Apoyo y recursos

El cáncer de la orofaringe es poco común. Mundialmente, los cánceres de la orofaringe y la hipofaringe son responsables cada año por unos 123,000 casos nuevos, cuya mortalidad se estima en 79,000 defunciones.[1] El cáncer orofaríngeo que surge característicamente entre la quinta y la séptima décadas de vida, se presenta entre tres y cinco veces más frecuentemente en los hombres que en las mujeres.[1-3]

Al igual que en otros cánceres de la cabeza y el cuello, el abuso del tabaco y el alcohol representan los factores de riesgo más significativos para el desarrollo de cáncer de la orofaringe.[3,4] (Consulte los sumarios del PDQ sobre el Cáncer de la hipofaringe y el Cáncer del labio y la cavidad oral para obtener más información.) Otros factores de riesgo son:[5]

• Una dieta escasa en frutas y vegetales.[6]
• El consumo de mate, bebida estimulante de consumo común en América del sur.[7]
• El consumo de masticada de areca, preparación estimulante de uso común en partes de Asia.[8]
• Infección con el papilomavirus humano (HPV), especialmente el papilomavirus humano tipo 16, también conocido como HPV-16.[9,10]

La eliminación defectuosa de acetaldehído, un carcinógeno producido por el metabolismo del alcohol, presenta un factor de riesgo adicional para los cánceres de la orofaringe. En las personas, principalmente las del Asia Oriental que tienen un alelo mutante inactivo de alcohol 2-deshidrogenasa, el consumo de alcohol se relaciona con la susceptibilidad de padecer de múltiples cánceres metácronos de la orofaringe a causa de su eliminación reducida de acetaldehído.[11]

Desde el punto de vista anatómico, la orofaringe se encuentra situada entre el paladar blando por encima y el hueso hioides por debajo; continúa anteriormente la cavidad oral y se comunica con la nasofaringe en la parte superior y, en la parte inferior, con la laringe supraglótica y la hipofaringe. La orofaringe se divide en los sitios siguientes:[12]

• Base de la lengua, la cual comprende los pliegues faringoepiglóticos y los glosoepiglóticos.
• Región tonsilar, la cual comprende la fosa y los pilares anterior y posterior.
• Paladar blando, el cual comprende la úvula.
• Paredes faríngeas, que son posterior y lateral.

La anatomía de los ganglios linfáticos regionales de la cabeza y el cuello contiene ganglios linfáticos que corren de forma paralela a las venas yugulares, el nervio accesorio espinal y la arteria facial y entra en el triángulo submandibular; el entendimiento de esta anatomía y de la condición de los ganglios linfáticos regionales es crítico en el cuidado de los pacientes de cáncer de la cabeza y el cuello.[3,13] Las regiones del cuello han sido caracterizadas por niveles (I–V) para facilitar la comunicación en cuanto a la anatomía de los ganglios linfáticos:

• El nivel I contiene los ganglios linfáticos submentonianos y submandibulares.
• El nivel II contiene los ganglios linfáticos superiores de la yugular los cuales están sobre el músculo digástrico.
• El nivel III contiene los ganglios linfáticos de la yugular media, los cuales están entre el músculo omohioideo y el digástrico.
• El nivel IV contiene los ganglios linfáticos de la yugular inferior.
• El nivel V contiene los ganglios linfáticos del triángulo posterior.

Desde el punto de vista histológico, casi todos los cánceres de la orofaringe son carcinomas de células escamosas (SCCs, por sus siglas en inglés).[3] Otros cánceres en esta región comprenden carcinomas de la glándula salival menor, linfomas y linfoepiteliomas, también conocidos como fosa tonsilar. (Para mayor información, consulte los sumarios del PDQ sobre el Cáncer de la glándula salival, el Linfoma de Hodgkin en adulto y el Linfoma no Hodgkin en adulto.)

El concepto de la cancerización del campo puede ser responsable, en parte, por los SCCs primarios sincrónicos múltiples que ocurren en el cáncer orofaríngeo. Este concepto, descrito por primera vez en 1953, propone que los tumores se desarrollan de manera multifocal dentro de un campo tisular que está expuesto crónicamente a carcinógenos.[14] Los estudios moleculares que han detectado, bajo análisis histológico, alteraciones genéticas en el tejido normal de personas de alto riesgo han ofrecido gran respaldo al concepto de cancerización del campo.[15-19]

Desde el punto de vista clínico, los cánceres de la base de la lengua son insidiosos. Estos cánceres pueden crecer según un patrón infiltrante o exofítico. A causa de que la base de la lengua carece de fibras de dolor, estos tumores suelen ser asintomáticos hasta que ya han progresado significativamente.[12] Los síntomas comprenden dolor, disfagia, pérdida de peso, otalgia referida secundaria a la complicación del nervio craneal, trismo secundario a la complicación del músculo pterigoideo, fijación de la lengua debido a infiltración del músculo profundo y tumor en el cuello.[3,12] (Para mayor información consultar el sumario del PDQ sobre Dolor y para mayor información sobre la pérdida de peso, consultar el sumario sobre Nutrición en el tratamiento del cáncer.) La metástasis a los ganglios linfáticos es común debido al abundante drenaje linfático de la base de la lengua. Alrededor de 70% o más de los pacientes tienen metástasis ipsilateral del ganglio cervical; 30% o menos de los pacientes padecen metástasis bilateral del ganglio linfático cervical.[12,20] Los ganglios linfáticos cervicales que suelen verse complicados son los de los niveles II y III.

Los síntomas de las lesiones tonsilares son dolor, disfagia, pérdida de peso, otalgia referida ipsilateral y tumor en el cuello.[3,12] El pilar tonsilar y las anteriores constituyen el sitio más común del tumor primario de la orofaringe.[12] Las lesiones que complican el pilar tonsilar anterior pueden presentarse en la forma de regiones de displasia, de inflamación o de lesión superficial que se extiende. Estos cánceres pueden extenderse sobre una amplia región que incluye el paladar blando lateral, la mucosa bucal y del trígono retromolar, y la fosa tonsilar.[3,12] El drenaje linfático ocurre principalmente a los ganglios de nivel II.

Las lesiones de la fosa tonsilar pueden ser exofíticos o ulcerativos y tienen un patrón de extensión semejante a los del pilar tonsilar anterior. Estos tumores se presentan como enfermedad de estadio avanzado con mayor frecuencia que los cánceres del pilar tonsilar. Aproximadamente el 75% de los pacientes se presentarán con enfermedad en estadio III o IV.[3,12] El drenaje linfático ocurre principalmente a los nódulos de nivel V. Los tumores del pilar tonsilar posterior pueden extenderse a la región inferior hasta involucrar el pliegue faringoepiglótico y el aspecto posterior del cartílago tiroideo. Estas lesiones suelen complicar con mayor frecuencia a los nódulos de nivel V.

Los tumores del paladar blando se encuentran principalmente en la superficie anterior.[12] Las lesiones en esta área podrían permanecer superficiales y en estadio precoz.[3] El drenaje linfático es principalmente a los nódulos de grado II.

Los tumores de la pared faríngea se diagnostican característicamente en un estadio avanzado la cual se debe a causa del sitio silencioso donde se desarrollan.[3,12] Los síntomas pueden comprender dolor, hemorragia, pérdida de peso y tumor en el cuello. Estas lesiones pueden extenderse hacia la región superior hasta involucrar la nasofaringe, hacia la región posterior hasta infiltrar la fascia prevertebral, y hacia la región inferior hasta complicar los senos piriformes y las paredes hipofaríngeas. El drenaje linfático primario ocurre a los ganglios retrofaríngeos y a los de niveles II y III. A causa de que la mayoría de los tumores faríngeos se extiende más allá de la línea media, suelen ser comunes las metástasis cervicales bilaterales.

Las lesiones precancerosas de la orofaringe comprenden leucoplaquia, eritroplaquia y eritroleucoplaquia mixta.[5] Estos son términos clínicos que no tienen connotaciones histopatológicas específicas.[21] La leucoplaquia, que constituye la más común de las tres afecciones, la define la Organización Mundial de la Salud como "un parche blanco o una placa blanca que no puede caracterizarse clínica ni patológicamente como ninguna otra enfermedad".[22] El diagnóstico de la leucoplaquia es uno de exclusión; afecciones como la candidiasis, el liquen plano, el leucoedema y otras tienen que descartarse antes de poder diagnosticar la leucoplaquia.[5]

La prevalencia de la leucoplaquia en los Estados Unidos está disminuyendo; esta reducción se ha relacionado con la disminución del consumo de tabaco.[23] La eritroplaquia, aunque no es tan común como la leucoplaquia, es mucho más probable que esté relacionada con displasia o carcinoma.[5,24]

La estadificación anatómica clínica de los cánceres orofaríngeos implica el uso tanto de la evaluación clínica como de técnicas de imaginología.[3,13] Un estudio ha informado que las tomografías por emisión de positrones son más precisas que las exploraciones tomográficas computadas o la imaginología por resonancia magnética en la detección de la enfermedad ganglionar oculta.[25] Los métodos de diagnóstico que se están desarrollando actualmente abarcan el análisis molecular del tejido desde las márgenes de los carcinomas de células escamosas de los labios y la cavidad oral (por ejemplo, la estadificación molecular) para detectar alteraciones genéticas relacionadas con el tumor, en las células que parecen normales en el microscopio de luz convencional. La estadificación molecular puede predecir la probabilidad de recidiva y ayudar a establecer la relación entre lesiones índices de SCCs y lesiones posteriores.[26,27]

Tradicionalmente, la cirugía o la radioterapia o ambas combinadas han sido las normas de tratamiento de los cánceres orofaríngeos; estas modalidades de tratamiento suelen verse complicadas con el control subóptimo de la enfermedad locoregional y las pérdidas funcionales a largo plazo, que suelen ser significativas.[3,28] Aunque existen indicaciones específicas para la resección quirúrgica primaria, algunos investigadores indican que el uso concurrente de quimioterapia a base de multifármacos y de radioterapia se ha convertido en la norma de atención para los pacientes con enfermedad en sus estadios finales, y la cirugía suele reservarse para rescatar a los pacientes cuyos tratamientos definitivos no operatorios fracasan.[26,28,29] Los estudios que han utilizado simultáneamente la radioterapia intensa sin compromisos y la quimioterapia a base de multifármacos han mostrado constantemente ventajas de supervivencia y control locoregional.[30-34] Esta manera de abordar el tratamiento enfatiza la preservación y funcionalidad del órgano. Entre los nuevos tratamientos que se están desarrollando actualmente se encuentran varias terapias biológicas (por ejemplo, vacunas, antagonistas del receptor del factor de crecimiento, inhibidores de la cinasa dependientes de la ciclina, virus oncolíticos, y otros) y terapia fotodinámica.[26,35-42]

La tasa de curación de los cánceres de la orofaringe varía de acuerdo con el estadio de la enfermedad y el sitio específico de ésta. La tasa de control local de los cánceres tempranos de la base de la lengua se aproximan al 85%.[3] En un amplio estudio retrospectivo donde participaron 262 pacientes con cáncer de la base de la lengua, la supervivencia global a los 5 años, específica a la enfermedad, de los pacientes en todos los estadios de la enfermedad fue aproximadamente de 50%. Las modalidades de tratamiento fueron cirugía con radioterapia y sin ella, y radioterapia sola. Ningunas de las modalidades de tratamiento tuvo ventaja significativa de supervivencia ni global ni dentro de los estadios.[43,44]

En un estudio retrospectivo donde participaron 162 pacientes con carcinoma tonsilar, 84 pacientes fueron tratados con cirugía primaria, seguida de radioterapia o quimioterapia o ambas si se identificaban señales histológicas de rápida diseminación. Las tasas de supervivencia fueron de 89% en el estadio I, 91% en el estadio II, 79% en el estadio III y 52% en el estadio IV.[45] En un estudio retrospectivo de 188 pacientes con SCC del paladar blando, la úvula y el pilar tonsilar anterior, el tratamiento del sitio primario consistió en radioterapia para 150 pacientes, cirugía para 28 pacientes y terapia combinada para 10 pacientes. La supervivencia determinante global fue de 80% a los 2 años, pero éste disminuyó a 67% a los 5 años.[46] En otro estudio retrospectivo, 148 pacientes recibieron radioterapia definitiva para tratar el SCC de la pared faríngea. Las tasas de supervivencia específicas al cáncer fueron de 89% en el estadio I, 88% en el estadio II, 44% en el estadio III y 34% en el estadio IV. La fraccionación dos veces al día, la enfermedad en estadio I o estadio II y el sitio primario en la orofaringe se relacionaron con el mejoramiento del control locoregional.[47]

Los cánceres de la orofaringe positivos al HPV representan una entidad mórbida distinta que se relaciona por su causa con la infección del HPV y también con un pronóstico mejor. Varios estudios indican que la supervivencia de los individuos con tumores positivos al HPV es significativamente mejor.[10,48,49] En un estudio prospectivo donde participaron 253 pacientes con SCC de la cabeza y el cuello recién diagnosticado o recidivante, se detectó HPV en 25% de los casos. El grado avanzado del tumor y su situación en la orofaringe aumentaron, independientemente, la probabilidad de la presencia del HPV.[10]

El riesgo de desarrollar un segundo tumor primario para los pacientes con tumores del tracto respiratorio digestivo superior se ha estimado en 3% a 7% por año.[50,51] A causa de este riesgo, se debe vigilar a estos pacientes de por vida. Se debe informar a los pacientes de que continuar consumiendo tabaco y alcohol después del tratamiento se ha relacionado con el desarrollo de segundos tumores primarios del tracto respiratorio digestivo.[52-54] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Cese del hábito de fumar y riesgo persistente en el paciente de cáncer.)

Hasta la fecha, el SCC de la orofaringe no se ha relacionado con ninguna anomalía cromosómica o genética específica. Las aberraciones genéticas y cromosómicas en estos cánceres son complejas.[55,56] A pesar de la carencia de anomalías genéticas específicas, la realización de exámenes para detectar alteraciones genéticas o ploidía en las lesiones tempranas de la orofaringe puede identificar a los pacientes que tienen el mayor riesgo de evolución y podría conducir a una terapia más definitiva.[26]

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