|
Manejo de la hipercalcemia
Prevención
Manejo de la hipercalcemia
Hipercalcemia leve
Hipercalcemia de moderada a grave
Inhibición farmacológica de resorción osteoclástica ósea
Bisfosfonatos
Calcitonina
Plicamicina
Nitrato de galio
Otras terapias para la hipercalcemia
Glucocorticoides
Fosfato
Diálisis
Inhibidores de la síntesis de la prostaglandina
Cisplatino
Educación para el paciente y la familia
Atención de apoyo
Manejo psicosocial
Manejo de la hipercalcemia
Pronóstico
Prevención
Los individuos que corren el riesgo de desarrollar hipercalcemia pueden ser los
primeros en reconocer los síntomas. Los pacientes deberán ser asesorados sobre
las formas en que la hipercalcemia se manifiesta más frecuentemente y se les
deberá proveer de pautas aconsejándoles cuándo buscar intervención profesional.
Entre las medidas de prevención se encuentran el asegurar un consumo adecuado de
líquidos (3 a 4 litros [100–140 onzas de líquido] diarios si no ha sido
contraindicado) y el consumo de sal, control de nausea y vómito, animar a los
pacientes a que caminen y a que se mantengan generalmente en movimiento, poner
atención a episodios febriles y usar cautelosamente, o eliminar fármacos que
puedan complicar el control. Esto incluye fármacos que inhiben la excreción del
calcio urinario o disminuye el flujo de sangre renal, al igual que los
medicamentos que contienen calcio, vitamina D, vitamina A, u otros retinoides.[1]
Aunque los intestinos desempeñan una función en la homeostasis normal de calcio,
la absorción disminuye por lo general en individuos con hipercalcemia, haciendo
innecesaria la restricción de calcio dietético.
Manejo de la hipercalcemia
El tratamiento sintomático de la hipercalcemia se enfoca primero en corregir la
deshidratación y a aumentar la excreción de calcio renal, seguido de un
tratamiento específico hipocalcémico con agentes que inhiben la absorción ósea
(por ejemplo, calcitonina, bisfosfonatos, nitrato de galio y plicamicina).[2,3] El
tratamiento definitivo es el que trata de manera efectiva la malignidad
subyacente a la hipercalcemia.[4] En un momento, se trataba a la hipercalcemia
mediante hidratación agresiva intravenosa isotónica salina seguida de la administración de un
diurético. Esta expansión de volumen y natriuresis se realizaba para aumentar
la circulación sanguínea renal y optimizar la excreción de calcio. Este enfoque
no es muy eficaz en la corrección de la hipercalcemia y puede conllevar
complicación por sobrecarga de líquido. Los líquidos intravenosos deben ser
administrados para corregir la pérdida de agua ocasionada por la calciúresis y la
deshidratación a causa del vómito. La administración de diuréticos deberá restringirse a equilibrar la descarga de orina en los pacientes que han sido
adecuadamente hidratados.[1]
La magnitud de la hipercalcemia y la severidad de los síntomas constituyen, por lo común,
el fundamento para determinar si un tratamiento es indicado. El tratamiento
hipocalcémico inmediato agresivo se garantiza en los pacientes con una concentración de calcio sérico
total corregido mayor de 14 mg/dl (> 7 mEq/l o 3,5 mmol/l). En los pacientes con
concentraciones de calcio sérico total corregidas entre 12 y 14 mg/dl (6–7 mEq/l
o 3,0–3,5 mmol/l), las manifestaciones clínicas deberán guiar el tipo de terapia
y la urgencia con la que se implementa.[2] La respuesta al tratamiento se indica
por medio de la resolución de síntomas atribuibles a la hipercalcemia y por medio
de la reducción de concentraciones de calcio sérico y por excreción de calcio
urinario y de hidroxiprolina.
Por lo general, no se indica el tratamiento agresivo para pacientes con
hipercalcemia leve (concentración de calcio sérico total corregido menor de 12 mg/dl [< 6 mEq/l o 3,0
mmol/l]). Las decisiones claras sobre el tratamiento son problemáticas para
pacientes con hipercalcemia leve y síntomas coexistentes del sistema nervioso
central, especialmente para pacientes jóvenes en los que la hipercalcemia es por
lo general mejor tolerada. Es muy importante evaluar otras causas de la
alteración de la función del sistema nervioso central antes de atribuirla
únicamente a la hipercalcemia.[2]
El tratamiento puede proporcionar una mejoría marcada en los síntomas aflictivos.
La poliuria, polidipsia, síntomas del sistema nervioso central, nausea, vómito y
estreñimiento tienen una mayor probabilidad de ser controlados con éxito que la
anorexia, malestar y fatiga. El control del dolor puede ser mejorado para
algunos pacientes que logran normocalcemia.[5] La terapia efectiva para la
disminución de calcio por lo general mejora los síntomas, aumenta la calidad de
la vida y puede permitir que los pacientes sean controlados en una situación de
atención médica subaguda, ambulatoria o doméstica.
Después de haber logrado la normocalcemia, el calcio sérico deberá ser vigilado en serie con la frecuencia determinada por la duración anticipada de respuesta a
cualquier régimen hipocalcémico en particular.
Hipercalcemia leve
La hipercalcemia leve se define como la concentración de calcio sérico total corregido inferior a 12 mg/dl (< 6 mEq/l o 3,0 mmol/l).
La hidratación seguida de observación es una opción de tratamiento que debe tomarse. Debe considerarse esta opción para pacientes asintomáticos a punto de ser tratados por tumores que tienen
la posibilidad de responder a tratamiento antineoplásico (por ejemplo, linfoma, cáncer
de mama, cáncer de ovario, carcinoma de cabeza y cuello, y mielomatosis).[6]
En pacientes sintomáticos o cuando se espera que la respuesta del tumor ocurra
lentamente, la terapia hipocalcémica deberá ser implementada para controlar los
síntomas y estabilizar la condición metabólica de los pacientes. Las
intervenciones auxiliares adicionales deberán ser dirigidas al control de la
nausea y vómito, alentar la movilidad, atender episodios febriles y al uso mínimo de
medicamentos sedantes.[6]
Hipercalcemia de moderada a grave
La hipercalcemia de moderada a grave se define como un calcio sérico total corregido igual a 12–14 mg/dl (6–7 mEq/l o 3,0–3,5
mmol/l).
La rehidratación es el primer paso esencial en el tratamiento de hipercalcemia
moderada o grave. Aunque menos de 30% de los pacientes logran normocalcemia con
hidratación sola, el reabastecimiento de líquido extracelular, la restauración del
volumen intravascular y la diuresis salina son fundamentales en la terapia
inicial. La rehidratación adecuada puede requerir 3,000 a 6,000 ml de 0,9% de cloruro de
sodio por inyección (solución salina normal) dentro de las primeras 24 horas
para restaurar el volumen de líquido. La restauración del volumen normal de
líquido extracelular aumentará la excreción de calcio urinario diario en 100 a
300 mg. La mejoría clínica del estado mental, la nausea y el vómito, se
hace aparente por lo general en un lapso de 24 horas para la mayoría de los
pacientes; sin embargo, la rehidratación es una intervención temporal. Si no se
anticipan terapias citorreductoras (cirugía, radiación o quimioterapia), se
deben usar agentes hipocalcémicos para lograr el control a largo plazo.
Los diuréticos tiacídicos aumentan la absorción tubular de calcio renal y pueden
agravar la hipercalcemia. Por lo tanto, los diuréticos tiacídicos están
contraindicados en el paciente con hipercalcemia. Los diuréticos del asa (por ejemplo,
furosemida, bumetanida y ácido etacrínico) inducen la hipercalciuria al inhibir
la reabsorción de calcio en la rama ascendente del asa de Henle, pero no se deben administrar hasta que se restaure el volumen de líquido. De lo contrario,
los diuréticos del asa pueden exacerbar la pérdida de líquidos, reduciendo aún más
la posibilidad de eliminación de calcio. Debido a que la eliminación de sodio y
la de calcio están estrechamente relacionadas durante la diuresis osmótica, los
diuréticos del asa reducirán los mecanismos de resorción tubular proximal para
obtener calcio, incrementando la excreción de calcio a 400 a 800 mg por día.
Dosis moderadas de furosemida, (20–40 mg cada 12 horas) aumentan la excreción de
calcio urinario inducido por soluciones salinas y son útiles en la prevención o
control de la sobrecarga de líquido en los pacientes rehidratados adecuadamente.
El tratamiento agresivo con furosemida (80–100 mg cada 2–4 horas) es problemático
debido a que requiere la administración simultánea de grandes volúmenes de
soluciones salinas para prevenir la deshidratación intravascular.[7] Esto, a su
vez, requiere una vigilancia hemodinámica intensa (para impedir la sobrecarga de
volumen y descompensación cardiaca) y mediciones seriales frecuentes de
volumen urinario y electrólitos (para prevenir la hipofosfatemia,
hipocaliemia y la hipomagnesemia peligrosas para la vida).[6,8]
Inhibición farmacológica de resorción osteoclástica ósea
A continuación se describen terapias que pueden inhibir la resorción
osteoclastica ósea. La modalidad más usada para este propósito es un bisfosfonato
(como el pamidronato). El uso de otros agentes, como la calcitonina, mitramicina
o el nitrato de galio, es menos común.
Bisfosfonatos
Los bisfosfonatos son una de las alternativas farmacológicas más eficaces para
el control de la hipercalcemia. Se unen a hidroxiapatita en hueso calcificado,
haciéndolo resistente a la disolución hidrolítica por medio de fosfatasas,
inhibiendo de esta manera tanto la resorción ósea normal como la anormal.[9]
El tratamiento por bisfosfonatos reduce el número de osteoclastos en sitios en
donde hay resorción ósea acta y pueden prevenir expansión osteoclástica al
inhibir la diferenciación de sus precursores de macrófagos-monocitos.[10] Los
bisfosfonatos tienen efectos variables en otros aspectos de la remodelación ósea
tales como la nueva formación de hueso y mineralización. Por ejemplo, el
etidronato en dosis clínicamente relevantes (300–1,600 mg/por día) inhibe la
formación de nuevos huesos y la mineralización.[11] Con el uso prolongado del
etidronato, pueden ocurrir osteomalacia y fracturas patológicas.[12] Por lo
contrario, el clodronato, el pamidronato y el alendronato son inhibidores 10, 100
y 1,000 veces, más potentes de resorción ósea que el etidronato y son clínicamente
útiles en dosis que tienen menor posibilidad de afectar adversamente la nueva
formación ósea y la mineralización.[13-16] Muchos bisfosfonatos pueden ser útiles en el tratamiento de hipercalcemia de
neoplasia maligna; sin embargo, el etidronato y el pamidronato son los
únicos bisfosfonatos que están aprobados en los Estados Unidos para el
tratamiento de la hipercalcemia.
En un estudio aleatorio doble ciego se hizo la comparación de pamidronato con
etidronato en el tratamiento de la hipercalcemia relacionado con el cáncer, el
pamidronato administrado una sola vez en un período de 24 horas (dosis intravenosas [IV] de 60 mg),
ha demostrado ser más eficaz con respecto a la reducción y duración del calcio
sérico de la respuesta hipercalcémica que el etidronato a 7,5 mg/kg de peso
corporal por día administrado en un período de dos horas como una infusión
intravenosa (IV) diaria por tres días consecutivos.[17] Este hallazgo ha llevado a un uso reducido
del etidronato.[1]
En el tratamiento de la hipercalcemia moderada (calcio sérico corregido < 13,5
mg/dl, < 6,75 mEq/l o < 3,37 mmol/l) 60 a 90 mg de pamidronato administrados
de forma intravenosa en un período de dos a 24 horas.[18] El comienzo de los efectos
del pamidronato aparece en tres a cuatro días, presentando efectos máximos a los siete a 10
días después de comenzado el tratamiento. Los efectos pueden persistir
de 7 a 30 días.[19] Se recomienda dejar pasar un período de siete días antes de
volver a administrar el pamidronato para evaluar la respuesta completa de
la dosis inicial.[18] Entre los efectos adversos se encuentran aumento pasajero
de la temperatura de pocos grados (1 °C a 2 °C) que ocurren típicamente en 24
a 36 horas después de la administración y persisten hasta por dos días en hasta 20%
de los pacientes. El pamidronato también ha sido utilizado con éxito en niños, con efectos secundarios similares.[20] Otros bisfosfonatos (excepto el clodronato) también pueden
producir aumento pasajero de la temperatura; la incidencia en el aumento de la
temperatura, náusea, anorexia, dispepsia y vómito puede incrementarse por la
rapidez de la administración.[21,22] Un nuevo ataque de hipofosfatemia e
hipomagnesemia puede ocurrir; las anomalías que ya estaban presentes en los
mismos electrólitos pueden agravarse con el tratamiento. El calcio sérico puede
caer por debajo de la escala normal y causar hipocalcemia (por lo general, asintomática). La insuficiencia renal se ha reportado solamente después de
inyección rápida de etidronato y clodronato, pero se deberá evitar una
administración rápida con todos los bisfosfonatos.[23] La administración
intravenosa (IV) de pamidronato ha sido relacionada con respuestas de fase aguda,
incluyendo recuentos transitoriamente menores de linfocitos periféricos. Se ha
informado de reacciones locales (tromboflebitis, eritema y dolor) en el sitio de
infusión.[21]
Se ha explorado el uso de la administración subcutánea (SC) del
clodronato. Las experiencias iniciales indican que el clodronato era bien
tolerado por vía subcutánea; sin embargo, los aminobisfosfonatos como el pamidronato
ocasionaron irritación local.[24] En un estudio subsiguiente, 37 pacientes
internos con cáncer terminal, recibieron 45 infusiones con clodronato.[25] Se
administró 1,500 mg de clodronato en 1 L de solución salina normal mediante una aguja tipo mariposa de ¾ de pulgada con calibre 23 en el
espacio SC. Se logró completar todas las infusiones y no hubo necesidad
de descontinuar ninguna debido a alguna incomodidad. Los autores concluyeron que
sus resultados indicaron que el clodronato SC es un tratamiento eficaz en
la hipercalcemia maligna con una reducida tasa de toxicidad. Esta técnica tiene
sus ventajas en el cuidado domiciliario del paciente terminal y puede evitar la
necesidad de internamiento en el hospital y la administración intravenosa (IV). Además
la administración SC en el hospital goza de ventajas para el paciente en
los que encontrar un lugar intravenoso, resulta problemático.
La calcitonina y la plicamicina tienen un efecto hipocalcémico más rápido que los
bisfosfonatos; sin embargo, el pamidronato tiene varias ventajas sobre las
terapias no basadas en bisfosfonatos. En comparación con la plicamicina, las
tasas de respuestas son mayores entre los pacientes tratados con pamidronato.[26] El pamidronato reduce con mayor frecuencia las concentraciones de calcio
sérico a índices normocalcémicos que la calcitonina o la plicamicina.[26,27]
Además, el efecto hipocalcémico del pamidronato está relacionado con la dosis y
se sostiene después de la administración repetida; por lo general, persiste más tiempo que los efectos producidos por terapias a base de calcitonina o
plicamicina.[19] El pamidronato no tiene los efectos tóxicos renales, hepáticos
y de plaquetas relacionados con la plicamicina.
Calcitonina
La calcitonina es un hormona peptídica secretada por células especializadas en la
tiroidea y paratiroidea. Su síntesis y secreción normalmente aumentan en
respuesta a concentraciones altas de calcio ionizado sérico. La calcitonina se
opone a los efectos fisiológicos de la hormona paratiroidea en la reabsorción del
calcio tubular renal y óseo; sin embargo, no se sabe si la calcitonina tiene una
función importante en la homeostasis de calcio. No obstante, la calcitonina
inhibe rápidamente la reabsorción de calcio y fósforo del hueso y disminuye la
reabsorción de calcio renal. La calcitonina derivada del salmón es mucho
más potente y actúa por más tiempo que la hormona humana.
La dosis inicial es de 4 IU/kg de peso corporal por dosis SC o intramuscular (IM) cada 12 horas. La dosis y el horario de
administración pueden aumentarse de forma escalonada después de 1 o 2 días a 8
IU/kg cada 12 horas y finalmente a 8 IU/kg cada seis horas si la respuesta a las
dosis bajas no es satisfactoria. Desafortunadamente, la taquifilaxia ocurre
comúnmente. Con el uso repetido, el efecto hipocalcémico beneficioso de la
calcitonina disminuye, inclusive en los límites superiores recomendados de dosis
y horarios, de modo que su efecto de reducir el calcio dure por tan solo algunos
días. En aquellos pacientes que responden a la calcitonina al combinarse esta con
bisfosfonatos puede acelerar el comienzo y la duración de la respuesta
hipocalcémica, debido a la acción rápida de la calcitonina (entre 2–4 horas).[28,29]
La calcitonina es por lo general bien tolerada; entre los efectos adversos se
encuentran nausea leve, dolor transitorio abdominal de calambres y rubor cutáneo.
La calcitonina es más útil dentro de las primeras 24 a 36 horas de tratamiento de
hipercalcemia grave y deberá usarse en conjunto con agentes más potentes pero de
acción más lenta.
Plicamicina
La plicamicina (también llamada mitramicina) es un inhibidor de la síntesis del
osteoclasto de RNA. Se ha demostrado que inhibe la resorción ósea in vitro y es
clínicamente efectiva en la presencia o ausencia de metástasis óseas. El comienzo
de la respuesta ocurre dentro de 12 horas después de una sola dosis IV de 25 a 30 μg/kg de peso corporal administrada en forma de infusión
corta de 30 minutos o más larga. La respuesta máxima, sin embargo, no ocurre
sino hasta 48 horas después de la administración y puede persistir por tres a siete días
o más después de la administración. Se pueden administrar dosis repetidas para
mantener el efecto hipocalcémico de la plicamicina pero no deberán ser
administradas con una frecuencia mayor de 48 horas para así determinar el efecto
máximo de disminución de calcio producido por dosis previas.[30] Dosis múltiples
pueden controlar la hipercalcemia por varias semanas, pero generalmente ocurre
hipercalcemia de rebote sin tratamiento definitivo contra la malignidad
subyacente.[31] Aunque el tratamiento de una sola dosis para hipercalcemia es
por lo general bien tolerado, produciendo pocos efectos adversos,[32] se ha
informado de disfibrinogenemia,[33] y nefrotoxicidad [34] después de dosis
únicas (20–25 μg/kg). La administración intravenosa (IV) rápida está
relacionada con náusea y vómito.[31] Las dosis elevadas y repetidas predisponen a
trombocitopenia, un trastorno cualitativo de las plaquetas que puede asociarse
con una diátesis de sangrado, aumento pasajero de transaminasas hepáticas,
nefrotoxicidad (menos eliminación de creatinina, aumento de creatinina sérica y sangre urea nitrógeno
, deshecho de potasio y proteinuria), hipofosfatemia, un síndrome que se
asemeja a la influenza, reacciones dermatológicas y estomatitis.[31,34-39]
Nitrato de galio
El nitrato de galio fue desarrollado como agente antineoplásico que por
coincidencia demostró producir un efecto hipocalcémico. El nitrato de galio
interfiere con una bomba de protones de adenosina dependiente de la trifosfatasa
en la membrana osteoclasto. Esto ocasiona un deterioro en la acidificación del
osteoclasto y la disolución de la matriz ósea subyacente.[1] Se ha demostrado que
el nitrato de galio es superior al etidronato en el porcentaje de pacientes que
alcanzan normocalcemia y en la duración de normocalcemia.[40] Entre las
desventajas de su uso se encuentran un horario continuo de infusión intravenosa
(IV) por 5 días (200 mg/m2 del área de la superficie corporal por día) [6] y el
potencial de nefrotoxicidad, particularmente cuando se usa simultáneamente con
otros fármacos potencialmente nefrotóxicos (por ejemplo, aminoglicósidos y anfotericina
B).[1]
El nitrato de galio también se ha administrado por inyección SC diaria
para prevenir la resorción ósea y mantener la masa ósea en pacientes con
mielomatosis.[41]
Otras terapias para la hipercalcemia
Glucocorticoides
Los glucocorticoides tienen eficacia como agentes hipocalcémicos principalmente
en tumores que responden a los esteroides (por ejemplo, linfomas y mieloma) y en
pacientes cuya hipercalcemia está relacionada con un aumento de síntesis o consumo
de vitamina D (sarcoidosis e hipervitaminosis D).[42,43] Los glucocorticoides
aumentan la excreción de calcio urinario e inhiben la absorción gastrointestinal
de calcio mediada por vitamina D. Sin embargo, la respuesta es por lo general
lenta; pueden transcurrir de una a dos semanas antes de que las concentraciones de
calcio sérico disminuyan. La hidrocortisona oral (100–300 mg) o su equivalente
glucocorticoide pueden ser administrados diariamente; no obstante, las
complicaciones relacionadas con el uso de esteroides por largo tiempo limitan su
utilidad inclusive entre pacientes que responden.
Fosfato
El fosfato ofrece un tratamiento crónico oral de mínima eficacia para la
hipercalcemia leve o moderada. Su utilidad es mayor después de la reducción
inicial exitosa de calcio sérico con otros agentes y se deberá reservar
probablemente para los pacientes que son hipercalcémicos e hipofosfatémicos al
mismo tiempo. El tratamiento usual es de 250 a 375 mg por dosis administrada
cuatro veces diariamente (1–1,5 g de fósforo elemental por día) para minimizar la
posibilidad de desarrollar hiperfosfatemia.[44] La administración supranormal de
fosfato resulta en la disminución de la eliminación de calcio renal y
supuestamente disminuye las concentraciones de calcio sérico al precipitar calcio
en huesos y tejidos blandos.[45,46] La precipitación de calcio afuera del
esqueleto en los órganos vitales puede tener consecuencias adversas y es
especialmente significativa después de la administración intravenosa (IV).[6,47,48]
La administración IV de fosfato produce un declive rápido en las
concentraciones de calcio sérico pero se usa rara vez debido a que hay agentes antirreabsorbentes más seguros y eficaces para tratar la
hipercalcemia potencialmente mortal (calcitonina y plicamicina). La hipotensión,
la oliguria, la insuficiencia del ventrículo izquierdo y muerte repentina pueden
ocurrir como resultado de administración intravenosa (IV) rápida. Entre las
contraindicaciones para el fosfato se encuentran la normofosfatemia, la
hiperfosfatemia y la insuficiencia renal. El fosfato oral deberá ser
administrado en la menor dosis posible para mantener concentraciones de fósforo
inferiores a 4 mg/dl una a dos horas después de la administración.
El uso de fosfatos está limitado por la tolerancia individual de cada paciente y
la toxicidad; de 25% a 50% de los pacientes no puede tolerar los fosfatos
orales.[8] La diarrea inducida por los fosfatos orales puede ser inicialmente
ventajosa en los pacientes que han experimentado estreñimiento secundario a
hipercalcemia; es el efecto adverso que predomina y que limita la dosis para la
terapia oral y con frecuencia previene el escalar a dosis mayores de 2 g fosfato
neutral por día.[6]
Diálisis
La diálisis es una opción para la hipercalcemia que está complicada por
insuficiencia renal. La diálisis peritoneal con líquido dializado libre de calcio
puede eliminar 200 a 2000 mg de calcio en 24 a 48 horas y disminuir la
concentración de calcio sérico de 3 a 12 mg/dl (1,5–6 mEq/l o 0,7–3 mmol/l). La
eliminación de calcio ultrafiltrable puede exceder la de la urea con intercambios
de dializado libre de calcio de 2 l cada uno cada 30 minutos.[49] La hemodiálisis
es igualmente efectiva.[50,51] Debido a que se pierden grandes cantidades de
fosfato durante la diálisis y la pérdida de fosfato agrava la hipercalcemia, el
fosfato sérico inorgánico deberá ser medido después de cada sesión de diálisis y
se deberá añadir fosfato al dializado durante el siguiente intercambio de líquido
o a la dieta del paciente.[52] Se recomienda, sin embargo, que el reemplazo de
fosfato se limite a la restauración de concentraciones de fosfato sérico
inorgánico al índice normal y no por encima de lo normal.[44]
Inhibidores de la síntesis de la prostaglandina
Los inhibidores de la síntesis de prostaglandina tales como los fármacos
antiinflamatorios no esteroides, pueden tener alguna eficacia en el manejo de la
hipercalcemia inducida por cáncer. Las prostaglandinas de serie E median la
resorción ósea. A pesar de evidencia experimental, sin embargo, la aspirina y
otros fármacos no esteroides han demostrado solo tasas modestas de respuesta
clínica en el control de la hipercalcemia. Para los pacientes que no responden o
que no pueden tolerar otros agentes, se puede administrar aspirina para producir
una concentración de salicilato sérico igual a 20 a 30 mg/dl o se pueden
administrar 25 mg de indometacina en forma oral cada 6 horas.[53-56]
Cisplatino
El calcio sérico se normalizó en una media de 34 días (escala: 4–115) en 9
de 13 pacientes con varios tumores sólidos administrándoseles cisplatino a 100
mg/m2 de área de superficie corporal de forma intravenosa en un período
de 24 horas. Los pacientes volvieron a ser tratados con una frecuencia de hasta
cada siete días, si así se estimaba necesario, para mantener concentraciones de
calcio sérico menores de 11,5 mg/dl (< 5,75 mEq/l o 2,87 mmol/l). Cuatro de siete
pacientes respondieron al tratamiento repetido. Los que respondieron lograron
una diferencia estadísticamente significativa en las concentraciones de calcio sérico de
la línea de referencia en el décimo día después del tratamiento, lo cual continuó
de allí en adelante. Las medidas en serie del tumor revelaron que la respuesta
hipocalcémica no tuvo correlación con la reducción del tumor; no hubo respuesta
antitumoral que se pudiera detectar en ninguna
enfermedad medible o evaluable.[57]
El manejo farmacológico en el futuro es probable que combine inhibidores
osteoclásticos con terapia citotóxica o endocrina.[9]
Educación para el paciente y la familia
La hipercalcemia compromete la calidad de vida y puede ser mortal si no se
reconoce y trata a tiempo. A los individuos que corren el riesgo de padecerla y a
las personas a cargo de su cuidado, se les deberá hacer saber que esta es una
posible complicación de su enfermedad. Los pacientes y sus parejas deberán ser
asesorados en cuanto a los tipos de síntomas que pueden ocurrir, las medidas de
prevención, los factores agravantes y cuándo buscar asistencia médica.[58] Se les
debe enseñar medidas para disminuir los síntomas de hipercalcemia como, por
ejemplo, el mantenimiento de la movilidad y el asegurar una hidratación adecuada.
Atención de apoyo
A pesar del desarrollo alentador en el manejo farmacológico, las repercusiones pronósticas relacionadas con la hipercalcemia siguen siendo relativamente
lamentables. Solo los pacientes para quienes es posible una terapia anticancerosa eficaz pueden esperar una supervivencia más larga.
Es necesario prevenir o reconocer y controlar los efectos adversos de la terapia.
El exceso de líquidos y el desequilibrio electrolítico pueden ocurrir durante la
terapia inicial. Las concentraciones de sodio, potasio, calcio, fosfato y
magnesio séricos pueden disminuir marcadamente. Las concentraciones electrolíticas
deberán observarse por lo menos diariamente y los signos clínicos y síntomas
deberán evaluarse por lo menos cada cuatro horas cuando se llevan a cabo tratamientos de
hidratación o de fármacos hipocalcémicos específicos.
El control de los síntomas de hipercalcemia es crucial. La prevención de
lesiones accidentales o infligidas por el mismo paciente como consecuencia de un
estado mental alterado del paciente, es una prioridad durante el control agudo.
Hasta que no disminuya el calcio sérico, pueden ser necesarias intervenciones
farmacológicas adicionales para controlar la nausea, vómitos y estreñimiento.
Se debe evaluar toda exacerbación aguda y severa o desarrollo de nuevos dolores
de los huesos en busca de fracturas patológicas. Muchas instituciones de
atención médica establecen medidas de precaución de fracturas en los pacientes
con enfermedad metastásica de los huesos. Entre éstas se encuentran el manejo
delicado al mover o trasladar a los pacientes y estrategias para la prevención de
caídas. Se recomienda que se hagan ejercicios con pesas así como ejercicios
físicos de movilidad máxima.
El apoyo terapéutico en las etapas terminales generalmente consistirá en medidas
de alivio tanto para el paciente como para aquellos que le cuidan. Los cambios
mentales y de comportamiento pueden ser especialmente perturbadores para los
miembros de la familia.
Manejo psicosocial
Se establece un sistema de manejo que sirva de apoyo ante el delirio, la
agitación o en los cambios mentales de los pacientes con hipercalcemia. El
tratamiento principal de la hipercalcemia o su etiología subyacente eventualmente
conducirán a la resolución de los cambios en el estado mental en la mayoría de
estos pacientes. Algunos pacientes presentan cambios clínicamente importantes y perturbadores del estado
mental, agitación o delirio que justifican el manejo o el control (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Trastornos cognitivos y delirio.) La experiencia
clínica avala el uso de los medicamentos neurolépticos tales como el haloperidol
(0,5–5,0 mg IV u oral de 2–4 veces al
día) solos o en combinación con benzodiacepinas (por ejemplo, 0,5–2,0 mg de loracepam
administrado de forma intravenosa u oral de 2–4 veces al día) son
eficaces en el control de la agitación y la confusión. Esto aumenta la
tranquilidad del paciente y de la familia y permite que se establezcan terapias
primarias con mayor facilidad. El uso de benzodiacepinas en estas situaciones
deberá reservarse para los casos en los que la meta principal de la intervención
es la sedación (y no la mejoría del estado mental).
La relación entre el estado mental y las concentraciones del calcio sérico es variable.
Algunos pacientes no manifestarán ninguna mejora en el estado mental hasta
algunos días, una semana o más, después de que las concentraciones de calcio sérico estén
en el rango normal; otros mostrarán mejoría, antes que los valores de laboratorio
se estabilicen.
Muchas veces, el letargo es un síntoma de presentación de la hipercalcemia.
Tales pacientes son percibidos erróneamente como deprimidos por miembros de
la familia (y por el personal médico en algunas ocasiones) antes de que la
etiología real de los cambios en el estado mental se llegue a conocer. El
diagnóstico diferencial es por lo general directo en cuanto a que muchos de
estos pacientes carecerán de los síntomas cognitivos o ideacionales de un
trastorno del estado de ánimo (desesperación, impotencia, anhedonia, sentimientos
de culpa, inutilidad o pensamientos de suicidio) y en cambio tendrán una
apariencia principalmente letárgica y apática, mientras que los exámenes formales
del estado mental revelarán deficiencias cognitivas. Esta es una distinción
importante a tomar ya que la introducción de drogas antidepresivas durante un
episodio orgánico confuso, puede empeorar el estado de confusión.
Manejo de la hipercalcemia
- Corregir la deshidratación debida a calciuresis y vómitos con hidratación por
medio de solución salina isotónica por IV.
- Prevenir o manejar el exceso de líquidos con aproximadamente 20 mg a 40 mg de
un diurético como furosemida cada 12 horas.
- Tratar la hipercalcemia con uno de los siguientes agentes:
- De 60 a 90 miligramos de pamidronato por vía intravenosa (IV) en un período de 2
a 24 horas.
- cuatro unidades internacionales por kilogramo de calcitonina por vía
SC o IM cada 12 horas.
- Entre 25 y 30 μg/kg de plicamicina por vía intravenosa (IV) en un período de 30
minutos.
- 200 mg/m2 de nitrato de galio por día administrado
por vía intravenosa (IV) en un período de 24 horas durante cinco días consecutivos.
- Ofrecer educación para el paciente y su familia:
- Señales y síntomas de hipercalcemia que se deben mencionar al proveedor de
atención médica:
- Letargo.
-
Cansancio.
- Confusión.
- Pérdida del apetito.
- Náusea o vómitos.
- Estreñimiento.
- Sed excesiva.
- Medidas preventivas:
- Mantener la movilidad.
- Asegurar la hidratación adecuada.
- Ofrecer apoyo terapéutico:
- Proteger de lesión.
- Evitar fracturas.
- Controlar los síntomas relacionados (por ejemplo, náuseas, vómitos y estreñimiento).
- Manejo de los cambios del estado mental:
- Haloperidol: 0,5 a 5 miligramos por vía IV u oral de 2 a 4 veces por día para la agitación o la confusión.
- Benzodiacepinas como el loracepam: 0,5 a 2 miligramos cada 4 a 6 horas según
sea necesario para la sedación.
Pronóstico
La hipercalcemia por lo general se desarrolla como una complicación tardía de la
malignidad; su aparición tiene un significado pronóstico grave. Todavía no está
claro, sin embargo, si la muerte está relacionada con una crisis hipercalcémica
(hipercalcemia no controlada o recurrente evolutiva) o con enfermedad avanzada.
En la actualidad los agentes hipocalcémicos disponibles tienen poco efecto en la
disminución de las tasas de mortalidad entre los pacientes con hipercalcemia de
neoplasia maligna. Aunque hay desacuerdo entre los investigadores que han
evaluado la supervivencia entre pacientes con hipercalcemia relacionada con
cáncer,[59-62] se ha observado que el 50% de los pacientes con hipercalcemia
mueren en un lapso de un mes y el 75% en un lapso de tres meses después de empezado
el tratamiento hipocalcémico. En el mismo estudio, se encontró que los pacientes
con hipercalcemia que respondieron al tratamiento antineoplásico específico
presentaron una ventaja en la supervivencia ligeramente mayor sobre los que no
respondieron. Entre otras variables pronósticas que mostraron una correlación con
una mejor duración de supervivencia más larga, se incluyen la concentración de albúmina
sérica (correlación directa), las concentraciones de calcio sérico después de
tratamiento (correlación inversa) y la edad (correlación inversa).[5] En
contraste con su modesto efecto en la supervivencia, se observaron tasas de
respuesta marcadas pero diferenciales después de los tratamientos hipocalcémicos
como un factor del tipo de síntoma. Las mejorías más substanciales ocurrieron en
los síntomas relacionados con las funciones renales y del sistema nervioso
central (náusea, vómito y estreñimiento). Los síntomas de anorexia, malestar y
fatiga mejoraron, pero menos completamente.[5]
Bibliografía
-
Warrell RP Jr: Metabolic emergencies. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds.: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 5th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers, 1997, pp 2486-93.
-
Bilezikian JP: Management of acute hypercalcemia. N Engl J Med 326 (18): 1196-203, 1992.
[PUBMED Abstract]
-
Theriault RL: Hypercalcemia of malignancy: pathophysiology and implications for treatment. Oncology (Huntingt) 7 (1): 47-50; discussion 52-5, 1993.
[PUBMED Abstract]
-
Mundy GR: Pathophysiology of cancer-associated hypercalcemia. Semin Oncol 17 (2 Suppl 5): 10-5, 1990.
[PUBMED Abstract]
-
Ralston SH, Gallacher SJ, Patel U, et al.: Cancer-associated hypercalcemia: morbidity and mortality. Clinical experience in 126 treated patients. Ann Intern Med 112 (7): 499-504, 1990.
[PUBMED Abstract]
-
Ritch PS: Treatment of cancer-related hypercalcemia. Semin Oncol 17 (2 Suppl 5): 26-33, 1990.
[PUBMED Abstract]
-
Suki WN, Yium JJ, Von Minden M, et al.: Acute treatment of hypercalcemia with furosemide. N Engl J Med 283 (16): 836-40, 1970.
[PUBMED Abstract]
-
Ignoffo RJ, Tseng A: Focus on pamidronate: a biphosphonate compound for the treatment of hypercalcemia of malignancy. Hosp Formul 26 (10): 774-86, 1991.
-
Warrell RP Jr: Etiology and current management of cancer-related hypercalcemia. Oncology (Huntingt) 6 (10): 37-43; discussion 43, 47-50, 1992.
[PUBMED Abstract]
-
Coleman RE: Bisphosphonate treatment of bone metastases and hypercalcemia of malignancy. Oncology (Huntingt) 5 (8): 55-60; discussion 60-2, 65, 1991.
[PUBMED Abstract]
-
McCloskey EV, Yates AJ, Beneton MN, et al.: Comparative effects of intravenous diphosphonates on calcium and skeletal metabolism in man. Bone 8 (Suppl 1): S35-41, 1987.
[PUBMED Abstract]
-
Mautalen C, Gonzalez D, Blumenfeld EL, et al.: Spontaneous fractures of uninvolved bones in patients with Paget's disease during unduly prolonged treatment with disodium etidronate (EHDP). Clin Orthop (207): 150-5, 1986.
[PUBMED Abstract]
-
Fleisch H: Bisphosphonates. Pharmacology and use in the treatment of tumour-induced hypercalcaemic and metastatic bone disease. Drugs 42 (6): 919-44, 1991.
[PUBMED Abstract]
-
Fenton AJ, Gutteridge DH, Kent GN, et al.: Intravenous aminobisphosphonate in Paget's disease: clinical, biochemical, histomorphometric and radiological responses. Clin Endocrinol (Oxf) 34 (3): 197-204, 1991.
[PUBMED Abstract]
-
Adamson BB, Gallacher SJ, Byars J, et al.: Mineralisation defects with pamidronate therapy for Paget's disease. Lancet 342 (8885): 1459-60, 1993.
[PUBMED Abstract]
-
Boyce BF, Adamson BB, Gallacher SJ, et al.: Mineralisation defects after pamidronate for Paget's disease. Lancet 343 (8907): 1231-2, 1994.
[PUBMED Abstract]
-
Gucalp R, Ritch P, Wiernik PH, et al.: Comparative study of pamidronate disodium and etidronate disodium in the treatment of cancer-related hypercalcemia. J Clin Oncol 10 (1): 134-42, 1992.
[PUBMED Abstract]
-
Novartis Pharmaceuticals Corporation.: Aredia: package insert. May 1998.
-
Elomaa I, Blomqvist C, Porkka L, et al.: Diphosphonates for osteolytic metastases. Lancet 1 (8438): 1155-6, 1985.
[PUBMED Abstract]
-
Kerdudo C, Aerts I, Fattet S, et al.: Hypercalcemia and childhood cancer: a 7-year experience. J Pediatr Hematol Oncol 27 (1): 23-7, 2005.
[PUBMED Abstract]
-
Nussbaum SR, Younger J, Vandepol CJ, et al.: Single-dose intravenous therapy with pamidronate for the treatment of hypercalcemia of malignancy: comparison of 30-, 60-, and 90-mg dosages. Am J Med 95 (3): 297-304, 1993.
[PUBMED Abstract]
-
Burckhardt P, Thiébaud D, Perey L, et al.: Treatment of tumor-induced osteolysis by APD. Recent Results Cancer Res 116: 54-66, 1989.
[PUBMED Abstract]
-
Bounameaux HM, Schifferli J, Montani JP, et al.: Renal failure associated with intravenous diphosphonates. Lancet 1 (8322): 471, 1983.
[PUBMED Abstract]
-
Walker P, Watanabe S, Lawlor P, et al.: Subcutaneous clodronate. Lancet 348 (9023): 345-6, 1996.
[PUBMED Abstract]
-
Walker P, Watanabe S, Lawlor P, et al.: Subcutaneous clodronate: a study evaluating efficacy in hypercalcemia of malignancy and local toxicity. Ann Oncol 8 (9): 915-6, 1997.
[PUBMED Abstract]
-
Ostenstad B, Andersen OK: Disodium pamidronate versus mithramycin in the management of tumour-associated hypercalcemia. Acta Oncol 31 (8): 861-4, 1992.
[PUBMED Abstract]
-
Ralston SH, Gardner MD, Dryburgh FJ, et al.: Comparison of aminohydroxypropylidene diphosphonate, mithramycin, and corticosteroids/calcitonin in treatment of cancer-associated hypercalcaemia. Lancet 2 (8461): 907-10, 1985.
[PUBMED Abstract]
-
Thiébaud D, Jacquet AF, Burckhardt P: Fast and effective treatment of malignant hypercalcemia. Combination of suppositories of calcitonin and a single infusion of 3-amino 1-hydroxypropylidene-1-bisphosphonate. Arch Intern Med 150 (10): 2125-8, 1990.
[PUBMED Abstract]
-
Ralston SH, Gallacher SJ, Dryburgh FJ, et al.: Treatment of severe hypercalcaemia with mithramycin and aminohydroxypropylidene bisphosphonate. Lancet 2 (8605): 277, 1988.
[PUBMED Abstract]
-
Parsons V, Baum M, Self M: Effect of mithramycin on calcium and hydroxyproline metabolism in patients with malignant disease. Br Med J 1 (538): 474-7, 1967.
[PUBMED Abstract]
-
Kennedy BJ: Metabolic and toxic effects of mithramycin during tumor therapy. Am J Med 49 (4): 494-503, 1970.
[PUBMED Abstract]
-
Perlia CP, Gubisch NJ, Wolter J, et al.: Mithramycin treatment of hypercalcemia. Cancer 25 (2): 389-94, 1970.
[PUBMED Abstract]
-
Ashby MA, Lazarchick J: Acquired dysfibrinogenemia secondary to mithramycin toxicity. Am J Med Sci 292 (1): 53-5, 1986.
[PUBMED Abstract]
-
Benedetti RG, Heilman KJ 3rd, Gabow PA: Nephrotoxicity following single dose mithramycin therapy. Am J Nephrol 3 (5): 277-8, 1983 Sep-Oct.
[PUBMED Abstract]
-
Fillastre JP, Maitrot J, Canonne MA, et al.: Renal function and alterations in plasma electrolyte levels in normocalcaemic and hypercalaemic patients with malignant diseases, given an intravenous infusion of mithramycin. Chemotherapy 20 (5): 280-95, 1974.
[PUBMED Abstract]
-
Purpora D, Ahern MJ, Silverman N: Toxic epidermal necrolysis after mithramycin. N Engl J Med 299 (25): 1412, 1978.
[PUBMED Abstract]
-
Bashir Y, Tomson CR: Cardiac arrest associated with hypokalaemia in a patient receiving mithramycin. Postgrad Med J 64 (749): 228-9, 1988.
[PUBMED Abstract]
-
Ahr DJ, Scialla SJ, Kimbali DB Jr: Acquired platelet dysfunction following mithramycin therapy. Cancer 41 (2): 448-54, 1978.
[PUBMED Abstract]
-
Margileth DA, Smith FE, Lane M: Sudden arterial occlusion associated with mithramycin therapy. Cancer 31 (3): 708-12, 1973.
[PUBMED Abstract]
-
Warrell RP Jr, Murphy WK, Schulman P, et al.: A randomized double-blind study of gallium nitrate compared with etidronate for acute control of cancer-related hypercalcemia. J Clin Oncol 9 (8): 1467-75, 1991.
[PUBMED Abstract]
-
Warrell RP Jr, Lovett D, Dilmanian FA, et al.: Low-dose gallium nitrate for prevention of osteolysis in myeloma: results of a pilot randomized study. J Clin Oncol 11 (12): 2443-50, 1993.
[PUBMED Abstract]
-
Mundy GR, Rick ME, Turcotte R, et al.: Pathogenesis of hypercalcemia in lymphosarcoma cell leukemia. Role of an osteoclast activating factor-like substance and a mechanism of action for glucocorticoid therapy. Am J Med 65 (4): 600-6, 1978.
[PUBMED Abstract]
-
Ralston SH, Fogelman I, Gardiner MD, et al.: Relative contribution of humoral and metastatic factors to the pathogenesis of hypercalcaemia in malignancy. Br Med J (Clin Res Ed) 288 (6428): 1405-8, 1984.
[PUBMED Abstract]
-
Potts JT: Diseases of the parathyroid gland and other hyper- and hypocalcemic disorders. In: Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, et al., eds.: Principles of Internal Medicine. New York: McGraw-Hill, 1994, pp. 2151-71.
-
Massry SG, Mueller E, Silverman AG, et al.: Inorganic phosphate treatment of hypercalcemia. Arch Intern Med 121 (4): 307-12, 1968.
[PUBMED Abstract]
-
Hebert LA, Lemann J Jr, Petersen JR, et al.: Studies of the mechanism by which phosphate infusion lowers serum calcium concentration. J Clin Invest 45 (12): 1886-94, 1966.
[PUBMED Abstract]
-
Shackney S, Hasson J: Precipitous fall in serum calcium, hypotension, and acute renal failure after intravenous phosphate therapy for hypercalcemia. Report of two cases. Ann Intern Med 66 (5): 906-16, 1967.
[PUBMED Abstract]
-
Goldsmith RS, Ingbar SH: Inorganic phosphate treatment of hypercalcemia of diverse etiologies. N Engl J Med 274 (1): 1-7, 1966.
[PUBMED Abstract]
-
Nolph KD, Stoltz M, Maher JF: Calcium free peritoneal dialysis. Treatment of vitamin D intoxication. Arch Intern Med 128 (5): 809-14, 1971.
[PUBMED Abstract]
-
Cardella CJ, Birkin BL, Rapoport A: Role of dialysis in the treatment of severe hypercalcemia: report of two cases successfully treated with hemodialysis and review of the literature. Clin Nephrol 12 (6): 285-90, 1979.
[PUBMED Abstract]
-
Schreiner GE, Teehan BP: Dialysis of poisons and drugs - annual review. Trans Am Soc Artif Intern Organs 18 (0): 563-99, 1972.
[PUBMED Abstract]
-
Stoltz ML, Nolph KD, Maher JF: Factors affecting calcium removal with calcium-free peritoneal dialysis. J Lab Clin Med 78 (3): 389-98, 1971.
[PUBMED Abstract]
-
Seyberth HW, Segre GV, Morgan JL, et al.: Prostaglandins as mediators of hypercalcemia associated with certain types of cancer. N Engl J Med 293 (25): 1278-83, 1975.
[PUBMED Abstract]
-
Seyberth HW, Segre GV, Hamet P, et al.: Characterization of the group of patients with the hypercalcemia of cancer who respond to treatment with prostaglandin synthesis inhibitors. Trans Assoc Am Physicians 89: 92-104, 1976.
[PUBMED Abstract]
-
Coombes RC, Neville AM, Bondy PK, et al.: Failure of indomethacin to reduce hypercalcemia in patients with breast cancer. Prostaglandins 12 (6): 1027-35, 1976.
[PUBMED Abstract]
-
Brenner DE, Harvey HA, Lipton A, et al.: A study of prostaglandin E2, parathormone, and response to indomethacin in patients with hypercalcemia of malignancy. Cancer 49 (3): 556-61, 1982.
[PUBMED Abstract]
-
Lad TE, Mishoulam HM, Shevrin DH, et al.: Treatment of cancer-associated hypercalcemia with cisplatin. Arch Intern Med 147 (2): 329-32, 1987.
[PUBMED Abstract]
-
List A: Malignant hypercalcemia. The choice of therapy. Arch Intern Med 151 (3): 437-8, 1991.
[PUBMED Abstract]
-
Warrell RP Jr, Israel R, Frisone M, et al.: Gallium nitrate for acute treatment of cancer-related hypercalcemia. A randomized, double-blind comparison to calcitonin. Ann Intern Med 108 (5): 669-74, 1988.
[PUBMED Abstract]
-
Blomqvist CP: Malignant hypercalcemia--a hospital survey. Acta Med Scand 220 (5): 455-63, 1986.
[PUBMED Abstract]
-
Mundy GR, Martin TJ: The hypercalcemia of malignancy: pathogenesis and management. Metabolism 31 (12): 1247-77, 1982.
[PUBMED Abstract]
-
Fisken RA, Heath DA, Bold AM: Hypercalcaemia--a hospital survey. Q J Med 49 (196): 405-18, 1980 Autumn.
[PUBMED Abstract]
Volver arriba
< Sección anterior | Siguiente sección > |
