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Los trastornos de adaptación
Prevalencia
Curso
Problemas en el diagnóstico de los trastornos de adaptación
Tratamiento
Psicoterapia y orientación individual y grupal
Farmacoterapia
Los trastornos de adaptación, una categoría de diagnóstico del Manual de
Diagnóstico y Estadística para los Trastornos Mentales de la Asociación
Psiquiátrica de los Estados Unidos (DSM-IV),[1] se definen como reacciones a un
factor de estrés psicosocial identificable (por ejemplo, el diagnóstico del
cáncer) con un grado de psicopatología menos grave que los trastornos mentales
diagnosticables como trastornos depresivos importantes o el trastorno de ansiedad
generalizado y que aún “superan las expectativas” o resultan en “discapacidad importante en el funcionamiento social o laboral”.
Criterios para el diagnóstico de trastornos de adaptación
-
Criterio A. La aparición de síntomas emocionales o conductuales en respuesta a
un factor o factores de estrés identificables que ocurren en el
lapso de 3 meses del inicio de los factores de estrés.
-
Criterio B. Estos síntomas o conductas son clínicamente significativos según
queda manifiesto por uno de los siguientes cuadros:
- Aflicción marcada que supera las previsiones para la exposición
al factor de estrés.
- Incapacitación importante en el funcionamiento social o laboral
(académico).
-
Criterio C. El trastorno relacionado con el estrés no satisface los criterios
para otro trastorno específico en el eje I y no se trata meramente
de una exacerbación de un trastorno preexistente del eje I o el eje
II.
-
Criterio D. Los síntomas no representan sensación de pesar.
-
Criterio E. Una vez que el factor de estrés (o sus consecuencias) ha concluido,
los síntomas no persisten durante más de 6 meses adicionales. Especifique los siguientes índices:
- Agudo si el trastorno perdura menos de 6 meses.
- Crónico si el trastorno perdura 6 meses o más.
- Los subtipos específicos representan los síntomas predominantes e incluyen los siguientes cuadros:
- Con estado de ánimo deprimido.
- Con ansiedad.
- Con combinación de ansiedad y estado de ánimo deprimido.
- Con trastorno de la conducta.
- Con alteración combinada de emociones y conducta
no especificada.
[Nota: Adaptación de la Asociación Psiquiátrica de los Estados Unidos, 2000.[1]]
Prevalencia
En la población general, los trastornos de adaptación se consideran comunes, a
pesar de que las tasas de prevalencia varían por población estudiada. En estudios
de muestras de la comunidad de niños, adolescentes y ancianos, las estimaciones
de la prevalencia han oscilado entre 2% y 8%. En entornos de salud mental para
pacientes ambulatorios, las tasas de prevalencia han alcanzado 10% a 30%;
mientras que para los pacientes hospitalizados en nosocomios generales las tasas
de prevalencia han alcanzado 12% de aquellos referidos para una consulta de salud
mental.[1]
Aproximadamente todos los pacientes de cáncer experimentan lo que se puede considerar un factor de estrés identificable, puede ser el diagnóstico, el
tratamiento, la recidiva o los efectos secundarios. La presencia de un trastorno de
adaptación está determinada más por la respuesta del paciente al factor de estrés
identificable y si esa respuesta se considera en exceso de las previsiones o
produce incapacidad significativa, generalmente en funcionamiento social o
laboral.
En un estudio [2] se evaluó a 215 pacientes de cáncer hospitalizados y ambulatorios
seleccionados al azar en tres centros de cáncer diferentes y determinó que de
este grupo un poco menos de la mitad (47% o 101 pacientes) cumplió los
criterios para el diagnóstico para todo trastorno mental (criterios de DSM-III).
De este grupo de 101, 68% (69 pacientes) cumplió los criterios para el
diagnóstico para un trastorno de adaptación. Del total de 215 pacientes
evaluados, se identificó que aproximadamente 32% satisface los criterios de
diagnóstico para un trastorno de adaptación —la prevalencia más alta de
cualquier categoría de diagnóstico—. Otros análisis [3] continuaron encontrando que los trastornos de la adaptación son el trastorno mental más común. En los pacientes de cáncer en estadio avanzado, la prevalencia oscila entre 14% y 34,7%; en los pacientes de enfermedad terminal, las tasas oscilan entre 10,6% y 16,3%. El estadio de la enfermedad, el tipo de cáncer, los procedimientos de diagnóstico utilizados y otras variables de los pacientes influyen en esta variabilidad en las tasas de prevalencia. En un estudio de mujeres con cáncer del seno sometidas a quimioterapia adyuvante, se encontró una tasa de incidencia de 36,1%.[4] En otro estudio con pacientes de cáncer japoneses que fueron derivados a un centro de cuidados paliativos, el 16,3% fueron diagnosticados con un trastorno de adaptación en el momento de su derivación inicial y 10,6% fueron diagnosticados con un trastorno de adaptación en el momento de ingresar al centro de cuidados paliativos. De los pacientes diagnosticados con trastornos de adaptación en el momento de la derivación inicial, 42% habían evolucionado a una depresión mayor en el momento de ingreso a la unidad y 42% no tenían diagnóstico.[5] Así que, parece seguro concluir que los trastornos de
adaptación son los trastornos mentales diagnosticados con mayor frecuencia en el
entorno oncológico.
Curso
Según se definió en los criterios para el diagnóstico, un trastorno de adaptación
comienza dentro de 3 meses del inicio de un factor de estrés identificable y no
dura más de 6 meses después de la interrupción del factor de estrés o su
consecuencia. Hay dos especificaciones para diferenciar entre un trastorno de
adaptación agudo (<6 meses) y un trastorno de adaptación crónico (>6 meses). El paciente de cáncer puede sufrir una secuencia de factores
de estrés múltiples como el diagnóstico, el comienzo del
tratamiento, los efectos secundarios del tratamiento, la conclusión del
tratamiento y el retorno al trabajo. A menudo es difícil determinar la
desaparición de un factor de estrés. No es inusual observar un trastorno de
adaptación crónico que persiste dada la presencia de múltiples factores de estrés
secuenciales. El trastorno de adaptación persistente también puede avanzar hasta
convertirse en un trastorno mental más serio (por ejemplo, trastorno depresivo
importante). Los trastornos de adaptación crónicos que perduran y avanzan a
trastornos mentales de mayor gravedad parecen más comunes en niños y adolescentes
que en adultos.[1] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Cuidado médico pediátrico de apoyo.)
Problemas en el diagnóstico de los trastornos de adaptación
Los trastornos de adaptación son una categoría intermedia entre la adaptación
normal y un trastorno mental diagnosticable específico. En términos de su
ubicación como parte de una jerarquía de trastornos mentales cada vez más
graves, los trastornos de adaptación constituyen una categoría intermedia de la
siguiente manera:
- Trastornos mentales principales (por ejemplo, trastorno depresivo principal,
trastorno de pánico, trastorno por estrés postraumático, trastorno de ansiedad
generalizada).
- Trastornos no especificados de otra manera.
- Trastornos de adaptación.
- Diagnósticos de problemas (por ejemplo, problemas de relaciones
con la pareja, angustia, abuso físico de niños).
- Fluctuaciones en el estado de ánimo que representan adaptación normal.[6]
Ha resultado difícil el encontrar instrumentos para la detección del trastorno de adaptación.[7,8] Esta condición intermedia y la falta de toda lista específica de síntomas
representó una serie de problemas con la categoría de diagnóstico para los
trastornos de adaptación.[6] La mayoría de los problemas se desprenden de la
falta de especificidad y la subjetividad consecuente. Esta falta de especificidad
se aplica tanto a los factores de estrés identificables como a la alteración
marcada y la incapacidad significativa.
No hay criterios o pautas en DSM-IV a fin de cuantificar la naturaleza de los
factores psicosociales de estrés. Si tenemos cuenta las diferencias
individuales en las capacidades de adaptación, ciertos factores de estrés pueden ocasionar mucha tensión para un paciente y no ser tensionantes en absoluto para otro
paciente. Sin pautas cuantificables para medir los factores de estrés, el
diagnóstico es a menudo determinado por la naturaleza de la respuesta individual.
Si una persona responde con trastorno marcado o incapacidad significativa en el
funcionamiento, a menudo se presume que el acontecimiento de la vida fue un
factor de estrés identificable. No obstante, la identificación de una respuesta
que pone de manifiesto trastorno marcado o incapacidad significativa también
carece de la especificidad y es de esta manera muy subjetiva. Muchos de estos
términos para el diagnóstico son demasiado vagos para ser válidos o confiables;
de este modo, hay una variación considerable en el uso de la categoría de
trastorno de adaptación.
A pesar de estos problemas, la categoría de trastorno de adaptación no ofrece un
medio para identificar una respuesta emocional o conductual ante la necesidad de
tratamiento adicional. Los pacientes de cáncer a menudo confrontan variedad de
factores de estrés y así se enfrentan al potencial de padecer un trastorno de
adaptación.
Tratamiento
Psicoterapia y orientación individual y grupal
A pesar de que solo 1 estudio ha sido dirigido específicamente a una población de
pacientes de cáncer diagnosticados exclusivamente con el trastorno de adaptación,
diferentes estudios han revelado los beneficios de las intervenciones
psicosociales con pacientes adultos de cáncer (por ejemplo, el
metaanálisis).[9] Estas intervenciones han incluido tanto orientación individual
[10] como grupal [11-13] y han utilizado una variedad de enfoques teóricos.
En un ensayo clínico aleatorio para el tratamiento de los trastornos de adaptación, 57 pacientes con una variedad de tipos de cáncer, fueron asignados de forma aleatoria ya sea a una intervención psicoterapéutica conductual cognoscitiva enfocada en el problema por 8 semanas o a una intervención individual con consejería de apoyo, por 8 semanas.[14] Los resultados mostraron que aquellos que recibieron psicoterapia conductual cognoscitiva enfocada en el problema, mostraron un cambio substancial en su espíritu de lucha, en como lidiar con el cáncer, la ansiedad y su autodefinición de los problemas, tanto al concluir la intervención como al cuarto mes durante el seguimiento.
Las intervenciones cognitivas y conductuales se han estudiado ampliamente. Un
enfoque cognitivo y conductual se basa en la idea que los síntomas mentales,
emocionales e incluso físicos se desprenden en parte de los pensamientos, las
sensaciones y los comportamientos de la persona, lo cual resulta en una adaptación
deficiente.[15] Las intervenciones se centran directamente en los pensamientos,
las sensaciones y los comportamientos de una persona con la meta de modificar
estrategias específicas de adaptación y aliviar los trastornos emocionales. Las
intervenciones cognitivas y conductuales incluyen una variedad de técnicas como las siguientes:
- Capacitación para la relajación.
- Biorretroalimentación.
- Manejo de
imprevistos.
- Solución de problemas.[16]
- Reestructuración cognitiva.
- Distracción.
- Interrupción de los pensamientos.
- Superación a través de las
aseveraciones propias.
- Ejercicios de imágenes mentales.
La mayoría de los
estudios han combinado una variedad de estos enfoques en una estrategia para el
tratamiento que comprende componentes múltiples diseñados para mitigar síntomas
específicos. Los enfoques cognitivos y conductuales tienden a ser intervenciones
breves relativamente a corto plazo, bien adaptadas al entorno oncológico.[15,16] Un estudio [17] asignó de forma aleatoria a 382 pacientes con diferentes tipos de cáncer a uno de tres grupos: atención de rutina, educación profesional sobre el manejo de la tensión o manejo autoadministrado de la tensión. Los dos grupos de intervención recibieron entrenamiento sobre el manejo de la tensión que incluyó respiración abdominal, entrenamiento sobre relajación muscular progresiva valiéndose de imaginación guiada y autoinformes sobre cómo manejaba el problema antes del comienzo de la quimioterapia. El grupo de intervención dirigido por un profesional en la materia se reunió con un experto en salud mental quien les enseñó técnicas de manejo de la tensión en una sesión de 60 minutos. El grupo autoadministrado recibió un paquete con materiales de entrenamiento que incluía un video con instrucciones de 15 minutos de duración, un folleto de 12 páginas sobre cómo hacer frente a la quimioterapia y una cinta de audio con instrucciones sobre entrenamiento de relajación de 35 minutos de duración. Los resultados mostraron una mejoría en la calidad de vida sobre la atención ordinaria solamente en el grupo autoadministrado. El grupo dirigido por un profesional no mostró ninguna mejoría en la calidad de vida cuando se comparó con el de atención regular.
Un metaanálisis de 45 estudios de este tipo que investigan 62 comparaciones de
tratamiento y control determinó efectos beneficiosos importantes en la
adaptación emocional.[9] Las dimensiones del efecto beneficioso para la
adaptación emocional oscilaron entre 0,19 y 0,28; con lo cual se indicó que el
paciente medio de cáncer que recibe tratamiento estaba en mejor situación que
56,5% a 59,5% de aquellos pacientes que no recibían tratamiento. Estas
intervenciones se han administrado en formatos individuales [10] y de grupo,[18] indicando los beneficios de la adaptación emocional a raíz de ambos formatos al
concluir la intervención y en evaluaciones de seguimiento a 6 meses y 12 meses.
Un enfoque novedoso, adaptó un formato de grupo de seis semanas a una estructura telefónica de llamada en conferencia para supervivientes de cáncer; hubo una alta aceptación y se vieron efectos modestos del tratamiento inmediatamente después de la intervención pero no durante el seguimiento a los tres meses.[19]
Otro estudio encontró que una intervención de comportamiento cognoscitiva para enseñar como resolver problemas, resultó eficaz al promover un mejor automanejo de los síntomas relacionados con el cáncer, especialmente en los pacientes con 60 años o menos.[20]
Farmacoterapia
No se ha realizado ningún estudio que haya estado dirigido a una población de pacientes de cáncer que hayan sido diagnosticados exclusivamente con trastorno de adaptación y para la que la
intervención primaria fue alguna forma de farmacoterapia. Teniendo cuenta la
naturaleza de los trastornos de adaptación, la experiencia clínica indica que, de estar disponible, debería llevarse a cabo una
prueba inicial de orientación a corto plazo o psicoterapia diseñada para
modificar o eliminar el factor de estrés identificado (y así mitigar los
síntomas) esto debe intentarse antes de la farmacoterapia.[6] Como se mencionó
anteriormente, algunas veces el trastorno de adaptación puede avanzar a un
trastorno mental más serio (por ejemplo, trastorno depresivo principal) y así
merecer que se tome en cuenta el uso de la farmacoterapia. Por otra parte, cuando el paciente no
se beneficia de la psicoterapia a corto plazo, agregar un medicamento
sicotrópico adecuado durante un período breve de tiempo (por ejemplo, 2–3
semanas en el caso de los ansiolíticos, 12 meses en el caso de los
antidepresivos) puede facilitar la psicoterapia, con lo cual se permite al
paciente emplear de mejor modo las estrategias para adaptación disponibles. El
patrón específico de síntomas emocionales o conductuales determinará el tipo de
medicamento psicotrópico a considerar. (Para mayor información, consultar los sumarios PDQ sobre
la Depresión y el Trastorno por ansiedad.)
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