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Xerostomía

La xerostomía es causada por una reducción marcada en la secreción de las glándulas salivales [1,2] e incide grandemente en la calidad de vida.[3] Los síntomas y signos de la xerostomía incluyen resequedad, sensación de ardor en la lengua, fisura de las comisuras labiales, atrofia de la superficie lingual dorsal, dificultad al usar dentaduras postizas (pacientes edéntulos) y aumento en la sed.

La radioterapia puede dañar las glándulas salivales y producir xerostomía (síntomas de sequedad de boca) e hipofunción salival. Además, los antineoplásicos seleccionados (solos o en combinación) se han relacionado con disfunción salival; sin embargo, este efecto no ha sido bien documentado.

La radiación ionizante en las glándulas salivales produce efectos inflamatorios y degenerativos en el parénquima de las glándulas salivales, especialmente células acinares serosas. El flujo salival disminuye dentro de una semana después del comienzo del tratamiento de radiación y xerostomía se torna aparente cuando las dosis exceden 10 Gy. En general se considera que dosis más altas de 54 Gy inducen la disfunción irreversible. El grado de disfunción está relacionado con la dosis de radiación y el volumen de tejido glandular en el campo de radiación. Las glándulas parótidas pueden ser más susceptibles a los efectos de la irradiación que los tejidos submandibulares, sublinguales y otros tejidos menores de las glándulas salivales. Los tejidos de las glándulas salivales que se han excluido del portal de radiación pueden volverse hiperplásicos, compensando parcialmente las glándulas no funcionales de los otros sitios orales. En términos generales, se observa cierto grado de recuperación de las glándulas salivales en los primeros seis meses al cabo de la radioterapia. La recuperación máxima se notifica en general a los 12 meses después de la terapia, pero es generalmente incompleta y el grado general de resequedad puede oscilar entre leve y moderado. Un estudio mostró la transferencia quirúrgica exitosa de la glándula submandibular al espacio submental, dando como resultado una glándula funcional aún después de la radiación con protección adecuada.[4]

La xerostomía altera la capacidad que tiene la aboca de estabilizarse y la habilidad de limpieza mecánica, contribuyendo así a la caries dental y a la enfermedad periodontal progresiva. El desarrollo de caries dental también se acelera en la presencia de la xerostomía debido a la reducción de las proteínas antimicrobianas que la saliva lleva normalmente a la dentadura.

La saliva es necesaria para la ejecución normal de las funciones orales como el gusto, el tragar y el hablar. Las tasas globales de flujo salival no estimulado menores de 0,1 mililitro por minuto se consideran indicadoras de xerostomía (tasa normal del flujo salival = 0,3–0,5 ml/minuto). La xerostomía produce los siguientes cambios en la boca que, juntos, causan incomodidad al paciente y aumentan el riesgo de lesiones orales:

• Aumenta la viscosidad salival, lo que menoscaba la lubricación de los tejidos orales.



• La capacidad estabilizadora se ve afectada, lo que aumenta el riesgo de caries dental.



• Aumenta la patogenicidad de la flora oral.



• Las concentraciones de placa se acumulan debido a la dificultad que tiene el paciente para mantener la higiene oral.



• La producción de ácido después de la exposición al azúcar produce mayor desmineralización de los dientes y da como resultado la caries dental.

Los pacientes que tienen xerostomía tienen que mantener una higiene oral excelente para reducir al mínimo el riesgo de lesiones orales. La enfermedad periodontal se puede acelerar y la caries desenfrenarse si no se toman medidas preventivas. Debe pensarse en usar estrategias preventivas múltiples (consultar la lista siguiente sobre Tratamiento oral y dental del paciente xerostómico a continuación). A continuación se incluye un ejemplo de un protocolo de paciente:

Realizar higiene oral sistemática por lo menos cuatro veces al día (después de las comidas y antes de acostarse).

• Utilizar una pasta fluoridizada para cepillarse los dientes.



• Aplicar un gel fluoridizado de concentración terapéutica para limpiar los dientes a la hora de retirarse.



• Enjuagar la boca con una solución de sal y bicarbonato de soda de 4 a 6 veces al día (½ cucharadita de sal y ½ cucharadita de bicarbonato en una taza de agua tibia) para limpiar y lubricar los tejidos orales y para estabilizar el ambiente oral.



• Evitar los alimentos y líquidos con alto contenido de azúcar.



• Tomar sorbos de agua para aliviar la resequedad bucal.

Tratamiento oral y dental del paciente con xerostomía [2]

• Eliminación de placa:
  • Cepillado de dientes.
  
  
  
  • Limpieza con hilo dental.
  
  
  
  • Otros medios auxiliares de higiene oral.
  
  
  



• Soluciones remineralizantes:
  • Fluoruro y calcio/fosfatos.
  
  
  
  • Niños: tópica y sistémica.
  
  
  
  • Adultos: tópica.
  
  
  
  • Soluciones remineralizantes.
  
  
  



• Enjuagues antimicrobianos tópicos:
  • Soluciones de clorohexidina/enjuagues (Peridex).
  
  
  
  • Enjuagues orales con yodo povidone.
  
  
  
  • Enjuagues orales con tetraciclina.
  
  
  



• Sialógogos:
  • pilocarpina (Salagen)
  
  
  
  • cevimelina (Evoxac)
  
  
  
  • betanecol
  
  
  
  • antoletritiona (Sialor TM)
  
  
  

 [Nota: deben utilizarse los fluoruros de concentración terapéutica, ya que las preparaciones no terapéuticas de fluoruros no son adecuadas en vista de un riesgo moderado a alto de contraer caries dentales. Si el agua potable no tiene suficiente fluoruro para evitar el deterioro dental, entonces debe proporcionarse fluoruro oral (es decir, gotas, vitaminas, etc.).]

El uso tópico del fluoruro ofrece ventajas comprobadas en la reducción al mínimo de la formación de caries. Se ha recomendado que, durante el tratamiento de radiación, se aplique diariamente un gel tópico de 1% fluoruro de sodio a los protectores bucales, que se colocan sobre los dientes superiores e inferiores. Estos dispositivos deben permanecer en la boca durante cinco minutos, después de lo cual el paciente debe esperar 30 minutos antes de comer o beber.

El manejo de la xerostomía incluye también el uso de sustitutos o sialágogos de saliva. Los sustitutos de saliva o las preparaciones de saliva artificial (enjuagues orales que contienen hidroxietilcelulosa, hidroxipropilcelulosa o carboximetilcelulosa) son fármacos paliativos que alivian la incomodidad de la xerostomía al humedecer temporalmente la mucosa oral. Los sialágogos estimulan farmacológicamente la producción de saliva de los tejidos de la glándula salival.[1,5] En la xerostomía se ha utilizado la transferencia glandular submandibular.[6]

La pilocarpina es el único fármaco aprobado por la Administración de Alimentos y Fármacos de los Estados Unidos para uso como sialógogo (tabletas de 5 mg de clorhidrato de pilocarpina) para xerostomía por radiación. El tratamiento se inicia con 5 mg por vía oral, tres veces al día; la dosis se titula entonces hasta alcanzar una respuesta clínica óptima y reducir los efectos adversos al mínimo. Algunos pacientes pueden obtener mayores beneficios usando dosis diarias más elevadas; sin embargo, la incidencia de efectos adversos aumenta proporcionalmente a la dosis. La dosis nocturna del paciente puede aumentarse a 10 mg dentro de una semana después de comenzar la pilocarpina. Después, las dosis de la mañana y la tarde también se pueden aumentar hasta un máximo de 10 mg/dosis (30 mg al día). La tolerancia del paciente se confirma esperando siete días entre incrementos. Los efectos adversos más comunes con dosis de utilidad clínica de pilocarpina es la hiperhidrosis (transpiración excesiva); su incidencia y severidad son proporcionales a la dosis. También se ha observado náuseas, escalofríos, rinorrea, vasodilatación, epífora, presión en la vejiga (urgencia y frecuencia urinaria), mareos, astenia, dolor de cabeza, diarrea y dispepsia, típicamente con dosis de menos de 5 mg tres veces al día. La pilocarpina suele aumentar el flujo salival dentro de 30 minutos después de ingerirse. Es posible que esta respuesta solamente ocurra después de usarla continuamente. En un estudio aleatorio con 249 pacientes con cáncer de la cabeza y el cuello, sin embargo, el uso concomitante de la pilocarpina durante la radiación, no tuvo un impacto positivo en la calidad de vida o la evaluación del paciente de la función salival a pesar del mantenimiento del flujo salival.[7]

La cevimelina (30 mg tres veces por día) parece ser eficaz también incidentalmente en el tratamiento de la xerostomía inducida por la radiación. Si bien a la fecha la cevimelina está aprobada solo para el tratamiento del síndrome de Sjögren, ensayos clínicos apropiados están en curso y su eficacia quedaría pronto establecida. A pesar de que la cevimelina tiene una afinidad específica mayor para receptores muscarínicos M3 que la pilocarpina, no se sabe a ciencia cierta si puede ser ventajosa para el tratamiento de la xerostomía por radiación.

La amifostina es un tiofosfato orgánico aprobado para la protección de tejidos normales contra los efectos dañinos de la radiación o la quimioterapia, que incluye la reducción de la xerostomía aguda o tardía en pacientes con cáncer de la cabeza y el cuello. Algunos estudios han informado sobre varios grados de eficacia.[8,9] Un estudio aleatorio informó que la administración de amifostina intravenosa durante la radioterapia de la cabeza y el cuello reduce la gravedad y duración de la xerostomía dos años después del tratamiento con amifostina, sin afectar aparentemente, las tasas de control tumoral locorregional, la supervivencia sin avance de enfermedad o la supervivencia en general.[10]

Los fármacos antimicrobianos orales también pueden dar resultado. Por ejemplo, el gluconato de clorhexidina es un fármaco antimicrobiano de amplio espectro con actividad in vitro contra organismos grampositivos y gramnegativos, levadura y otros organismos micóticos. También tiene las propiedades deseadas de ligación sostenida a las superficies orales y absorción gastrointestinal mínima, limitando así los efectos sistémicos adversos.

El uso del gluconato de clorhexidina en la profilaxis de infecciones orales ofrece perspectivas prometedoras en la reducción de la inflamación y la ulceración, así como en la reducción de los microorganismos orales en los grupos de pacientes de alto riesgo. El enjuague oral de gluconato de clorhexidina al 0,12% se puede usar junto con los fármacos antimicrobianos profilácticos sistémicos y tópicos en la población de pacientes de alto riesgo. El enjuague de clorhexidina oral se ha utilizado en combinación con gel de fluoruro para controlar la flora cariógena. El enjuague de clorhexidina oral puede utilizarse tanto para enjuagarse la boca como para hacer gárgaras, pero no debe ingerirse. Las preparaciones que se venden comercialmente también pueden contener cantidades apreciables de alcohol, que puede empeorar la xerostomía. Esto puede tomar una importancia particular ya que la xerostomía puede ocasionar un cambio hacia una flora más cariógena.

La disgeusia puede ser un síntoma importante en los pacientes que reciben quimioterapia o radiación del cuello y la cabeza.[11-16] La etiología probablemente se asocie con varios factores, incluso neurotoxicidad directa de las células gustativas, xerostomía, infección y condicionamiento psicológicos.

Los pacientes que están recibiendo quimioterapia para el cáncer pueden sentir un sabor desagradable secundario a la difusión del fármaco en la cavidad oral. Además, los pacientes de quimioterapia suelen describir disgeusia en las primeras semanas después del cese de la terapia citotóxica. Sin embargo, el síntoma en general es reversible y la sensación de sabor se normaliza en pocos meses.

En comparación, no obstante, una dosis total de radiación fraccionada mayor de 3.000 Gy reduce la acuidad de la sensación de los sabores dulces, agrios, amargos y salados. Se ha postulado el daño a la microvellosidad y a la superficie externa de las células gustativas como el mecanismo principal de la pérdida del sentido del gusto. En muchos casos, la acuidad del sabor se recupera dos o tres meses después del cese de la radiación. Sin embargo, muchos otros pacientes desarrollan hipogeusia permanente. Se ha observado que la suplementación con zinc (220 mg de sulfato de zinc dos veces al día) ha sido útil para algunos pacientes, pero todavía no se sabe a ciencia cierta cuáles serán los beneficios globales de este tratamiento.[17-19]

Los pacientes de cáncer sometidos a quimioterapia de altas dosis, radiación o a ambos pueden sentir cansancio relacionado ya sea con la enfermedad o con su tratamiento.[20] Estos procesos pueden producir privación del sueño o trastornos metabólicos que, juntos, contribuyen al estado oral comprometido. Por ejemplo, el paciente fatigado probablemente obedecerá poco los protocolos de higiene bucal ideados para reducir al mínimo el riesgo de ulceración, infección y dolor de la mucosa. Además, probablemente haya anomalías bioquímicas implicadas. El elemento psicosocial también puede ejercer una función importante, siendo la depresión un contribuyente al estado global. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre la Fatiga.)

Los pacientes con cáncer de la cabeza y del cuello corren un riesgo alto de desarrollar problemas de nutrición. La malignidad en sí, la nutrición precaria antes del diagnóstico y las complicaciones de la cirugía, radiación y quimioterapia todas contribuyen a la desnutrición.[21] En los pacientes con cáncer, la pérdida de apetito puede también presentarse secundaria a la mucositis, xerostomía, pérdida de la ageusia, disfagia, náusea y vómito. La calidad de vida se deteriora en la medida que el comer se torna más problemático. El dolor oral al comer puede conducir a la elección de comidas que no lastiman los tejidos orales, a menudo en detrimento de una nutrición adecuada. Las deficiencias nutricionales se pueden reducir mediante la modificación de la textura y consistencia de la dieta y añadiendo con más frecuencia comidas y meriendas a fin de aumentar las calorías y proteínas. La evaluación y consejería nutricional en curso con un dietista certificado debería ser parte del plan de tratamiento del paciente.[22]

Muchos pacientes que reciben radioterapia sola pueden tolerar comidas suaves; sin embargo, a medida de que el tratamiento avanza, la mayoría de los pacientes tienen que cambiar a dietas líquidas que contengan suplementos nutricionales líquidos de alto contenido calórico y proteínico y algunos pueden requerir de tubos de alimentación enteral para llenar las necesidades nutricionales. Casi todos los pacientes que reciben radioterapia y quimioterapia simultáneamente se volverán totalmente dependientes de la nutrición enteral complementaria en un plazo de 3 a 4 semanas a partir del tratamiento. Numerosos estudios han mostrado el beneficio de las alimentaciones enterales al momento del tratamiento, antes que ocurra una pérdida de peso significativa.[23,24]

La nutrición oral es restituida después que haya terminado el tratamiento y el sitio irradiado haya sanado adecuadamente. A menudo, la nutrición oral requiere que se trabaje en equipo. La ayuda de un logopeda y un terapeuta adiestrado en resolver los problemas para tragar y evaluar cualquier disfunción relacionada con la ingesta de alimentos como resultado de la cirugía o tratamiento, es a menudo necesario y beneficioso al facilitar la transición al regreso a las comidas sólidas. La cantidad de alimentación por sonda se puede disminuir a medida en que el paciente aumenta el consumo oral y se puede interrumpir la alimentación por sonda cuando 75% de las necesidades nutricionales del paciente se satisfacen por vía oral. A pesar que la mayoría de pacientes reasumirán el consumo oral adecuado, muchos continuarán presentando complicaciones crónicas como los cambios en el gusto, xerostomía y varios grados de disfagia que pueden afectar su estado nutricional y calidad de vida.[21,22]

Bibliografía

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