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Índice Introducción
Solidez del diseño del estudio
Fortaleza de los criterios de valoración
Resumen
Obtenga más información del NCI
Modificaciones a este sumario (03/27/2008)
Información adicional
Introducción
En los estudios clínicos de oncología existe una gran variedad de criterios de valoración que se pueden medir y notificar. Esos criterios pueden incluir la mortalidad total (o supervivencia desde que se inició la terapia), la mortalidad por causa específica y la calidad de vida, o criterios indirectos de valoración de los cuatro resultados; por ejemplo, la supervivencia sin complicaciones, la supervivencia sin enfermedad, la supervivencia sin evolución o la tasa de respuesta tumoral. También pueden determinarse criterios de valoración de fuerza variable de los diseños de estudio; estos van desde el patrón de oro —el ensayo clínico aleatorio controlado con diseño doble ciego hasta las experiencias de series de casos de pacientes no consecutivos. Los consejos editoriales de PDQ emplean un sistema de jerarquización formal de los grados de comprobación para ayudar al lector a juzgar la fortaleza o solidez de la prueba vinculada a los resultados notificados de una estrategia terapéutica. Para cualquier terapia, los resultados pueden clasificarse con cada una de las dos escalas siguientes: (1) solidez del diseño del estudio y (2) fortaleza de los criterios de valoración. Juntas, estas escalas de evaluación dan una idea del grado general de comprobación de las pruebas. Según la perspectiva, los diferentes grupos de expertos, organizaciones profesionales o médicos individuales pueden emplear diferentes valores límite de la fortaleza general de las pruebas para formular normas terapéuticas o tomar medidas; sin embargo, una descripción formal del grado de comprobación proporciona un marco uniforme para los datos y conduce a recomendaciones específicas.
El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ 1 y el Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ 2 agregan información sobre los grados de comprobación descritos más abajo, a los sumarios del PDQ sobre el tratamiento del cáncer en adultos 3 y los sumarios del PDQ sobre el tratamiento del cáncer en niños 4 cuando es pertinente. Solidez del diseño del estudio
Se describen a continuación los diversos tipos de diseño de estudio en orden descendente de solidez:
-
Ensayos clínicos controlados aleatorios.
-
Doble ciego.
-
Provisión de tratamiento no ciego.
Los ensayos clínicos controlados aleatorios doble ciegos
(1i) son el patrón de oro en el diseño de estudios. Para lograr esta
jerarquización, la asignación del estudio no debe revelarse al médico ni
antes ni después de la aleación y de la asignación de tratamientos. Este
diseño proporciona protección contra el sesgo de asignación por parte del
investigador y contra el sesgo en la evaluación de resultados tanto por parte del
investigador como del paciente. Lamentablemente, la mayoría de los
ensayos clínicos en oncología no pueden ser doble ciegos después de la
provisión del tratamiento porque los procedimientos o los efectos tóxicos a
menudo varían sustancialmente entre las asignaciones del estudio en modos
que son obvios tanto para el profesional de atención de la salud como para el paciente.
Sin embargo, en la mayoría de los casos debería ser posible mantener ciegos a
ambos hasta que la aleatorización se haya llevado a cabo. Si no se puede
lograr proveer una terapia ciega, se asigna un rango de 1ii.
Los metanálisis de estudios aleatorios ofrecen una síntesis cuantitativa
de los estudios realizados anteriormente. La fortaleza de la comprobación ofrecida por un
metanálisis se basa en la calidad del comportamiento de los estudios
individuales. Más aún, los metanálisis pueden amplificar los errores
sistemáticos pequeños de los estudios individuales. Un estudio que comparaba
los resultados de un ensayo aleatorio grande con aquellos de metanálisis de ensayos
más pequeños sobre los mismos temas publicados con anterioridad mostró solo un acuerdo correcto (kappa estadística = 0,35). Los metanálisis no predijeron con
certeza los resultados de los estudios grandes aleatorios controlados en 35% de los casos.[1,2] Los metanálisis realizados por diferentes
investigadores para considerar el mismo asunto clínico pueden llegar a
conclusiones contradictorias.[2] En consecuencia, los metanálisis de los
estudios aleatorios se ubican en la misma categoría de fortaleza de
comprobación que los estudios aleatorios, no en un grado más alto.
Los análisis de los subconjuntos de estudios aleatorios están sujeto a
errores inherentes a la multiplicidad (es decir, se deben esperar resultados
estadísticamente significativos debido a la variación aleatoria de los
efectos medidos en subconjuntos múltiples). En consecuencia, el análisis
de subconjuntos no tiene la misma fortaleza probatoria que el análisis
general de un ensayo aleatorio tal como fue diseñado, a menos que se expongan con anticipación
las hipótesis explícitas para el subconjunto analizado. De no ser así, el
análisis de subconjuntos debe colocarse en la próxima categoría inferior de
diseño de estudio (ensayos clínicos controlados no aleatorios).
-
Ensayos clínicos controlados no aleatorios.
Esta categoría incluye ensayos en los cuales la asignación de
tratamientos se realizó por fecha de nacimiento, número de historia
clínica del paciente, día de la visita al consultorio, disponibilidad de
cama u otra estrategia cualquiera que permita que el investigador conozca la
asignación antes de obtener el consentimiento válido del paciente. En tales circunstancias, puede ocurrir un desajuste en la asignación de tratamientos. Por las razones antes expuestas, los análisis de
subconjuntos en el marco de ensayos aleatorios caen a menudo bajo esta
categoría de comprobación.
-
Series de casos.
-
Series consecutivas basadas en la población.
-
Casos consecutivos (no basados en la población).
-
Casos no consecutivos.
Estas experiencias clínicas son la forma más endeble de diseño
de estudio, pero pueden ser la única información práctica o disponible en
apoyo de una estrategia terapéutica, especialmente en el caso de
enfermedades raras o cuando la evolución de la terapia precede el uso común
de diseños de estudio aleatorios en la práctica médica. Estas también puede proveer
el único diseño práctico cuando los tratamientos en diferentes ramas de
estudio son radicalmente diferentes (por ejemplo, amputación vs. cirugía
para salvar un miembro). Sin embargo, estas experiencias no tienen controles
internos y, en consecuencia, deben fijarse en experiencias externas para
realizar comparaciones. Esto siempre plantea los problemas de selección
de pacientes y la comparabilidad con otras poblaciones. Para posibilitar la generalización a otras poblaciones, se cuenta con las series basadas en la población, las
series no basadas en la población, pero consecutivas, y los casos no
consecutivos.
Bibliografía
-
LeLorier J, Grégoire G, Benhaddad A, et al.: Discrepancies between meta-analyses and subsequent large randomized, controlled trials. N Engl J Med 337 (8): 536-42, 1997.
[PUBMED Abstract]
-
Bailar JC 3rd: The promise and problems of meta-analysis. N Engl J Med 337 (8): 559-61, 1997.
[PUBMED Abstract]
Fortaleza de los criterios de valoración
Los criterios de valoración comúnmente medidos para estudios de tratamiento de cáncer en adultos y niños se enumeran a continuación en orden descendente de fortaleza:
-
Mortalidad total (o supervivencia general a partir de un punto definido en el
tiempo).
Este resultado es sin duda alguna el más importante para los
pacientes y es también el que se define con más facilidad y está menos sujeto al sesgo del investigador.
-
Mortalidad por causa específica (o mortalidad por causa específica a partir de
un punto definido en el tiempo).
Aunque esto puede ser de suma importancia biológica en
intervenciones para enfermedades específicas, es un criterio de valoración más subjetivo
que la mortalidad total y más sujeto al sesgo del investigador en su
determinación. Este criterio de valoración también puede pasar por alto efectos importantes de la
terapia que pueden acortar realmente la supervivencia general.
-
Evaluación cuidadosa de la calidad de vida.
Este es un criterio de valoración sumamente importante para los pacientes. La documentación cuidadosa de este criterio de valoración en el marco de un diseño fuerte de estudio es, en consecuencia, suficiente para que la mayoría de los médicos incorporen
un tratamiento a sus prácticas.
-
Sustitutos indirectos.
- Supervivencia sin complicaciones.
-
Supervivencia sin enfermedad.
-
Supervivencia sin evolución de la enfermedad.
-
Tasa de respuesta tumoral.
Estos criterios de valoración pueden quedar sujetos a la interpretación del investigador. Lo que es más importante, si bien pueden traducirse en beneficio directo para el paciente en aspectos tales como la supervivencia o la calidad de vida, esto no ocurre de modo automático. Sin embargo, en muchas circunstancias, es racional usar un tratamiento
que mejore estos criterios de valoración indirectos, mientras se aguarda un criterio de valoración más
definitivo que apoye su uso.
Resumen
Debido a que los estudios o experiencias clínicas se clasifican por la
solidez del diseño y la importancia del criterio de valoración, un estudio determinado tendría una
jerarquización doble (por ejemplo, 1iiA para un estudio aleatorio no
ciego que muestra un resultado favorable de la supervivencia general y
3iiiDiv para un ensayo de fase II de pacientes seleccionados usando la
tasa de respuesta como el resultado). Asimismo, todas las recomendaciones deben
tomar en cuenta otros aspectos que no pueden ser cuantificados tan fácilmente, como la
toxicidad, la confianza establecida, amplitud de los intervalos de observación, el
tamaño del ensayo, la garantía de la calidad del ensayo y el costo. Pese a todo ello, el sistema de jerarquización del PDQ proporciona una clasificación
ordinal de la fortaleza de las pruebas obtenidas, como punto de partida para las
discusiones sobre los resultados de los estudios. Obtenga más información del NCI
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Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio de Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernes de 9:00 a.m. a 4:30 p.m. Las personas sordas o con dificultad para escuchar que tienen equipo de TTY, pueden llamar al 1-800-332-8615. La llamada es gratis y un especialista en información sobre el cáncer estará disponible para responder a sus preguntas.
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Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.
Publicaciones
El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer 7 (National Cancer Institute Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), TTY al 1-800-332-8615. Modificaciones a este sumario (03/27/2008)
Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.
El título de este sumario, que antes era "Grados de comprobación científica de los estudios sobre el tratamiento del cáncer en adultos", se cambió por "Grados de comprobación científica de los estudios sobre el tratamiento del cáncer en adultos y niños".
Introducción 8
Se agregó texto 9 para incluir la supervivencia sin complicaciones como sustituto indirecto de criterio de valoración. Información adicional
Qué es el PDQ
Sumarios adicionales del PDQ
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La presente información está dirigida principalmente al personal médico y a otros profesionales de la salud. Si usted tiene alguna pregunta relacionada con el presente tema, puede preguntar a su médico o comunicarse directamente con el Servicio de Información sobre el Cáncer al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).
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