Apoyo y recursos

Morbilidad concomitante

Es de suma importancia realizar una evaluación oportuna y cuidadosa de los pacientes con cáncer para identificar los síntomas del trastorno de tensión postraumática (TTPT), observar las repercusiones nocivas de los síntomas en el funcionamiento del paciente y planear intervenciones centradas en los síntomas que causan más angustia. También es de suma importancia que la evaluación haga distinción entre el síndrome total de DSM-IV TTPT (llene todos los requisitos requeridos para un diagnóstico) y los síntomas relacionados con el TTPT solamente.

El aspecto más difícil de la evaluación del TTPT en el entorno de cáncer es determinar exactamente cuándo se debe realizar esta evaluación del paciente. El diagnóstico es complicado porque el cáncer no es un suceso agudo o discreto, sino que es una experiencia de duración indeterminada marcada por repetidos traumas. Por lo tanto, un individuo puede presentar los síntomas del TTPT en cualquier punto: desde el diagnóstico, durante el tratamiento, al completar el tratamiento y, posiblemente, hasta en las recidivas.[1] Pacientes como los sobrevivientes del Holocausto, cuyos antecedentes de haber sido victimizados causan el TTPT o sus síntomas, pueden ver sus síntomas activados por cualquier número de estímulos presentes durante el tratamiento (por ejemplo, procedimientos clínicos en los que se les introduce en escáneres de resonancia magnética o de tomografía computadorizada). Aunque estos pacientes pueden tener más dificultades para adaptarse al cáncer y a su tratamiento, es probable que en ellos los síntomas del TTPT varíen enormemente según sus circunstancias. El predominio relativo de los síntomas específicos del TTPT puede aumentar y disminuir durante la experiencia de cáncer y una vez que ésta ha terminado.[2]

La definición del DSM-IV indica que, mientras los síntomas empiezan generalmente en los 3 primeros meses después del traumatismo, puede haber un retraso de meses o incluso años antes de que los síntomas se manifiesten abiertamente.[2,3] Estos resultados ratifican la necesidad de observar a largo plazo a los sobrevivientes de cáncer y a sus familiares.

Al menos un estudio encontró que los individuos que han vivido un suceso traumático pueden presentar síntomas tempranos del TTPT sin satisfacer todos los criterios para su diagnóstico.[4] No obstante, se observó que la aparición temprana de estos síntomas predecía el desarrollo posterior del síndrome completo del TTPT. Estos resultados corroboran la importancia del seguimiento tanto repetido como a largo plazo de los individuos expuestos al trauma del cáncer. (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ sobre Adaptación normal y sus trastornos.)

La dificultad en diagnosticar el TTPT correctamente se puede complicar por la coincidencia de los síntomas del TTPT con los de otros trastornos psiquiátricos y por los aspectos temporales de la adaptación normal. Por ejemplo, la irritabilidad, la dificultad para concentrarse, la hipervigilancia, el temor excesivo y la perturbación del sueño son también síntomas del trastorno de ansiedad generalizada. Otro síntomas elusivos y de excitabilidad son comunes al TTPT, las fobias y el trastorno del pánico, pero la pérdida de interés, el sentirse sin futuro, el evitar a otras personas y la dificultad para dormir pueden indicar que el paciente padece tanto el TTPT como un trastorno depresivo. Incluso las reacciones normales al diagnóstico y tratamiento de una enfermedad potencialmente mortal pueden consistir en respuestas como pensamientos intrusivos, disociaciones y despersonalización, perturbación del sueño y aumento de la excitabilidad. En consecuencia, los especialistas clínicos y los investigadores deben estar bien familiarizados con las causas, duración y gravedad de los síntomas similares a los del TTPT cuando se considera al TTPT entre varios diagnósticos. Por ejemplo, en un estudio de mujeres con cáncer de mama, 41% informaron sentir "miedo intenso, desamparo u horror" (DSM-IV TTPT criterio diagnóstico A2); sin embargo, yendo más allá en una entrevista diagnóstica más amplia, solo el 4% cumplió con el criterio completo de TTPT. La evaluación está llamada a distinguir entre aflicción psicológica general y los síntomas de TPTP.[5]

El diagnóstico correcto del TTPT también requiere el uso de instrumentos confiables y válidos. La mayoría de los estudios recientes han usado el módulo del TTPT de la Entrevista Clínica Estructurada para el DSM-III-4-R, edición no para pacientes (SCID-NP).[6] Esta es una entrevista clínica estructurada, cuya administración requiere mucho tiempo y la realiza un perito clínico; quizá no sea utilizable en los entornos donde no haya profesionales de salud mental con formación adecuada. No obstante, un estudio [7] investigó la utilidad de un instrumento de detección sistemática que fuera eficaz en función de los costos, como la TTPT Checklist-Civilian Version (PCL-C).[8] En este estudio de 82 mujeres diagnosticadas con cáncer de mama y evaluadas entre 6 y 72 meses después de su tratamiento de cáncer, el uso de la PCL-C dio como resultado una sensibilidad de 0,60 y una especificidad de 0,99. Se examinaron otras calificaciones terminales de la PCL-C que pueden utilizarse de acuerdo con los recursos clínicos disponibles en los entornos del tratamiento de cánceres específicos. La mayoría de los estudios de investigación han utilizado la Impact of Events Scale, que es un autoinforme sobre pensamientos intrusivos;[9] sin embargo, es importante hacer notar que esto no está diseñado para ser un procedimiento de evaluación para el TTPT.

Al tratar de diagnosticar el TTPT, es importante estar consciente de que el trastorno suele estar marcado por una psicopatología de morbilidad concomitante. El abuso de sustancias, los trastornos afectivos y otros trastornos de ansiedad suelen verse con frecuencia en las muestras de personas con TTPT.[2,10-12] Se ha observado que los veteranos de guerra con TTPT exhiben una patología de morbilidad concomitante importante que incluye depresión mayor (32 a 72%), dependencia del alcohol (65%), dependencia de drogas (40%), fobia social (50%) y trastorno obsesivo-compulsivo (10%).[13] También se han documentado tasas elevadas de trastornos simultáneos en otras víctimas de trauma. Por ejemplo, 40 a 42% de los sobrevivientes de catástrofes que sufren de TTPT también satisfacen los criterios diagnósticos de una depresión mayor, y entre 20% y 42% reúne los criterios de un trastorno simultáneo de ansiedad generalizada.[13,14] Aunque no se ha estudiado todavía en los pacientes o sobrevivientes de cáncer, la presencia de trastornos psiquiátricos concomitantes en los veteranos de la guerra de Vietnam y en otras víctimas de trauma indicaría que los clínicos de cáncer deben estar alertas a la necesidad de identificar y tratar en sus pacientes síndromes como estos, relacionados con el TTPT.

Bibliografía

1. Greenberg DB, Goorin A, Gebhardt MC, et al.: Quality of life in osteosarcoma survivors. Oncology (Huntingt) 8 (11): 19-25; discussion 25-6, 32, 35, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. American Psychiatric Association.: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994. 
   
   
3. Solomon Z, Garb R, Bleich A, et al.: Reactivation of combat-related posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry 144 (1): 51-5, 1987.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Perry S, Difede J, Musngi G, et al.: Predictors of posttraumatic stress disorder after burn injury. Am J Psychiatry 149 (7): 931-5, 1992.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Deimling GT, Kahana B, Bowman KF, et al.: Cancer survivorship and psychological distress in later life. Psychooncology 11 (6): 479-94, 2002 Nov-Dec.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Spitzer RL, Williams JB, Gibbon M, et al.: The Structured Clinical Interview for DSM-III-R (SCID). I: History, rationale, and description. Arch Gen Psychiatry 49 (8): 624-9, 1992.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Andrykowski MA, Cordova MJ, Studts JL, et al.: Posttraumatic stress disorder after treatment for breast cancer: prevalence of diagnosis and use of the PTSD Checklist-Civilian Version (PCL-C) as a screening instrument. J Consult Clin Psychol 66 (3): 586-90, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Weathers FW, Huska JA, Keane TM: PCL-C for DSM-IV. Boston, Mass: National Center for PTSD-Behavioral Science Division, 1991. 
   
   
9. Sundin EC, Horowitz MJ: Impact of Event Scale: psychometric properties. Br J Psychiatry 180: 205-9, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Rundell JR, Ursano RJ, Holloway HC, et al.: Psychiatric responses to trauma. Hosp Community Psychiatry 40 (1): 68-74, 1989.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Davidson JR, Foa EB: Diagnostic issues in posttraumatic stress disorder: considerations for the DSM-IV. J Abnorm Psychol 100 (3): 346-55, 1991.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Green BL, Lindy JD, Grace MC: Posttraumatic stress disorder. Toward DSM-IV. J Nerv Ment Dis 173 (7): 406-11, 1985.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Keane TM, Wolfe J: Comorbidity in post-traumatic stress disorder: an analysis of community and clinical studies. J Appl Soc Psychol 20(21): 1776-1788, 1990. 
    
    
14. Smith EM, North CS, McCool RE, et al.: Acute postdisaster psychiatric disorders: identification of persons at risk. Am J Psychiatry 147 (2): 202-6, 1990.  [PUBMED Abstract]
    
    

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