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Descripción

Introducción Anatomía y fisiopatología del sistema linfático Manifestaciones clínicas         Síntomas psicológicos Epidemiología Factores de riesgo         Extirpación del ganglio axilar         Biopsia de ganglio centinela         Obesidad         Otros factores de riesgo Diagnóstico y evaluación

Manejo

Prevención         Educación         Ejercicio         Otros aspectos Tratamiento         Ejercicio         Prendas de vestir de compresión graduada         Vendas         Terapia manual para el linfedema         Cuidado de la piel         Terapia descongestiva compleja         Compresión neumática intermitente externa         Tratamiento farmacológico         Pérdida de peso         Terapia láser de intensidad baja         Cirugía Linfedema resistente y complicaciones

Modificaciones a este sumario (09/19/2008)
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Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud, provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos sobre la fisiopatología y el tratamiento del linfedema. El Consejo Editorial del PDQ sobre Cuidados médicos de apoyo examina regularmente este sumario y lo actualiza según sea necesario.

Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:

• Etiología.
• Factores de riesgo.
• Diagnóstico.
• Prevención.
• Manejo.

El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para los médicos y otros profesionales de la salud que atienden a pacientes de cáncer durante el tratamiento y después del mismo. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud. La información provista en este sumario no debe tomarse como base para determinar reembolsos.

Este sumario está disponible en inglés y también en una versión para pacientes escrita en lenguaje menos técnico.

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Descripción

Introducción

El linfedema es una inflamación que se presenta cuando el líquido linfático rico en proteínas se acumula en el tejido intersticial. El líquido linfático puede contener proteínas plasmáticas, células sanguíneas extravasculares, exceso de agua y productos parenquimales.[1] El linfedema es una de las complicaciones del cáncer o su tratamiento menos entendida, relativamente subestimada y menos investigada. El Institute of Medicine of the National Academies publicó un informe en 2006 en el que recomienda un "plan de cuidados de supervivencia" para los pacientes de cáncer. Este incorpora información sobre los efectos tardíos del tratamiento, los comportamientos para el manejo de la salud, el manejo de las enfermedades y la vigilancia de la recidiva.[2] El Institute of Medicine también resaltó fallas críticas en la transición hacia la supervivencia, particularmente en lo que se refiere a proveer educación sobre los efectos tardíos del tratamiento.

El linfedema es un aspecto importante que los médicos que atienden a pacientes de cáncer deben tomar en cuenta por su relativa alta frecuencia y sus significativos efectos en los aspectos funcionales y de calidad de vida del paciente, incluso cuando se toman en cuenta otros factores predictivos como la condición socioeconómica, la disminución de la amplitud de movimiento, la edad y la obesidad.[3]

En este sumario se analizan temas relacionados con la anatomía y fisiopatología del linfedema relacionado con el cáncer, sus manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento. No se analiza el linfedema primario (congénito) ni el linfedema no relacionado con el cáncer (es decir, la celulitis recidivante, las enfermedades del tejido conjuntivo y las infecciones.

El sistema linfático humano generalmente incluye los vasos linfáticos superficiales o primarios que forman una red dérmica compleja de canales en forma de capilares que drenan en vasos linfáticos secundarios localizados en el espacio subdérmico. Estos vasos linfáticos primarios y secundarios van paralelos a las venas superficiales y drenan en una tercera capa de vasos linfáticos más profunda localizada en la grasa subcutánea adyacente a la fascia. Una barrera muscular y numerosas válvulas ayudan a que el flujo linfático activo siga un recorrido unidireccional hacia los ganglios linfáticos secundarios y subcutáneos. Los vasos linfáticos primarios carecen de barrera muscular y no tienen válvulas. También hay un sistema intramuscular de vasos linfáticos paralelo a las arterias profundas y drena en los compartimientos musculares, las articulaciones y las membranas sinoviales. Los sistemas linfáticos superficiales y profundos posiblemente funcionen en forma independiente, excepto en los estados anormales, aunque hay pruebas de que se comunican cerca de los ganglios linfáticos.[4] La linfa drena desde las extremidades inferiores hacia el tronco linfático lumbar, que se une al tronco linfático intestinal y la cisterna del quilo para formar el conducto torácico que vacía en la vena subclavia izquierda. Los vasos linfáticos del brazo izquierdo drenan en el tronco linfático subclavio izquierdo y luego en la vena subclavia izquierda. Los canales linfáticos del brazo derecho drenan en el tronco subclavio derecho y luego en la vena subclavia derecha.

Una de las funciones del sistema linfático es devolver el exceso de líquido y las proteínas de los espacios intersticiales al sistema vascular de la sangre. Debido a que los vasos linfáticos a menudo carecen de una membrana basal, pueden reabsorber moléculas demasiado grandes para la captación venosa. Los mecanismos del edema clínico incluyen un aumento de la filtración capilar arteriovenosa y una disminución de la absorción del líquido intersticial. Las causas del aumento de la filtración capilar incluyen el aumento de la presión hidrostática en los capilares, la disminución de la presión del tejido y un aumento de la permeabilidad de las membranas. La reducción de la absorción intersticial se puede deber a la disminución de la presión oncótica del plasma, a un aumento de la presión oncótica del líquido tisular y a una obstrucción linfática.

La aparición del linfedema secundario es a menudo insidiosa. Sin embargo, puede ser provocada repentinamente por una inflamación local debida a causas tales como una infección o una lesión en una extremidad. Por lo tanto, se debe evaluar a los pacientes en busca de pruebas de celulitis. Clásicamente, el linfedema se caracteriza por una hinchazón no depresible que por lo general afecta los dedos. Los estadios tempranos del linfedema se manifiestan con edema depresible hasta que aparece la fibrosis. La distribución de la hinchazón se puede restringir solo a la parte proximal o a la parte distal del miembro. El linfedema también puede predisponer a infecciones recidivantes de la piel.[5]

Los pacientes con linfedema pueden expresar una amplia gama de molestias: pesadez o sensación de llenura relacionada con el peso de la extremidad, sensación de piel ajustada o disminución de la flexibilidad de la articulación afectada. La textura de la piel se puede volver hiperqueratótica, con lesiones cutáneas verrucosas y vesiculares. Cuando están afectadas las extremidades superiores, el paciente puede tener dificultades para vestir la zona afectada o para usar relojes o brazaletes que antes le calzaban bien. Las similares dificultades por el linfedema de las extremidades inferiores incluyen una sensación de piel ajustada o dificultad para usar calzado, picazón en las piernas o los dedos de los pies, sensación de quemadura en las piernas o trastornos del sueño y caída de cabello. La locomoción puede ser difícil por el aumento de tamaño y peso de la extremidad afectada. También pueden estar afectadas las actividades cotidianas, los pasatiempos y la capacidad de realizar las tareas laborales previas.

Se encontró que los sobrevivientes de cáncer de mama con linfedema en el brazo pueden estar más discapacitados y tener una calidad de vida más precaria y mayor aflicción psicológica que los sobrevivientes sin linfedema.[6,7] Además, las mujeres que notifican hinchazón informan tener una calidad de vida inferior en múltiples evaluaciones funcionales.[8]

El linfedema se puede presentar después de cualquier cáncer o su tratamiento que afecta el drenaje de los ganglios linfáticos. Se ha notificado que se presenta a los pocos días y hasta 30 años después del tratamiento para el cáncer de mama.[9] Ochenta por ciento de pacientes experimentan su aparición en un plazo de tres años a partir de la cirugía; el resto presenta edema a una tasa anual de 1%.[10] El linfedema de las extremidades superiores se presenta con mayor frecuencia después del cáncer de mama; el linfedema de las extremidades inferiores se presenta con mayor frecuencia con cáncer de útero, cáncer de próstata, linfoma o melanoma.[1] Un estudio amplio con base en la población sustenta las pruebas de que el linfedema de las extremidades inferiores es algo que experimenta una gran proporción de mujeres luego del tratamiento de cáncer ginecológico, con la prevalencia más alta (36%) entre las sobrevivientes de cáncer de vulva y la prevalencia más baja (5%) entre las sobrevivientes de cáncer de ovario.[11]

No hay uniformidad en los datos sobre la incidencia y la prevalencia de linfedema después del cáncer de mama; posiblemente, debido por las diferencias en el diagnóstico, las diferentes características de los pacientes estudiados y un seguimiento inadecuado para captar la presentación demorada del trastorno. La incidencia general del linfedema del brazo puede oscilar entre 8% y 56% dos años después de la cirugía.[8]

Los pacientes sometidos a cirugía axilar o radioterapia axilar para el cáncer de mama tienen un riesgo más alto de contraer linfedema del brazo. Las convenciones previas indicaban que la positividad ganglionar era un factor predisponente del linfedema en pacientes de cáncer de mama.[12] De hecho, un estudio encontró que, con respecto al control de la radiación de la axila, hay una relación inversamente proporcional entre la positividad ganglionar y el volumen del brazo.[12]

Cuando se compara con un muestreo axilar solo, la mastectomía parcial o total seguida de disección completa del ganglio linfático axilar aumenta en forma significativa las probabilidades de que el paciente sufra de edema del brazo. Por ejemplo, en una serie de 100 mujeres sometidas a mastectomía parcial o total y, luego, a una disección completa del ganglio linfático axilar o muestreo axilar, el edema del brazo se presentó en más pacientes sometidas a disección axilar de ganglio linfático que las que solo se sometieron a un muestreo axilar (30% frente a 0%)[13] Además, el alcance de la disección del ganglio linfático aumenta el riesgo de presentar edema en el brazo. Por ejemplo, en una serie de 381 mujeres sometidas a mastectomía segmentaria y disección de ganglio linfático axilar, las mujeres a las que se les extirparon 10 o más ganglios linfáticos tuvieron mayores probabilidades de presentar síntomas en el brazo durante el primer año que las mujeres que tenían pocos ganglios linfáticos en el espécimen (53% frente a 33%) en los próximos dos años (33% frente a 20%, respectivamente).[14]

Como lo muestra un estudio aleatorizado en fase lll (ACOSOG-Z0011) de disección de ganglios linfáticos en mujeres que tenían cáncer de mama en estadios l o llA y un ganglio centinela positivo, la disección de ganglio centinela ha ganado preferencia sobre la disección de ganglio linfático axilar para la estadificación axilar de la enfermedad temprana debido a la disminución de la morbilidad y los beneficios cuestionables de supervivencia de la disección de ganglios linfáticos axilares.[15] Varios estudios mostraron que el linfedema es más frecuente en pacientes de cáncer de mama sometidas a disección de ganglio linfático axilar que en aquellas sometidas a biopsia del ganglio linfático centinela.[16] Un estudio evaluó a 30 pacientes con carcinoma invasor unilateral de mama sometidas a biopsia de ganglio linfático centinela y a 30 pacientes sometidas a disección de ganglio linfático axilar. Este estudio encontró una tasa de 20% de presentación de linfedema en el grupo con disección del ganglio linfático axilar en comparación con 0% en el grupo de biopsia del ganglio linfático centinela.[16]

Entre todos los pacientes de cáncer de mama, la obesidad o el sobrepeso puede predisponer a las mujeres al linfedema después del tratamiento del cáncer de mama.[9] Algunos estudios correlacionaron el grado de linfedema y el nivel de obesidad.[9] De igual manera, entre las sobrevivientes jóvenes de cáncer de mama se relacionó una inflamación persistente con la extirpación de más ganglios linfáticos y con la obesidad.[8]

Otros factores de riesgo para la presentación del linfedema son los siguientes:

• Extensión de la cirugía local.



• Radiación local (en la región axilar, inguinal, pélvica o supraclavicular).



• Cicatrización demorada.



• Tumor que causa obstrucción linfática de los ganglios cervicales, torácicos, axilares, pélvicos o abdominales anteriores.



• Cicatrización patológica de los conductos linfáticos subclavios derecho o izquierdo debida a cirugía o radiación.



• Tumores intrapélvicos o intraabdominales que afectan o comprimen directamente los vasos linfáticos o la cisterna del quilo y el conducto torácico.

El linfedema se pone en evidencia por manifestaciones clínicas tales como el edema no depresible, que por lo general afecta los dedos, en pacientes con factores de riesgo conocidos, como una disección axilar previa. Otras causas de la inflamación de las extremidades que deben tomarse en cuenta en el diagnóstico diferencial y excluirlas mediante estudios apropiados, si resulta indicado, incluyen una trombosis venosa profunda, un cáncer o una infección.

Si el diagnóstico no ofrece pruebas durante las evaluaciones clínicas, puede ser necesario una prueba de imaginología del sistema linfático con linfocentellografía (imaginología con radionúclido). Por lo general, la linfangiografía ya no es la prueba diagnóstica favorita y puede estar contraindicada en pacientes de cáncer debido a la preocupación de que podría contribuir a la diseminación metastásica del tumor. Las técnicas adicionales de imaginología, como la imaginología por resonancia magnética, pueden complementar la información obtenida en la linfocentellografía al proveer detalles anatómicos y ganglionares.[17]

La amplia variedad de métodos descritos en la literatura médica para evaluar el volumen de la extremidad, así como la carencia de estandarización, presenta dificultades cuando el médico evalúa la extremidad en riesgo. Entre las opciones, se incluye el desplazamiento de agua, las mediciones con cinta, la gammagrafía infrarroja y las mediciones de impedancia bioeléctrica.[18]

El método que se usa más ampliamente para diagnosticar el linfedema de las extremidades superiores es la medición de la circunferencia de la extremidad superior mediante el uso de puntos anatómicos específicos.[5] La medición de la circunferencia del brazo se utiliza para calcular la diferencia de volumen entre el brazo afectado y el no afectado. Las medidas en secuencia se toman en cuatro puntos de ambos brazos: las articulaciones metacarpofalángicas, la muñeca, los 10 cm distales de los epicóndilos laterales y los 15 cm proximales de los epicóndilos laterales. Según algunos expertos, la diferencia de 2 cm o más con el brazo contralateral en cualquier punto se considera clínicamente significativo. Sin embargo, las diferencias de las mediciones específicas entre ambos brazos pueden tener un significado de importancia clínica limitada; por ejemplo, la diferencia de 3 cm entre los brazos de una mujer obesa y los de una mujer delgada. Además, puede haber variaciones anatómicas inherentes en cuanto a la circunferencia entre la extremidad dominante y la no dominante con respecto a la diferencia en la masa muscular y las variaciones después de un tratamiento de cáncer del seno que pueden presentarse con atrofia del brazo ipsilateral o hipertrofia del brazo contralateral.[3] Un estudio pequeño en el que se compararon varios métodos para evaluar el linfedema de las extremidades superiores, no mostró la superioridad de ninguno de los métodos.[18] Una secuencia de mediciones a lo largo del tiempo, que incluya las mediciones pretratamiento, puede ser más significativa desde el punto de vista clínico.

El método de desplazamiento de agua es otra manera de evaluar un edema en el brazo. Normalmente, una diferencia de 200 ml o más entre el brazo afectado y el brazo opuesto se considera el punto límite para definir el linfedema.[19]

Un método común para clasificar el linfedema usa tres estadios con base en la gravedad del mismo.[5] El estadio I es espontáneamente reversible y normalmente se caracteriza por edema depresible, aumento en la circunferencia de la extremidad superior y sensación de pesadez. El estadio II se caracteriza por una consistencia esponjosa del tejido, sin signos de edema depresible. La fibrosis tisular puede causar luego el endurecimiento de las extremidades y un aumento de tamaño.[5] El estadio III, también llamado elefantiasis linfostática, es el estadio más avanzado, pero se observa con poca frecuencia luego del tratamiento del cáncer de mama.[5]

Bibliografía

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3. Petrek JA: Commentary: prospective trial of complete decongestive therapy for upper extremity lymphedema after breast cancer therapy. Cancer J 10 (1): 17-9, 2004. 
   
   
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6. Pyszel A, Malyszczak K, Pyszel K, et al.: Disability, psychological distress and quality of life in breast cancer survivors with arm lymphedema. Lymphology 39 (4): 185-92, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
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8. Paskett ED, Naughton MJ, McCoy TP, et al.: The epidemiology of arm and hand swelling in premenopausal breast cancer survivors. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 16 (4): 775-82, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Shaw C, Mortimer P, Judd PA: Randomized controlled trial comparing a low-fat diet with a weight-reduction diet in breast cancer-related lymphedema. Cancer 109 (10): 1949-56, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Petrek JA, Senie RT, Peters M, et al.: Lymphedema in a cohort of breast carcinoma survivors 20 years after diagnosis. Cancer 92 (6): 1368-77, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Beesley V, Janda M, Eakin E, et al.: Lymphedema after gynecological cancer treatment : prevalence, correlates, and supportive care needs. Cancer 109 (12): 2607-14, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Purushotham AD, Bennett Britton TM, Klevesath MB, et al.: Lymph node status and breast cancer-related lymphedema. Ann Surg 246 (1): 42-5, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Borup Christensen S, Lundgren E: Sequelae of axillary dissection vs. axillary sampling with or without irradiation for breast cancer. A randomized trial. Acta Chir Scand 155 (10): 515-9, 1989.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Liljegren G, Holmberg L: Arm morbidity after sector resection and axillary dissection with or without postoperative radiotherapy in breast cancer stage I. Results from a randomised trial. Uppsala-Orebro Breast Cancer Study Group. Eur J Cancer 33 (2): 193-9, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Lucci A, McCall LM, Beitsch PD, et al.: Surgical complications associated with sentinel lymph node dissection (SLND) plus axillary lymph node dissection compared with SLND alone in the American College of Surgeons Oncology Group Trial Z0011. J Clin Oncol 25 (24): 3657-63, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Celebioglu F, Perbeck L, Frisell J, et al.: Lymph drainage studied by lymphoscintigraphy in the arms after sentinel node biopsy compared with axillary lymph node dissection following conservative breast cancer surgery. Acta Radiol 48 (5): 488-95, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Rockson SG: Lymphedema. Am J Med 110 (4): 288-95, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Ridner SH, Montgomery LD, Hepworth JT, et al.: Comparison of upper limb volume measurement techniques and arm symptoms between healthy volunteers and individuals with known lymphedema. Lymphology 40 (1): 35-46, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Mondry TE, Riffenburgh RH, Johnstone PA: Prospective trial of complete decongestive therapy for upper extremity lymphedema after breast cancer therapy. Cancer J 10 (1): 42-8; discussion 17-9, 2004 Jan-Feb.  [PUBMED Abstract]
    
    

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Manejo

Prevención

Educación

En forma ideal, la prevención debería comenzar antes del tratamiento, mediante la educación sensible del paciente y la familia sobre el riesgo de linfedema. Al proceder de esta forma, se puede disminuir la insatisfacción del sobreviviente de cáncer de mama y la información recibida puede servir como fundamento para tomar decisiones y lidiar con el linfedema en caso de que este se presente más tarde.[1] Se debe enseñar a los pacientes a reconocer los síntomas tempranos de edema porque los resultados del tratamiento pueden mejorar de manera significativa si el problema se detecta temprano. [2]

Tradicionalmente, se ha advertido a los pacientes con cáncer de mama y disección axilar en contra del ejercicio vigoroso, repetitivo o excesivo de la parte superior del cuerpo debido a la preocupación de inducir un linfedema. Varios informes han puesto en entredicho estas recomendaciones históricas. Una serie de caso evaluó la circunferencia del brazo de 20 pacientes de cáncer de mama con antecedentes de disección axilar (nivel I–II), muchas de las cuales también recibieron radioterapia en las mamas o axilas. Mientras se entrenaban y competían en una carrera de botes dragones ejercitando en forma vigorosa la parte superior del cuerpo, ninguna de las mujeres mostró una diferencia clínica significativa en la circunferencia del brazo luego de aproximadamente 7 u 8 meses.[3] Sin embargo, se les recomendó como precaución usar mangas de compresión en la extremidad superior afectada durante los ejercicios de entrenamiento.

En un ensayo aleatorizado se analizó los efectos de un programa supervisado de entrenamiento para levantar pesas, tanto con la parte superior como con la parte inferior del cuerpo, tanto en la incidencia como en los síntomas de linfedema de 45 sobrevivientes de cáncer de mama. Todas las pacientes se sometieron a disección axilar como parte de su tratamiento y 13 mujeres tenían linfedema en el momento de empezar. Un programa de levantamiento de pesas durante seis meses, dos veces por semana, no aumentó el riesgo de linfedema ni exacerbó los síntomas.[4]

Se necesitan investigaciones adicionales con muestras mayores, diseños más rigurosos y herramientas más sofisticadas para medir los resultados del flujo linfático a fin de abordar la inocuidad y eficacia de los ejercicios para mujeres con linfedema relacionado con el cáncer de mama.[5]

Entre las recomendaciones generales de carácter anecdótico sobre medidas preventivas, se incluyen las siguientes:

Higiene: cuidados de la piel y las uñas

• Mantener una meticulosa higiene de la piel y las uñas para prevenir abrir una puerta de entrada a infecciones que pueden resultar en celulitis.



• Cortar las uñas de los pies en línea recta; consultar con un podiatra siempre que sea necesario para prevenir uñas encarnadas e infecciones.



• Usar hidratantes de la piel y soluciones antibióticas tópicas cuando haya pequeños cortes en la piel como las que produce el papel.



• Usar en forma gradual bloqueadores de rayos solares y bronceadores.



• Usr medias (calcetines o zoquetes) de algodón; mantener los pies limpios y secos.



• Usar guantes de cocina y jardinería, y dedales para coser.



• Evitar andar descalzo cuando se sale al aire libre.



• Evitar extracciones de sangre (incluso pinchazos en los dedos), vacunas y líneas de suero intravenoso en el brazo afectado.



• Usar la extremidad que no está afectada para probar las temperaturas (por ejemplo, del agua del baño o para cocinar), porque la sensibilidad puede estar disminuida.



• Estar pendiente de signos de infección (fiebre, hinchazón, enrojecimiento, dolor y calor) y consultar con el médico de inmediato para que realice una evaluación.

Posición de las extremidades

• Siempre que sea posible, mantener el brazo o la pierna elevada sobre el nivel del corazón.



• Evitar que el brazo o pierna afectada reciba una presión que lo restrinja:
  • NO cruzar las piernas al sentarse.
  
  
  
  • Vestir ropas y joyas sueltas, sin bandas que aprieten.
  
  
  
  • Llevar su bolso en el brazo opuesto.
  
  
  
  • No usar bandas elásticas o medias que aprieten.
  
  
  
  • No sentarse en una sola posición por más de 30 minutos.
  
  
  

Cómo impedir que la sangre se acumule en la extremidad afectada

• Evitar los movimientos circulares rápidos que ocasionan una acumulación centrífuga de líquidos en las partes distales del miembro.



• Evitar la aplicación de calor local en el miembro porque puede aumentar el flujo de sangre.



• No mantener el miembro en una posición que dependa de la gravedad por períodos largos.



• Evitar las ropas apretadas o manguillos para tomar la presión en el brazo afectado porque puede causar un efecto torniquete y obstruir el flujo de linfa.

La meta de los centros de tratamiento para el linfedema es controlar la inflamación de las extremidades y disminuir las complicaciones, por la interrupción de los vasos linfáticos subyacente que no se puede corregir. Debido a que los ensayos clínicos que evalúan las medidas farmacológicas por lo general no son eficaces, las medidas no farmacológicas son el pilar principal del tratamiento, con la meta de aumentar al máximo las actividades cotidianas, disminuir el dolor, aumentar la amplitud de movimiento y mejorar el funcionamiento.

Los ejercicios que no causan fatiga pueden producir suficiente contracción muscular como para hacer circular la linfa hacia los linfangiolos terminales y reducir la inflamación. Los ejercicios aeróbicos también pueden aumentar el tono del sistema nervioso simpático porque hacen que los vasos linfáticos colectores bombeen con mayor vigor.[6]

Las prendas de vestir de compresión graduada (también conocidas como mangas o medias para linfedema) generan mayor presión distal que proximal, lo cual mejora la movilización del líquido del edema. Algunos pacientes pueden necesitar mangas hechas a la medida para lograr un mejor ajuste. El uso de estas vestimentas puede ser de especial importancia en las grandes alturas, como cuando se viaja en avión, debido a que la presión atmosférica ambiental es menor que la presión de salida transcapilar en el interior de los tejidos superficiales y ello puede empeorar el edema.

El proceso de vendaje implica el uso de material no elástico para evitar la reacumulación de linfa al reducir la ultrafiltración capilar y hacer óptima la eficacia de la bomba muscular intrínseca. El vendaje puede cambiar un miembro que en principio se resiste a uno con menos edema, lo que resulta en una disminución del volumen del miembro y permite que la colocación de la prenda de vestir o venda se lleve a cabo con éxito.[7]

La terapia manual para el linfedema (o terapia de masaje) implica el uso de un masaje superficial muy suave, con distensión de la piel leve y rítmica, idealmente limitada a presiones de aproximadamente 30 mmHg a 45 mmHg.[6] La terapia manual para el linfedema disminuye la congestión de linfa al dirigirla a los linfótomos o regiones anatómicas drenadas por un lecho ganglionar linfático específico, con drenaje preservado.[6] El masaje comienza en el área de linfótomos no comprometidos para dirigir la linfa fuera de la extremidad afectada.

Entre las posibles contraindicaciones para la terapia de masaje se incluyen las siguientes:[8]

• Celulitis activa u otras inflamaciones del miembro afectado.



• Neoplasma activo.



• Trombosis venosa profunda aguda.



• Insuficiencia cardiaca congestiva.



• Masaje local sobre el tejido blando irradiado.

La meta en el cuidado de la piel es reducir la formación de colonias dérmicas de bacteria y hongos, sobre todo en los pliegues, e hidratar la piel para controlar la sequedad y el cuarteo de la piel.

La terapia descongestiva compleja es un programa multimodal que consiste en el drenaje manual del linfedema, vendaje de baja elasticidad, ejercicios y cuidado de la piel.[9] Los paneles de consenso recomendaron este enfoque como tratamiento primario y como un tratamiento eficaz para el linfedema que no responde a la terapia de compresión elástica estándar.[10,11]

La terapia descongestiva compleja se divide en dos fases sucesivas. La primera fase consiste en un tratamiento enérgico para permitir una reducción sustancial del volumen del linfedema. La segunda fase consiste en un tratamiento de mantenimiento en el hogar. Se encontró que el cumplimiento cabal en el uso de la manga elástica y el vendaje de baja elasticidad es un determinante importante del éxito de la terapia de mantenimiento en el hogar.[9] La terapia descongestiva compleja también mostró que mejora el linfedema después de una disección de la ingle.[12] Los pacientes deben ser derivados a un terapeuta debidamente entrenado para obtener resultados óptimos.

La compresión neumática externa intermitente también puede proveer una mejoría adicional en el manejo del linfedema cuando se usa conjuntamente con la terapia descongestiva linfática. Un ensayo aleatorizado pequeño con 23 mujeres con linfedema reciente relacionado con un cáncer de mama, halló una reducción adicional significativa del volumen cuando se lo comparó con el drenaje linfático manual solo (45% vs. 26%).[13] De manera similar, también se encontraron mejoras en la fase de mantenimiento de la terapia. Entre las preocupaciones relacionadas con el uso de la compresión neumática intermitente se incluye la cantidad óptima de presión y el régimen de tratamiento, y si se necesita la terapia de mantenimiento luego de la reducción inicial del edema.[14] Hay una preocupación teórica de que presiones más altas de 60 mmHg y el uso prolongado pueden, de hecho, lesionar los vasos linfáticos.

No se recomienda ningún tratamiento farmacológico crónico para los pacientes de linfedema. Normalmente, los diuréticos no son beneficiosos y pueden promover un agotamiento del volumen intravascular porque el líquido del linfedema no se puede movilizar con facilidad en el espacio vascular. La cumarina se relaciona con una hepatotoxicidad importante y no se ha encontrado que ofrezca beneficio alguno en los ensayos clínicos controlados.[15] Los antibióticos deben utilizarse rápidamente en aquellos pacientes con prueba de celulitis; a veces, se necesita su uso intravenoso en los casos de celulitis grave, linfangitis o septicemia.

Los resultados de un ensayo aleatorizado indicaron que el linfedema puede mejorar con la pérdida de peso.[16] No está claro el mecanismo mediante el cual la obesidad podría predisponer al linfedema, pero entre los mecanismos propuestos están un aumento en el riesgo de complicaciones posoperatorias, tales como infección, reducción de la eficacia de bombeo muscular y separación de los canales linfáticos por la grasa subcutánea.[16]

Los estudios indican que la terapia láser de intensidad baja puede ser eficaz para reducir el linfedema de manera clínicamente significativa en algunas mujeres.[17] Se encontró que dos ciclos de tratamiento con láser fueron eficaces para disminuir el volumen del brazo afectado, el líquido extracelular y el endurecimiento tisular en aproximadamente un tercio de los pacientes con linfedema posmastectomía tres meses después del tratamiento.[17] Entre las razones para aplicar la terapia láser se incluyen una posible disminución de la fibrosis, la estimulación de los macrófagos y el sistema inmunitario y, posiblemente, el aumento de la linfangiogénesis.[17]

Es muy raro que se lleve a cabo una cirugía en pacientes con linfedema relacionado con cáncer. El principal método quirúrgico para tratar el linfedema consiste en extraer la grasa subcutánea y el tejido fibroso con la creación de un colgajo dérmico o sin este, dentro del músculo para estimular una anastomosis linfática que va de lo superficial a lo profundo. Estos métodos no se evaluaron en ensayos clínicos prospectivos, pero un análisis retrospectivo encontró resultados adecuados en solo 30% de los pacientes. Además, muchos pacientes enfrentan complicaciones tales como necrosis de la piel, infección y anomalías sensoriales.[18] Por lo general, el paciente oncológico no es apto para este tipo de procedimientos. Otras opciones quirúrgicas incluyen las siguientes:

• Anastomosis linfáticovenosa microquirúrgica, en la que se drena la linfa hacia la circulación venosa o los depósitos linfáticos colectores por encima del área de la obstrucción linfática.



• Liposucción.



• Linfangiectomía superficial.



• Fasciotomía.

Si el linfedema es masivo y resistente al tratamiento o resurge varios años después de la cirugía primaria sin un trauma obvio, se debe iniciar una búsqueda de otras etiologías. Es especialmente importante la exclusión de la recidiva del tumor o el surgimiento de un linfangiosarcoma, que se debe excluir mediante tomografía computarizada o imaginología por resonancia magnética. La complicación del linfangiosarcoma se ve tradicionalmente después de la mastectomía en el brazo linfadematoso (síndrome de Stewart-Treves). La media de tiempo entre la mastectomía y el linfangiosarcoma es de 10,2 años, con una mediana de supervivencia de 1,3 años. Clínicamente, las lesiones de linfangiosarcoma pueden aparecer inicialmente como azul-rojizas o moradas, con una forma macular o papular en la piel. Las lesiones múltiples son comunes; se pueden presentar nódulos subcutáneos y deberían ser cuidadosamente evaluados en el paciente de linfedema crónico.[19]

Bibliografía

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