Apoyo y recursos

Importancia
Patogénesis
Evaluación
Manejo del derrame pleural maligno
        Tratarlo o no tratarlo
        Toracocentesis
        Utilización de fármacos pleurales esclerosantes después del drenaje pectoral con tubo
        Tratamiento quirúrgico

Importancia

Los derrames pleurales malignos son una complicación común del cáncer, y el cáncer es una causa común de los derrames pleurales en general. El cáncer es responsable alrededor de 40% de los derrames pleurales sintomáticos, siendo la insuficiencia cardiaca congestiva y la infección las otras causas principales.[1] Aproximadamente 75% de todas los derrames relacionados con malignidades son provocados por cáncer pulmonar, cáncer de la mama, linfoma y leucemia. Se atribuye a los derrames malignos mucho uso de los recursos de atención médica: cada año se diagnostican aproximadamente 100.000 casos en Estados Unidos y en cada 100.000 pacientes que ingresan al hospital, se detectan 43 casos.[2]

El espacio normal para el fluido pleural está ocupado aproximadamente por 10 cc de fluido con 2 g/dl de proteína. Un derrame pleural es la acumulación de una cantidad anormal de fluido entre las pleuras visceral y parietal de la caja torácica. Normalmente, los capilares venosos pulmonares absorben el fluido pleural (80%–90%), y además, los linfáticos pleurales también absorben parte de él. Los derrames malignos suelen ser más exudativos que transudativos. Los derrames exudativos exhiben cualquiera de las siguientes características:[3]

• Relación proteína del fluido pleural: proteína sérica mayor de 0,5.
• Relación lactodeshidrogenasa (LDH) del fluido pleural: LDH sérica mayor de 0,6.
• Concentración de LDH del fluido pleural mayor de dos tercios del límite superior de la LDH sérica.

Estos derrames malignos exudativos son causados, por lo general, por metástasis pleurales, ruptura del endotelio capilar pulmonar u obstrucción maligna de los linfáticos pleurales. Los derrames paramalignos pueden derivarse de la quimioterapia, radioterapia, atelectasia o complicación de los ganglios linfáticos, o varios de estos.

Los síntomas comunes relacionados con el derrame pleural maligno comprenden disnea, tos y molestia en la caja torácica. Alrededor de 20% de los pacientes pueden padecer de pérdida de peso y malestar. Para hacer la evaluación radiográfica lo que se usa más comúnmente es una radiografía de la caja torácica. Alrededor de 175 cc de fluido pleural causan eliminación del ángulo costofrénico en la radiografía torácica. El barrido tomográfico computarizado es más sensible que una simple radiografía torácica y suele utilizarse para evaluar derrames loculados porque, en varias instancias, hasta 500 cc de fluido loculado pueden estar oscurecidos detrás de la cúpula del diafragma.[1]

Es importante reconocer que no todos los derrames pleurales detectados en los pacientes de cáncer son malignos. Los pacientes de cáncer tienden a desarrollar afecciones como insuficiencia cardiaca congestiva, neumonía, embolismo pulmonar y malnutrición, cada una de las cuales puede causar un derrame sintomático cuyo manejo clínico diferiría considerablemente del manejo de un derrame maligno. Por esta razón, es importante realizar la evaluación citológica. La citología del fluido pleural requiere una muestra mínima de 250 cc. La morfología de las células obtenidas del espacio pleural puede ser difícil de evaluar debido a anomalías mesoteliales y macrófagas. La sensibilidad diagnóstica de la citología del fluido pleural es aproximadamente de 65% y su especificidad es 97%.[1] Se puede aplicar la citometría del flujo a estos especímenes y suele ser útil, especialmente para la evaluación de linfomas. Raras veces se necesitan la toracoscopía y la biopsia pleural para obtener un diagnóstico definitivo, pero éstas técnicas pueden ser útiles cuando la recogida y evaluación rutinarias del fluido pleural se dificultan debido a la loculación del derrame. La biopsia guiada por toracoscopio se realiza, por lo general, bajo anestesia local y tiene un rendimiento mayor de 80%, así como menor riesgo de complicaciones que la toracotomía.

Los derrames pleurales son, por lo general, marcadores de enfermedad avanzada no resecable o de evolución de la enfermedad. El pronóstico para los pacientes con derrames pleurales malignos suele medirse en semanas.[4] Debido a que puede haber un derrame paramaligno a causa de neumonía o atelectasia, debe confirmarse la citología antes de hacer las principales decisiones en cuanto al tratamiento. Una vez confirmada la citología, la estrategia de manejo depende del cáncer primario subyacente y del número y tipo de terapias previas. Por ejemplo, los pacientes con carcinoma de células pequeñas o linfoma maligno recientemente diagnosticado probablemente respondan a la quimioterapia sistémica; sin embargo, es probable que los pacientes que ya han fracasado en varias líneas de quimioterapia para cáncer gástrico u ovárico no obtengan gran paliación con la terapia sistémica.

Alrededor de tres cuartos de los pacientes exhiben síntomas como tos, disnea o molestia en el pecho o todos estos. Esos pacientes podrían beneficiarse de esfuerzos para reducir su carga de fluido, dependiendo de su estado funcional, expectativa de supervivencia y preferencia en cuanto a riesgos contra beneficios. La literatura sobre la eficacia del tratamiento de los derrames pleurales es difícil de interpretar a causa de la escasez de ensayos aleatorios y de la amplia variabilidad de los criterios de respuesta, y la sincronización y duración del seguimiento en los ensayos no controlados.[5,6] Por lo general, el objetivo de la terapia es la paliación de los síntomas. Los procedimientos exitosos pueden comprender el drenaje completo del derrame, la reexpansión del pulmón, la falta de reacumulación de fluidos (es decir, duración de la respuesta), y el informe subjetivo del alivio de los síntomas. La opción de tratamiento depende del pronóstico del paciente, estado funcional y metas de tratamiento.

La toracocentesis implica la inserción percutánea de una aguja para drenar el derrame. No se espera que la toracocentesis resuelva permanentemente el problema, sino más bien que alivie los síntomas que son agudos y severos. También es apropiado el uso de la toracocentesis como ensayo terapéutico para determinar si el drenaje del fluido es beneficioso cuando no hay una clara relación entre los síntomas y el derrame. Los catéteres pleurales canalizados permiten que hasta 96% de los pacientes logren mejoría de los síntomas y en 44% de los pacientes se presenta pleurodesis espontánea por sí misma.[7]

La mayoría de los derrames se volverán a acumular unos cuantos días después de la toracentesis. La tasa de reacumulación es de aproximadamente 98% en el trigésimo día.[8] Las toracentesis repetidas llevan el riesgo potencial de sangrado, infección y neumotórax. Otras complicaciones potenciales de la toracocentesis son el edema pulmonar no cardiogénico a causa de la rápida reexpansión del pulmón (común con la extracción rápida de >1,500 cc) y choque pleural causado por una respuesta vagal excesiva a la penetración de la pleura parietal. Cualquiera de estas complicaciones puede ser mortal, especialmente para el paciente de cáncer que tiene pocas reservas cardiopulmonares.

Los esclerosantes químicos pueden administrarse a través de un tubo torácico para crear inflamación y derrame subsiguiente de las pleuras parietal y visceral, de manera que no pueda reacumularse el fluido en este espacio potencial. Esta clase de derrame se llama pleurodesis. Muchos fármacos químicos pueden causar la irritación necesaria para producir la pleurodesis. El fármaco ideal produciría pleurodesis eficaz con costo y efectos secundarios mínimos. Entre los fármacos que se han estudiado figuran los quimioterapéuticos (bleomicina, cisplatino, etopósido, doxorrubicina, mitomicina-C, fluorouracilo), antibióticos (doxiciclina, minociclina, tetraciclina), fármacos infecciosos (Corynebacterium parvum), fármacos biológicos (interferón beta, interleucina-2), colágeno dérmico bovino,[9] y otros fármacos (talco, metilprednisolona). Informes rendidos por varios ensayos y series de casos no controlados hablan de la eficacia de la pleurodesis,[10-14] al igual que lo hacen numerosos ensayos aleatorios.[15-21] Un metanálisis de estudios de pleurodesis que rindieron informe entre 1966 y 1992 indica que alrededor de dos tercios de los pacientes responden a la pleurodesis y que las tetraciclinas (o fármacos sustitutos de la tetraciclina como la doxicilina y la minociclina), la bleomicina y el talco parecen ser los fármacos más eficaces.[22] Un estudio aleatorio de pleurodesis toracoscópica con presencia de una cámara de video, comparó el talco con la doxiciclina en 33 pacientes con derrame pleural maligno, el estudio indicó que talco provee resultados superiores a corto y largo plazo.[23] El talco parece ser el fármaco más económico, por lo menos cuando se da como un pasta aguada en vez de como insuflación toracoscópica de talco asistida por video.[21] La bleomicina, sin embargo, es el único medicamento aprobado por la Administración de Alimentos y Fármacos para la prevención de derrames pleurales recurrentes.[1] Un estudio de observación de cohorte investigó el uso de la urocinasa interpleural en 48 pacientes con derrames pleurales loculados o pulmones atrapados. La reexpansión pulmonar se presentó en alrededor de 60% de los pacientes, indicando que la urocinasa interpleural podría resultar útil en el tratamiento de los derrames pleurales loculados o pulmones atrapados en los pacientes de cáncer que no eran médicamente operables. La mayoría de los pacientes que respondieron, lograron mantener una pleurodesis exitosa cuando la urocinasa era seguida de pleurodesis con minociclina.[24]

En muy pocos pacientes, el manejo normal del derrame maligno fracasa y el tratamiento Intensivo continúa siendo el apropiado. La derivación pleuroperitoneal puede tenerse en cuenta para estos pacientes. Este procedimiento implica la implantación de un tubo con válvulas para flujo en un solo sentido que permiten transferir fluido del espacio pleural al espacio peritoneal, donde el fluido crea menos riesgo y de donde se extrae con mayor facilidad. Otra opción es la pleurectomía quirúrgica, pero este procedimiento requiere anestesia general. El riesgo de dolor crónico y agudo significativo y de otra morbilidad alcanza 20% a 25%, y el riesgo de mortalidad al mes es de 5% a 10%.[2]

Bibliografía

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