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Descripción
Homeostasis de calcio normal
Influencias hormonales
Función renal
Resorción ósea
Mecanismos de la hipercalcemia relacionados con el cáncer
Factores potenciadores
La hipercalcemia es el trastorno metabólico más común de los relacionados con las
enfermedades neoplásicas el cual es potencialmente mortal. La hipercalcemia
ocurre en un porcentaje estimado del 10% a 20% de todos los adultos con cáncer. También se presenta en los niños con cáncer pero con mucho menor frecuencia (aproximadamente 0,5%–1%).[1-3]
Están relacionados con mayor frecuencia a la hipercalcemia los tumores sólidos como
los tumores del seno o de pulmón, al igual que algunas malignidades hematológicas, en
particular (mielomatosis múltiple).[4] Aunque un diagnóstico temprano seguido de
hidratación y tratamiento con agentes que disminuyen las concentraciones de
calcio sérico (fármacos hipocalcémicos) puede producir mejorías sintomáticas en
el espacio de unos días, el diagnóstico puede complicarse debido a que los
síntomas pueden ser insidiosos al comienzo y pueden confundirse con los de muchas
enfermedades malignas y no malignas. Sin embargo, el
diagnóstico y las intervenciones oportunas no solo pueden salvar vidas en el corto plazo
sino que, también, pueden aumentar la contribución del paciente a apegarse y
cumplir con el tratamiento primario y de apoyo, y pueden mejorar la calidad de
vida.[5] Cuando un paciente sufre de una malignidad refractaria ampliamente
diseminada con respecto a la que ya no se persigue una terapia específica, el paciente
debería tomar en consideración la idea de suspender la terapia para la
hipercalcemia. Los pacientes y familiares que ya han expresado sus deseos en los
tópicos relacionados con el final de la vida, esta puede ser una buena
oportunidad o modo de morir (cuando se le compara con la posibilidad de una
muerte más prolongada en la que el cáncer se expande). Esta opción se debe tomar
en cuenta mucho antes de se presente la hipercalcemia severa y otros trastornos
metabólicos que deterioran el proceso cognitivo, de manera que el paciente pueda
involucrarse en el proceso de toma de decisión.
Homeostasis de calcio normal
Influencias hormonales
La homeostasis del calcio se mantiene mediante dos hormonas, hormona paratiroidea
(PTH, por sus siglas en ingles) y calcitrol (1,25-dihidroxivitamina D). La PTH
regula del calcio ionizado sérico minuto a minuto. La secreción de PTH es
estimulada cuando el calcio ionizado sérico circundante disminuye. La PTH actúa
sobre los receptores de células diana periféricas, incrementando la eficacia de
la reabsorción tubular renal de calcio. Además, la PTH aumenta la resorción de
calcio de hueso mineralizado y estimula la conversión de vitamina D a su forma
activa, calcitriol, lo cual posteriormente incrementa la absorción intestinal de
calcio y fósforo. Las dosis farmacológicas de calcitonina actúan como un
antagónico a la PTH, disminuyendo el calcio sérico y el fósforo, e inhibiendo la
reabsorción ósea.
Función renal
Los riñones normales y saludables tienen la capacidad de filtrar cantidades
grandes de calcio que son posteriormente recuperadas mediante la reabsorción
tubular. Los riñones son capaces de aumentar la excreción de calcio casi cinco
veces para mantener las concentraciones homeostáticas de calcio sérico. Sin
embargo, la hipercalcemia puede ocurrir cuando la concentración de calcio
presente en el líquido extracelular agobia los mecanismos compensatorios de los
riñones.
Aunque la reabsorción de calcio está conectada con la reabsorción de sodio y
líquido en los túbulos renales proximales, ocurre una regulación clara en los
túbulos renales distales principalmente bajo la influencia de PTH. Los tumores
capaces de producir una sustancia similar a la PTH normal, como el péptido
relacionado con la hormona paratiroidea (consultar la sección Mecanismos de hipercalcemia
relacionada con el cáncer de este sumario) llevan a que los túbulos renales incrementen
la reabsorción de calcio. Bajo estas circunstancias, la hipercalcemia y las
concentraciones elevadas de calcio en la orina (hipercalciuria) impiden la
reabsorción de sodio y agua, causando poliuria (una diuresis de calcio) con
pérdida subsiguiente de volumen de líquido circulante (deshidratación). Como
consecuencia de la deshidratación, el flujo sanguíneo renal y la tasa de
filtración glomerular disminuyen y la reabsorción tubular proximal de calcio y la
reabsorción de sodio aumentan lo cual conduce a aumentos ulteriores de
concentraciones de calcio sérico. La anorexia, la nausea y el vómito relacionados
con la pérdida de volumen circulante exacerban la deshidratación.[6] La
inmovilización causada por debilidad y letargo puede exacerbar la resorción de
calcio del hueso. Los riñones pueden estar irreversiblemente afectados si la
concentración de calcio en el filtrado glomerular excede su solubilidad,
resultando en la precipitación de calcio en los túbulos renales
(nefrocalcinosis).
Resorción ósea
En adultos sanos antes de la mitad de su vida, la formación ósea y la resorción
están en equilibrio dinámicos, principalmente a través de la actividad de los
osteoblastos (células que forman los huesos) y osteoclastos (células de
reabsorción ósea). Aunque el 99% del calcio corporal total está
contenido en los huesos, los huesos parecen tener una función menor en el
mantenimiento diario de las concentraciones de calcio de plasma. El intercambio diario entre
los huesos y el líquido extracelular es mínimo.[7]
Mecanismos de la hipercalcemia relacionados con el cáncer
La causa fundamental de hipercalcemia inducida por el cáncer es el aumento de
resorción ósea con la movilización de calcio hacia el líquido extracelular y, en
segundo plano, la evacuación inadecuada de calcio renal. Se han descrito dos
tipos de hipercalcemia inducida por el cáncer: hipercalcemia osteolítica e hipercalcemia
humoral. La hipercalcemia osteolítica es el resultado de la destrucción ósea
indirecta de un tumor primario o metastático. La hipercalcemia humoral es mediada
por factores circulantes segregados por células malignas sin evidencia de
enfermedad ósea.[8,9] Se cree que la hipercalcemia resulta de
la segregación de factores por células malignas que finalmente ocasionan
reabsorción de calcio óseo.[4]
Uno de esos factores es una proteína parecida a la PTH conocida como proteína o
péptido relacionado con la hormona paratiroidea (PTHrP) ha sido aislada y
caracterizada. PTHrP es una proteína primitiva que parece tener funciones
importantes en el transporte de calcio y en la biología del desarrollo. PTHrP
comparte una secuencia parcial de amino ácido y homología de conformación con PTH
normal; se une a los mismos receptores en tejidos diana esqueléticos o renales y
afecta la homeostasis de calcio y de fosfato como lo hace PTH.[9-11] Se ha
encontrado un aumento de las concentraciones sanguíneas de PTHrP en pacientes con tumores
sólidos, pero no en pacientes con malignidades hematológicas que desarrollan
hipercalcemia.[4]
Los factores de crecimiento circulantes también pueden mediar la hipercalcemia.
Entre los mediadores potenciales se encuentran el factor transformador de
crecimientos alfa y beta, la interleucina-1 y -6 y el
factor de necrosis tumoral (TNF, por sus siglas en inglés) alfa y beta.[12]
Factores potenciadores
La inmovilización está relacionada con un aumento en la reabsorción de calcio del
hueso. La deshidratación, anorexia, la nausea y el vómito que agravan la
deshidratación reducen la excreción renal de calcio.
La terapia hormonal (estrógenos, antiestrógenos, andrógenos y progestinas) puede
precipitar la hipercalcemia. Los diuréticos tiacídicos aumentan la reabsorción
renal de calcio y pueden desencadenar o agravar la hipercalcemia.[13]
Los cánceres hematológicos pueden estimular la resorción ósea osteoclástica
mediante la producción de citocinas como TNF alfa y beta e interleucina- 1 y -6,
antiguamente conocidas como factor(es) activador(es) de osteoclastos.[7,9,14]
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