¿Qué es la meningitis? ¿Qué es la encefalitis?

Las infecciones en el cerebro y la médula espinal pueden causar una inflamación peligrosa. Esta inflamación puede producir una amplia gama de síntomas, como fiebre, dolor de cabeza, o confusión y en casos extremos, puede causar daño cerebral, accidente cerebrovascular, convulsiones, o la muerte.

La infección de las meninges, las membranas que rodean al cerebro y la médula espinal, se llama meningitis y la inflamación del cerebro solo se llama encefalitis. La mielitis es una infección de la médula espinal. Cuando el cerebro y la médula espinal se inflaman, la enfermedad se llama encefalomielitis.

¿Qué causa la meningitis y la encefalitis?

La meningitis y la encefalitis comúnmente están causadas por virus o bacterias. Comúnmente, el sistema inmunitario corporal puede contener y vencer una infección. Pero si la infección pasa al torrente sanguíneo y luego al líquido cefalorraquídeo que rodea al cerebro y la médula espinal, puede afectar los nervios y viajar al cerebro y las membranas circundantes causando inflamación. Esta inflamación puede dañar o destruir neuronas y causar sangrado cerebral.

Meningitis

La meningitis comúnmente está causada por una infección bacteriana o viral. También puede estar causada por una infección fúngica, una reacción a ciertos medicamentos o tratamientos médicos, una enfermedad inflamatoria como el lupus, algunos tipos de cáncer, o una lesión traumática en la cabeza o la columna.

La meningitis bacteriana es una enfermedad rara pero potencialmente mortal. Puede estar causada por varios tipos de bacterias que primero producen una infección de las vías respiratorias altas y luego viajan por el torrente sanguíneo al cerebro. La enfermedad también puede producirse cuando ciertas bacterias invaden directamente las meninges y puede bloquear los vasos sanguíneos cerebrales, causando un accidente cerebrovascular y daño cerebral permanente.

La meningitis neumocócica es la forma más común de meningitis y la forma más seria de meningitis bacteriana. Cada año se informan unos 6,000 casos de meningitis neumocócica en los Estados Unidos. La enfermedad está causada por la bacteria Estreptococo pneumoniae, que también causa la neumonía, envenenamiento sanguíneo (septicemia), e infecciones sinusales y de los oídos. Los niños menores de 2 años y los adultos con  sistemas inmunitarios deprimidos se encuentran particularmente a riesgo. Las personas que tienen meningitis neumocócica a menudo sufren daño neurológico que varía desde la sordera al daño cerebral grave.

La meningitis meningocócica, causada por la bacteria Neisseria meningitides, es común en los niños de 2 a 18 años. Anualmente en los Estados Unidos alrededor de 2,600 personas contraen esta enfermedad altamente contagiosa. Los grupos de alto riesgo comprenden a los bebés menores de 1 año, las personas con sistemas inmunitarios suprimidos, los viajeros a países extranjeros donde la enfermedad es endémica, y los estudiantes universitarios (en particular del primer año) que residen en dormitorios. Entre el 10 y 15 por ciento de los casos es mortal, con otro 10 a 15 por ciento que causa daño cerebral y otros efectos secundarios serios.

La meningitis por Haemophilus en algún momento fue la forma más común de meningitis bacteriana. Afortunadamente, la vacuna para Haemophilus influenzae b ha reducido enormemente el número de casos en los Estados Unidos. Quienes corren mayor riesgo de contraer la enfermedad son los niños en guarderías infantiles y los que no tienen acceso a la vacuna.

Otras formas de meningitis bacteriana son la meningitis por Listeria monocytogenes, que puede cruzar la barrera placentaria y hacer que el bebé nazca muerto o muera poco después del nacimiento; la meningitis por Escherichia coli, que es más común en los ancianos y recién nacidos y puede transmitirse a un bebé por el canal de parto, y la meningitis por Micobacteria tuberculosis, una enfermedad rara que se produce cuando la bacteria que causa la tuberculosis ataca las meninges.

La meningitis viral o aséptica es la forma más comúnde meningitis en los Estados Unidos. Esta enfermedad típicamente leve que no es mortal está generalmente causada por enterovirus, virus comunes que entran al cuerpo por la boca y viajan al cerebro y los tejidos circundantes donde se multiplican. Los enterovirus están presentes en el moco, la saliva y las heces y puede transmitirse por contacto directo con una persona infectada o un objeto o superficie infectado. Otros virus que causan la meningitis son la varicela zoster (el virus que causa la varicela y que puede aparecer décadas después como herpes), influenza, papera, VIH, y herpes simple tipo 2 (herpes genital).

Muchas infecciones fúngicas pueden afectar el cerebro. La forma más común de  meningitis fúngica está causada por el hongo criptococo neoformans (encontrado principalmente en la suciedad y los excrementos de pájaros). La meningitis criptocócica es común en los pacientes con SIDA. Aunque es tratable, la meningitis fúngica a menudo reaparece en cerca de la mitad de las personas afectadas.

Encefalitis

La encefalitis puede estar causada por una infección bacteriana y, más frecuentemente, por infecciones virales. Anualmente se informan varios miles de casos de encefalitis, pero realmente pueden producirse muchos más ya que los síntomas pueden ser leves a no existentes en la mayoría de los pacientes.

Existen dos tipos de encefalitis. La encefalitis primaria (también llamada encefalitis viral aguda) está causada por una infección viral directa de la médula espinal y el cerebro. La infección puede ser focal (localizada solamente en un área) o difusa (localizada en muchas áreas diferentes). La  encefalitis secundaria, también llamada encefalitis post-infecciosa, puede deberse a complicaciones de una infección viral actual. La  encefalitis secundaria debida a una inmunización o infección viral anterior se conoce como encefalitis diseminada aguda. Esta enfermedad a menudo se produce 2 a 3 semanas después de la infección inicial.

La mayoría de los casos de encefalitis en los Estados Unidos está causada por enterovirus, virus del herpes simple tipos 1 y 2, el mordisco de un animal rabioso (virus de la rabia), o arbovirus, que se transmiten de animales infectados a humanos por la picadura de una garrapata infectada, un mosquito, u otro insecto que succiona sangre. La enfermedad de Lyme, una infección bacteriana diseminada por la picadura de la garrapata, puede causar encefalitis.

La encefalitis por herpes simple (HSE) es responsable de alrededor del 10 por ciento de todos los casos de encefalitis, con una frecuencia de alrededor de 2 casos por millón de personas por año. Más de la mitad de los casos no tratados es mortal. Alrededor del 30 por ciento de los casos es consecuencia de la infección inicial con el virus del herpes simple; la mayoría de los casos está causada por la reactivación de una infección anterior.

La HSE debido al virus del herpes simple tipo 1 (que causa llagas o ampollas alrededor de la boca o los ojos) puede afectar a cualquier grupo etáreo pero se ve más frecuentemente en las personas menores de 20 o mayores de 40 años.  Esta enfermedad de evolución rápida es la causa individual más importante de encefalitis esporádica mortal en los EE.UU.  El virus se transmite por el contacto con una persona afectada. Los síntomas son dolor de cabeza y fiebre hasta por 5 días, seguidos de cambios en la  personalidad y la conducta, convulsiones, parálisis parcial, alucinaciones y niveles de conciencia alterados. Generalmente se ve daño cerebral que puede ser grave en los adultos y niños después del período neonatal en los lóbulos frontal y temporal.

El virus tipo 2 (herpes genital) se transmite más frecuentemente por medio del contacto sexual. Una madre infectada puede transmitir la enfermedad a su hijo en el nacimiento por el contacto con las secreciones genitales, pero esto es infrecuente. En los recién nacidos, los síntomas como letargo, irritabilidad, temblores, convulsiones y alimentación deficiente generalmente se desarrollan entre los 4 y 11 días del nacimiento.

La encefalitis de Powassan es el único arbovirus transportado por una garrapata bien documentado en los Estados Unidos y Canadá. Los síntomas se notan 7 a 10 días después de la picadura y pueden ser dolor de cabeza, fiebre, náuseas, confusión, parálisis parcial y coma. Se produce daño neurológico permanente en cerca de la mitad de los casos y muerte en alrededor del 10 a 15 por ciento de los casos.

En los Estados Unidos se encuentran cuatro formas comunes de encefalitis viral transmitida por mosquitos:

• La encefalitis equina afecta a caballos y humanos. La encefalitis equina oriental también afecta a pájaros que viven en pantanos de agua dulce en la costa este de los EE.UU. y junto a la Costa del Golfo. En los humanos, los síntomas se ven 4 a 10 días después de la transmisión y comprenden fiebre, dolores musculares del tipo de la gripe general y dolor de cabeza de intensidad creciente, seguido de coma y muerte en los casos graves. Alrededor de la mitad de los pacientes infectados muere del trastorno. Anualmente se ven menos de 10 casos en humanos en los Estados Unidos. La encefalitis equina occidental se ve en áreas agrícolas en los estados de llanuras occidentales y centrales. Los síntomas comienzan 5 a 10 días después de la infección. Los niños, particularmente aquéllos menores de 12 meses, se afectan más gravemente que los adultos y pueden tener daño neurológico permanente. Se produce la muerte en cerca del 3 por ciento de los casos. La encefalitis equina venezolana es muy rara en este país. Los niños tienen un riesgo mayor de tener complicaciones graves, mientras que los adultos generalmente tienen síntomas parecidos a la gripe. La epidemia en América del Sur y Central ha matado a miles de personas y ha dejado a otras con daño neurológico permanente y grave.
• La encefalitis de LaCrosse se produce más a menudo en los estados del mediooeste superior (Illinois, Wisconsin, Indiana, Ohio, Minnesota y Iowa) pero también se ha informado en las regiones medioatlánticas y del sudeste del país. La mayoría de los casos se ve en los niños menores de 16 años. Los síntomas como vómitos, dolor de cabeza, fiebre, y letargo aparecen 5 a 10 días después de la infección. Las complicaciones graves comprenden convulsiones, coma y daño neurológico permanente. Anualmente se informan cerca de 100 casos de encefalitis de LaCrosse.
• La encefalitis de San Luis es más prevalente en las regiones templadas de los Estados Unidos pero puede producirse en cualquier parte del país. La enfermedad generalmente es más leve en los niños que en los adultos, encontrándose los ancianos a mayor riesgo de enfermedad grave y muerte. Los síntomas aparecen típicamente 7 a 10 días después de una infección y comprenden dolor de cabeza y fiebre. En los casos más graves, puede producirse confusión y desorientación, temblores, convulsiones (especialmente en los muy jóvenes) y coma.
• La encefalitis del Nilo Occidental se diagnosticó clínicamente por primera vez  en los Estados Unidos en 1999; se sabe que 284 personas murieron a causa del virus el año siguiente. Hubo 9,862 casos informados de enfermedad del Nilo occidental en humanos en el año civil 2003, con un total de 560 muertes por este trastorno en 5 años. La enfermedad generalmente se transmite por la picadura de un mosquito infectado, pero también puede producirse luego del transplante de un órgano infectado o de transfusiones de sangre o productos sanguíneos infectados. Los síntomas son parecidos a la gripe y comprenden fiebre, dolor de cabeza y dolor articular. Algunos pacientes pueden tener una erupción cutánea y ganglios linfáticos inflamados, mientras que otros pueden no tener síntomas. Los ancianos y los adultos con sistemas inmunitarios debilitados corren mayor riesgo.

¿Quién corre el riesgo de contraer encefalitis y meningitis?

Cualquiera puede contraer encefalitis o meningitis. Las personas con sistemas inmunitarios debilitados, como aquellas personas con VIH o las que toman medicamentos inmunosupresores, corren mayor riesgo de contraer las enfermedades.

¿Cómo se transmiten estos trastornos?

Algunas formas de meningitis bacteriana y encefalitis son contagiosas y pueden diseminarse por el contacto con la saliva, descarga nasal, heces, o secreciones respiratorias y de la garganta (a menudo diseminadas por los besos, la tos o compartir vasos, utensilios de comida o artículos personales como cepillos de dientes, lápices labiales o cigarrillos). Por ejemplo, pueden infectarse las personas que viven en la misma casa, en una guardería infantil, o en un salón de clase con una persona infectada. Los estudiantes universitarios que viven en dormitorios, en particular los del primer año, corren mayor riesgo de contraer meningitis meningocócica que los estudiantes universitarios en general. Los niños que no tienen acceso a las vacunas infantiles corren mayor riesgo de contraer ciertos tipos de meningitis bacteriana.

Debido a que estas enfermedades pueden producirse súbitamente, cualquier persona que se sospeche que tenga meningitis o encefalitis debe comunicarse inmediatamente con un médico o ir al hospital.

¿Cuáles son los signos y síntomas?

Los signos característicos de la meningitis son fiebre súbita, cefalea intensa y rigidez de la nuca; la encefalitis está caracterizada por convulsiones, estupor, coma, y signos neurológicos relacionados. En los casos más graves, los síntomas neurológicos pueden ser náuseas y vómitos, confusión y desorientación, somnolencia, sensibilidad a la luz y poco apetito.

La meningitis a menudo aparece con síntomas parecidos a la gripe que se desarrollan en 1a 2 días. En algunas formas de la enfermedad típicamente se ven erupciones características. La meningitis meningocócica puede asociarse con insuficiencia renal y suprarrenal y shock.

Los pacientes con encefalitis a menudo muestran síntomas parecidos a la gripe. En los casos más graves, los pacientes pueden tener problemas con el habla y la audición, visión doble, alucinaciones, cambios en la personalidad, pérdida de la conciencia, pérdida de la sensación en algunas partes del cuerpo, debilidad muscular, parálisis parcial en los brazos y las piernas, demencia grave súbita, deterioro del juicio, convulsiones, y pérdida de la memoria.

Los signos importantes de encefalitis a observar en un bebé son vómitos, rigidez corporal, llanto constante que puede empeorar al levantar al bebé, y una fontanela tensa o saliente (el punto blando en la parte superior de la cabeza).

¿Cómo se diagnostican la meningitis y la encefalitis?

Luego de un examen físico y los antecedentes médicos para revisar las actividades de los últimos días (como exposición reciente a insectos o animales, cualquier contacto con personas enfermas, o un viaje reciente), el médico puede indicar diversas pruebas de diagnóstico para confirmar la presencia de infección e inflamación. El diagnóstico precoz es vital, ya que los síntomas pueden aparecer súbitamente y pueden escalar a daño cerebral, pérdida de la audición y el habla, ceguera, o la muerte.

Un examen neurológico involucra una serie de pruebas diseñadas para evaluar las funciones sensorial y motora, la función nerviosa, la audición y el habla, la visión, coordinación y equilibrio, el estado mental, y cambios en el ánimo y la conducta. Los médicos pueden examinar la función del sistema nervioso con pruebas de fuerza y  sensaciones, con la ayuda de elementos que comprenden un diapasón, linterna pequeña, martillo de reflejos y alfileres.

Los análisis de laboratorio de sangre, orina, y secreciones corporales pueden ser útiles en detectar e identificar infecciones cerebrales y de la médula espinal y determinar la presencia de anticuerpos y proteínas extrañas. Tales pruebas también pueden descartar afecciones metabólicas que tienen síntomas similares. Por ejemplo, puede hacerse un cultivo de garganta para detectar organismos virales o bacterianos que causan meningitis o encefalitis. En este procedimiento, se cepilla la parte de atrás de la garganta con un hisopo de algodón estéril, que luego se coloca en un medio de cultivo. Luego se permite que los virus y bacterias crezcan en el medio. Las muestras generalmente se toman en el consultorio del médico o en un laboratorio y se envían para análisis a laboratorios estatales o los Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades de los EE.UU. Generalmente los resultados están disponibles en 2 a 3 días.

El análisis del líquido cefalorraquídeo que rodea y protege el cerebro y la médula espinal puede detectar infecciones en el cerebro y la médula espinal, inflamaciones crónicas y agudas y otras enfermedades. En un procedimiento conocido como punción lumbar, se extrae una pequeña cantidad de líquido cefalorraquídeo por medio de una aguja especial que se inserta en la columna lumbar. La piel se adormece con un anestésico local antes de hacer el muestreo. El líquido, que es completamente transparente en las personas sanas, se examina para detectar la presencia de bacterias o sangre, al igual que medir los niveles de glucosa (un nivel bajo de glucosa es un signo de meningitis bacteriana o fúngica) y glóbulos blancos (el recuento elevado de glóbulos blancos también es un signo de infección). Generalmente el procedimiento se hace en un hospital y lleva alrededor de 45 minutos.

Las imágenes asistidas por computadora pueden revelar signos de inflamación cerebral, hemorragia o sangrado interno, u otras anormalidades cerebrales. Se usan de rutina dos procedimientos de obtención de imágenes indoloros y no invasivos para diagnosticar la meningitis y encefalitis.

• La tomografía computarizada, también conocida como prueba TC, combina radiografías y tecnología de computación para producir imágenes rápidas y bidimensionales claras de órganos, huesos y tejidos. Ocasionalmente se inyecta un colorante de contraste en el torrente sanguíneo para resaltar los diferentes tejidos cerebrales y para detectar signos de encefalitis o inflamación meníngea. Las pruebas TC también pueden detectar irregularidades óseas y vasculares, ciertos tumores y quistes cerebrales, discos herniados, estenosis espinal (estrechamiento del canal espinal), coágulos sanguíneos o sangrado intracraneal en pacientes con accidente cerebrovascular, daño cerebral de una lesión craneana y otros trastornos.
• Las imágenes por resonancia magnética (IRM) usan radioondas generadas por computadora y un imán poderoso para producir imágenes detalladas de estructuras corporales, como tejidos, órganos, huesos y nervios. Las imágenes, que son más claras que las producidas por TC, pueden ayudar a identificar la inflamación cerebral y de la médula espinal, infección, tumores, enfermedades oculares e irregularidades vasculares que pueden llevar al accidente cerebrovascular. Antes de la prueba puede aplicarse un colorante de contraste para revelar más detalles.

La electroencefalografía, o EEG, puede identificar ondas cerebrales anormales monitorizando la actividad eléctrica cerebral a través del cráneo. Entre sus muchas funciones, el EEG se usa para ayudar a diagnosticar ciertos trastornos convulsivos, daño cerebral de lesiones craneanas, infecciones virales específicas como el virus del herpes y la inflamación del cerebro y la médula espinal. Esta prueba indolora y sin riesgos puede realizarse en el consultorio de un médico o en un hospital o centro de pruebas.

¿Cómo se tratan estas infecciones?

Las personas de quienes se sospecha que padecen meningitis o encefalitis deben recibir tratamiento médico inmediato y agresivo. Ambas enfermedades pueden evolucionar rápidamente y tienen el potencial de causar daño neurológico grave e irreversible.

Meningitis

El tratamiento precoz de la meningitis bacteriana es importante para su resultado. Primero pueden recetarse dosis fuertes de antibióticos generales, seguidos por antibióticos intravenosos en los casos más graves. También pueden recetarse antibióticos para prevenir otras infecciones bacterianas. Los tratamientos antibióticos adecuados para la mayoría de los tipos de meningitis pueden reducir el riesgo de morir de la enfermedad a menos del 15 por ciento.

Es posible que deban drenarse los senos infectados. Pueden indicarse corticosteroides como la  prednisona para aliviar la presión e inflamación cerebrales y para evitar la pérdida de la audición que es común en los pacientes con meningitis por Haemophilus influenza. Puede administrarse a los pacientes analgésicos y sedantes para que estén más cómodos. La enfermedad de Lyme se trata con antibióticos intravenosos.

A diferencia de las bacterias, los virus no pueden eliminarse con antibióticos (una excepción es el virus del herpes, que puede tratarse con el antiviral acyclovir). Los pacientes con meningitis viral leve pueden permanecer en su casa, mientras los que tienen una infección más seria pueden ser hospitalizados para atención de apoyo. Los pacientes con casos leves, que a menudo causan síntomas parecidos a la gripe, pueden tratarse con líquidos, reposo (preferentemente en un cuarto tranquilo y oscuro), y analgésicos para el dolor y la fiebre. El médico puede recetar anticonvulsivos como dilantin o fenitoína para prevenir las convulsiones y corticosteroides para reducir la inflamación cerebral. Si la inflamación es grave, puede administrarse al paciente analgésicos y sedantes para que esté más cómodo.

La encefalomielitis diseminada aguda se trata con esteroides. La meningitis fúngica se trata con medicamentos antifúngicos intravenosos.

Encefalitis

Los antivirales usados para tratar la encefalitis viral son acyclovir y ganciclovir.

Los casos muy leves de encefalitis pueden monitorizarse en el hogar por el médico y un cuidador. La atención de apoyo comprende líquidos, reposo y analgésicos de venta libre para reducir la fiebre y el dolor de cabeza. Los casos más graves pueden requerir  hospitalización. Pueden recetarse anticonvulsivos para detener o prevenir las convulsiones, junto con sedantes para calmar a las personas más gravemente afectadas y medicamentos para contrarrestar las náuseas y vómitos. Los corticosteroides y la administración intravenosa de hidratos de carbono pueden reducir la inflamación cerebral. Los pacientes con dificultades para respirar pueden requerir respiración artificial.

Los pacientes que experimentan inflamación cerebral grave pueden requerir terapia física, del habla y ocupacional cuando la enfermedad aguda esté bajo control.

¿Pueden prevenirse la meningitis y la encefalitis?

Buena higiene personal puede reducir el riesgo de contraer la enfermedad de una persona infectada. Evite compartir alimentos, utensilios, vasos y otros objetos con una persona que pueda estar expuesta tener o que tenga una infección. Lávese frecuentemente las manos y enjuáguese con agua corriente.

Se dispone de vacunas eficaces para prevenir la neumonía, H. influenza, meningitis neumocócica y la infección con otras bacterias que pueden causar meningitis meningocócica.

Es posible que se pida a las personas que viven, trabajan o van a la escuela con alguien que ha sido diagnosticado con meningitis bacteriana que tomen antibióticos durante unos días como medida preventiva.

Para disminuir el riesgo de ser picado por un mosquito infectado u otro insecto, las personas deben limitar las actividades en exteriores por la noche, usar vestimentas con mangas largas en exteriores, usar repelentes de insectos que sean eficaces en esa región  particular del país, y eliminar del jardín y áreas exteriores los charcos de agua estancada en los que proliferan los mosquitos. No aplique repelentes excesivamente, particularmente en niños pequeños y especialmente en bebés, porque las sustancias pueden absorberse por la piel.

¿Cuál es el pronóstico de estas infecciones?

El resultado generalmente depende del agente infeccioso particular involucrado en la enfermedad, y en la rapidez de la administración del tratamiento. En la mayoría de los casos, las personas con encefalitis o meningitis muy leve pueden recuperarse totalmente, aunque el proceso puede ser lento.

Los pacientes que solo tienen dolor de cabeza, fiebre y rigidez de la nuca pueden recuperarse en 2 a 4 semanas. Los pacientes que reciben tratamiento por meningitis viral y  encefalitis generalmente ven algún alivio en 24 a 48 horas y la recuperación en alrededor de un mes. Los pacientes con meningitis bacteriana típicamente muestran algún alivio a las 48 a 72 horas luego del tratamiento inicial pero es más posible que tengan complicaciones debido a la enfermedad. En casos más serios, estas enfermedades pueden causar pérdida de la audición o el habla, ceguera, daño cerebral y nervioso permanente, cambios conductuales, incapacidades cognitivas, carencia de control muscular, convulsiones y pérdida de la memoria. Estos pacientes pueden necesitar terapia a largo plazo, medicamentos y atención de apoyo.

¿Qué investigación se está haciendo?

El Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS), un componente de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) dentro del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU., realiza y respalda una amplia gama de investigaciones sobre trastornos neurológicos como la meningitis y la encefalitis. Los esfuerzos actuales de investigación comprenden nuevos tratamientos basados en la quimioterapia para la meningitis neoplásica (causada por cáncer) y obtener un mejor entendimiento de cómo responde el sistema nervioso central a la inflamación y el papel de las células T (células sanguíneas implicadas en la respuesta del sistema inmunitario) en la supresión de la infección cerebral. Los científicos esperan entender mejor los mecanismos moleculares involucrados en la protección e interrupción de la barrera sanguino-cerebral, que puede llevar al desarrollo de nuevos tratamientos para diversas enfermedades neuroinflamatorias como meningitis y encefalitis. Otros científicos esperan definir en el nivel molecular cómo ciertos virus superan el mecanismo de defensa del cuerpo e interactúan con células huésped del objetivo. Un enfoque terapéutico posible bajo investigación involucra estudiar compuestos neuroprotectores que bloquean el daño que se acumula luego de la infección e inflamación de la meningitis y encefalitis y pueden llevar a complicaciones potenciales como la pérdida de la función cognitiva y la demencia.