparación con un grupo de control, los miembros de una
comunidad brasileña que trabajaban con TSC mostraron mejores
valores de A1C. (Costa de Forti 2000) El programa
educativo utilizado para adiestrar a los TSC estaba basado en uno elaborado
por el Programa de Control y Prevención de la Diabetes de Nuevo
México.
- También se ha tomado nota de la labor de representantes comunitarios
de salud entre los indios americanos (Griffin, Gilliland,
Perez & Carter 1999) y los asesores de salud comunitaria en
las comunidades de nativos de Alaska (Mayer, Brown,
& Kelly 1998) para el logro de las metas de los programas de
diabetes.
Metas y recomendaciones de los CDC sobre la diabetes
A partir de un análisis preliminar de la literatura existente
y de la experiencia de los CDC hasta la fecha en el ámbito de las
estrategias que incluyen a los TSC, el grupo de trabajo interno identificó
las siguientes metas y recomendaciones:
- Generar un mayor apoyo para los TSC, integrado con los programas
y equipos humanos de tratamiento de la diabetes, con miras a
- Servir como puente entre el sistema de atención médica
y las personas diabéticas o las que corren riesgo de sufrir
la enfermedad; y
- Proporcionar apoyo para los programas de control de la diabetes,
organizaciones de base comunitaria y otras agencias que se ocupan
de establecer estos vínculos.
- Crear oportunidades educativas, incluyendo asistencia técnica
constante a los TSC, asegurando que la formación en materia de
diabetes esté diseñada para ayudarles a
- Promover acciones que permitan a los miembros de la comunidad
tener acceso a atención que satisfaga las recomendaciones
estándar de atención y prevención de la diabetes
(por ejemplo, reconocimientos oculares y de pie anuales, exámenes
regulares de A1C);
- Elaborar y transmitir mensajes adecuados desde el punto de vista
cultural y lingüístico sobre la acción comunitaria
y la autoterapia diabética,
- Proporcionar apoyo social a los miembros de la comunidad a medida
que estos adaptan sus estilos de vida, mediante asesoría
y entrevistas de motivación; y
- Movilizar a las comunidades para realizar acciones sociales a
fin de abordar la diabetes desde distintos frentes (por ejemplo,
influencias sociales y políticas).
- Valorar la contribución que los TSC pueden prestar al educar
a los proveedores de atención médica sobre las necesidades
de una comunidad, la relevancia de las intervenciones y la competencia
cultural.
- Promover la sostenibilidad de los modelos de TSC a través de
mecanismos como los siguientes:
- Elaborar políticas de salud pública, prácticas
administrativas apropiadas y otras innovaciones (por ejemplo políticas,
recomendaciones) que reconozcan y apoyen la función de los
TSC; y
- Compartir la información derivada de programas exitosos
en varios canales de comunicación (por ejemplo, periódicos
y estaciones de radio locales, conferencias nacionales y estatales,
publicaciones estudiadas por homólogos).
- Aplicar los siete servicios básicos proporcionados por los
TSC (identificados por el Estudio Asesor Nacional de Salud Comunitaria)
y las habilidades y cualidades para orientar esta iniciativa en la elaboración
de los programas relacionados.
- Apoyar la evaluación de los modelos de TSC relacionados con
la prevención y el tratamiento de la diabetes.
- Apoyar a los NCCDPHP a aumentar la participación teórica
y práctica de los TSC en las estrategias encaminadas a eliminar
las disparidades en materia de salud, y facilitar los medios para
- Elaborar y mantener una base de datos de TSC;
- Identificar y divulgar los “procesos idóneos”
comunes de los programas de TSC;
- Crear oportunidades educativas y de cooperación de los
TSC; y
- Proporcionar asistencia en las evaluaciones de base comunitaria
en las que participan los TSC.
Referencias
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federal, ni debe inferirse respaldo alguno. Los CDC no se hacen responsables
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Trabajadores de salud comunitaria y promotores de salud
División de Diabetes Aplicada de los CDC y División de Salud
Adulta y Comunitaria
- Ana Alfaro-Correa
- J. Nell Brownstein
- Lemyra DeBruyn
- Rita Diaz-Kenney
- Gwen Hosey
- Jane M. Kelly
- Betty M. Lamb
- JoAnne Pegler
- Betsy Rodriguez
- Dawn W. Satterfield
Preguntas y respuestas
Declaraciones de los CDC sobre Temas
de Diabetes: Preguntas y Respuestas
Trabajadores de salud comunitaria (TSC) o promotores de salud:
Conexiones críticas en las comunidades
Vínculos relacionados
Center for Sustainable Health Outreach. The University of Southern Mississippi
and The Harrison Institute for Public Health Law of Georgetown University
Law Center. http://www.usm.edu/csho/*
(last updated 3/9/03).
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Division of Diabetes Translation
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