Apoyo y recursos

La higiene oral sistemática rutinaria es importante para reducir la incidencia y la severidad de las secuelas orales de la terapia contra el cáncer. Se debe explicar al paciente la razón fundamental por la cual debe seguir el programa de higiene oral e informarle cuáles son los efectos secundarios posibles de la quimioterapia y la radioterapia contra el cáncer.[1] La higiene oral eficaz es importante a través de todo el tratamiento del cáncer, pero se debe poner énfasis en comenzar la higiene oral antes de la iniciación de ese tratamiento.[2-4]

El manejo de los pacientes que están recibiendo quimioterapia de dosis elevada o radiación al manto superior comparten ciertos principios comunes basados en el cuidado oral básico (ver la lista sobre la Atención de higiene oral rutinaria a continuación) y reducción del trauma físico a la mucosa oral (ver la lista sobre las Pautas para el manejo de dentaduras postizas y dispositivos ortodónticos en los pacientes que reciben dosis elevadas de terapia contra el cáncer, a continuación).

Higiene oral sistemática

• Cepillado de dientes.  [Nota: Los cepillos de dientes eléctricos y ultrasónicos son aceptables si el paciente puede utilizarlos sin producir trauma.]



• Cepillo de cerdas blandas de nylon (2–3 hileras).
  • Cepillar dos a tres veces por día con el método Bass para limpieza del surco gingival.
  • Enjuagar frecuentemente.
  • Cepillos de dientes de espuma:
    • Emplear solo cuando un cepillo de dientes común no es viable.
    • Utilizar con enjuagues antimicrobianos cuando fuera posible.
    • Cepillar los dientes y las superficies de la mucosa dos a tres veces por día.
    • Enjuagar con frecuencia.



• Dentífrico:
  • El que el paciente elija o tolere.
  • Se recomienda utilizar flúor.
  • Usar solución salina al 0,9% o agua si el dentífrico produce irritación.



• Limpieza con hilo dental:
  • Una vez por día.
  • Técnica no traumática con modificaciones según fuera necesario.



• Enjuagues suaves:
  • Variedades:
    • Solución salina al 0,9%.
    • Solución de bicarbonato de sodio.
    • Solución salina al 0,9% más bicarbonato de sodio.
  • Emplear de 8 a 12 oz de enjuague, mantener en la boca y expectorar; repetir cada 2 a 4 horas o según fuera necesario para el dolor.



• Fluoruro:
  • Gel con fluoruro de sodio neutral al 1,1%.
  • Gel de fluoruro de estaño al 0,4%.
  • Cepillar con gel durante 2 a 3 minutos.
  • Escupir y enjuagar la boca suavemente.
  • Aplicar una vez al día.



• Enjuagues antimicrobianos tópicos:
  • Enjuague oral de clorhexidina al 0,12% a 0,2%.
  • Enjuague oral con povidona yodada.
  • Enjuagar, mantener en la boca 1 a 2 minutos, escupir.
  • Repetir dos a cuatro veces por día según la gravedad de la periodontopatía.

Pautas para el manejo de prótesis dentales y aparatos ortodónticos en pacientes que reciben dosis altas de terapia oncológica [4]

• Reducir a un mínimo el uso de prótesis dentales durante las primeras 3 a 4 semanas posteriores al trasplante.
  • Usar prótesis dentales solo cuando se come.
  • Interrumpir el uso el resto del tiempo.
• Limpiar dos veces al día con un cepillo blando y enjuagar bien.
• Enjuagar en soluciones antimicrobianas cuando no están colocadas en la boca.
• Realizar procedimientos sistemáticos de limpieza de la mucosa oral tres a cuatro veces por día con los aparatos orales fuera de la boca.
• No usar los aparatos mientras duerme y durante períodos de dolor bucal considerable.
• Las prótesis dentales pueden utilizarse para retener medicamentos necesarios para la higiene bucal (por ejemplo, fármacos antimicóticos).
• Interrumpir el uso de aparatos desmontables hasta que cicatrice la mucositis oral.
• Retirar los aparatos ortodónticos (por ejemplo, frenillos, alambres, retensores) antes del acondicionamiento.

Como se han publicado pocas pruebas al respecto, los enfoques no medicados específicos al cuidado oral básico varían enormemente de una institución a otra. La mayoría de los protocolos de higiene oral no medicados utilizan enjuagues frecuentes (cada 4–6 horas) con solución salina de 0,9%. Otras intervenciones comprenden cepillado dental con pasta de diente, limpieza con hilo dental, hielo picado y enjuagues de bicarbonato de sodio. El apego del paciente a la observación de estos elementos puede aumentarse al máximo con la supervisión integrada del profesional de atención a la salud.

Los pacientes que utilizan prótesis dentales removibles o dispositivos ortodónticos corren el riesgo de dañar la mucosa o provocar infección. Este riesgo puede eliminarse o reducirse sustancialmente antes del tratamiento del cáncer con dosis alta (ver la lista de Pautas para el manejo de prótesis dentales y aparatos ortodónticos en pacientes que reciben dosis altas de terapia oncológica ofrecidas más arriba).

La limpieza de los dientes con cepillo e hilo dental representa dos métodos simples y rentables para controlar la placa bacteriana dental. Esta estrategia está diseñada para reducir el riesgo de infección oral de los tejidos blandos durante la mieloablación. Los equipos oncológicos en algunos centros promueven su uso, mientras que los equipos de otros centros hacen que sus pacientes discontinúen el cepillado dental y el uso del hilo dental cuando los componentes sanguíneos periféricos disminuyen por debajo de los umbrales definidos (o sea, <30.000 plaquetas/mm³).

La infección periodontal (gingivitis y periodontitis) causa riesgo de sangrado oral; los tejidos sanos no sangran. Discontinuar la limpieza dental con cepillo e hilo dental puede aumentar el riesgo de sangrado gingival, infección oral y bacteriemia. Por lo tanto, el riesgo de infección y sangrado gingival se reduce eliminando la infección gingival antes de la terapia y fomentando diariamente la higiene oral con la eliminación de la placa bacteriana por medio de una abrasión suave con un cepillo de dientes suave o ultrasuave durante la terapia. El control mecánico de la placa no solo fomenta la salud gingival, sino que también puede disminuir el riesgo de exacerbación de la mucositis oral secundaria a la colonización microbiana en las superficies mucosas lesionadas.

La limpieza dental con cepillo e hilo dental debe realizarse diariamente bajo la supervisión del personal profesional. Los pacientes deben utilizar un cepillo de dientes de cerdas de nilón suave dos o tres veces al día con técnicas que limpian específicamente la porción gingival del diente y el surco periodontal, manteniéndolos libres de placa bacteriana. Enjuagar el cepillo en agua caliente cada 15 o 30 segundos durante el cepillado ablanda el cepillo y reduce el riesgo de ocasionar trauma. El enjuague oral con agua o solución salina tres o cuatro veces durante el cepillado ayuda aún más a quitar la placa dental que el cepillo haya soltado. Los enjuagues que contienen alcohol deben evitarse. Como los sabores utilizados en la pasta pueden irritar los tejidos suaves orales, se debe considerar el uso de una pasta que tenga un sabor relativamente neutral. Los cepillos deben secarse al aire entre usos. Aunque se ha sugerido que se usen desinfectantes, no se ha probado que su uso rutinario para limpiar los cepillos tenga ningún valor. Se puede utilizar cepillos ultrasónicos en vez de manuales si se enseña al paciente a utilizarlo como es debido.

Los pacientes que sepan usar bien el hilo dental sin traumatizar los tejidos gingivales pueden continuar su uso durante el ingreso a la quimioterapia. La limpieza con hilo dental permite quitar la placa bacteriana interproximal y así fomenta la salud de las encías. Al igual que con el cepillado dental, esta intervención debe realizarse bajo la observación diaria del personal para asegurar su inocuidad.

La cavidad oral debe limpiarse después de las comidas. Si hay xerostomía, la placa y el detrito de los alimentos pueden acumularse como resultado de la función salival reducida y puede ser necesario aumentar la frecuencia de la higiene dental. Hay que limpiar las dentaduras postizas todos los días con limpiadores para dentaduras y además deben cepillarse y enjuagarse después de las comidas. El enjuague de la cavidad oral puede ser insuficiente para la limpieza completa de los tejidos orales; a veces es necesario quitar la placa mecánicamente. Hay que tener cuidado respecto del uso de varios dispositivos mecánicos de higiene que están a la venta; por ejemplo, el hilo dental, los cepillos interproximales y las cuñas de madera pueden lesionar los tejidos orales que la quimioterapia ha vuelto más frágiles. Los “toothettes” o hisopos esponjosos, tienen una capacidad limitada de limpiar la dentición pero pueden ser útiles, sin embargo, para limpiar las prominencias alveolares maxilares y mandibulares de áreas edéntulas, del paladar y de la lengua.

Es importante evitar la resequedad de los labios para reducir el riesgo de lesión al tejido. Esta afección puede provocarla el respirar por la boca y la xerostomía secundaria a las medicaciones anticolinérgicas utilizadas para el manejo de las náuseas. Los productos para el cuidado de los labios contienen aceites y ceras a base de petróleo que pueden resultar útiles. Las cremas y ungüentos a base de lanolina, sin embargo, pueden ser más eficaces en proteger contra este tipo de trauma.

Bibliografía

1. Sonis S, Kunz A: Impact of improved dental services on the frequency of oral complications of cancer therapy for patients with non-head-and-neck malignancies. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 65 (1): 19-22, 1988.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Ezzone S, Jolly D, Replogle K, et al.: Survey of oral hygiene regimens among bone marrow transplant centers. Oncol Nurs Forum 20 (9): 1375-81, 1993.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Armstrong TS: Stomatitis in the bone marrow transplant patient. An overview and proposed oral care protocol. Cancer Nurs 17 (5): 403-10, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Schubert MM, Peterson DE, Lloid ME: Oral complications. In: Thomas ED, Blume KG, Forman SJ, eds.: Hematopoietic Cell Transplantation. 2nd ed. Malden, Mass: Blackwell Science Inc, 1999, pp 751-63. 
   
   

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