Apoyo y recursos

Leucemia mieloide aguda con anomalías genéticas características
Leucemia mieloide aguda con mutación en el FLT3
Leucemia mieloide aguda con displasia multilinaje
Leucemias mieloides agudas y síndromes mielodisplásicos relacionados con la terapia
Leucemia mieloide aguda sin otra especificación
Leucemias agudas de linaje ambiguo

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consulte el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

La clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de la leucemia mieloide aguda (LMA) incorpora e interrelaciona morfología, citogenética, genética molecular y marcadores inmunológicos en un intento por construir una clasificación aplicable universalmente y válida para el pronóstico.[1] De acuerdo con los antiguos criterios franco-americano-británicos (FAB), la clasificación de la LMA se basa exclusivamente en la morfología determinada por el grado de diferenciación según líneas celulares distintas y el grado de maduración celular.[2,3]

En virtud de la clasificación de la OMS, la categoría “leucemia mieloide aguda, sin otra especificación” se basa en la morfología y refleja la clasificación FAB con unas cuantas modificaciones significativas.[2,3] La diferencia más apreciable entre las clasificaciones de la OMS y FAB es la recomendación de la OMS para que el porcentaje de blastos imprescindible para el diagnóstico de la LMA sea al menos 20% en la sangre o en la médula ósea. El sistema FAB dispuso que el porcentaje de blastos en la sangre o en la médula ósea debe ser al menos 30%. Este valor de umbral eliminó la categoría “anemia refractaria con exceso de blastos en transformación” (AREB-t) que se encuentra en la clasificación FAB de los síndromes mielodisplásicos (SMD), donde la AREB-t se define por un porcentaje de entre 20% y 29% de blastos en la médula ósea. En la clasificación de la OMS, AREB-t ya no se considera una entidad clínica distinta y, en cambio, se incluye en la categoría más amplia “LMA con displasia multilinaje” como “LMA con displasia multilinaje derivada de un síndrome mielodisplásico”.[4]

Si bien esta disminución del umbral blástico ha sido un tanto criticada, varios estudios indican que los patrones de supervivencia para los casos con 20% a 29% de blastos son similares a los patrones de supervivencia con 30% o más blastos en la médula ósea.[5-9] El diagnóstico de la LMA en sí mismo no representa un mandato terapéutico. La decisión sobre el tratamiento debe basarse en otros factores como la edad del paciente, los antecedentes de SMD, los hallazgos clínicos, la evolución de la enfermedad, además del porcentaje blástico, y lo más importante, lo que el paciente desea.

En el siguiente esquema y análisis, se mencionan las clasificaciones FAB anteriores cuando corresponde.

• LMA con anomalías genéticas características.
  • LMA con t(8;21)(q22;q22); (LMA/ETO).
  • LMA con inv(16)(p13q22) o t(16;16)(p13;q22); (CBFβ/MYH11).
  • Leucemia promielocítica aguda (LMA con t(15;17)(q22;q12); (LMP/RARα) y variantes).
  • LMA con anomalías en 11q23 (LLM).
• LMA con mutación FLT3 (no en el esquema de clasificación de la OMS).
• LMA con displasia multilinaje.
• LMA y SMD, relacionado con la terapia.
  • LMA y SMD en relación con fármacos alquilantes.
  • LMA relacionada con el inhibidor de la topoisomerasa II.
• LMA sin otra especificación.
  • Leucemia mieloblástica aguda, mínimamente diferenciada (clasificación FAB M0).
  • Leucemia mieloblástica aguda sin maduración (clasificación FAB M1).
  • Leucemia mieloblástica aguda con maduración (clasificación FAB M2).
  • Leucemia mielomonocítica aguda (LMMA) (clasificación FAB M4).
  • Leucemia monoblástica aguda y leucemia monocítica aguda (clasificaciones FAB M5a y M5b).
  • Leucemias eritroides agudas (clasificaciones FAB M6a y M6b).
  • Leucemia megacarioblástica aguda (clasificación FAB M7).
    • LMA/trastorno mieloproliferativo transitorio en el síndrome de Down.
  • Leucemia basofílica aguda.
  • Panmielosis aguda con mielofibrosis.
  • Sarcoma mieloide.
• Leucemias agudas de linaje ambiguo.

Esta categoría se caracteriza por anomalías genéticas propias y por tasas, con frecuencia altas, de remisión y pronóstico favorable con la notable excepción de aquellos con anomalías en el 11q23.[10] Las anomalías genéticas identificadas más comúnmente son las desplazamientos recíprocos t(8;21), inv(16) o t(16:16), t(15;17) y los desplazamientos que afectan el punto de rotura 11q23. Estas reorganizaciones estructurales de los cromosomas forman genes de fusión codificadores de las proteínas quiméricas que contribuyen al inicio de la leucemogénesis o a su evolución. Muchas de estos desplazamientos son detectados por la reacción en cadena de la polimerasa transcriptasa inversa (R–TPCR, por sus siglas en inglés) o hibridización por fluorescencia in situ (FISH, por sus siglas en inglés), cuya sensibilidad es mayor que la de la citogenética. Otras anomalías citogenéticas recurrentes son menos comunes y se describen a continuación bajo LMA sin otra especificación.

Leucemia mieloide aguda con t(8;21)(q22;q22); (LMA/ETO)

La LMA con el desplazamiento t(8;21)(q22;q22) (se presenta con mayor frecuencia en la clasificación FAB M2) es una de las aberraciones genéticas más comunes y representa 5% a 12% de los casos de LMA y 33% de los casos cariotípicamente anómalos de leucemia mieloblástica aguda con maduración.[11] Pueden presentarse sarcomas mieloides (cloromas) que se relacionan con un porcentaje menos del 20% de blastos en la médula ósea.

Las características morfológicas comunes son las siguientes:

• Blastos grandes con citoplasma basofílico abundante, a menudo con numerosos gránulos azurofílicos.
• Unos cuantos blastos en algunos casos muestran gránulos muy grandes (gránulos con seudosíndrome Chediak-Higashi).
• Bastones de Auer, que se detectan en los neutrófilos maduros.
• Blastos más pequeños, predominantemente en la sangre periférica.
• Promielocitos, mielocitos y neutrófilos maduros con displasia variable en la médula ósea.
• Segmentación nuclear anormal (núcleos con seudoanomalía de Pelger-Huet) y anomalías de la tinción citoplásmica.
• Aumento de los precursores eosinofílicos.
• Reducción o ausencia de monocitos.
• Eritroblastos y megacariocitos normales.

La LMA con maduración (clasificación FAB M2) es el tipo morfológico más común que se correlaciona con la t(8;21). Excepcionalmente, la LMA con este desplazamiento se presenta con un porcentaje menos del 20% de blastos en la médula ósea.[10]

El desplazamiento t(8;21)(q22;q22) involucra al gen LMA1, conocido también como RUNX1, que codifica el factor-α (CBFα) de transcripción, y el gen ETO (ocho veintiuno, por sus siglas en inglés).[10,12] El transcripto de fusión LMA1/ETO se detecta sistemáticamente en pacientes de LMA con t(8;21). Este tipo de LMA suele relacionarse con una buena respuesta a la quimioterapia y con una elevada tasa de remisión completa con supervivencia a largo plazo cuando se administra tratamiento con alta dosis de citarabina en la fase de posremisión, según se muestra en el ensayo Cancer and Leukemia Group B (CALGB-8461).[13-16] Las anomalías cromosómicas adicionales son comunes, por ejemplo, pérdida de un cromosoma sexual y del(9)(q22). La expresión de la molécula de adhesión celular neural CD56 parece ser un indicador de pronóstico adverso.[17,18]

Leucemia mieloide aguda con inv(16)(p13q22) o t(16;16)(p13;q22); (CBFβ/MYH11)

En casi 10% a 12% de todos los casos de LMA, se trata de LMA con inv(16)(p13q22) o t(16;16)(p13;q22), predominantemente en los pacientes más jóvenes.[10,19] Desde el punto de vista morfológico, este tipo de LMA está relacionado con la leucemia mielomonocítica aguda (clasificación FAB M4) con eosinófilos anómalos (LMMA Eo). En el diagnóstico inicial o en la recidiva se observan sarcomas mieloides.

Las características morfológicas comunes son las siguientes:

• Diferenciación monocítica y granulocítica.
• Un componente de eosinófilos característicamente anormal con gránulos de eosinófilos, de color violáceo púrpura, inmaduros que oscurecen la morfología celular si están presente en números altos.
• Bastones de Auer en los mieloblastos.
• Disminución de los neutrófilos en la médula ósea.

La mayoría de los casos con esta anomalía genética se han identificado como LMMA Eo, pero ocasionalmente se han observado casos con falta de eosinofilia. Según se observa en casos infrecuentes de LMA con t(8;21), el porcentaje de blastos de la médula ósea en esta LMA ocasionalmente es menos de 20%.

Tanto la inv(16)(p13q22) como la t(16;16)(p13;q22) producen la fusión del gen del factor-β (CBFβ) de transcripción en el 16q22 al gen de la cadena pesada de la miosina del músculo liso (MYH11) en el 16p13, con lo cual se origina el gen de fusión CBFβ/MYH11.[11] El uso de FISH y los métodos de RT-PCR podrían ser necesarios para documentar este gen de fusión porque su presencia no se registra confiablemente por medio de las técnicas de bandeo tradicionales de la citogenética.[20] En los pacientes con este tipo de LMA se logran tasas más altas de remisión completa cuando el tratamiento comprende altas dosis de citarabina en la fase de posremisión.[13,14,16]

Leucemia promielocítica aguda (LMA con t[15;17][q22;q12]; [LMP/RARα] y variantes) (clasificación FAB M3)

La leucemia promielocítica aguda (LPA) LMA con t(15;17)(q22;q12) es una LMA en la cual predominan los promielocitos. Hay dos tipos de LPA, la LPA hipergranular o típica y la LPA microgranular (hipogranular). La LPA comprende 5% a 8% de los casos de LMA y ocurre predominantemente en adultos de alrededor de cuarenta años.[10] Por regla general, tanto la LPA típica como la microgranular se relacionan con coagulación intravascular diseminada (CID).[21,22] En la LPA microgranular, a diferencia de la LPA típica, el recuento leucocitario es muy alto con un tiempo de duplicación rápido.[10]

Las características morfológicas comunes de la LPA típica son las siguientes:

• Núcleos en forma de riñón o bilobulados.
• Citoplasma densamente poblado con gránulos grandes (rosa brillante, rojo o púrpura en tinciones de Romanowsky).
• Fascículos de bastones de Auer dentro del citoplasma (células en haz).
• Bastones de Auer más grandes que en otros tipos de LMA.
• Reacción intensamente positiva a la mieloperoxidasa (MPO) en todos los promielocitos leucémicos.
• Promielocitos leucémicos en la sangre sólo ocasionalmente.

Las características morfológicas comunes de la LPA microgranular son las siguientes:

• Contorno nuclear bilobulado.
• Gránulos escasos o ausentes claros (gránulos azurofílicos submicroscópicos).
• Número bajo de promielocitos anómalos con gránulos visibles o fascículos de bastones de Auer (células en haz).
• Recuento elevado de leucocitos en la sangre periférica.
• Reacción intensamente positiva a la MPO en todos los promielocitos leucémicos.

En la LPA, el gen α receptor del ácido retinoico (RARα) en 17q12 se fusiona con un factor de regulación nuclear en 15q22 (gen de la leucemia promielocítica o LPM) que da como resultado un transcripto de la fusión de los genes LPM/RARα.[11,23,24] En los casos excepcionales de t(15;17) críptica o enmascarada, están ausentes los resultados citogénicos típicos y se observan desplazamiento complejos de variantes o inserción submicroscópica del gen RARα en el gen LPM que permite la expresión del transcripto de fusión LPM/RARα.[10] Los métodos FISH o RT-PCR tal vez sean necesarios a fin de dilucidar estos reordenamientos genéticos crípticos.[25,26]

La LPA es específicamente sensible al tratamiento con ácido holo transretinoico (ATRA, tretinoína), que actúa como fármaco diferenciador.[27-29] Las altas tasas de remisión completas en la LPA se obtienen combinando el tratamiento a base de ATRA con la quimioterapia.[30] En aproximadamente 1% de los casos de LPA se detectan aberraciones cromosómicas variantes en las cuales el gen RARα está fusionado con otros genes.[31] Los desplazamientos variantes del gen RARα son: t(11;17)(q23;q21), t(5;17)(q32;q12) y t(11;17)(q13;q21).[10]

Leucemia mieloide aguda con anomalías en el 11q23 (LLM)

La LMA con anomalías en el 11q23 comprende 5% a 6% de los casos de LMA y se relaciona, en general, con características monocíticas. Esta LMA es más común en los niños. Dos subgrupos clínicos de pacientes tienen una frecuencia alta de LMA con anomalías en el 11q23: LMA en los lactantes y LMA en relación con el tratamiento, en general después del tratamiento con inhibidores de la ADN-topoisomerasa. Posiblemente los pacientes presenten CID y sarcomas monocíticos extramedulares o infiltración de los tejidos (gingiva, piel).[10]

Las características morfológicas comunes de esta LMA son las siguientes:

• Monoblastos y promonocitos predominantes en la médula ósea.
• Monoblastos y promonocitos intensamente positivos a las reacciones no específicas de las esterasas.

Las anomalías en el 11q23 suelen relacionarse con leucemias mielomonocíticas, monoblásticas y monocíticas agudas (clasificaciones FAB M4, M5a y M5b, respectivamente) y ocasionalmente con LMA con maduración y sin ella (clasificaciones FAB M2 y M1, respectivamente).[10]

El gen MLL en el 11q23, un regulador del desarrollo, participa en desplazamientos con aproximadamente 22 pares de cromosomas diferentes.[10,11] Otros genes además de MLL están involucradas con las anomalías del 11q23.[32] Podría utilizarse FISH para detectar anomalías genéticas que involucran al MLL.[32-34] En general, es difícil determinar las categorías de riesgo y los pronósticos para desplazamientos individuales de 11q23 debido a la falta de estudios realizados con números significativos de pacientes; no obstante, se ha observado que los pacientes con t(11;19)(q23;p13.1) tienen desenlaces adversos.[14]

Las mutaciones activantes del FLT3 (tirosina cinasa-3 similar al FMS), presente al momento del diagnóstico en 20% a 30% de la LMA de novo, representa la anomalía molecular más frecuente en esta enfermedad.[35,36] El tipo de mutación más común (23%) lo constituye la mutación por duplicación del tándem interno (FLT3/ITD) localizada en la región de la juxtamembrana del receptor, mientras que las mutaciones de punto en el dominio de la cinasa, resultan menos comunes (7%). Entre las características comunes de los pacientes con LMA FLT3/ITD tenemos:

• Citogenética normal.
• Leucocitosis.
• Diferenciación monocítica.

Los pacientes con mutaciones FLT3/ITD y posiblemente aquellos con mutaciones de punto FLT3, presentan de manera consistente un aumento en la tasa de recaída y una reducción en cuanto a la supervivencia general, según se informa.[37,38] La tasa de remisión completa en los pacientes con LMA con mutación FLT3, generalmente no es diferente a la que presentan los pacientes con LMA con FLT3 no mutante, según se informa, pero la mayoría de los estudios clínicos que examinan estos parámetros clínicos utilizaron los resultados de pacientes tratados con regímenes quimioterapéuticos intensivos y existen ciertos datos disponibles que indican que los regímenes convencionales 7+3 conducen a una tasa de remisión reducida en este grupo de pacientes.[39][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Hasta el momento, no existe una estrategia clara para mejorar el resultado en los pacientes con LMA con mutación del FLT3, pero se está desarrollando una molécula pequeña inhibidora del FLT3 y se está considerando la función del trasplante alogénico.

Nota: en la clasificación de la OMS, la anemia refractaria con exceso de blastos en transformación (AREB-t) ya no se considera una entidad separada y, en cambio, se incluye en la categoría más amplia “LMA con displasia multilinaje” como una de las siguientes:

• LMA que evoluciona de un SMD.
• LMA que sigue a un SMD.

La LMA con displasia multilinaje está caracterizada por 20% o más de blastos en la sangre o la médula ósea y displasia en dos o más líneas celulares mieloides, que en general incluye megacariocitos.[4] Para hacer un diagnóstico, la displasia debe estar presente en 50% o más de las células de al menos dos linajes y en una muestra de médula ósea antes del tratamiento.[4,40] La LMA con displasia multilinaje aparece de novo o después de un SMD o trastorno mielodisplásico o mieloproliferativo (SMD o TMP). (Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ sobre el Tratamiento del síndrome mielodisplásico y el Tratamiento de Enfermedades mielodisplásicas y mieloproliferativas.) Toda vez que un SMD precede a una LMA se debe usar la terminología para el diagnóstico “LMA con displasia multilinaje que evoluciona de un síndrome mielodisplásico”.[4]

Esta categoría de LMA afecta principalmente a los pacientes de edad avanzada.[4,41] Los pacientes con este tipo de LMA suelen padecer pancitopenia grave.

Las características morfológicas comunes son las siguientes:

• Displasia multilinaje en la sangre o la médula ósea.
• Displasia en 50% o más de las células de dos o más líneas celulares.
• Disgranulopoyesis (neutrófilos con citoplasma hipogranular, núcleos hiposegmentados o núcleos segmentados de manera singular).
• Diseritropoyesis (núcleos megaloblásticos, cariorrexis o multinucleación de precursores eritroides y sideroblastos en anillo).
• Dismegacariopoyesis (micromegacariocitos y megacariocitos de tamaño normal o grande con núcleos monolobulados o múltiples separados).

El diagnóstico diferencial de la LMA con displasia multilinaje comprende la leucemia eritroide y mieloide aguda y la leucemia mieloblástica aguda con maduración (clasificaciones FAB M6a y M2). Algunos casos se traslapan con dos tipos morfológicos.[4]

Según se muestra en varios estudios del Southwest Oncology Group como el SWOG-8600 y el SWOG-9031, las numerosas anomalías cromosómicas observadas en la LMA con displasia multilinaje son similares a las observadas en los SMD y suelen suscitar ganancia o pérdida de segmentos importantes de ciertos cromosomas, predominantemente los cromosomas 5 y 7.[41-44] Se ha observado que la probabilidad de lograr una remisión completa está afectada de manera adversa por un diagnóstico de LMA con displasia multilinaje.[41-43]

Esta categoría comprende la LMA y los SMD secundarios a la quimioterapia y la radioterapia citotóxicas.[45] Los SMD relacionados con la terapia (o secundarios) se incluyen debido a sus estrechos vínculos clinicopatológicos con la LMA derivada de la terapia. Si bien estos trastornos relacionados con la terapia se distinguen por los fármacos mutagénicos específicos involucrados, un estudio reciente indica la posible dificultad de realizar esta diferenciación debido al frecuente uso superpuesto de múltiples fármacos potencialmente mutagénicos en el tratamiento del cáncer.[46]

Leucemia mieloide aguda y síndromes mielodisplásicos relacionados con fármacos alquilantes

Las leucemias agudas y los síndromes mielodisplásicos relacionados con los fármacos alquilantes y la radiación, por regla general, ocurren 5 a 6 años después de la exposición al fármaco mutagénico, habiéndose observado desde 10 meses hasta 192 meses después de ésta.[45,47] El riesgo de su aparición depende de la dosis acumulativa total del fármaco alquilante y de la edad del paciente. Desde el punto de vista clínico, el trastorno suele presentarse inicialmente como un SMD con indicios de insuficiencia de la médula ósea. A este estadio le siguen características displásicas en múltiples linajes celulares cuyo porcentaje blástico es, en general, menos de 5%. En la fase del SMD, casi 66% de los casos satisfacen los criterios de la citopenia refractaria con displasia multilinaje (ARDM), aproximadamente 33% de estos casos presentan sideroblastos en anillo por encima de 15% (ARDM-SA).[45] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de síndromes mielodisplásicos.) Otro 25% de los casos satisfacen los criterios de la anemia refractaria con exceso de blastos 1 o 2 (AREB-1; AREB-2). La fase de SMD evoluciona a un SMD de grado mayor o a una LMA. Si bien una minoría de pacientes padece leucemia aguda, un número sustancial de estos sucumbe al trastorno en la fase del SMD.[45]

Las características morfológicas comunes son las siguientes:

• Panmielosis.
• Disgranulopoyesis.
• Diseritropoyesis.
• Sideroblastos en anillo (60% de los casos; >15% en 33% de los casos).
• Médula ósea hipercelular (50% de los casos).

Los casos pueden corresponder morfológicamente a la leucemia mieloide aguda con maduración, la leucemia monocítica aguda, la LMMA, la eritroleucemia o leucemia megacarioblástica aguda (clasificaciones FAB M2, M5b, M4, M6a y M7, respectivamente).

En más de 90% de los casos de LMA o de SMD relacionados con la terapia se han observado anomalías citogenéticas que comúnmente involucran los cromosomas 5 y 7.[45,48,49] Las anomalías cromosómicas complejas (≥3 anomalías diferentes) constituyen el hallazgo más común.[46,48-50] La LMA relacionada con la terapia suele ser refractaria al tratamiento antileucémico. La supervivencia mediana después del diagnóstico de estos trastornos es de aproximadamente 7 a 8 meses.[46,48]

Leucemia mieloide aguda relacionada con el inhibidor de la topoisomerasa II

Este tipo de LMA se manifiesta en los pacientes tratados con inhibidores de la topoisomerasa II. Los fármacos de que se trata son las epipodofilotoxinas, etopósido y tenipósido, y las antraciclinas, doxorrubicina y 4-epi-doxorrubicina.[45] El período de latencia promedio desde el momento en que se instituye el tratamiento causativo hasta el desarrollo de la LMA es de aproximadamente dos años.[51] Desde el punto de vista morfológico, hay un componente monocítico significativo. La mayoría de los casos se clasifican como leucemia monoblástica o mielomonocítica aguda. Otras morfologías observadas son la leucemia promielocítica aguda, los síndromes mielodisplásicos y la leucemia megacarioblástica aguda.[45]

Al igual que con las leucemias y los síndromes mielodisplásicos agudos relacionados con fármacos alquilantes y radiación, las anomalías citogénicas suelen ser complejas.[46,48-50] El hallazgo citogenético predominante involucra al cromosoma 11q23 y al gen MLL.[46,52] Los datos actuales son insuficientes para pronosticar períodos de supervivencia.

Los casos de LMA que no satisfacen los criterios para LMA con anomalías genéticas recurrentes, LMA con displasia multilinaje o LMA y SMD, relacionados con la terapia, se incluyen en esta categoría. La clasificación dentro de esta categoría se basa en las características morfológicas, citoquímicas y de maduración de las células leucémicas.[53]

Leucemia mieloblástica aguda, mínimamente diferenciada (clasificación FAB M0)

Esta LMA no muestra indicios de diferenciación mieloide por morfología y citoquímica en el microscopio óptico.[54] La naturaleza mieloide de los blastos se pone de manifiesto por la determinación del fenotipo inmune y estudios ultraestructurales.[53] Los estudios para determinar el fenotipo inmune deben realizarse a fin de diferenciar esta leucemia aguda de la leucemia linfoblástica aguda (LLA).[53] Los casos de LMA, mínimamente diferenciada, comprenden casi 5% de los casos de LMA. Los pacientes con esta LMA en general presentan indicios de insuficiencia de la médula ósea, trombocitopenia y neutropenia.[54]

Las características morfológicas y citoquímicas son las siguientes:

• Blastos de tamaño mediano con cromatina nuclear dispersa.
• Citoplasma agranular.
• Blastos ocasionalmente pequeños que se asemejan a linfoblastomas.
• Citoquímica con resultado negativo a la mieloperoxidasa (MPO), al Sudán Negro B (SNB) y a la naftol-AS-D-cloroacetato-esterasa (<3% de blastos positivos).
• Citoquímica negativa para las esterasas alfa-naftil-acetato y alfa-naftil-butirato.
• Médula de hipercelularidad marcada.

La determinación del fenotipo inmune revela células blásticas que expresan uno o más antígenos panmieloides (CD13, CD33 y CD117) y con negatividad para los antígenos linfoides restringidos B y T. La mayoría de los casos expresan antígenos primitivos de asociación hematopoyética (CD34, CD38 y HLA-DR). El diagnóstico diferencial comprende LLA, leucemia megacarioblástica aguda, leucemia aguda bifenotípica y de linaje mixto y, en raras ocasiones, la fase leucémica del linfoma de células grandes. Estos trastornos se distinguen mediante estudios de inmunotipificación.[53]

Si bien no se han encontrado anomalías cromosómicas específicas en la LMA, se han observado mutaciones puntuales mínimamente diferenciadas del gen LMA1 en casi 25% de los casos. Esta mutación parece correlacionarse clínicamente con un recuento de glóbulos blancos más alto y mayor compromiso blástico en la médula ósea.[53,55] La mutación de FLT3, un gen receptor de la tirosina cinasa, se manifiesta en aproximadamente 25% de los casos y se ha relacionado con la supervivencia corta.[37,55] La supervivencia global mediana es aproximadamente diez meses.[56]

Leucemia mieloblástica aguda sin maduración (clasificación FAB M1)

La LMA sin maduración se caracteriza por un alto porcentaje de blastos en la médula ósea con escasos indicios de maduración a neutrófilos maduros y comprende casi 10% de los casos de LMA.[53] La mayoría de los pacientes son adultos. Los pacientes suelen presentar anemia, trombocitopenia y neutropenia. (Para mayor información sobre anemia consultar el sumario del PDQ sobre Fatiga.)

Las características morfológicas y citoquímicas comunes son las siguientes:

• Mieloblastos constituyen 90% o más de las células no eritroides en la médula ósea.
• Mieloblastos que pueden tener gránulos azurofílicos o bastones de Auer.
• Mieloblastos que se asemejan a linfoblastos.
• Positividad a la MPO y el SNB de 3% o más de los blastos.
• Médula de hipercelularidad, de forma característica.

La determinación del fenotipo inmune revela blastos que expresan al menos dos antígenos mielomonocíticos (CD13, CD33, CD117) y MPO. CD34 suele ser positivo. El diagnóstico diferencial comprende la LLA en los casos de LMA sin maduración, sin gránulos, y un bajo porcentaje de blastos MPO positivos y la LMA con maduración en los casos de LMA con maduración y un alto porcentaje de blastos.

Si bien no se ha identificado ninguna anomalía cromosómica específica para la LMA sin maduración, la mutación del gen FLT3 se ha relacionado con leucocitosis, un alto porcentaje de células blásticas en la médula ósea y empeoramiento del pronóstico.[37,53,57]

Leucemia mieloblástica aguda con maduración (clasificación FAB M2)

La LMA con maduración está caracterizada por 20% o más de mieloblastos en la sangre o en la médula ósea y 10% o más de neutrófilos en diferentes etapas de maduración. Los monocitos constituyen menos de 20% de las células de la médula ósea.[53] Esta LMA representa alrededor de 30% a 45% de los casos de LMA. Si bien aparece en todos los grupos de edad, 20% de los pacientes tienen menos de 25 años de edad y 40% de los pacientes tienen 60 años de edad o más.[53] Los pacientes suelen padecer anemia, trombocitopenia y neutropenia. (Para mayor información sobre anemia consultar el sumario del PDQ sobre Fatiga.)

Las características morfológicas son las siguientes:

• Mieloblastos con gránulos azurofílicos y sin ellos.
• Bastones de Auer.
• Promielocitos, mielocitos y neutrófilos constituyen 10% o más de las células de la médula ósea.
• Segmentación nuclear anormal en los neutrófilos.
• Aumento de los precursores esosinófilos (con frecuencia).
• Médula hipercelular (con frecuencia).
• Blastos y neutrófilos en proceso de maduración reactivos con anticuerpos a la MPO y la lisozima.

Mediante el inmunofenotipo, los blastos suelen expresar uno o más antígenos de asociación mieloides (CD13, CD33 y CD15). El diagnóstico diferencial comprende: AREB en casos con un porcentaje bajo de blastos, LMA sin maduración cuando el porcentaje de blastos es alto y LMMA en casos con aumento de los monocitos.

Aproximadamente 33% de los casos de LMA con maduración y cariotipos anómalos se relacionan con la t(8;21)(q22:q22). (Para mayor información, consultar la sección sobre la Leucemia mieloide aguda con anomalías genéticas características en la sección sobre Clasificación en este sumario).[11] El pronóstico en estos casos es favorable. Se ha observado que el pronóstico es malo para los casos poco corrientes con t(6;9)(q23:q34).[53,58]

Leucemia promielocítica aguda (LMA con t(15;17)(q22;q12); (LPM/RARα) y variantes) (clasificación FAB M3)

(Para mayor información, consultar la sección sobre Leucemia promielocítica aguda (clasificación FAB M 3) en la sección sobre Leucemia mieloide aguda con anomalías genéticas características en este sumario.)

Leucemia mielomonocítica aguda (clasificación FAB M4)

La leucemia mielomonocítica aguda (LMMA) se caracteriza por la proliferación de precursores de neutrófilos y monocitos. Los pacientes suelen presentarse con anemia y trombocitopenia. (Para mayor información sobre anemia consultar el sumario del PDQ sobre Fatiga.) Esta clasificación de la LMA comprende aproximadamente 15% a 25% de casos de LMA y algunos pacientes tienen antecedentes de leucemia mielomonocítica crónica (LMMC). (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento de Enfermedades mielodisplásicas o mieloproliferativas.) Este tipo de LMA se manifiesta más comúnmente en los individuos de mayor edad.[53]

Las características morfológicas y citoquímicas son las siguientes:

• 20% o más de blastos en la médula ósea.
• 20% o más de neutrófilos, monocitos y sus precursores en la médula ósea (para distinguir la LMMA de la LMA con maduración o sin ella y para aumentar los monocitos).
• 5 x 10⁹/L o más de monocitos en la sangre.
• Monoblastos grandes con núcleos redondos, citoplasma abundante y nucleólos prominentes.
• Al menos 3% de los blastos muestran positividad a la MPO.
• Monoblastos, promonocitos y monocitos habitualmente positivos a la esterasa no específica (NSE, por sus siglas en inglés).

La determinación del fenotipo inmune por lo general revela marcadores de diferenciación monocítica (CD14, CD4, CD11b, CD11c, CD64 y CD36) y lisozima. El diagnóstico diferencial comprende la LMA con maduración y la leucemia monocítica aguda.

La mayoría de los casos de LMMA presentan anomalías citogénicas no específicas.[53] Algunos casos tienen una anomalía genética en 11q23. El pronóstico es favorable en los casos con aumento de eosinófilos anómalos en la médula ósea en relación con una anomalía del cromosoma 16 (Para mayor información, consultar la sección sobre Leucemia mieloide aguda con anomalías genéticas características en la sección sobre Clasificación en este sumario).

Leucemia monoblástica aguda y leucemia monocítica aguda (clasificaciones FAB M5a y M5b)

La leucemia monoblástica aguda y la leucemia monocítica aguda son LMA en las cuales 80% o más de las células leucémicas tienen un linaje monocítico. Estas células comprenden los monoblastos, los promonocitos y los monocitos. Estas dos leucemias se distinguen por las proporciones relativas de monoblastos y promonocitos. En la leucemia monoblástica aguda, la mayoría de las células monocíticas son monoblastos (en general ≥80%) mientras que en la leucemia monocítica aguda, la mayoría de las células monocíticas son promonocitos.[53] La leucemia monoblástica aguda comprende 5% a 8% de casos de LMA y ocurre, con mayor frecuencia, en personas jóvenes. La leucemia monocítica aguda comprende 3% a 6% de casos y es más común en los adultos.[59] Las características clínicas comunes para ambas leucemias agudas son los trastornos hemorrágicos, los tumores extramedulares, la infiltración cutánea y gingival y el compromiso del sistema nervioso central.

Las características morfológicas y citoquímicas de la leucemia monoblástica aguda son las siguientes:

• Monoblastos basofílicos grandes con citoplasma abundante, formación en una seudo vaina, núcleos redondos y uno o más nucleólos prominentes.
• Bastones de Auer poco corrientes.
• Por lo general, positividad intensa a la esterasa no específica (NSE), e intensa negatividad a MPO.
• Médula hipercelular con gran cantidad de monoblastos.
• Positividad a la lisozima.

Las características morfológicas y citoquímicas de la leucemia monocítica aguda son las siguientes:

• Promonocitos de configuración nuclear irregular con citoplasma moderadamente basofílico y gránulos azurofílicos citoplásmicos.
• Positividad Intensa a la esterasa no específica (NSE), por lo general.
• Positividad ocasional a la MPO.
• Positividad a la lisozima.
• Hemofagocitosis (eritrofagocitosis).

Las lesiones extramedulares de estas leucemias son predominantemente monoblásticas, monocíticas o una mezcla de los dos tipos celulares. La determinación del fenotipo inmune de estas leucemias revela expresión de los antígenos mieloides CD13, CD33, CD117, CD14 ( + ), CD4, CD36, CD 11b, CD11c, CD64 y CD68.[53] El diagnóstico diferencial de la leucemia monoblástica aguda comprende la LMA sin maduración, la LMA mínimamente diferenciada y la leucemia megacarioblástica aguda. El diagnóstico diferencial de leucemia monocítica aguda incluye LMMA y LPA microgranular.

Cerca de 75% de los casos de leucemia monoblástica aguda presentan un cariotipo anormal mientras que en los casos de leucemia monocítica aguda el porcentaje alcanza 30%. Prácticamente 30% de los casos de leucemia monoblástica aguda y 12% de los casos de leucemia monocítica aguda se relacionan con anomalías genéticas de 11q23 que involucran al gen MLL (Consultar Leucemia mieloide aguda con anomalías genéticas características). Cerca del 30% de los casos de leucemia monocítica aguda presentan la mutación del FLT3, un receptor del gen de la tirosina cinasa (aproximadamente 7% en la leucemia monoblástica aguda).[60] El desplazamiento t(8;16)(p11;p13) (relacionada claramente con la leucemia monocítica aguda, hemofagocitosis por células leucémicas y respuesta deficiente a la quimioterapia) fusiona el gen MOZ (8p11) con el gen CBP (16p13).[61] Se ha observado que la supervivencia mediana actuarial sin enfermedad en la leucemia monocítica aguda es de aproximadamente 21 meses.[62]

Leucemias eritroides agudas (clasificaciones FAB M6a y M6b)

Los dos subtipos de las leucemias eritroides agudas, la eritroleucemia y la leucemia eritroide pura, se caracterizan por una población eritroide predominante y, en el caso de la eritroleucemia, por la presencia de un componente mieloide significativo. La eritroleucemia (eritroide/mieloide; M6a) es predominantemente una enfermedad de los adultos, que comprende casi 5% a 6% de los casos de LMA.[59] La leucemia eritroide pura (M6b) es infrecuente y ocurre en todos los grupos de edad. Los casos ocasionales de leucemia mieloide crónica (LMC) pueden evolucionar a una de las leucemias eritroides agudas.[53] La eritroleucemia se presenta de novo o evoluciona de un SMD, bien de la AREB o bien de la ARDM-SA o la ARDM (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de síndromes mielodisplásicos.) Las características clínicas de estas leucemias agudas son anemia y normoblastemia profundas. (Para mayor información sobre anemia consultar el sumario del PDQ sobre Fatiga.)

Las características morfológicas y citoquímicas de la eritroleucemia son las siguientes:[53]

• 50% o más de precursores eritroides en toda la población de células nucleadas de la médula ósea.
• 20% o más de mieloblastos en la población no eritroide de la médula ósea.
• Precursores eritroides displásicos con núcleos megaloblastoides.
• Células eritroides multinucleadas.
• Mieloblastos de tamaño mediano, ocasionalmente con bastones de Auer.
• Sideroblastos en anillo.
• Positividad a la tinción PAS en los precursores eritroides.
• Médula ósea hipercelular.
• Displasia megacariocítica.

Las características morfológicas y citoquímicas de la leucemia eritroide pura son las siguientes:

• Eritroblastos de tamaño mediano a grande con núcleos redondos, cromatina fina, uno o más nucleólos, citoplasma profundamente basofílico y vacuolas coalescentes ocasionales.
• Eritroblastos reactivos para la alfa-naftil-acetato-esterasa.
• Fosfatasa ácida.
• PAS.

La determinación del fenotipo inmune en la eritroleucemia revela eritroblastos que reaccionan con anticuerpos a la glicoforina A y hemoglobina A y mieloblastos que expresan una variedad de antígenos de asociación mieloide (CD13, CD33, CD117, c-kit y MPO). La determinación del fenotipo inmune en la leucemia eritroide aguda revela expresión de glicoforina A y hemoglobina A en formas diferenciadas. Los marcadores como la anhidrasa carbónica 1, anticuerpo Gero contra el grupo sanguíneo Gerbich o el CD36 son generalmente positivos. El diagnóstico diferencial para la eritroleucemia comprende la AREB y la LMA con maduración cuando hay aumento de los precursores eritroides y la LMA con displasia multilinaje (afecta 50% o más de las células de linaje mieloide o megacariocítico). Si los precursores eritroides son 50% o más y el componente no eritroide es 20% o más, el diagnóstico es eritroleucemia, mientras que si el componente no eritroide es menos de 20%, se diagnostica AREB. El diagnóstico diferencial para la leucemia eritroide pura comprende anemia megaloblástica secundaria a la deficiencia de vitamina B₁₂ o de folato, leucemia megacariocítica aguda y LLA o linfoma.[53]

No se describen anomalías cromosómicas específicas para estas LMA. Son comunes los cariotipos complejos con anomalías estructurales múltiples. Los cromosomas 5 y 7 parecen estar afectados con frecuencia.[53,63,64] Un estudio indica que las anomalías de los cromosomas 5 y 7 se correlacionan con períodos de supervivencia significativamente más breves.[65]

Leucemia megacarioblástica aguda (clasificación FAB M7)

La leucemia megacarioblástica aguda, en la cual 50% o más de los blastos tienen linaje megacariocítico, se manifiesta en todos los grupos de edad y comprende aproximadamente 3% a 5% de los casos de LMA.[53] Las características clínicas son citopenias; cambios displásicos en los neutrófilos y las plaquetas; organomegalia inusual, excepto en los niños con t(1;22); lesiones óseas líticas infantiles y relación con tumores de las células germinales mediastínicas en los varones adultos jóvenes.[53,66,67]

Las características morfológicas y citoquímicas son las siguientes:[53,66,68]

• Megacarioblastos de tamaño mediano a grande, con núcleo redondo o dentado y uno o más nucleólos.
• Citoplasma agranular, basofílico con formación de seudo vaina.
• Morfología similar a la de los linfoblastos (razón núcleo-citoplasma alta) en algunos casos.
• Micromegacariocitos en circulación, fragmentos megacarioblásticos, plaquetas grandes displásicas y neutrófilos hipogranulares.
• Patrón estromático de infiltración medular que se asemeja a un tumor metastásico en los lactantes.
• Tinciones negativas para el SNB y la MPO.
• Blastos reactivos al PAS, a la fosfatasa de ácido y a la esterasa no específica.

La determinación del fenotipo inmune revela expresión de los megacarioblastos de una o más glicoproteínas plaquetarias: CD41 (glicoproteína IIb/IIIa) y CD61 (glicoproteína IIIa). Los marcadores mieloides CD13 y CD33 pueden ser positivos; CD36 es típicamente positivo. Los blastos son negativos para el anticuerpo anti MPO y otros marcadores de la diferenciación mieloide. En las biopsias de la médula ósea, los megacariocitos y los megacarioblastos pueden reaccionar positivamente a anticuerpos para el Factor VIII.[53] El diagnóstico diferencial comprende LMA mínimamente diferenciada, panmielosis aguda con mielofibrosis, LLA, leucemia eritroide pura y transformación blástica de leucemia mieloide crónica o mielofibrosis idiopática y tumores metastásicos en la médula ósea (especialmente en los niños). (Para mayor información sobre la leucemia mieloide crónica o la mielofibrosis idiopática, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de trastornos mieloproliferativos crónicos).

No se relacionan las anomalías cromosómicas únicas con la leucemia megacarioblástica aguda en los adultos.[53,69] En los niños, especialmente en los lactantes, se le relaciona a una presentación clínica distinta con t(1:22)(p13;q13).[66,68] El pronóstico para este tipo de leucemia aguda es desfavorable.[70,71]

Variante: Leucemia mieloide aguda/trastorno mieloproliferativo transitorio en el síndrome de Down

Las personas con síndrome de Down (trisomía 21) tienen una disposición incrementada a la leucemia aguda, primariamente del tipo mieloide.[72,73] El subtipo primario parece ser la leucemia megacarioblástica aguda. En los casos en los cuales la leucemia entra en remisión espontánea, el proceso se conoce como trastorno mieloproliferativo transitorio o leucemia transitoria. Las características clínicas comprenden presentación en el período neonatal (10% de los recién nacidos con síndrome de Down), leucocitosis marcada, porcentaje de blastos en la sangre mayor de 30% a 50% y compromiso extramedular.

Las características morfológicas y citoquímicas son las siguientes:

• Blastos con núcleos redondos a ligeramente irregulares y cantidad moderada de citoplasma basofílico.
• Gránulos azurofílicos gruesos en el citoplasma que se asemejan a gránulos basofílicos.
• Promegacariocitos y micromegacariocitos.
• Diseritropoyesis.
• Negatividad de los blastos a la MPO y al SNB.

La determinación del fenotipo inmune revela marcadores que en general son similares a los de otros casos de leucemia megacarioblástica aguda infantil.

Además de la trisomía 21, algunos casos presentan otras anomalías clonales, en especial trisomía 8.[73,74] La remisión espontánea ocurre dentro de uno a tres meses en los casos transitorios. La recidiva seguida por una segunda remisión espontánea o enfermedad persistente es posible. El resultado del tratamiento en los pacientes pediátricos con síndrome de Down y enfermedad persistente podría ser mejor que el de los pacientes pediátricos con leucemia aguda sin la trisomía 21.[71]

Leucemia basofílica aguda

La leucemia basofílica aguda es una LMA que presenta una diferenciación primaria a los basófilos. Esta leucemia aguda es relativamente inusual, representado menos de 1% de los casos de LMA.[53] Las características clínicas son insuficiencia de la médula ósea, blastos circulantes, compromiso cutáneo, organomegalia, lesiones líticas óseas ocasionales y síntomas secundarios a la hiperhistaminemia.

Las características morfológicas y citoquímicas son las siguientes:

• Blastos de tamaño mediano con una razón núcleo citoplasma alta y un núcleo ovalado, redondo o bilobulado con uno o más nucleólos.
• Citoplasma moderadamente basofílico con una cantidad variable de gránulos basofílicos gruesos.
• Número escaso de basófilos maduros.
• Características eritroides displásicas.
• Blastos con positividad metacromática, con azul de toluidina.
• Positividad blástica con fosfatasa ácida.
• Negatividad con microscopía óptica al SNB, la MPO y la esterasa no específica.
• Médula ósea hipercelular.

Desde el punto de vista de la determinación del fenotipo inmune, los blastos expresan los marcadores mieloides CD13 y CD33, los marcadores hematopoyéticos tempranos CD34 y HLA-DR de clase II. El diagnóstico diferencial incluye: crisis blástica de la LMC, otros subtipos de LMA con basofilia como la LMA con maduración (M2) en relación con anomalías del 12p o t(6;9), leucemia eosinofílica y, en raras ocasiones, un subtipo de LLA con gránulos gruesos prominentes.[53]

No se ha identificado anomalía cromosómica sistemática para la leucemia basofílica aguda.[53] Debido a su incidencia inusual, es escasa la información disponible sobre la supervivencia.

Panmielosis aguda con mielofibrosis

La panmielosis aguda con mielofibrosis (conocida también como mielofibrosis aguda, mieloesclerosis aguda y mielodisplasia aguda con mielofibrosis) es una proliferación panmieloide aguda relacionada con la fibrosis de la médula ósea. Esta afección es muy inusual y se manifiesta en todos los grupos de edad.[53] El trastorno ocurre de novo o después del tratamiento con quimioterapia de fármacos alquilantes o con radiación (consultar la sección sobre Leucemias mieloides agudas y síndromes mielodisplásicos, relacionados con la terapia). Las características clínicas son síntomas constitucionales, como debilidad y fatiga. (Para mayor información consultar el sumario del PDQ sobre Fatiga.)

Las características morfológicas y citoquímicas son las siguientes:

• Pancitopenia marcada.
• Anisocitosis.
• Cambios displásicos en las células mieloides.
• Médula ósea hipercelular (biopsia).
• Grados variables de hiperplasia de los precursores eritroides, granulocitos y megacariocitos en la médula ósea.
• Incremento del número de megacariocitos pequeños a grandes con características displásicas en la médula ósea.
• Aumento marcado de las fibras de reticulina en la médula ósea.

Desde el punto de vista de la determinación del fenotipo inmune, los blastos expresan uno o más antígenos de asociación mieloide (CD13, CD33, CD117 y MPO). Algunas células expresan antígenos eritroides o megacariocíticos. El principal diagnóstico diferencial comprende leucemia megacarioblástica aguda, leucemias agudas con fibrosis relacionada a la médula ósea, tumor metastásico con una reacción desmoplásmica y mielofibrosis idiopática crónica.[53] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de los trastornos mieloproliferativos crónicos.)

No se relacionan las anomalías cromosómicas específicas con la panmielosis aguda con mielofibrosis. Se ha observado que esta LMA responde mal a la quimioterapia y tiene una supervivencia breve.[53]

Sarcoma mieloide

El sarcoma mieloide (conocido también como tumor mieloide extramedular, sarcoma granulocítico y cloroma) es una masa tumoral que consiste en mieloblastos o células mieloides inmaduras, que se presentan en un sitio extramedular;[53] se ha observado su desarrollo en 2% a 8% de los pacientes con LMA.[75] Las características clínicas son su manifestación común en las estructuras óseas subperiósticas del cráneo, los senos paranasales, el esternón, las costillas, las vértebras y la pelvis; en los ganglios linfáticos, la piel, el mediastino, el intestino delgado y el espacio epidural; y su manifestación de novo o concomitante con la LMA o con un trastorno mieloproliferativo.[53,75]

Las características morfológicas y citoquímicas son las siguientes:

• Sarcoma granulocítico compuesto por mieloblastos, neutrófilos y precursores de neutrófilos de tres subtipos según su grado de maduración (por ejemplo, blástico, inmaduro y diferenciado).
• Sarcoma monoblástico que precede a la leucemia monoblástica aguda o se presenta simultáneamente con ella.
• Tumores con hematopoyesis trilinaje que se presentan con la transformación de los trastornos mieloproliferativos crónicos.
• Mieloblastos y neutrófilos positivos para la MPO.
• Positividad de los neutrófilos a la naftol-AS-D-cloroacetato-esterasa.

La determinación del fenotipo inmune con anticuerpos a la MPO, las lisozimas y el cloroacetato es esencial en el diagnóstico de estas lesiones.[53] Los mieloblastos en los sarcomas granulocíticos expresan antígenos de asociación mieloide (CD13, CD33, CD117 y MPO). Los monoblastos en los sarcomas monoblásticos expresan los antígenos de la leucemia monoblástica aguda (CD14, CD116 y CD11c) y, por lo general, reaccionan con anticuerpos a la lisozima y al CD68. El principal diagnóstico diferencial incluye el linfoma no Hodgkin de tipo linfoblástico, el linfoma de Burkitt, el linfoma de células grandes y los tumores de células redondas pequeñas, especialmente en los niños (por ejemplo, neuroblastoma, rabdomiosarcoma, tumores de Ewing, tumores neuroectodérmicos primitivos y meduloblastoma).

No se relacionan las anomalías cromosómicas únicas con el sarcoma mieloide.[53,75] Se observan la LMA con maduración y t(8;21)(q22;q22) y la LMMA Eo con inv(16)(p13;q22) o t(16;16)(p13;q22) y se relaciona el sarcoma monoblástico con desplazamientos que involucran al 11q23.[53] La presencia del sarcoma mieloide en los pacientes con LMA con t(8;21) que, de otra manera, tiene buen riesgo se relaciona con una tasa de remisión completa más baja y de menor duración.[76] Los sarcomas mieloides en el entorno de SMD o del TMP son equivalentes a la transformación blástica. En el caso de la LMA, el pronóstico es el de leucemia subyacente.[53] Si bien la presentación inicial del sarcoma mieloide parece ser aislada, varios informes indican que el sarcoma mieloide aislado es una manifestación parcial de una enfermedad sistémica y debe tratarse con quimioterapia intensiva.[75,77,78]

Las leucemias agudas de linaje ambiguo (conocidas también como leucemias agudas de linaje indeterminando, leucemias agudas de fenotipo mixto, leucemias agudas de linaje mixto y leucemias agudas híbridas) son tipos de leucemias agudas en las cuales las características morfológicas, citoquímicas e inmunofenotípicas de la población blástica no permiten clasificación en las categorías mieloide o linfoide o los tipos presentan características morfológicas o inmunofenotípicas de células mieloides y linfoides o linajes B y T (por ejemplo, leucemia bilinear aguda y leucemia bifenotípica aguda).[79-83] Estas leucemias infrecuentes representan menos de 4% de todos los casos de leucemia aguda y ocurren en todos los grupos de edad, pero son más frecuentes en los adultos.[79] Las características clínicas comprenden síntomas y complicaciones debido a citopenias, es decir, fatiga, infecciones y trastornos hemorrágicos. (Para mayor información consultar el sumario del PDQ sobre Fatiga.)

Las características morfológicas e inmunofenotípicas de estas leucemias agudas son las siguientes:[79,80,82,83]

• Leucemia aguda indiferenciada en las cuales las células leucémicas no tienen características diferenciantes y carecen de marcadores para un linaje dado.
• Leucemia aguda bilinear en la cual una población dual de blastos exhibe características morfológicas y marcadores de dos linajes diferentes, es decir, mieloide y linfoide o B y T.
• Leucemia aguda bifenotípica en la cual los blastos exhiben las características morfológicas de solo un linaje pero expresan marcadores de más de un linaje.

El diagnóstico diferencial comprende la LLA positiva al antígeno mieloide o la LMA linfoide positiva (de la cual debe distinguirse la leucemia aguda bifenotípica) y la LMA mínimamente diferenciada (de la cual debe distinguirse la leucemia aguda indiferenciada).

En un alto porcentaje de leucemias bilineares y bifenotípicas se observan anomalías citogénicas.[80,81,84,85] Aproximadamente 33% de los casos tienen el cromosoma Filadelfia y algunos casos se relacionan con t(4;11)(q21;q23) u otras anomalías del 11q23. En general, el pronóstico parece ser desfavorable, especialmente en los adultos; la presencia del desplazamiento t(4;11) o del cromosoma Filadelfia es indicadora de pronóstico especialmente desfavorable.[79,81,86]

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