Apoyo y recursos

Prevención
        Educación
        Ejercicio
        Otros aspectos
Tratamiento
        Ejercicio
        Prendas de vestir de compresión graduada
        Vendas
        Terapia manual para el linfedema
        Cuidado de la piel
        Terapia descongestiva compleja
        Compresión neumática intermitente externa
        Tratamiento farmacológico
        Pérdida de peso
        Terapia láser de intensidad baja
        Cirugía
Linfedema resistente y complicaciones

Prevención

Educación

En forma ideal, la prevención debería comenzar antes del tratamiento, mediante la educación sensible del paciente y la familia sobre el riesgo de linfedema. Al proceder de esta forma, se puede disminuir la insatisfacción del sobreviviente de cáncer de mama y la información recibida puede servir como fundamento para tomar decisiones y lidiar con el linfedema en caso de que este se presente más tarde.[1] Se debe enseñar a los pacientes a reconocer los síntomas tempranos de edema porque los resultados del tratamiento pueden mejorar de manera significativa si el problema se detecta temprano. [2]

Tradicionalmente, se ha advertido a los pacientes con cáncer de mama y disección axilar en contra del ejercicio vigoroso, repetitivo o excesivo de la parte superior del cuerpo debido a la preocupación de inducir un linfedema. Varios informes han puesto en entredicho estas recomendaciones históricas. Una serie de caso evaluó la circunferencia del brazo de 20 pacientes de cáncer de mama con antecedentes de disección axilar (nivel I–II), muchas de las cuales también recibieron radioterapia en las mamas o axilas. Mientras se entrenaban y competían en una carrera de botes dragones ejercitando en forma vigorosa la parte superior del cuerpo, ninguna de las mujeres mostró una diferencia clínica significativa en la circunferencia del brazo luego de aproximadamente 7 u 8 meses.[3] Sin embargo, se les recomendó como precaución usar mangas de compresión en la extremidad superior afectada durante los ejercicios de entrenamiento.

En un ensayo aleatorizado se analizó los efectos de un programa supervisado de entrenamiento para levantar pesas, tanto con la parte superior como con la parte inferior del cuerpo, tanto en la incidencia como en los síntomas de linfedema de 45 sobrevivientes de cáncer de mama. Todas las pacientes se sometieron a disección axilar como parte de su tratamiento y 13 mujeres tenían linfedema en el momento de empezar. Un programa de levantamiento de pesas durante seis meses, dos veces por semana, no aumentó el riesgo de linfedema ni exacerbó los síntomas.[4]

Se necesitan investigaciones adicionales con muestras mayores, diseños más rigurosos y herramientas más sofisticadas para medir los resultados del flujo linfático a fin de abordar la inocuidad y eficacia de los ejercicios para mujeres con linfedema relacionado con el cáncer de mama.[5]

Entre las recomendaciones generales de carácter anecdótico sobre medidas preventivas, se incluyen las siguientes:

Higiene: cuidados de la piel y las uñas

• Mantener una meticulosa higiene de la piel y las uñas para prevenir abrir una puerta de entrada a infecciones que pueden resultar en celulitis.



• Cortar las uñas de los pies en línea recta; consultar con un podiatra siempre que sea necesario para prevenir uñas encarnadas e infecciones.



• Usar hidratantes de la piel y soluciones antibióticas tópicas cuando haya pequeños cortes en la piel como las que produce el papel.



• Usar en forma gradual bloqueadores de rayos solares y bronceadores.



• Usr medias (calcetines o zoquetes) de algodón; mantener los pies limpios y secos.



• Usar guantes de cocina y jardinería, y dedales para coser.



• Evitar andar descalzo cuando se sale al aire libre.



• Evitar extracciones de sangre (incluso pinchazos en los dedos), vacunas y líneas de suero intravenoso en el brazo afectado.



• Usar la extremidad que no está afectada para probar las temperaturas (por ejemplo, del agua del baño o para cocinar), porque la sensibilidad puede estar disminuida.



• Estar pendiente de signos de infección (fiebre, hinchazón, enrojecimiento, dolor y calor) y consultar con el médico de inmediato para que realice una evaluación.

Posición de las extremidades

• Siempre que sea posible, mantener el brazo o la pierna elevada sobre el nivel del corazón.



• Evitar que el brazo o pierna afectada reciba una presión que lo restrinja:
  • NO cruzar las piernas al sentarse.
  
  
  
  • Vestir ropas y joyas sueltas, sin bandas que aprieten.
  
  
  
  • Llevar su bolso en el brazo opuesto.
  
  
  
  • No usar bandas elásticas o medias que aprieten.
  
  
  
  • No sentarse en una sola posición por más de 30 minutos.
  
  
  

Cómo impedir que la sangre se acumule en la extremidad afectada

• Evitar los movimientos circulares rápidos que ocasionan una acumulación centrífuga de líquidos en las partes distales del miembro.



• Evitar la aplicación de calor local en el miembro porque puede aumentar el flujo de sangre.



• No mantener el miembro en una posición que dependa de la gravedad por períodos largos.



• Evitar las ropas apretadas o manguillos para tomar la presión en el brazo afectado porque puede causar un efecto torniquete y obstruir el flujo de linfa.

La meta de los centros de tratamiento para el linfedema es controlar la inflamación de las extremidades y disminuir las complicaciones, por la interrupción de los vasos linfáticos subyacente que no se puede corregir. Debido a que los ensayos clínicos que evalúan las medidas farmacológicas por lo general no son eficaces, las medidas no farmacológicas son el pilar principal del tratamiento, con la meta de aumentar al máximo las actividades cotidianas, disminuir el dolor, aumentar la amplitud de movimiento y mejorar el funcionamiento.

Los ejercicios que no causan fatiga pueden producir suficiente contracción muscular como para hacer circular la linfa hacia los linfangiolos terminales y reducir la inflamación. Los ejercicios aeróbicos también pueden aumentar el tono del sistema nervioso simpático porque hacen que los vasos linfáticos colectores bombeen con mayor vigor.[6]

Las prendas de vestir de compresión graduada (también conocidas como mangas o medias para linfedema) generan mayor presión distal que proximal, lo cual mejora la movilización del líquido del edema. Algunos pacientes pueden necesitar mangas hechas a la medida para lograr un mejor ajuste. El uso de estas vestimentas puede ser de especial importancia en las grandes alturas, como cuando se viaja en avión, debido a que la presión atmosférica ambiental es menor que la presión de salida transcapilar en el interior de los tejidos superficiales y ello puede empeorar el edema.

El proceso de vendaje implica el uso de material no elástico para evitar la reacumulación de linfa al reducir la ultrafiltración capilar y hacer óptima la eficacia de la bomba muscular intrínseca. El vendaje puede cambiar un miembro que en principio se resiste a uno con menos edema, lo que resulta en una disminución del volumen del miembro y permite que la colocación de la prenda de vestir o venda se lleve a cabo con éxito.[7]

La terapia manual para el linfedema (o terapia de masaje) implica el uso de un masaje superficial muy suave, con distensión de la piel leve y rítmica, idealmente limitada a presiones de aproximadamente 30 mmHg a 45 mmHg.[6] La terapia manual para el linfedema disminuye la congestión de linfa al dirigirla a los linfótomos o regiones anatómicas drenadas por un lecho ganglionar linfático específico, con drenaje preservado.[6] El masaje comienza en el área de linfótomos no comprometidos para dirigir la linfa fuera de la extremidad afectada.

Entre las posibles contraindicaciones para la terapia de masaje se incluyen las siguientes:[8]

• Celulitis activa u otras inflamaciones del miembro afectado.



• Neoplasma activo.



• Trombosis venosa profunda aguda.



• Insuficiencia cardiaca congestiva.



• Masaje local sobre el tejido blando irradiado.

La meta en el cuidado de la piel es reducir la formación de colonias dérmicas de bacteria y hongos, sobre todo en los pliegues, e hidratar la piel para controlar la sequedad y el cuarteo de la piel.

La terapia descongestiva compleja es un programa multimodal que consiste en el drenaje manual del linfedema, vendaje de baja elasticidad, ejercicios y cuidado de la piel.[9] Los paneles de consenso recomendaron este enfoque como tratamiento primario y como un tratamiento eficaz para el linfedema que no responde a la terapia de compresión elástica estándar.[10,11]

La terapia descongestiva compleja se divide en dos fases sucesivas. La primera fase consiste en un tratamiento enérgico para permitir una reducción sustancial del volumen del linfedema. La segunda fase consiste en un tratamiento de mantenimiento en el hogar. Se encontró que el cumplimiento cabal en el uso de la manga elástica y el vendaje de baja elasticidad es un determinante importante del éxito de la terapia de mantenimiento en el hogar.[9] La terapia descongestiva compleja también mostró que mejora el linfedema después de una disección de la ingle.[12] Los pacientes deben ser derivados a un terapeuta debidamente entrenado para obtener resultados óptimos.

La compresión neumática externa intermitente también puede proveer una mejoría adicional en el manejo del linfedema cuando se usa conjuntamente con la terapia descongestiva linfática. Un ensayo aleatorizado pequeño con 23 mujeres con linfedema reciente relacionado con un cáncer de mama, halló una reducción adicional significativa del volumen cuando se lo comparó con el drenaje linfático manual solo (45% vs. 26%).[13] De manera similar, también se encontraron mejoras en la fase de mantenimiento de la terapia. Entre las preocupaciones relacionadas con el uso de la compresión neumática intermitente se incluye la cantidad óptima de presión y el régimen de tratamiento, y si se necesita la terapia de mantenimiento luego de la reducción inicial del edema.[14] Hay una preocupación teórica de que presiones más altas de 60 mmHg y el uso prolongado pueden, de hecho, lesionar los vasos linfáticos.

No se recomienda ningún tratamiento farmacológico crónico para los pacientes de linfedema. Normalmente, los diuréticos no son beneficiosos y pueden promover un agotamiento del volumen intravascular porque el líquido del linfedema no se puede movilizar con facilidad en el espacio vascular. La cumarina se relaciona con una hepatotoxicidad importante y no se ha encontrado que ofrezca beneficio alguno en los ensayos clínicos controlados.[15] Los antibióticos deben utilizarse rápidamente en aquellos pacientes con prueba de celulitis; a veces, se necesita su uso intravenoso en los casos de celulitis grave, linfangitis o septicemia.

Los resultados de un ensayo aleatorizado indicaron que el linfedema puede mejorar con la pérdida de peso.[16] No está claro el mecanismo mediante el cual la obesidad podría predisponer al linfedema, pero entre los mecanismos propuestos están un aumento en el riesgo de complicaciones posoperatorias, tales como infección, reducción de la eficacia de bombeo muscular y separación de los canales linfáticos por la grasa subcutánea.[16]

Los estudios indican que la terapia láser de intensidad baja puede ser eficaz para reducir el linfedema de manera clínicamente significativa en algunas mujeres.[17] Se encontró que dos ciclos de tratamiento con láser fueron eficaces para disminuir el volumen del brazo afectado, el líquido extracelular y el endurecimiento tisular en aproximadamente un tercio de los pacientes con linfedema posmastectomía tres meses después del tratamiento.[17] Entre las razones para aplicar la terapia láser se incluyen una posible disminución de la fibrosis, la estimulación de los macrófagos y el sistema inmunitario y, posiblemente, el aumento de la linfangiogénesis.[17]

Es muy raro que se lleve a cabo una cirugía en pacientes con linfedema relacionado con cáncer. El principal método quirúrgico para tratar el linfedema consiste en extraer la grasa subcutánea y el tejido fibroso con la creación de un colgajo dérmico o sin este, dentro del músculo para estimular una anastomosis linfática que va de lo superficial a lo profundo. Estos métodos no se evaluaron en ensayos clínicos prospectivos, pero un análisis retrospectivo encontró resultados adecuados en solo 30% de los pacientes. Además, muchos pacientes enfrentan complicaciones tales como necrosis de la piel, infección y anomalías sensoriales.[18] Por lo general, el paciente oncológico no es apto para este tipo de procedimientos. Otras opciones quirúrgicas incluyen las siguientes:

• Anastomosis linfáticovenosa microquirúrgica, en la que se drena la linfa hacia la circulación venosa o los depósitos linfáticos colectores por encima del área de la obstrucción linfática.



• Liposucción.



• Linfangiectomía superficial.



• Fasciotomía.

Si el linfedema es masivo y resistente al tratamiento o resurge varios años después de la cirugía primaria sin un trauma obvio, se debe iniciar una búsqueda de otras etiologías. Es especialmente importante la exclusión de la recidiva del tumor o el surgimiento de un linfangiosarcoma, que se debe excluir mediante tomografía computarizada o imaginología por resonancia magnética. La complicación del linfangiosarcoma se ve tradicionalmente después de la mastectomía en el brazo linfadematoso (síndrome de Stewart-Treves). La media de tiempo entre la mastectomía y el linfangiosarcoma es de 10,2 años, con una mediana de supervivencia de 1,3 años. Clínicamente, las lesiones de linfangiosarcoma pueden aparecer inicialmente como azul-rojizas o moradas, con una forma macular o papular en la piel. Las lesiones múltiples son comunes; se pueden presentar nódulos subcutáneos y deberían ser cuidadosamente evaluados en el paciente de linfedema crónico.[19]

Bibliografía

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