Ejercicios de simulación para la preparación ante una influenza pandémica en las agencias locales de salud pública

David Dausey, Julia Aledort, Nicole Lurie

TR-319-DHHS

Diciembre de 2005

Preparados por la Oficina del Subsecretario de Preparación para Emergencias de Salud Pública del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU.

Informe redactado en diciembre de 2005 y publicado en diciembre de 2006.

Contenidos

Prólogo
Resumen
Reconocimientos
Siglas
Capítulo uno. Introducción
Visión general
Áreas temáticas
Capítulo dos. Diseño y metodología
Objetivos del ejercicio
Participantes sugeridos
Marco general del ejercicio
Informe posterior a la acción
Capítulo tres. Ejercicio práctico
Descripción general
Diapositivas de la plantilla del ejercicio
Referencias
Información sobre derechos de propiedad intelectual: Rand Corporation

Números
Once áreas clave para la planificación y respuesta ante la influenza pandémica
Clasificación de las áreas clave del HHS y las áreas temáticas del ejercicio práctico
Objetivos del ejercicio práctico para la influenza pandémica

 Prólogo

This report presents a fully customizable template for a tabletop exercise for pandemic influenza preparedness that can be used by state and local health agencies and their healthcare and governmental partners as an exercise in training, in building relationships, and in evaluation. We refined these exercises by pilot-testing them at three metropolitan-area local public health agencies in three separate states from August through November 2005.  The contents of this report will be of interest to public health professionals at the state and local levels who are involved in pandemic preparedness activities in their agencies.

Este trabajo fue preparado por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. El Dr.William Raub, Subsecretario Adjunto de Preparación para Emergencias de Salud Pública, se desempeñó como principal autoridad del proyecto. La investigación se llevó a cabo en el Centro de Salud RAND para la Seguridad de la Salud Nacional e Internacional. Podrá encontrar un perfil del centro, resúmenes de sus publicaciones, e información de clasificación en el sitio http://www.rand.org/health/centers/healthsecurity/RAND Health es una división de RAND Corporation. Para obtener más datos sobre RAND, visite nuestro sitio Web en http://www.rand.org.

 Resumen

A global pandemic influenza outbreak represents one of the most catastrophic threats to the U.S. public health system.  In the 20th century, three major pandemics were caused by the emergence of several new influenza A virus subtypes that resulted in over 600,000 deaths in the United States (U.S. Centers for Disease Control and Prevention [CDC], 2005).  New influenza A virus subtypes, similar to the ones that caused the pandemics of the 20th century, are likely to emerge in the 21st century as well.  Medical advances and public health preparedness efforts have improved the nation’s abilities to respond to a pandemic influenza emergency even as dramatic increases in global travel and the demand for poultry have made the United States more vulnerable to such threats.

In preparing for such a threat, public health agencies must work closely with a number of partners, including emergency management agencies, law enforcement agencies, elected officials, and, most important, healthcare agencies and providers.  Despite the importance of these relationships, many public health agencies have been unable to find ways to facilitate their growth and development, which has led to a number of important gaps in the ability of these partners to respond to a pandemic influenza emergency in a coordinated way.

En 2004, la Oficina del Subsecretario de Preparación para Emergencias de Salud Pública del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. celebró contrato con RAND Corporation para desarrollar y poner a prueba piloto un ejercicio práctico que evaluara las relaciones entre las agencias locales de salud pública y sus socios locales y gubernamentales de prestación de servicios médicos en el caso de una emergencia de gripe pandémica. Este informe presenta el ejercicio definitivo que resultó de dicho proyecto.

La plantilla del ejercicio práctico provista por este informe fue diseñada para ser adaptada por las agencias locales asociadas de manera que resulte representativa del área local que está siendo evaluada y flexible en cuanto al tamaño, escala y alcance de la pandemia en sí misma. El ejercicio se puso a prueba y se perfeccionó gracias a la colaboración de cientos de autoridades gubernamentales, de salud pública y de atención médica, de tres áreas metropolitanas locales diferentes en tres estados distintos desde agosto hasta noviembre de 2005.

The exercise template builds on tabletop-exercise methodologies developed and refined by RAND in previous work (Dausey et al., 2005).  The exercise is led by a facilitator who presents participants with chronological segments of a scenario separated by a series of discussion points that enable participants to describe how they would respond to the evolving scenario at isolated points in time.  The exercise facilitator is aided by a note taker and a local resource person who is responsible for assisting or backing up the facilitator.

The exercise relies on a “forced decision-making” framework, which requires participants to make key decisions at each discussion point after they have had time to consider the scenario and the information provided to them at a specified point in time.   Participants are given 30 minutes to make one or two key decisions at each discussion point.

El ejercicio se centra en cinco áreas temáticas generales:

• Vigilancia y epidemiología
• Dirección, control y comunicaciones
• Comunicación de riesgos
• Aumento de la capacidad
• Prevención y control de enfermedades.

El ejercicio está dividido en tres secciones:

• Unfolding Situation--Decisions and Responses.  A new influenza A subtype has been spreading from person to person in countries in Southeast Asia and initially materializes in the United States in a location distant from the local jurisdiction of the exercise participants (e.g., in another, nonadjacent U.S. state).  Participants are required to discuss the steps they would take to prepare for the disease before it spreads to their jurisdiction.
• Later Developments--Decisions and Responses.The disease spreads to the local jurisdiction of the participants.  Participants are required to discuss everything from how they would initially detect the disease’s presence in their community, to how they would mitigate the disease’s effect on their community, to how they would manage, distribute, and administer a vaccine for the disease.
• Debriefing and Self-Evaluation.  Participants reflect on the exercise experience and discuss strengths and areas for improvement.  Participants are then asked to identify the three most important gaps that they identified and to outline concrete, short-term plans for beginning to address these gaps.  Participants are encouraged to develop short- and long-term plans for all of the gaps identified.                                    

 Reconocimientos

Este informe forma parte de un proyecto mayor dirigido por RAND Corporation, con la financiación del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU., cuyo objetivo es examinar las prácticas ejemplares de salud pública, aprender de las experiencias de salud del público, y crear ejercicios para mejorar la preparación de la salud pública. Muchos de los miembros de RAND nos ayudaron a organizar nuestras ideas y a seleccionar el enfoque para este trabajo. Queremos agradecer al equipo completo de RAND que participó de este proyecto por todos sus esfuerzos.

Developing this report involved the participation of hundreds of professionals from public health agencies, healthcare agencies, and local government in three local metropolitan areas in three separate states. We are deeply grateful for their willingness to participate in a pilot exercise and to provide us with constructive feedback on how to improve the exercise.  This work benefited especially from an active collaboration between RAND and the Georgia Division of Public Health on a separate but related project, and we are indebted to the leadership of the Division for advancing our thoughts on this topic. We thank James Buehler, Research Professor, Department of Epidemiology, Center for Public Health Preparedness and Research, Rollins School of Public Health, Emory University, and Roger Molander at the RAND Corporation for their in-depth reviews.

También queremos agradecer la colaboración y guía de William Raub, Subsecretario Adjunto de Preparación para Emergencias de Salud Pública, y a Lara Lamprecht, Analista de Programas, ambos miembros de la Oficina de Preparación para Emergencias de Salud Pública del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. Su compromiso con la construcción y el fortalecimiento de la infraestructura de salud pública del país necesaria para responder a una pandemia de influenza fue la fuerza motriz detrás de este trabajo.

 Siglas

 Capítulo uno: Introducción

“La vinculación dentro de un equipo mejora cuando sus miembros se ejercitan juntos. Esto les permite comenzar a comprender de qué manera trabajarán juntos bajo la presión del ‘evento real.’”
--Mayer Nudell, Manual para el control eficaz de situaciones de emergencia y crisis

 Visión general

In its recently revised and updated HHS Pandemic Influenza Plan, the U.S. Department of Health and Human Services (HHS) highlighted the need for all stakeholders (federal, state, and local) involved in responding to an influenza pandemic to “develop, refine, and exercise” preparedness plans (HHS, 2005).  The plan emphasized the importance of “pre-established partnerships and collaborative planning at the local level by public health officials, hospital administrators, and community leaders who have considered the range of best and worst case scenarios.”  It provided guidance to these partners on 11 key areas of pandemic influenza planning and response, displayed in Figure 1.1.  Each of these areas can be thought of as one spoke in a wheel comprising pandemic influenza planning and response.

 Figura 1.1: Once áreas claves para la planificación y respuesta ante la influenza pandémica

FUENTE: Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. 2005).

 Áreas temáticas

The template tabletop exercise provided in this report was created to supplement this guidance.  The exercise is designed as a training exercise to build relationships, foster collaborations, and establish pre-pandemic planning between three groups primarily involved in the response to pandemic influenza at the local level: public health agencies, healthcare organizations, and local government.  The large size and the scope of the HHS Pandemic Influenza Plan make it impossible to completely cover every single aspect of the 11 key areas outlined in Figure 1.1.   Instead, the exercise focuses on five issue areas:

 Vigilancia y epidemiología

• Mejorar la comunicación y detección de la influenza pandémica para así posibilitar la investigación y repuesta oportunas.
• Incrementar la capacidad epidemiológica para investigar y dirigir la respuesta ante una amenaza de pandemia.

Dirección, control y comunicaciones

• Controlar de manera eficaz la respuesta de salud pública (incluyendo las interrelaciones con otras agencias) en el caso de una emergencia de pandemia.
• Establecer y aclarar las responsabilidades y cadenas de comunicación entre las agencias locales, estatales, y federales.

Comunicación de riesgos

• Brindar al público la posibilidad de tener acceso a información y pautas precisas en el caso de una pandemia.
• Garantizar la comunicación eficaz entre salud pública local y sus componentes como parte del proceso de prevención y control de una pandemia.

Aumento de la capacidad

• Ampliar de manera eficaz la capacidad de los hospitales y los proveedores de atención médica para satisfacer las necesidades de la población.
• Coordinar las tareas de aumento de capacidad entre salud pública local y sus socios en prestación de servicios médicos (por ej., aumento en los llamados del público y demanda creciente de insumos médicos de gran importancia).

Prevención y control de enfermedades

• Vacunar con rapidez a una gran cantidad de personas en el caso de una epidemia relacionada con una infección que se puede prevenir con vacunas.
• Obtener y ofrecer la profilaxis correspondiente posterior a la exposición u otros servicios de prevención clínica en el caso de una pandemia.

Se seleccionaron estas áreas temáticas porque se ocupan de cada una de las 11 áreas claves del plan del HHS (tal como se muestra en la figura 1.2) y porque se trata de temas que algunos estudios

anteriores identificaron como desafíos significativos para los departamentos de salud, en particular del nivel local (Lurie et al., 2004; Taylor et al., 2005).

 Figura 1.2: Diagrama de las áreas claves del HHS y las áreas temáticas del ejercicio práctico

 Capítulo dos: Diseño y metodología

“Los ejercicios se realizan para evaluar la capacidad de una organización de ejecutar una o más partes de su plan de respuesta o emergencia. Las muchas respuestas exitosas ante las emergencias con el transcurso de los años demuestran que realizar los ejercicios resulta sumamente útil cuando se produce una emergencia.”
--Agencia Federal para el Manejo de Emergencias, Introducción al diseño del ejercicio

 Objetivos del ejercicio

The exercise contained within this report is designed to test the relationships between local public health agencies, healthcare agencies, and governmental officials in response to a pandemic influenza emergency.  Healthcare delivery partners are defined as all healthcare agencies and organizations that could conceivably be involved in responding to a pandemic influenza emergency.  The objectives of the exercise as outlined in Figure 2.1 are threefold:

• Ejercicio—evaluar las aptitudes de respuesta conjunta entre las agencias de salud pública y sus socios en atención médica en cuanto a las categorías claves de respuesta ante la influenza pandémica, e identificar las fortalezas y los puntos a mejorar (por ej., evaluación).
• Planificación—colaborar con las agencias de salud pública y sus socios en atención médica en el análisis y la evaluación de sus planes para la influenza pandémica.
• Capacitación—capacitar a los funcionarios responsables de los sectores correspondientes que se encargarán de organizar la respuesta ante la influenza pandémica y, al hacerlo, ayudar a fortalecer los vínculos entre ellos (es decir, construcción de las relaciones).

To achieve the exercise objectives, a variety of local-level participants can be involved. Each site planning an exercise will need to decide which local-level participants to involve in its exercise.  Our experience has been that exercises with 15 to 20 participants afford better group dynamics and allow all participants an opportunity to speak.  Exercises with larger numbers of participants are more difficult to facilitate and often do not engage all participants. 

In some instances, it may be difficult to limit the exercise to less than 20 participants. One solution to this dilemma is to specify some individuals as exercise participants and everyone else as an observer.  Observers can occasionally interject comments; however, their primary role is to observe the exercise.  Below, we highlight potential participants for exercise.  Which participants are appropriate to involve in an exercise depends on the characteristics of the local area being tested and the size and structure of the agencies and organizations that might respond to a public health emergency (such as an influenza pandemic) in a particular local community.

 Figura 2.1: Objetivos del ejercicio práctico para la influenza pandémica

FUENTE: Adaptado de Showronski (2003).

 Participantes sugeridos

Los participantes sugeridos del área de salud pública local son los siguientes:

• Director médico local
• Coordinador de preparación de salud pública
• Funcionario de información pública
• Coordinador de planificación para la influenza
• Representante de vacunación
• Epidemiólogo
• Representante del control de emergencias
• Contacto del departamento de salud estatal.

Los participantes sugeridos del área de atención médica local son los siguientes:

• Médico de control de infecciones de un hospital local
• Administrador de hospital de un hospital local
• Médico del departamento de emergencias de un hospital local
• Médico(s) local(es) del sector privado
• Representante de EMS.

Los participantes sugeridos del área del gobierno local son los siguientes:

• Representante del cumplimiento de la ley
• Funcionario del gobierno local (por ej., alcalde, miembro del municipio).

 Marco general del ejercicio

El ejercicio está dividido en tres secciones generales:

• Unfolding Situation--Decisions and Responses.  A new influenza A subtype has been spreading from person to person in countries in Southeast Asia and initially materializes in the United States in a location distant from the local jurisdiction of the exercise participants (e.g., in another nonadjacent U.S. state).  Participants are required to discuss the steps they would take to prepare for the disease before it spreads to their jurisdiction.  During this part of the exercise, participants are required to make key decisions about disease surveillance and epidemiology, surge capacity, and command, control, and communications.

• Later Developments--Decisions and Responses.The disease spreads to the local jurisdiction of the participants.  Participants are required to discuss everything from how they would initially detect the disease’s presence in their community, to how they would mitigate the disease’s effect on their community, to how they would manage, distribute, and administer a vaccine for the disease.  During this part of the exercise, participants continue to make decisions about command, control, and communications and also make decisions regarding risk communication and disease prevention and control.

• Debriefing and Self-Evaluation.  Participants reflect on the exercise experience and discuss strengths and areas for improvement.  Participants are then asked to identify the three most important gaps that they identified and to outline concrete short-term plans for beginning to address these gaps.  Participants are encouraged to develop short- and long-term plans for all of the gaps identified.                                    

Se necesitan tres personas para llevar a cabo el ejercicio:

• Moderador
• Encargado de los recursos
• Escribano.

The role of the facilitator is to introduce and periodically update the exercise scenario.  The facilitator also moderates the discussion by asking participants questions or probes, and by encouraging participants to make concrete decisions on key issues.¹ To aid the facilitator, the exercise contains a series of template facilitator probes in the notes page of each slide titled “Decisions to be made.”  Ideally, the facilitator should not be directly associated with any of the agencies participating in the exercise, especially if there is a major evaluation component to the exercise.  The facilitator could be a retired pubic health or healthcare agency official; an official from the state or another nearby jurisdiction; or a knowledgeable professional facilitator.  Alternatively, for some educational and early training purposes, a local official as facilitator might well be appropriate to meet exercise objectives. 

The resource person is responsible for assisting or backing up the facilitator.  For example, if the participants get off course, make a technical mistake, or fail to sufficiently consider relevant alternatives, the resource person would be responsible for determining whether it would be appropriate to inject corrective advice and, if so, offering that guidance.  Doing so relieves the facilitator of constantly having to juggle attention to the process and content of the discussions, which can be challenging.  Moreover, the objectives of relationship building, training, and evaluation may at times be at odds with one another, and this possibility should be anticipated in considering when it would be appropriate for a resource person to intervene (or in considering how directive the facilitator should be).  Ideally, the resource person would be familiar with the state and locality’s pandemic influenza planning efforts and would be involved in planning the exercise to ensure local relevance.  For example, it could be a representative from a neighboring health department.

The note taker is in charge of recording the high points of the discussion and of highlighting topics for potential discussion during the debriefing and self-evaluation.  The note taker is also in charge of writing on the whiteboard or chalkboard during the debriefing and self-evaluation as participants highlight the initial steps of an action plan.

 Informe posterior a la acción

After an exercise has been completed, the note taker and facilitator should collaborate to create an after action report (AAR), which presents an overview of the exercise experience and highlights the strengths and areas for improvement identified at the end of the exercise.  There is no specific format for an AAR; however, AARs usually contain a few broad categories:

• Información general—detalles sobre la fecha, hora, y lugar del ejercicio.
• Objetivos—un breve resumen de lo que el ejercicio intentó cubrir o lograr.
• List of participants—a list of the individuals who participated in the exercise.  In some instances, this list includes job titles rather than names, for confidentiality.
• Principales categorías de respuesta que se evaluaron—un resumen de las áreas temáticas tratadas en el ejercicio.
• Resumen ejecutivo del rendimiento del ejercicio—un panorama general de puntos fuertes y débiles observados en el ejercicio.
• Breve análisis de la experiencia del ejercicio—un informe detallado de la experiencia del ejercicio, que resume los temas principales que los participantes analizaron en cada punto de discusión y las decisiones que tomaron.
• Summary of initial action plan—a list of the areas for improvement summarized by the participants at the end of the exercise and a brief description of their action plan to begin addressing the three most prominent areas for improvement. 

El AAR no debe superar las 15 o 20 páginas.

 Capítulo tres: Ejercicio práctico

 Descripción general

This chapter contains the template for the exercise.  This template is available for downloading as a customizable Microsoft PowerPoint presentation at RAND’s Web site (www.rand.org/health/surveys_tools/panflu_ttx/index.html). Copies of the slides, as well as the facilitator instructions and probes, are found in this chapter.  The facilitator instructions and probes presented below are available in the customizable PowerPoint presentation in the notes pages of the slides. 

La plantilla fue diseñada para ser adaptada en tres áreas diferentes:

• Lugares y organizaciones que forman parte del ejercicio
• Magnitud y alcance de la epidemia
• Momento de la epidemia

Las partes del ejercicio que se pueden modificar son aquellas en cursiva y entre corchetes en las diapositivas, tales como: [ejemplo].

La plantilla incluye tres componentes principales:

• Diapositivas de muestra para la presentación con informes de la situación
• Instrucciones para el moderador
• Puntos de discusión con preguntas para el moderador

El ejercicio comienza con un informe inicial de situación, que ubica al ejercicio en un determinado contexto. El informe de situación cuenta una historia de fondo, que describe brevemente los eventos principales que originaron la pandemia. El informe inicial de situación se actualiza a través de la presentación. Las actualizaciones de la situación se utilizan en todos los ejercicios para actualizar el escenario que se presenta en el informe inicial de situación. Las actualizaciones de la situación permiten que la discusión avance y fomenta la flexibilidad de respuesta en diferentes etapas de la emergencia. Los informes de situación pueden ser modificados de manera que resulten más relevantes para el ámbito local.

The presentation slides are intended to be shown in chronological order, with breaks in between the slides for discussion points. At these points, the facilitator can use probes to stimulate discussion and to keep the discussion focused. 

 Diapositivas de la plantilla del ejercicio

Diapositiva 1

Las siguientes diapositivas de PowerPoint se pueden descargar y personalizar en el sitio Web de RAND en www.rand.org/health/surveys_tools/panflu_ttx/index.html.

Diapositiva 2

Instrucciones para el moderador:
After participants are registered, the tabletop exercise should begin with a review of the agenda and participant introductions, followed by an overview of goals and expectations for the tabletop exercise. In reviewing the agenda, the facilitator should call attention to the fact that the first two steps are divided into three 30-minute segments. Point out to the participants that the exercise presents an unfolding pandemic scenario that is interrupted at several points to allow participants to discuss the situation and to make key decisions. The exercise concludes with a debriefing and self-evaluation.  Also, clarify the distinction between participants and observers and note that, at certain points during the exercise, observers may wish to contribute to the discussion. 

Diapositiva 3

Instrucciones para el moderador:
Use esta diapositiva como actividad para romper el hielo, y pida a cada participante (y, en algunos casos, a algunos observadores) que se presenten contestando las preguntas detalladas en la diapositiva.

Diapositiva 4

Instrucciones para el moderador:
Especifique que el ejercicio se centra en la relación entre las agencias de salud pública y sus socios en prestación de servicios médicos.

Diapositiva 5

Instrucciones para el moderador:
Enumere los objetivos específicos del ejercicio que figuran en la diapositiva.

Diapositiva 6

Instrucciones para el moderador:
Use this slide to alleviate concerns that participants might have about the exercise and to emphasize the need for open and honest dialogue among all participants.  These expectations, as well as other instructions to the participants, can and should be modified to meet local needs.

Diapositiva 7

Instrucciones para el moderador:
The following slides will show a developing influenza pandemic that requires decisions to be made by the participants in their capacity as members of a key decisionmaking body.  The role of the facilitator in this step is to provide participants with an overview of the situation and to focus the discussion on the key decisions that need to be reached by the group.  A series of probes is provided to assist the facilitator in leading the discussion. Separate probes are provided for public health agency participants and healthcare agency participants.  Probes should be used sparingly. It is not necessary that the facilitator read through every probe with the group. Review the scenario with participants and then highlight the collective decisions that they will be required to make in the nominal 30-minute period for each discussion point. The note taker should record the decisions the participants make.

Diapositiva 8

Instrucciones para el moderador:
Analice las siguientes cuatro diapositivas del informe de situación con los participantes antes de presentar las decisiones a tomar. Desde un principio, destaque que los participantes deben imaginarse a ellos mismos deliberando sobre una acción a implementar en la situación descripta, en un período de tiempo futuro, y deben permanecer en ese papel.

Diapositiva 9

Instrucciones para el moderador:
Aliente a los participantes para que lean detenidamente la información en esta diapositiva. Quizás, puede comenzar diciendo: “Como verán, se desató en Indonesia un brote de una enfermedad respiratoria grave. Por ello, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha respondido enviando una señal de alerta a los demás países para que tengamos presente la posibilidad de una nueva cepa de influenza.”

Diapositiva 10

Instrucciones para el moderador:
Encourage the participants to read carefully the information on the slide.  Note that the official WHO declaration indicates the transition from the current Pandemic Alert level 4 to Pandemic Alert level 5. Mention that level 6 is the full-blown pandemic phase.

Diapositiva 11

Instrucciones para el moderador:
Una vez más, aliente a los participantes a leer detenidamente la información en esta diapositiva. Indique a los participantes que, debido a la diseminación internacional del nuevo virus entre los habitantes del sureste asiático, el lapso de tiempo necesario para que el virus llegue a los Estados Unidos será breve por dos razones (1) los viajes internacionales y (2) la capacidad de contagio de la influenza durante la fase asintomática de la infección.

Diapositiva 12

Preguntas para el moderador:
Decisión 1:
Preguntas para los socios de agencias de salud pública:

• ¿Qué acciones se deben implementar para involucrar a los socios en las tareas de vigilancia por etapas?
• ¿Cómo se utilizará cualquier tipo de planificación previa de vigilancia en esta situación?
• ¿Qué tipo de asesoramiento deben recibir los socios de las agencias de atención médica en cuanto a sus tareas de vigilancia?
• ¿Cómo harán las agencias locales de salud pública para coordinar la vigilancia y comunicación con sus socios?

Preguntas para los socios de agencias de atención médica:

• ¿Cuáles son las responsabilidades de los hospitales y los médicos de primera línea respecto de la vigilancia?
• ¿Cuáles son las expectativas que los proveedores de atención médica tienen respecto de las agencias de salud pública?
• ¿Qué tipo de vigilancia se debe establecer en las salas de emergencia?
• What is the role of hospitals and laboratories during stepped-up surveillance efforts? 

Preguntas para todos los socios:

• ¿Cuál es la diferencia entre la vigilancia por etapas y las actividades comunes de vigilancia para la influenza?
• How is information on cases systematically collected and aggregated? 
• ¿Quién comunicará qué tipo de información a los laboratorios?
• ¿Se debe hacer algo para garantizar el correcto funcionamiento de los sistemas de respuesta actuales?

Decisión 2:
Preguntas para el caso en que se active un ICS formal:

• ¿Quién es el responsable de activar los protocolos de un ICS?
• ¿Quién está a cargo del ICS?
• ¿Qué agencias asociadas participarán en el ICS?
• ¿Cómo se utilizará el ICS para coordinar la respuesta entre las distintas agencias asociadas?

Preguntas para el caso en que no se active un ICS formal:

• ¿Existe algún disparador identificado que señale el momento adecuado para establecer un ICS formal?
• ¿Cómo participarán todos los socios de las agencias de atención médica en el proceso coordinado de toma de decisiones previo al ICS?
• ¿Qué canales de comunicación se utilizarán entre las distintas agencias asociadas?

Preguntas para cualquiera de las decisiones:

• ¿Qué agencia asociada es responsable de coordinar y dirigir las tareas de vigilancia por etapas?
• ¿Qué agencia asociada es responsable de examinar las tendencias globales, nacionales, regionales y locales de actividad de la influenza para identificar problemas emergentes?

Diapositiva 13

Instrucciones para el moderador:
Use esta diapositiva para actualizar la situación, y luego presente las nuevas decisiones en las que se deben concentrar los participantes.

Diapositiva 14

 Preguntas para el moderador:

Decisión 1:
Si cambiara la estructura de comando:

• ¿Qué cambios específicos resultan apropiados?
• ¿Qué aspecto es diferente ahora para requerir el cambio?
• ¿Qué agencia asociada es responsable de la nueva estructura?

Si no cambiara la estructura de comando:

• ¿Por qué no se necesita ningún cambio?
• ¿A través de qué medios y con qué frecuencia se deben comunicar los socios entre ellos?

Preguntas para cualquiera de las decisiones:

• ¿Cuáles son las pautas o directivas que la agencia de salud pública debe brindar a las agencias de atención médica?
• ¿Cómo trabajará la agencia de salud pública con las agencias de atención médica para controlar a los “preocupados con causa”?

Decisión 2:
Preguntas relacionadas con la planificación para aumentar la capacidad:

• ¿Cómo pueden las agencias coordinar la planificación para aumentar la capacidad?
• ¿Qué se debe hacer para coordinar el suministro de insumos médicos escasos?
• ¿Qué se debe hacer para planificar las necesidades futuras de aumento de capacidad en relación con la infraestructura crítica?
• ¿Qué se puede hacer para anticipar y restringir la cantidad de los “preocupados con causa”?
• ¿Los socios están considerando ideas para establecer instalaciones de atención médica no tradicionales?
• ¿Qué se debe hacer para planificar las necesidades de aumento de capacidad en relación con el personal de las agencias asociadas?
• ¿Es apropiado pensar en reclutar y capacitar voluntarios en este momento?
• ¿Hay profesionales médicos a nuestro alcance para colaborar en una emergencia?
• ¿Hay asuntos legales (cuestiones de concesión de licencias y responsabilidades, cuestiones éticas, cuestiones relacionadas con el aislamiento y la cuarentena) que se deban resolver antes de que la enfermedad llegue al área local?
• ¿Cómo se traducirán a la práctica las pautas del HHS para que los grupos prioritarios puedan recibir los medicamentos antivirales?

Preguntas relacionadas con la prevención de enfermedades:

• ¿Qué actividades deben realizar las agencias asociadas para prevenir la enfermedad?
• ¿Qué tipo de enfoques no farmacológicos resultan adecuados para la prevención de la enfermedad en este momento?
• ¿Qué se debe hacer para administrar el suministro limitado de medicamentos antivirales?
• ¿Es apropiado realizar una pre-selección de los grupos prioritarios que recibirán profilaxis antiviral?

Diapositiva 15

Instrucciones para el moderador:
Use esta diapositiva para actualizar la situación, y luego presente las nuevas decisiones en las que se deben concentrar los participantes.

Diapositiva 16

Preguntas para el moderador:
Decisión 1:
Si se elige la agencia de salud pública:

• ¿Qué persona(s) dentro de la agencia de salud pública será responsable de comunicarse directamente con los medios de comunicación?
• ¿Cómo hará la agencia de salud pública para involucrar a otras agencias asociadas en la planificación de la comunicación de riesgos?

Si se elige una agencia no perteneciente a salud pública:

• ¿Por qué la agencia responsable de comunicarse con los medios de comunicación no pertenece al área de salud pública?
• ¿Qué persona(s) será responsable de comunicarse directamente con los medios de comunicación?
• ¿Cómo se coordinarán los mensajes de comunicación de riesgos entre las diferentes agencias asociadas?

Decisión 2:
Preguntas relacionadas con el control de la comunicación de riesgos:

• ¿Las agencias asociadas deben esperar que la prensa se comunique con ellas, o deben tener una actitud previsora y organizar conferencias de prensa con regularidad?
• ¿Qué canales se deben utilizar para que los mensajes lleguen al público de manera precisa?
• ¿Existen estrategias especiales que deban ser consideradas para comunicarse con los grupos minoritarios o las poblaciones con necesidades especiales?
• ¿Con qué frecuencia y de qué manera las agencias asociadas se deben comunicar con los medios de comunicación?

Decisión 3:
Preguntas relacionadas con los mensajes de comunicación de riesgos:

• ¿Cuáles cree serán las preguntas que las agencias asociadas probablemente deberán contestar?
• ¿Cómo se pueden diseñar los mensajes de comunicación de riesgos para minimizar la ansiedad y los miedos del público?
• ¿Qué tipo de asesoramiento deben incluir los mensajes de comunicación de riesgos para tratar de evitar que grandes cantidades de personas preocupadas con causa sobrepasen al sistema?

Diapositiva 17

Instrucciones para el moderador:
Las siguientes diapositivas se basan en las anteriores. En esta etapa, el rol del modelador sigue siendo el mismo que antes. Antes de presentar estas diapositivas, el modelador debe primero recorrer la habitación y preguntarle a cada participante cuál es su mayor preocupación en esta etapa, desde su perspectiva única.

Diapositiva 18

Instrucciones para el moderador:
Use this slide to update the situation, then introduce the new decisions for participants to focus on.  Whether these cases represent pandemic influenza or an acceleration of the regular influenza season has been left purposely vague. 

Diapositiva 19

Preguntas para el moderador:
Decisión 1:
Preguntas para las agencias de salud pública:

• ¿Qué otros datos provenientes del ICP desearía conocer la agencia de salud pública? Por ejemplo: ¿Dónde están los pacientes ahora? ¿Qué tipo de exámenes se han practicado?
• ¿La agencia de salud pública debe brindar algún tipo de asesoramiento al ICP y el hospital? Por ejemplo, ¿la agencia de salud pública debe ofrecer asesoramiento sobre el uso de equipos de protección personal?
• ¿Qué otras estrategias de control de infecciones se pueden necesitar en esta etapa?
• ¿Cómo hará el personal de salud pública para confirmar si los pacientes han contraído la cepa de la gripe pandémica?
• ¿Cuál es el nivel adecuado de seguimiento para cada caso potencial (por ej., examen de diagrama, entrevista telefónica, entrevista personal, trazado de contacto)?
• ¿Qué tipo de muestras se deben recoger y quién debe recogerlas?

Preguntas para todos los socios:

• ¿Cómo se maneja y se administra la información clínica?
• ¿Cómo se recopila, compara, e intercambia dicha información entre las diferentes agencias asociadas?
• ¿Qué laboratorio o laboratorios se deben utilizar?
• ¿Cómo se embalan y se envían las muestras clínicas a los laboratorios?

Decisión 2:
Preguntas para las agencias de salud pública:

• ¿Se debe implementar algún tipo de protocolo de distancia social en esta etapa?
• ¿Cómo se harán cumplir estos protocolos y quiénes se encargarán de hacerlo?
• ¿Los casos potenciales y sus contactos deberán atenerse a la cuarentena?
• ¿Qué autoridad legal tiene una agencia de salud pública para tomar medidas tales como cerrar escuelas y poner en cuarentena a individuos contra su voluntad?

Preguntas para todos los socios:

• ¿Es necesaria la profilaxis antiviral de los contactos de los pacientes en esta etapa?
• ¿Cómo se deben tomar las decisiones sobre la asignación del suministro escaso de medicamentos antivirales?
• ¿Quién debe administrar los medicamentos antivirales?
• ¿Qué tipo de estrategias no farmacológicas para el control de enfermedades se deben implementar?
• ¿Cuál es la mejor manera de manejar la escasez de los insumos y el personal médico?

Diapositiva 20

Instrucciones para el moderador:
This slide must be customized to highlight how large an effect the pandemic will have on the community. The larger the effect, the more stressed the system will become. The facilitator should use this slide and the next slide to update the situation, then should introduce the new decisions for participants to focus on.  Make sure to note to participants that a global pandemic has been confirmed (i.e., Pandemic Alert level 6).

Diapositiva 21

Instrucciones para el moderador:
Esta diapositiva debe ser adaptada para reflejar la magnitud de la escasez de personal. Cuanto mayor sea la escasez del personal, más difícil les resultará a los participantes responder a la situación.

Diapositiva 22

Preguntas para el moderador:
Decisión 1:
Preguntas para todos los socios:

• ¿Cómo harán los socios para determinar la cantidad de personal disponible sin contarlo dos veces?
• What staff plans are in place to rotate critical staff to avoid complete exhaustion?
• ¿Cómo se atenderá a las necesidades insatisfechas del personal de los hospitales?

Decisión 2:
Preguntas para las agencias de salud pública:

• ¿Qué servicios de salud pública deben continuar funcionando?
• ¿Cómo hará el área de salud pública para ayudar a los hospitales a conservar sus funciones esenciales?

Preguntas para los socios de agencias de atención médica:

• ¿Qué servicios hospitalarios deben continuar funcionando durante una emergencia?
• ¿Se deben cancelar las cirugías y demás procedimientos optativos? ¿Quién toma este tipo de decisiones?
• ¿Qué otros servicios críticos de atención médica deben continuar funcionando?
• ¿Qué decisiones se deben tomar sobre la adopción de normas alternativas de atención--por ejemplo, turnos por proporción de enfermeras-pacientes?

Decisión 3:
Preguntas para las agencias de salud pública:

• ¿Se debe implementar la Reserva Estratégica Nacional (SNS, por sus siglas en inglés) u otras medidas de reservas antivirales?
• ¿Cómo están trabajando las agencias de salud pública con los centros de atención médica y hospitales?

Preguntas para los socios de agencias de atención médica:

• ¿De qué manera deben los hospitales revisar sus procedimientos de selección vigentes?
• ¿Quién toma este tipo de decisiones?

Preguntas para todos los socios:

• ¿Cómo se coordinan los planes para el aumento de la capacidad entre todas las agencias asociadas?
• ¿De qué manera se emplean los voluntarios, y quién se encarga de controlarlos?
• ¿Cómo y dónde se establecerán, administrarán, y dotarán de personal los centros médicos no tradicionales que tratarán a los pacientes?
• ¿Cómo harán las personas aisladas en sus hogares para recibir los alimentos y medicamentos necesarios?
• ¿Qué agencia asociada se encargará de manipular el número creciente de cadáveres?

Podrá encontrar más información sobre las normas alternativas de atención en AHRQ (2005).
Diapositiva 23

Instrucciones para el moderador:
Esta diapositiva debe ser adaptada para reflejar la cantidad de dosis de vacunas que el área local recibirá. Si se recibe una cantidad limitada, los participantes deben establecer los grupos prioritarios que recibirán las vacunas.

Diapositiva 24

Preguntas para el moderador:
Decisión 1:
Si se elige la agencia de salud pública:

• ¿Cómo trabajará el área de salud pública con sus agencias asociadas para administrar y distribuir las vacunas?

Si se elige una agencia no perteneciente a salud pública:

• ¿Por qué el área de salud pública no es la agencia reponsable?
• ¿Cómo se recibe y se distribuye posteriormente la vacuna?

Decisión 2:
Preguntas para todos los socios:

• ¿Cómo decide quién debe recibir la vacuna?
• • ¿Las personas que no se enfermaron?
  • ¿Únicamente el personal de atención médica?
  • ¿Los familiares del personal de atención médica?
  • ¿EMS?
  • ¿Agentes policiales?
  • ¿Otras personas que se desempeñan en el área de infraestructura crítica?
  
  
• ¿De qué manera el Plan contra la Influenza Pandémica del HHS afectó sus decisiones sobre quiénes deben recibir la vacuna?

Decisión 3:
Preguntas para todos los socios:

• How would vaccine inventories be monitored?  How would such events as adverse medication side effects be monitored? How would individuals who received the first dose be followed up for their second dose?
• ¿Cómo se administra la vacuna?
• • ¿Quiénes la administrarán?
  • ¿Dónde se administrarán?
  • ¿Qué tipo de método para llevar registros se implementará?
  
  
• ¿Qué métodos se implementarán para recordar a las personas que necesitan una segunda dosis?
• ¿Cómo protegería los insumos de vacunas?
• ¿Cómo se implementarían las pautas del HHS? Por ejemplo, ¿qué procedimientos se utilizarían para verificar las formas de elegibilidad para la vacunación?

Diapositiva 25

Instrucciones para el moderador:
Las siguientes diapositivas fueron diseñadas para que el moderador ayude a los participantes a evaluar su respuesta colectiva y a expresar libremente sus dificultades y puntos a mejorar. En esta etapa, el rol del moderador es alentar a los participantes para que identifiquen las dificultades específicas
en su respuesta colectiva, y luego comiencen a desarrollar un plan de acción para solucionarlas.

Diapositiva 26

Instrucciones para el moderador:
Las próximas seis dispositivas requieren que los participantes trabajen en equipo para colocarse un puntaje en la escala Likert (orden de jerarquía) del 1 al 7 para cada una de las áreas temáticas claves tratadas en el ejercicio. Ayude a los participantes a llegar a un acuerdo en cuanto al puntaje y a expresar la razón por la cual consideran que el puntaje elegido es el correcto. Aliente a los participantes para que identifiquen las dificultades específicas en la respuesta que observaron para cada área temática.

Diapositiva 27

Instrucciones para el moderador:
Emphasize to participants that the characteristics on this slide represent the best, or ideal, response.  Participants should be encouraged to compare their collective response with these characteristics.

Diapositiva 28

Instrucciones para el moderador:
Emphasize to participants that the characteristics on this slide represent the best, or ideal, response.  Participants should be encouraged to compare their collective response with these characteristics.

Diapositiva 29

Instrucciones para el moderador:
The facilitator should emphasize to participants that the characteristics on this slide represent the best, or ideal, response.  Participants should be encouraged to compare their collective response with these characteristics.

Diapositiva 30

Instrucciones para el moderador:
Emphasize to participants that the characteristics on this slide represent the best, or ideal, response.  Participants should be encouraged to compare their collective response with these characteristics.

Diapositiva 31

Instrucciones para el moderador:
Emphasize to participants that the characteristics on this slide represent the best, or ideal, response.  Participants should be encouraged to compare their collective response with these characteristics.

Diapositiva 32

Instrucciones para el moderador:
Emphasize to participants that the characteristics on this slide represent the best, or ideal, response.  Participants should be encouraged to compare their collective response with these characteristics.

Diapositiva 33

Instrucciones para el moderador:
Use this slide to encourage participants to develop an action plan to overcome the gaps identified in the exercise.  The facilitator should use a whiteboard or chalkboard to outline the biggest gaps or challenges identified, then work with the participants to prioritize those gaps. Take the three most important gaps and use the next slide to help participants to outline initial steps to begin making improvements to eliminate these gaps.

Diapositiva 34

Instrucciones para el moderador:
Utilice un pizarrón para enumerar los pasos iniciales que los participantes deben implementar para superar las tres dificultades identificadas en la diapositiva anterior.

 Referencias

Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ),  Altered Standards of Care in Mass Casualty Events,  Rockville, Md.: AHRQ, Publication No. 05-0043,  April 2005.  Available at http://www.ahrq.gov/research/altstand/altstand.pdf (ingresado el 1 de noviembre de 2005).

Dausey D. J., N. Lurie, A. Diamond, B. Meade, R. Molander, K. Ricci, M. A. Stoto, and J. Wasserman,  Bioterrorism Preparedness Training and Assessment Exercises for Local Public Health Agencies,  Santa Monica, Calif.: RAND Corporation, TR-261-DHHS, 2005.  Available at: http://www.rand.org/publications/TR/TR261/.

Lurie, N., J. Wasserman, M. Stoto, S. Myers, P. Namkung, J. Fielding, and R. B. Valdez,  “Local Variation in Public Health Preparedness: Lessons from California,” Health Affairs, W4-341-53, 2004.

Nudell, Mayer, and Norman Antokol,  The Handbook for Effective Emergency and Crisis Management, Lexington Books, Lexington Massachusetts, 1999.

Showronski, S.,  “Tabletop Exercises,”  presented at the Public Health Technical Network (PHTN) Annual Distance Learning Summit, 2003. 

Taylor, J. L., B. J. Roup, D. Blythe, G. K. Reed, T. A. Tate, and K. A.  Moore,  “Pandemic Influenza Preparedness in Maryland: Improving Readiness Through a Tabletop Exercise,” Biosecurity and Bioterrorism, Vol. 5, No. 1, 2005, pp. 61 -69.

U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC),  Pandemic Influenza Tabletop Exercise Package, Atlanta, Ga.,  November 1, 2005; last revised March 3, 2006.  Available at http://www.hhs.gov/nvpo/pandemics/tabletopex.html (accessed April 23, 2006).

U.S. Department of Health and Human Service (HHS),  HHS Pandemic Influenza Plan, Bethesda, Md.,  November 2005.  Available at http://www.hhs.gov/pandemicflu/plan/ (ingresado el 5 de noviembre de 2005).

 Información sobre derechos de propiedad intelectual: Rand Corporation

La investigación descrita en este informe fue preparada por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. Esta investigación fue realizada en el RAND Health’s Center for Domestic and International Health Security (Centro Rand Health para la Seguridad Sanitaria Nacional e Internacional). RAND Health es una división de la RAND Corporation.

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