Apoyo y recursos

Las metas del tratamiento de los adenomas pituitarios incluyen la normalización de las secreciones hormonales (es decir, normalización de la hipersecreción y mejoría de la hipofunción) y resolución o cese del avance de los defectos neurológicos. Las intervenciones pueden incluir cirugía, terapia médica, radioterapia o una combinación de estas modalidades. El tratamiento de elección debe ser individualizado y es dictado por el tipo de tumor, la naturaleza de la expresión hormonal excesiva y si el tumor se extiende o no hacia el cerebro alrededor de la pituitaria.[1,2]

El enfoque microquirúrgico transesfenoidal para tratar una lesión pituitaria es el enfoque quirúrgico más empleado para lesiones pituitarias y representa una importante evolución en el tratamiento quirúrgico inocuo tanto para los tumores hormonalmente activos como para los no funcionales.[3-5] Se han realizado varias modificaciones, inclusive modificaciones menores, según el tipo de tumor.[3] Este enfoque es generalmente exitoso para reducir el tamaño de tumores, inclusive aquellos con una extensión supraselar significativa. Una contraindicación para este enfoque incluye los tumores con extensión supraselar significativa y con un estrechamiento en forma de reloj de arena entre el componente selar y supraselar. Los intentos ciegos de llegar al tumor supraselar pueden llevar al daño cerebral. Además, una infección en el seno esfenoide, constituye potencialmente una contraindicación al enfoque tranesfeonideo. En tales casos, se puede llevar a cabo una craneotomía por vía pterional o subfrontal. Un deterioro rápido de la visión es una indicación inmediata para realizar una cirugía para aliviar la presión que ejerce la masa tumoral en aumento, excepto en el caso de los macroprolactinomas en los que una alternativa aceptable, consiste en una observación intensiva del paciente tratado con agonistas dopaminérgicos. El deterioro progresivo del campo visual es generalmente el criterio neurológico principal en la que se basa la decisión de manejo quirúrgico.[6]

La radioterapia convencional constituye un agregado eficaz al tratamiento de los tumores pituitarios.[3] Las ventajas de la radioterapia son que no es invasora, y que resulta idónea para los pacientes para quienes la cirugía constituye un riesgo alto. Sin embargo, la respuesta clínica o bioquímica, es lenta y puede requerir de 2 a 10 años para lograr una remisión completa y sostenida. Además, la radioterapia conlleva un riesgo sustancial de hipopituitarismo (es decir, 30% en 10 años). La cirugía por radiación estereotáctica, puede ser una opción de tratamiento para los pacientes con adenomas recidivantes o residuales.[7]

Los tumores que segregan hormonas pueden ser tratados con cirugía o radioterapia. La terapia quirúrgica es el tratamiento de elección para los tumores que producen hormona del crecimiento (GH), los que producen la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) y los adenomas endocrinos inactivos. Los tumores que segregan GH pueden ser tratados con análogos de la somatostatina, análogos de la dopamina y los más recientes antagonistas de los receptores de la GH, tales como el pegvisomant.[6] El ketoconazol, un inhibidor de esteroidogénesis, se considera el fármaco de elección para la terapia médica coadyuvante de los tumores que secretan ACTH.[3] Los análogos de la somatostatina son los fármacos de elección para el tratamiento de los adenomas que producen hormonas estimulantes de la tiroides; sin embargo, la eficacia del tratamiento puede disminuir con el tiempo.[6]

La evolución natural de los tumores pituitarios que segregan hormonas del crecimiento y ACTH es generalmente un agrandamiento progresivo lento.[3] Sin embargo, los microprolactinomas, con frecuencia permanecen sin cambios o disminuyen de tamaño con el tiempo y ha observado que en ocasiones, experimentan una resolución completa y espontánea.[6]

La mayoría de las microprolactinas y macroprolactinomas responden bien a la terapia farmacológica con agonistas de la dopamina derivados del cornenzuelo del centeno, incluyendo la bromocripitina y la cabergolina.[6] Para muchos pacientes, la cabergolina tiene un perfil de efectos secundarios más satisfactorio que la bromocriptina. La terapia con cabergolina puede resultar exitosa en el tratamiento de pacientes cuyos prolactinomas son resistentes a la bromocriptina o que no la pueden tolerar; esta terapia tiene una tasa de éxito >90% en pacientes con prolactinomas recién diagnosticados.[8-10] En un estudio, la cabergolina se interrumpió con seguridad en pacientes con concentraciones normalizadas prolactina y sin prueba de tumor; esto puede tener como efecto una tasa de curación de aproximadamente70%.[11] No obstante y en base a sus récord antecedentes de inocuidad, la bromocriptina es el tratamiento de elección durante el embarazo si la meta de la paciente es recuperar la fertilidad.[12] Los microprolactinomas cambian poco su tamaño con el tratamiento, pero se espera que los macroproclatinomas se reduzcan y hasta desaparezcan de manera bastante extraordinaria. Los microprolactinomas pueden disminuir en tamaño con el tiempo y se ha observado que pueden experimentar una resolución completa y espontánea en ocasiones.[13] La cirugía se reserva por lo general para aquellos pacientes que no pueden tolerar los agonistas de la dopamina, que sufren de apoplejía pituitaria durante el tratamiento o cuyos macroprolactinomas no responden al tratamiento farmacológico.[6]

El tratamiento para la acromegalia incluye terapias quirúrgicas de radiación y farmacológicas.[6] En la mayoría de los pacientes, la microadenomectomía o la descompresión del macroadenoma se enfoca de forma transesfenoidal. Cada vez con mayor frecuencia se utiliza la cirugía endoscopía para permitir ver el campo quirúrgico completo y acceder al tejido tumoral que de otra forma, sería inaccesible a los instrumentos rígidos imposible de resecado de forma segura. Sin embargo, a menudo, no se logra un retorno completo a la normalidad de las concentraciones de GH. Con mayor frecuencia, se reserva la radioterapia coadyuvante para aquellos tumores que se extienden más allá del área operatoria segura y parecen presentar una amenaza constante. El tratamiento farmacológico incluye el uso de análogos de la somatostatina, análogos de la dopamina y el antagonista del receptor GH, pegvisomant. Como el primero de una nueva clase de receptores de la GH, el pegvisomat inhibe la dimerización de los receptores GH, y por tanto, inhibe la acción de la GH. Los resultados preliminares indican que podría ser el tratamiento farmacológico más eficaz contra la acromegalia hasta la fecha.[14,15] En los pacientes con acromegálicos, la disminución de tolerancia a la glucosa, la hipertensión y la hiperlipidemia deberán ser vigorosamente tratadas de forma concurrente con una terapia definitiva. Puede ser necesario un enfoque clínico multidisciplinario para tratar la artritis, el síndrome del túnel carpiano, la apnea obstructiva del sueño obstructivo y el progantismo. La mortalidad se relaciona mayormente con las enfermedades cardiovasculares y respiratorias.[16]

El tratamiento de elección para los adenomas corticotropos es la microcirugía transfenoideal.[3,6] Las tasas de remisión notificadas en la mayoría de las series son de aproximadamente 70% a 90%.[3] En una serie con 216 pacientes sometidos a cirugía utilizando un enfoque transfeinoideal, 75% experimentaron una remisión de largo plazo, 21% experimentaron persistencia de la enfermedad de Cushing y 9% tuvieron recidiva luego de la corrección inicial del hipercorticolismo.[17] El tiempo promedio de intervalo de reoperación fue de 3,8 años. Setenta y nueve por ciento de los tumores fueron microadenomas y 18% fueron macroadenomas; 86% de los casos de microadenomas tuvieron remisión de largo plazo, mientras que solo 46% de aquellos con microadenomas tuvieron remisión. En los casos en que persiste la hipercortisolemia, puede ser necesario repetir una exploración temprana o radioterapia o ambas, o una adrenalectomía laparoscópica bilateral.[6] La farmacoterapia se considera un coadyuvante de la microcirugía transesfenoidal en los casos en que existe un tumor residual, y en los casos en los que se esperan los efectos de la radioterapia.[3] El ketoconazol, un inhibidor de la esteroidogénesis se considera el primer fármaco de elección, la radioterapia se ha utilizado en pacientes con tumores residuales que se consideran que no son buenos candidatos para la cirugía y también se ha utilizado como terapia coadyuvante en pacientes con tumor residual o recidivante activo.[3] Si no son tratados, los pacientes con frecuencia sucumben a una enfermedad cardiovascular o una infección.

El manejo quirúrgico generalmente se le considera la primera opción de tratamiento para los pacientes con adenomas endocrinos pituitarios inactivos, debido a su eficacia para mejorar los síntomas de compresión quiasmática y el dolor de cabeza.[18] La remoción radical del tumor, sin embargo, es difícil de lograr debido a que este invade con frecuencia el seno cavernoso. Entre el 70% y 80% de los pacientes experimentan una normalización o mejoría de los defectos del campo visual y casi 100% de los pacientes que presentan dolores de cabeza como síntoma inicial, experimentan alivio. Resulta poco común que el tumor crezca de nuevo luego de una remoción macroscópica total. En una serie de 32 pacientes, solo 2 (6,2%) con remoción macroscópica total del tumor y sin radioterapia posoperatoria, mostraron recidiva radiológica del tumor en un seguimiento promedio de 5,5 años.[19] La radioterapia se ha administrado de forma rutinaria en el período posoperatorio y luego de haberse demostrado claramente mediante pruebas radiológicas, la presencia de un tumor residual o recidivante; la farmacoterapia parece tener un valor limitado.[18]

La cirugía transesfenoideal es el tratamiento de elección para los pacientes con adenomas tirotropos.[20] Se puede emplear radioterapia coadyuvante cuando se sabe que la cirugía no será curativa, aún cuando el paciente es todavía eutiroideo porque la recaída es inevitable y el efecto completo de la radiación requiere meses o años. Se puede necesitar terapia médica para aquellos pacientes que todavía son hipertiroideos a pesar de la cirugía y la radiación externa. Los análogos de la somatostatina son los fármacos de elección para el tratamiento, sin embargo, la eficacia del tratamiento puede disminuir con el tiempo.[6,20-22]

El tratamiento inicial de pacientes con adenomas gonadotropos es usualmente la cirugía transesfenoideal, en particular si el adenoma presenta síntomas neurológicos, debido a que los efectos de la radioterapia se presentan muy lentamente y no existe una terapia farmacológica confiable.[23]

Las opciones de tratamiento para los pacientes con carcinomas pituitarios incluyen la resección y los agonistas de la dopamina para aquellos tumores productores de prolactina (PRL); análogos de la somatostatina para los tumores productores de GH y de la hormona estimulante de la tiroidea (TSH); radioterapia y quimioterapia.[24] Estos tratamientos son paliativos con una supervivencia promedio que oscila de 2 años a 2,4 años, aunque se han publicado informes sobre varios casos de supervivencia de largo plazo.[2,25-27]

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