Apoyo y recursos

Evaluación previa a la radiación y estabilización de la enfermedad
Complicaciones orales de la radiación a la cabeza y el cuello
        Tratamiento de la mucositis oral
        Infecciones tempranas
        Disfunción del gusto
        Reacciones tardías
        Caries
        Necrosis de los tejidos
        Disfunción mandibular

Los pacientes tratados con radiación en la cabeza y el cuello representan un reto importante en relación con la intraterapia y las complicaciones orales posteriores a la terapia que resultan de la radioterapia. A diferencia de las complicaciones orales de la quimioterapia, las cuales tienen duración menos prolongada y son significativas por un período breve solamente (unas pocas semanas a dos meses) después de la interrupción de la terapia, las complicaciones orales de la radiación en la cabeza y el cuello son más predecibles, a menudo más severas, y pueden resultar en cambios permanentes en los tejidos, con lo cual se pone al paciente en riesgo de complicaciones crónicas serias.

La eliminación de la enfermedad oral y la implantación de protocolos de higiene oral diseñados para mantener una salud oral óptima deben formar parte de la evaluación del paciente y de su atención antes de la radioterapia. Durante la terapia y después de ella, las necesidades específicas del paciente dictarán cómo se debe manejar la situación, las características específicas de la radioterapia y la presencia de complicaciones crónicas producidas por la radioterapia. Es imprescindible, realizar una evaluación oral constante y atender las complicaciones ya que la radiación a los tejidos orales suele poner al paciente en riesgo de desarrollar complicaciones orales durante el resto de su vida. Además, los procedimientos orales invasores pueden causar secuelas adicionales. La atención odontológica normalmente necesita modificarse debido al daño crónico básico de los tejidos inducido por la radiación.

Los pacientes deben recibir una evaluación oral completa varias semanas antes de iniciarse la radiación de dosis elevadas al manto superior. Este lapso de tiempo proporciona un intervalo apropiado para la curación del tejido en caso de que sea necesario realizar procedimientos orales invasores, incluso extracciones dentales, escamado y pulido dental y terapia endodóntica. La meta de esta evaluación es identificar dientes con riesgo significativo de infección o ruptura que finalmente necesitarían tratamiento dental agresivo o invasor durante o después de la radiación que aumenta el riesgo de necrosis de los tejidos blandos y osteonecrosis. La posibilidad de que estas lesiones ocurran después de la radiación aumenta durante la vida del paciente al tiempo que crece el riesgo de enfermedad dental significativa. Esto incluye enfermedad restaurativa, periodontal y endodóntica. Dado que la xerostomía es una complicación anticipada, es especialmente importante que se identifiquen estrategias para la atención odontológica previa a la radiación a fin de reducir permanentemente el impacto de las complicaciones de xerostomía grave y deterioro por xerostomía.

Además, surgen tres asuntos específicos a la radiación:

1. La lesión provocada por la radiación es específica al tejido oral y depende de la dosificación y los portales de la terapia.



2. La mucositis oral inducida por la radiación dura característicamente de 6 a 8 semanas, contra una duración aproximada de 5 a 14 días observada en los pacientes de quimioterapia. Esta diferencia se debe principalmente a la amplitud de los protocolos de radioterapia.



3. La causa principal del cáncer oral es el uso del tabaco; el abuso del alcohol aumenta más aún el riesgo. Por lo tanto es crítico que el paciente de cáncer a la cabeza y el cuello deje de fumar permanentemente. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Cese del hábito de fumar y riesgo persistente en el paciente de cáncer.)
   • La mayoría de los pacientes con cáncer relacionado con el fumar parecen estar motivados para dejar de fumar en el momento en que se hace el diagnóstico de cáncer.
   
   
   
   • Seguir fumando aumenta substancialmente la probabilidad de recurrencia o de ocurrencia de un cáncer secundario en los sobrevivientes, particularmente en aquellos que recibieron radioterapia anteriormente.
   
   
   
   • Se recomienda un método de atención escalonada para dejar de fumar, incluso el consejo directo del médico de que se deje de fumar y la oferta de información básica a todos los pacientes cada vez que haya contacto con ellos durante el primer mes después del diagnóstico, seguido de tratamiento farmacológico más intenso o de orientación para aquellos que tengan dificultad en dejar de fumar o en permanecer abstemios.
   
   
   

Las complicaciones orales de la radiación en la cabeza y el cuello pueden dividirse en dos grupos según el momento usual de su incidencia: las complicaciones agudas que ocurren durante la terapia o las complicaciones tardías que se presentan a la finalización de la radioterapia. Las complicaciones agudas incluyen mucositis orofaríngea, sialadenitis y xerostomía, infecciones (candidiasis principalmente) y disfunción del gusto; ocasionalmente se observa la necrosis de los tejidos ya avanzada la terapia, pero esto es relativamente inusual. Las complicaciones crónicas incluyen fibrosis y atrofia de la mucosa, xerostomía, caries por xerostomía, infecciones (candidiasis principalmente), necrosis de los tejidos (necrosis de los tejidos blandos y osteonecrosis), disfunción del gusto (disgeusia/ageusia) y fibrosis muscular y cutánea.[1]

La etiopatogénesis de la mucositis por radiación en la cabeza y el cuello parece similar pero no idéntica a la mucositis producida por la alta dosis de quimioterapia.[2-5] Las estrategias para el tratamiento descritas para la quimioterapia/trasplante de células madre hematopoyéticas son aplicables generalmente al paciente de radiación en la cabeza y el cuello (consultar la sección sobre Manejo de la mucositis).[6-8] La duración extensa y la gravedad de la mucositis por radiación combinadas con el tratamiento ambulatorio de la mayoría de los pacientes sometidos a radiación origina retos para el tratamiento del dolor. Con el aumento de la gravedad de la mucositis y la reducción en la eficacia de las estrategias para el tratamiento tópico del dolor, se torna cada vez más necesario depender de analgésicos sistémicos para el manejo del dolor de la mucositis oral por radiación.[9] Dado que generalmente no hay riesgo de hemorragia para los pacientes que reciben radiación en la cabeza y el cuello, el tratamiento con analgésicos comienza con medicamentos antiinflamatorios no esteroides (MANE). Con el aumento del dolor, los MANE se combinan con opiáceos y los pacientes se sienten relativamente cómodos. Las dosis para los MANE están tituladas hasta el límite de dosificación recomendado; por otra parte, los opiáceos están titulados para la mitigación eficaz del dolor. Los analgésicos sistémicos se administran a horas determinadas a fin de lograr índices estables en sangre que mitiguen adecuadamente el dolor. Por otra parte, se administran medicamentos adyuvantes a fin de ofrecer analgesia auxiliar y manejar los efectos secundarios de los MANE y los opiáceos. Los suplementos de zinc, cuando se toman durante la radioterapia, pueden ayudar a tratar la mucositis al igual que la dermatitis.[10] El uso del enjuague bucal de povidona-yodo sin alcohol puede reducir la gravedad y retardar la aparición de la mucositis oral a causa de la radioterapia antineoplásica.[11]

La candidiasis es la infección clínica más común de la orofaringe en los pacientes que reciben. Los que reciben radiación a la cabeza y el cuello frecuentemente presentan una colonia de Candida, como lo muestra el aumento en el número y las tasas de infección clínica.[12] La candidiasis puede exacerbar los síntomas de la mucositis orofaríngea.

El tratamiento para la candidiasis oral en el paciente de radioterapia ha utilizado principalmente fármacos antimicóticos tópicos como la nistatina y el clotrimazol. El apego al tratamiento puede verse comprometido a causa de la mucositis oral, las náuseas, el dolor y la dificultad en disolver las pastillas de nistatina y las tabletas de clotrimazol. El empleo de antimicóticos sistémicos, incluso el cetoconazol y el fluconazol para tratar la candidiasis oral, ha resultado eficaz y puede ofrecer ventajas sobre el uso de fármacos tópicos en el caso de pacientes con mucositis.

Las infecciones bacterianas pueden también presentarse temprano en el curso de la radiación en la cabeza y el cuello y deben tratarse con antibióticos después del diagnóstico adecuado (por ejemplo, cultivos y pruebas de sensibilidad). Las infecciones por virus herpes pueden también presentarse en pacientes seropositivos antes de la radiación en la cabeza y el cuello.[13,14]

A medida de que la mucosa oral y faríngea se exponen a la radiación, los receptores del gusto se dañan y la discriminación del gusto se torna cada vez más comprometida.[15,16] Después de varias semanas de radiación, es común que los pacientes se quejen de no tener sentido del gusto. En términos generales, llevará más de 6 a 8 semanas después de la conclusión de la radioterapia para que los receptores del gusto se recuperen y recuperen la funcionalidad. Se ha informado que los complementos con sulfato de zinc (220 mg 2 o 3 veces al día) ayudan en la recuperación del sentido del gusto.[17-19]

Las complicaciones tardías de la radioterapia surgen principalmente a causa de una lesión crónica a la vasculatura, las glándulas salivales, la mucosa, el tejido conjuntivo y los huesos.[17,20,21] Los tipos y la severidad de estos cambios están relacionados directamente con la dosimetría radioterapéutica, incluso la dosis total, el tamaño del fraccionamiento y la duración del tratamiento. Los cambios de las mucosas incluyen atrofia epitelial, vascularización reducida y fibrosis submucosa. Estos trastornos producen una barrera friable atrófica. La fibrosis que implica al músculo, la dermis y la articulación temporomandibular dan lugar a una función oral comprometida. La variación del tejido salival comprende pérdida de células acinares, alteración del epitelio ductal, fibrosis y degeneración liposa. La vascularización comprometida y la capacidad remodeladora de lo huesos pueden poner al paciente en riesgo de sufrir osteonecrosis.

El riesgo de tener caries dentales aumenta como efecto secundario a una serie de factores, entre ellos los cambios en la flora cariógena, concentraciones reducidas de proteínas antimicrobianas salivales y pérdida de los elementos mineralizadores (véase la sección Condiciones afectadas por la quimioterapia y radiación a la cabeza y el cuello que aparece más adelante).[17] Las estrategias de tratamiento deben dirigirse a cada elemento del proceso de la caries. Hay que mantener una higiene oral óptima. La xerostomía puede manejarse cada vez que sea posible por medio de sustitutos o reemplazos salivales. Se puede mejorar la resistencia a la caries usando fluoruros tópicos o fármacos remineralizantes. La eficacia de los productos tópicos puede aumentarse prolongando el tiempo de contacto con los dientes mediante el uso de portadores vinílicos en su aplicación. A los pacientes que no pueden adaptarse eficazmente al uso de bandejas de fluoruro se les puede enseñar a usar gel aplicado con cepillado y enjuagues.

Esta mayor colonización de Streptococcus mutans y especies de Lactobacillus aumenta el riesgo de desarrollar caries. La información obtenida en el cultivo puede ser útil para definir el índice de riesgo relacionado con las características de la colonización. Los fluoruros tópicos y los enjuagues de clorhexidina pueden reducir el índice de Streptococcus mutans pero no el de Lactobacillus. Debido a la interacción adversa de los fármacos, debe separarse la administración de las dosis de fluoruro y clorhexidina por varias horas.

Los fármacos remineralizantes que contienen una alta concentración de fosfato de calcio y de fluoruro han producido efectos salutarios clínicos e in vitro. La intervención puede mejorarse al administrar el fármaco por medio de portadores vinílicos adaptados al paciente. Este método extiende el tiempo de contacto del fármaco activo con la estructura dental, lo que produce mayor absorción por el esmalte.

La necrosis y la infección secundaria de tejidos previamente irradiados son una complicación seria para los pacientes que han recibido radiación para tumores de la cabeza y el cuello.[17] Los efectos agudos suelen afectar la mucosa oral. Hay cambios crónicos que implican a los huesos y a la mucosa y son el resultado de un proceso de inflamación y cicatrización vascular que, a su vez, produce trastornos hipovasculares, hipocelulares e hipóxicos. La infección secundaria a la lesión de los tejidos y a la osteonecrosis confunde el proceso.

La necrosis de los tejidos blandos puede afectar cualquier superficie de mucosa oral, si bien las superficies no queratinizadas parecen enfrentarse a un riesgo moderadamente más alto. El trauma y las lesiones suelen relacionarse con lesiones necróticas de tejido blando no cicatrizantes, si bien se informa también sobre lesiones espontáneas. La necrosis de tejido blando comienza como una ruptura ulcerativa en la superficie de la mucosa y puede propagarse en diámetro y profundidad. El dolor se tornará más prominente característicamente con el deterioro de la necrosis de tejido blando. La infección secundaria es un riesgo.

Como se dijo anteriormente, el riesgo de necrosis está relacionado directamente con la dosis de radiación y el volumen de tejido irradiado. El abastecimiento vascular unilateral a cada mitad de la mandíbula da como resultado la osteonecrosis, afectando a la mandíbula con mayor frecuencia que a la maxilla. Las características clínicas presentadas comprenden dolor, pérdida reducida o completa de la sensación, fístula e infección. Cuando el hueso afectado es incapaz de repararse debidamente en los sitios implicados, puede ocurrir una fractura patológica. El riesgo de desarrollar necrosis de los tejidos está relacionado en parte con el trauma y la infección oral; sin embargo, también pueden presentarse casos idiopáticos. Los pacientes que han recibido altas dosis de radiación a la cabeza y el cuello corren el riesgo de desarrollar osteonecrosis en cualquier momento de su vida, siendo el riesgo global aproximadamente de 15%.

De manera ideal, el tratamiento de la osteonecrosis se centra en la prevención, la cual comienza con atención oral y odontológica integral antes de la radiación. Debe examinarse completamente la dentición, el periodontio, las periápices y la mucosa para identificar la enfermedad oral, que puede producir infecciones serias de carácter odontogénico, periodontal o de la mucosa que necesitarían cirugía al cabo de la radiación. La enfermedad oral debe de eliminarse antes de proceder con la oncoterapia. Una dentadura con pronóstico deficiente y que se encuentra dentro de campos de dosis alta, debe extraerse antes de la radioterapia. Lo ideal es que transcurra por lo menos 7 a 14 días antes de iniciar la radiación para que sane la extracción, se ha sugerido incluso permitir hasta 21 días. La técnica quirúrgica debe ser lo menos traumática posible y utilizar el cierre de la herida principal.

El manejo de los pacientes que desarrollan osteonecrosis debe de estar integrado para incluir la eliminación del trauma, evitar el uso de prótesis dental removible si la zona que lleva la dentadura está dentro del campo de osteonecrosis, asegurar una ingesta nutritiva adecuada y cese del uso de tabaco y alcohol. Los antibióticos tópicos (por ejemplo, tetraciclina) o antisépticos (por ejemplo, clorhexidina) pueden contribuir a la resolución de la herida. Cuando sea posible, debe cubrirse el hueso expuesto con mucosa. A menudo resulta eficaz controlar el dolor con analgésicos. Puede resultar posible la resección local de secuestros óseos.

Se recomienda la terapia de oxígeno hiperbárico (OHB) para el manejo de la osteonecrosis, si bien no se ha aceptado universalmente. Se ha informado que la terapia de OHB aumenta la oxigenación del tejido irradiado, promueve la angiogénesis y afianza la repoblación de osteoblastos y la función de los fibroblastos. La terapia de OHB suele recetarse en forma de 20 a 30 inmersiones en oxígeno al 100% y de 2 a 2,5 atmósferas de presión. De necesitarse la cirugía, se recomienda 10 inmersiones posquirúrgicas de la terapia de oxígeno hiperbárico. Desafortunadamente, la tecnología de la terapia de OHB no siempre está disponible para los pacientes que pueden beneficiarse de ella debido a la falta de unidades disponibles y el alto costo del procedimiento.

Puede ser necesario realizar una mandibulectomía parcial en casos severos de la osteonecrosis. La mandíbula puede reconstruirse para ofrecer continuidad estética y funcionalidad. Un equipo oncológico multidisciplinario que incluya oncólogos, enfermeros oncológicos, prostodontistas oncólogos, dentistas generales, higienistas y fisioterapeutas es necesario para el manejo apropiado de estos pacientes.

Pueden desarrollarse síndromes musculoesqueléticos secundarios a la radiación y a la cirugía. Las lesiones incluyen fibrosis de los tejidos blandos, discontinuidad mandibular inducida por la cirugía y hábitos parafuncionales relacionados con tensión emocional causada por el cáncer y su tratamiento. Los pacientes pueden recibir instrucciones durante las intervenciones fisioterapéuticas que incluyan ejercicios para estirar la mandíbula y el uso de aparatos prostéticos ideados para reducir la severidad de la fibrosis. Es importante que estos enfoques se instituyan antes del desarrollo del trismo. De presentarse alteraciones clínicas significativas, se puede pensar en utilizar varios enfoques, incluso estabilización de la oclusión, inyección al punto de desencadenamiento y otras estrategias para controlar el dolor, relajantes musculares o medicamentos tricíclicos.

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