Apoyo y recursos

Ensayos clínicos en curso

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consulte el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

No existe un régimen estándar para el tratamiento de pacientes que hayan recaído a la leucemia mieloide aguda (LMA), particularmente en pacientes cuya primera remisión haya durado menos de un año.[1]

Una gran variedad de fármacos actúan en la LMA recurrente.[2,3] La combinación de mitoxantrona y citarabina tuvo éxito en 50% a 60% de los pacientes que experimentaron recaída después de haber logrado una remisión completa.[4] Otros estudios que emplean idarrubicina y citarabina o etopósido y ciclofosfamida en dosis elevadas informaron resultados similares.[3,5-7] La mitoxantrona, el etopósido y la citarabina (MEC) mostraron una tasa de inducción a la remisión completa de 55% en una población que incluía 30 pacientes con recaída de LMA, 28 pacientes con LMA primaria refractaria, y 16 pacientes con LMA secundaria.[8][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Sin embargo, en un ensayo en fase III del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) (E-2995) de MEC con PSC388 o sin este, la respuesta completa del modulador de resistencia al multifármaco fue solo de 17% a 25% en una población que incluía recaída en menos de seis meses después de la primera remisión completa, recaída después de un trasplante de médula ósea alogénico o autólogo, una segunda o mayor recaída, fallos en la inducción primaria, LMA secundaria, y síndrome mielodisplásico de alto riesgo.[9][Grado de comprobación: 1iiDiv] Por tanto, los tratamientos con nuevos fármacos bajo evaluación clínica siguen siendo apropiados en pacientes idóneos actualmente con LMA.[10]

Se ha informado que la inmunotoxina de ozogamicina-gemtuzumab tiene un índice de respuesta de 30% en pacientes con recaída de LMA que expresa CD33. Esto incluyó un 16% de los pacientes que alcanzaron respuestas completas y 13% de pacientes que alcanzaron un CRp, un nuevo criterio de respuesta definido para este estudio. CRp se refiere a de blastos leucémicos precedentes de la médula, con una recuperación adecuada de mieloide y eritroide pero con una recuperación incompleta de plaquetas (aunque se requirió de la independencia de transfusión de plaquetas por lo menos por una semana). No esta claro si la recuperación inadecuada de plaquetas se debe a los efectos secundarios de megakariocitos del gemtuzumab o a la leucemia residual subclínica. Se desconoce los resultados a largo plazo de los pacientes que alcanzaron CRp seguido de gemtuzumab. El gemtuzumab ocasiona una aplasia profunda de la médula ósea similar a la quimioterapia de inducción para tratar la leucemia y tiene también efectos hepáticos tóxicos substanciales, que incluye la enfermedad venooclusiva hepática.[11,12] El inhibidor tipifarnib farnesil transferasa (R115777), mostró un 32% de tasa de respuesta en un estudio de fase I que se llevó acabo en pacientes con leucemia aguda de recaída refractaria (dos respuestas completas y seis respuestas parciales en 24 pacientes que se trataron) y que han entrado a ensayos de fase II.[13] Clofarabina, un análogo nuevo nucleosido de la purina, indujo una remisión completa en 8 de 19 pacientes en la primera recaída con fármaco único [14] y en 7 de 29 pacientes cuando se administró en combinación con dosis intermedias de citarabina.[15][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

El tratamiento intensivo de un subconjunto de pacientes con recidiva pudo haber incrementado la supervivencia libre de enfermedad (SSE); sin embargo, se piensa que la curación para los pacientes después de una recidiva se logra más comúnmente usando trasplante de médula ósea.[7][Grado de comprobación: 3iDii] Un estudio retrospectivo del International Bone Marrow Transplant Registry comparó a adultos menores de 50 años de edad con LMA en segunda remisión completa que recibieron trasplantes de hermanos con el mismo HLA versus una variedad de enfoques de posremisión.[16] Los enfoques quimioterapéuticos fueron heterogéneos; algunos pacientes no recibieron terapia de posremisión. Los regímenes de trasplante fueron similarmente diversos. La supervivencia libre de leucemia pareció ser superior para los pacientes que recibieron trasplantes de médula ósea en dos grupos: pacientes mayores de 30 años de edad cuya primera remisión fue de menos de un año; y pacientes menores de 30 años de edad cuya primera remisión fue más larga de un año.[16][Grado de comprobación: 3iDii]

El trasplante de médula ósea alogénica de un donante HLA compatible en primera recidiva temprana o en segunda remisión completa proporciona una tasa en la SSE de aproximadamente 30%.[17][Grado de comprobación: 3iiiA] El trasplante a principio de la primera recaída evita la toxicidad de la quimioterapia de re-inducción.[3,17,18] El trasplante de médula ósea alogénica puede rescatar a algunos pacientes cuya enfermedad no logra entrar en remisión con quimioterapia intensiva (leucemia refractaria primaria). Nueve de 21 pacientes con LMA refractaria primaria estuvieron vivos y sin enfermedad 10 años después de un trasplante de médula ósea alogénica.[7][Grado de comprobación: 3iiiA] No existen ensayos aleatorios disponibles que prueben la eficacia de este enfoque. El trasplante de médula ósea autóloga es una opción para los pacientes en segunda remisión completa, ofreciendo una SSE que puede ser comparable al autoinjerto en la primera remisión completa.[19-21]

Los pacientes que sufren recidiva luego de un trasplante de médula alogénico, podrían someterse a una infusión de linfocitos por parte de donantes (Donor Lymphocyte Infusion o DLI), similar a la terapia a que se someten los pacientes con leucemia mielógena crónica recidivante (LMC). (Para mayor información, consultar la sección sobre la Leucemia mielógena crónica recidivante en el sumario del PDQ sobre Tratamiento de la leucemia mielógena crónica.) No hay estudios publicados de ningún ensayo que examine la función del DLI en pacientes con LMA que haya sufrido recaída luego de un trasplante de médula ósea alogénico. Un estudio retrospectivo con pacientes europeos encontró que, de 399 pacientes que recayeron luego de un trasplante alogénico de médula ósea, 171 pacientes recibieron DLI como parte de la terapia de rescate.[22] Un análisis multivariado sobre la supervivencia mostró una ventaja significativa en los 171 recipientes de DLI, quienes lograron una supervivencia general de dos años desde el momento de la recaída de un 21%, en comparación con un 9% de los 228 pacientes que no recibieron DLI (P < 0,04; RR = 0,8; 95% intervalo de confianza, 0,64–0,99).[22][Grado de comprobación: 3iiiA] La solidez de este hallazgo esta limitada por la naturaleza retrospectiva del estudio, y la posibilidad de que mucha de la ventaja de supervivencia podría ser el resultado de un sesgo en la selección. Más aún, la tasa de remisión de 34% de la que se informó en este estudio, fue considerablemente menor del 67% a 91% informado en la LMC.[23] Por tanto, aún cuando la ventaja de supervivencia que brindó el DLI es real, la fracción de recaídas en pacientes de LMA que podrían beneficiarse de esta terapia parece ser bastante limitada.

El trióxido arsénico, un fármaco con propiedades que inducen tanto la diferenciación como la apoptosis contra las células leucémicas promielocíticas agudas (LPA), tiene un alto índice de inducción exitoso de remisión en pacientes con recidiva de la (LPA). Se ha informado sobre remisiones clínicas completas realizadas en 85% de los pacientes inducidos con trióxido arsénico, con un tiempo medio hacia una remisión clínica total de 59 días. Un ochenta y seis por ciento de los pacientes evaluables resultaron negativos a la presencia de PML-RAR-α después de la terapia de inducción o terapia de posremisión con trióxido arsénico. La supervivencia actuarial libre de recaída en 18 meses fue de 56%. La inducción con trióxido arsénico podría complicarse por el síndrome de diferenciación LPA (idéntico al síndrome de ATRA), la prolongación del intervalo QT y la neuropatía.[24,25] Se está incorporando el trióxido arsénico en ensayos clínicos a la estrategia del tratamiento de posremisión en los pacientes de LPA de novo.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent adult acute myeloid leukemia. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

1. Ferrara F, Palmieri S, Mele G: Prognostic factors and therapeutic options for relapsed or refractory acute myeloid leukemia. Haematologica 89 (8): 998-1008, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Hiddemann W, Kreutzmann H, Straif K, et al.: High-dose cytosine arabinoside and mitoxantrone: a highly effective regimen in refractory acute myeloid leukemia. Blood 69 (3): 744-9, 1987.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Brown RA, Herzig RH, Wolff SN, et al.: High-dose etoposide and cyclophosphamide without bone marrow transplantation for resistant hematologic malignancy. Blood 76 (3): 473-9, 1990.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Paciucci PA, Dutcher JP, Cuttner J, et al.: Mitoxantrone and ara-C in previously treated patients with acute myelogenous leukemia. Leukemia 1 (7): 565-7, 1987.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Lambertenghi-Deliliers G, Maiolo AT, Annaloro C, et al.: Idarubicin in sequential combination with cytosine arabinoside in the treatment of relapsed and refractory patients with acute non-lymphoblastic leukemia. Eur J Cancer Clin Oncol 23 (7): 1041-5, 1987.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Harousseau JL, Reiffers J, Hurteloup P, et al.: Treatment of relapsed acute myeloid leukemia with idarubicin and intermediate-dose cytarabine. J Clin Oncol 7 (1): 45-9, 1989.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Forman SJ, Schmidt GM, Nademanee AP, et al.: Allogeneic bone marrow transplantation as therapy for primary induction failure for patients with acute leukemia. J Clin Oncol 9 (9): 1570-4, 1991.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Spadea A, Petti MC, Fazi P, et al.: Mitoxantrone, etoposide and intermediate-dose Ara-C (MEC): an effective regimen for poor risk acute myeloid leukemia. Leukemia 7 (4): 549-52, 1993.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Greenberg PL, Lee SJ, Advani R, et al.: Mitoxantrone, etoposide, and cytarabine with or without valspodar in patients with relapsed or refractory acute myeloid leukemia and high-risk myelodysplastic syndrome: a phase III trial (E2995). J Clin Oncol 22 (6): 1078-86, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Estey E, Plunkett W, Gandhi V, et al.: Fludarabine and arabinosylcytosine therapy of refractory and relapsed acute myelogenous leukemia. Leuk Lymphoma 9 (4-5): 343-50, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Sievers EL, Larson RA, Stadtmauer EA, et al.: Efficacy and safety of gemtuzumab ozogamicin in patients with CD33-positive acute myeloid leukemia in first relapse. J Clin Oncol 19 (13): 3244-54, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Giles FJ, Kantarjian HM, Kornblau SM, et al.: Mylotarg (gemtuzumab ozogamicin) therapy is associated with hepatic venoocclusive disease in patients who have not received stem cell transplantation. Cancer 92 (2): 406-13, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Karp JE, Lancet JE, Kaufmann SH, et al.: Clinical and biologic activity of the farnesyltransferase inhibitor R115777 in adults with refractory and relapsed acute leukemias: a phase 1 clinical-laboratory correlative trial. Blood 97 (11): 3361-9, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Kantarjian H, Gandhi V, Cortes J, et al.: Phase 2 clinical and pharmacologic study of clofarabine in patients with refractory or relapsed acute leukemia. Blood 102 (7): 2379-86, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Faderl S, Gandhi V, O'Brien S, et al.: Results of a phase 1-2 study of clofarabine in combination with cytarabine (ara-C) in relapsed and refractory acute leukemias. Blood 105 (3): 940-7, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Gale RP, Horowitz MM, Rees JK, et al.: Chemotherapy versus transplants for acute myelogenous leukemia in second remission. Leukemia 10 (1): 13-9, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Clift RA, Buckner CD, Thomas ED, et al.: The treatment of acute non-lymphoblastic leukemia by allogeneic marrow transplantation. Bone Marrow Transplant 2 (3): 243-58, 1987.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Clift RA, Buckner CD, Appelbaum FR, et al.: Allogeneic marrow transplantation during untreated first relapse of acute myeloid leukemia. J Clin Oncol 10 (11): 1723-9, 1992.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Meloni G, De Fabritiis P, Petti MC, et al.: BAVC regimen and autologous bone marrow transplantation in patients with acute myelogenous leukemia in second remission. Blood 75 (12): 2282-5, 1990.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. Chopra R, Goldstone AH, McMillan AK, et al.: Successful treatment of acute myeloid leukemia beyond first remission with autologous bone marrow transplantation using busulfan/cyclophosphamide and unpurged marrow: the British autograft group experience. J Clin Oncol 9 (10): 1840-7, 1991.  [PUBMED Abstract]
    
    
21. Gorin NC, Labopin M, Meloni G, et al.: Autologous bone marrow transplantation for acute myeloblastic leukemia in Europe: further evidence of the role of marrow purging by mafosfamide. European Co-operative Group for Bone Marrow Transplantation (EBMT). Leukemia 5 (10): 896-904, 1991.  [PUBMED Abstract]
    
    
22. Schmid C, Labopin M, Nagler A, et al.: Donor lymphocyte infusion in the treatment of first hematological relapse after allogeneic stem-cell transplantation in adults with acute myeloid leukemia: a retrospective risk factors analysis and comparison with other strategies by the EBMT Acute Leukemia Working Party. J Clin Oncol 25 (31): 4938-45, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
23. Dazzi F, Szydlo RM, Craddock C, et al.: Comparison of single-dose and escalating-dose regimens of donor lymphocyte infusion for relapse after allografting for chronic myeloid leukemia. Blood 95 (1): 67-71, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
24. Soignet SL, Frankel SR, Douer D, et al.: United States multicenter study of arsenic trioxide in relapsed acute promyelocytic leukemia. J Clin Oncol 19 (18): 3852-60, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
25. Shen ZX, Chen GQ, Ni JH, et al.: Use of arsenic trioxide (As2O3) in the treatment of acute promyelocytic leukemia (APL): II. Clinical efficacy and pharmacokinetics in relapsed patients. Blood 89 (9): 3354-60, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    

Volver Arriba

< Sección Anterior  |  Siguiente Sección >