Apoyo y recursos

Mieloma múltiple
Plasmacitoma solitario del hueso
Plasmacitoma extramedular
Macroglobulinemia
Gammapatía monoclonal de significación indeterminada

Mieloma múltiple

El International Myeloma Working Group estudió a 11.171 pacientes, de los cuales 2.901 recibieron terapia de dosis alta y 8.270 recibieron solamente terapia de dosis estándar.[1] De ello se derivó el siguiente sistema internacional de estadificación:

Mieloma múltiple en estadio I: la microglobulina β-2 es más baja de 3,5 y la albúmina es mayor o igual a 3,5 (mediana de supervivencia de 62 meses).

Mieloma múltiple en estadio II: la microglobulina β-2 es más baja que 3,5 y la albúmina es más baja que 3,5 o la microglobulina β-2-microbulinemia es de 3,5 a menos de 5,5 (mediana de supervivencia de 44 meses).

Mieloma múltiple en estadio III: la microglobulina β-2 es mayor o igual a 5,5 (mediana de supervivencia de 29 meses).

La insuficiencia renal empeora el pronóstico independientemente del estadio. Las aberraciones genéticas detectadas mediante la hibridización in situ con fluorescencia de interfase (FISH, por sus siglas en inglés) pueden definir los grupos pronósticos en los análisis prospectivos y retrospectivos.[2,3] Se ha informado de una supervivencia corta, así como una corta duración de la respuesta al tratamiento con el t(4;14)(p16;q32), t(14;16)(q32;q23), la supresión citogenética de 13q-14, y la supresión de 17p13 (p53 locus).[2-6] Se deberá esperar por más análisis prospectivos para determinar si la opción terapéutica con base en el análisis FISH puede influir en los resultados de ensayos prospectivos.

Las investigaciones clínicas más recientes estratifican a los pacientes de mieloma múltiple en un grupo llamado de riesgo estándar, que comprende al 75% de los pacientes con una mediana de supervivencia de 3 a 6 seis años, y un grupo de riesgo alto con una mediana de supervivencia de menos de tres años.[2-7] Esta estratificación, con base en hallazgos citogenéticos, se derivó de análisis retrospectivos y necesita de una validación prospectiva.[7] Se envían muestras de médula ósea para hacerles análisis citogenéticos y de FISH.

El riesgo estándar se define por la presencia de cualquiera de los siguientes hallazgos citogenéticos:

• No hay FISH adverso o citogenético.
• Hiperdiploidía.
• t (11;14) mediante FISH.
• t (6;14) mediante FISH.

Estos pacientes presentan como mayor frecuencia una enfermedad que expresa gammapatía monoclonal IgG κ y presentan lesiones osteolíticas.

El riesgo alto se define por la presencia de cualquiera de los siguientes hallazgos citogenéticos:

• del 17p mediante FISH.
• t (4;14) mediante FISH.
• t (14;16) mediante FISH.
• Anomalía citogenética de del(13).
• Hipodiploidía.

Estos pacientes presentan a menudo enfermedad que expresa gammapatía monoclonal IgA λ y, con menor frecuencia, presentan complicaciones relacionadas con el esqueleto.

Si se encuentra una lesión lítica solitaria de células plasmáticas durante el examen del esqueleto en un paciente sin otros síntomas y un examen de la médula ósea de un sitio no afectado contiene menos del 5% al 10% de células plasmáticas, el paciente padece de plasmacitoma solitario del hueso.[8-10] Cerca del 25% de los pacientes tienen una proteína M en el suero o la orina; esto debería desaparecer después de una radiación adecuada de la lesión lítica. Cuando la imaginología por resonancia magnética esté indicada, esta puede revelar lesiones óseas insospechadas que no se habían detectado con radiografías estándar.

Los pacientes con tumores aislados de células plasmáticas en los tejidos blandos que se presentan con más frecuencia en las amígdalas, la nasofaringe o los senos paranasales, se deberían someter a radiografías del esqueleto y a una biopsia de médula ósea.[11-13] Si estas pruebas son negativas, el paciente padece de plasmacitoma extramedular. Cerca del 25% de los pacientes tienen proteína M en el suero o la orina; esta debería desaparecer después de una radiación adecuada.

La macroglobulinemia es una proliferación de linfocitos plasmacitoides que secretan una proteína IgM M. Los pacientes a menudo presentan linfadenopatía y hepatoesplenomegalia, pero las lesiones óseas son poco frecuentes. No hay ningún sistema de estadificación que esté generalmente aceptado.

El término macroglobulinemia describe un aumento de la concentración del suero de una IgM monoclonal.[14] La mayoría de los pacientes son asintomáticos y no necesitan tratamiento. Los síntomas y signos más comunes son fatiga, manifestaciones de hiperviscosidad (por ejemplo, dolor de cabeza, epistaxis y trastornos visuales) y anomalías neurológicas. (Para mayor información consultar el sumario del PDQ sobre la Fatiga.) La viscosidad del suero o el plasma (en relación con el agua) mide el riesgo de que se manifiesten síntomas. El índice normal de viscosidad es 1,7 a 2,1; los síntomas entre 3,0 y 4,0 se presentan con poca frecuencia, pero aparecen con mayor frecuencia por encima de 4,0. El tratamiento emergente (es decir, plasmaféresis y quimioterapia) suele ser necesario por encima de un índice de viscosidad de 4,0. Aproximadamente 33% de los pacientes padecen de linfadenopatía y esplenomegalia. El aumento de la concentración intravascular de la IgM de peso molecular alto produce una expansión del volumen del plasma, anemia por dilución y, en casos extremos, insuficiencia cardiaca congestiva. Se puede observar sedimento de sangre en las venas conjuntivales y retinales, con dilatación y segmentación de vasos (con apariencia de salchichas enlazadas), hemorragias retinales, y papiledema. Problemas similares con la circulación de la sangre en el sistema nervioso central pueden causar ataxia, nistagmo, vértigo, confusión y trastornos de la conciencia.

Los siguientes son los distintos trastornos relacionados con la aparición de una IgM monoclonal:

1. Gammapatía monoclonal de significación indeterminada (GMSI). Los pacientes son asintomáticos, la proteína M es estable y no hay linfadenopatía, esplenomegalia o lesiones óseas.
2. Macroglobulinemia de Waldenström (MW). Esta entidad se llama linfoma linfoplasmacítico en el sistema de clasificación de la Organización Mundial de la Salud/Revised European-American Lymphoma. Los pacientes son sintomáticos, tienen infiltración linfoplasmacítica de la médula y una creciente concentración de la IgM en el suero, y pueden sufrir de linfadenopatía o esplenomegalia. En raras ocasiones, los pacientes con MW padecen de lesiones osteolíticas. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos.)
3. Recuento linfocítico absoluto superior a 5.000 células/mm³. Se puede clasificar la enfermedad del paciente como leucemia linfocítica crónica (LLC) si los linfocitos son de la variedad pequeña bien diferenciada. Se debe diferenciar la LLC de la linfoplasmacitosis que se puede presentar como manifestación de la presencia de MW en la sangre periférica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de la leucemia linfocítica crónica.)
4. Enfermedad crónica de aglutinina fría. Los pacientes tienen una valoración alta de aglutinina fría y ninguna prueba morfológica de neoplasia. Estos pacientes a menudo padecen de anemia hemolítica que se agrava con la exposición al frío. La IgM tiene cadenas κ ligeras en más del 90% de estos tipos de pacientes.

Los pacientes con GMSI tienen una proteína M en el suero sin hallazgos de mieloma múltiple, macroglobulinemia, amiloidosis o linfoma, y tienen menos del 10% de células plasmáticas en la médula ósea.[14-16] Estos tipos de pacientes son asintomáticos y no deben recibir tratamiento. Sin embargo, se deberán seguir observando cuidadosamente porque cerca de un 1% al 2% de ellos al año evolucionaran hasta padecer de uno de los neoplasmas sintomáticos de célula B y pueden entonces necesitar tratamiento.[17,18] Los factores predictivos de riesgo incluyen un cociente de cadena ligera sin suero, GMSI de clase no IgG y concentración alta de proteína M en el suero (≥ 5g/l).[19]

Bibliografía

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