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Ensayos clínicos en curso

Los síndromes mielodisplásicos (SMD) se clasifican acorde a las características de su morfología celular, etiología y presentación clínica. La clasificación morfológica de los SMD se basa en gran parte en el porcentaje de mieloblasto en la médula ósea y la sangre, el tipo y grado de la displasia mieloide y la presencia de sideroblastos en forma de anillos.[1] La clasificación clínica de los SMD depende de la presencia de una etiología identificable y de si el SMD ha sido previamente tratado.

Los trabajos para el esquema de clasificación franco-americana-británica (FAB) de los SMD comenzaron al final de la década de 1970 bajo la dirección del grupo cooperativo franco-americana-británico (ver el siguiente recuadro). La versión publicada en 1982 fue el primer esquema de clasificación diagnóstica que estableció de manera clara y reproducible una distinción entre SMD y la leucemia mielógena aguda (LMA).[1] De acuerdo con el esquema de la FAB, el porcentaje de blastos de la médula ósea requeridos para un diagnóstico de SMD oscila de menos de 5% a tanto como 29%. El esquema FAB todavía se utiliza con frecuencia entre los médicos para clasificar los SMD.

Se identificaron varios puntos débiles en la clasificación de la FAB de los SMD. La inclusión de la leucemia mielomonocítica crónica (LMMC) fue problemática; la LMMC es una enfermedad que combina características tanto del SMD y los trastornos mieloproliferativos crónicos.[2] Además, la clasificación FAB no tomó en cuenta los hallazgos citogenéticos. Por ejemplo, el subtipo del(5q) del SMD representa una entidad clínica distinta.[3]

En 1997, bajo los auspicios de la Organización Mundial de la Salud (OMS), un grupo de trabajo de patólogos y médicos de varias partes del mundo acordaron un nuevo esquema de clasificación celular para los cánceres hematopoyéticos y linfoides.[4] Se introdujeron cambios significativos a la clasificación de la FAB para estos cánceres. Para la clasificación de los SMD, la OMS redujo a 20% el límite del número de mieloblastos necesarios para hacer un diagnóstico de LMA.[5] Este límite arbitrario para el porcentaje de blastos eliminó el tipo celular de la anemia resistente con exceso de blastos en transformación (AREB-T), que aparecía en el esquema de clasificación de la FAB. En el esquema de clasificación celular de la OMS ya no se considera a AREB-T una entidad clínico patológica separada; en cambio, incluye la AREB-T en una categoría más amplia, LMA con displasia multilinaje como LMA con displasia multilinaje después de un síndrome mielodisplásico.[6] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de la leucemia mieloide aguda en adultos.)

La eliminación de AREB-T del esquema de clasificación celular de la OMS ha encontrado cierta resistencia. Algunos argumentan que la estructura biológica de AREB-T es diferente a la LMA y por tanto debe mantenerse como una categoría diagnóstica de los SMD.[7,8] Otros han enfatizado la similitud entre el pronóstico y la respuesta al tratamiento de AREB-T y LMA con displasia trilinaje.[9,10] El diagnóstico de la LMA basado en el límite de 20% de mieloblastos en la médula ósea o sangre periférica, no representa un mandato terapéutico. La decisión de dar tratamiento incluye a otros factores como la edad del paciente, antecedentes previos de SMD, hallazgos clínicos, evolución de la enfermedad, y lo más importante, la preferencia del paciente, además de un recuento de blastos. Los mismos factores influyen en las opciones de tratamiento para pacientes con más de 30% o más de mieloblastos en la médula ósea. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de la leucemia mieloide aguda en adultos.)

Al añadirse la citopenia resistente con displasia multilinaje (CRDM), el síndrome mielodisplásico inclasificable (SMD-IC) y el síndrome mielodisplásico relacionado con la anomalía cromosómica del(5q) aislado se completa el esquema de clasificación celular de la OMS para los SMD. Por último, la clasificación de los SMD de la OMS, eliminó del grupo de los SMD a la CMML y la ubicó en una nueva categoría: síndromes mielodisplásicos y enfermedades mieloproliferativas (SMD y EMP).[11] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de las enfermedades mielodisplásicas y mieloproliferativas.)

Los tipos y subtipos celulares de SMD en cualquiera de los esquemas de clasificación celular constan de diferentes grados de anomalías hematopoyéticas, frecuencia de transformación a leucemia aguda y pronóstico. Todos los tipos y subtipos celulares de la OMS y el tipo celular de la FAB AREB-T se describen detalladamente a continuación.

Anemia resistente (AR)

En los pacientes con AR, las series mieloide y megacariocítica en la médula ósea parecen normales, pero está presente hiperplasia eritroide megaloblastoide. La displasia es generalmente mínima. Los blastos medulares son menos de 5% y no hay blastos periféricos presentes. Se encuentra en la sangre anemia macrocítica con reticulocitopenia. La transformación a leucemia aguda es poco común y la supervivencia media varía entre 2 y 5 años en la mayoría de series. La AR representa de 20% a 30% de todos los pacientes con SMD.

Anemia resistente con sideroblastos en anillo (ARSA)

En los pacientes con ARSA, la sangre y la médula ósea son idénticas a la de los pacientes con AR, con la excepción de que por lo menos 15% de los precursores de glóbulos rojos de la médula son sideroblastos en anillo. Aproximadamente del 10% al 12% de los pacientes presentan este tipo y la prognosis es idéntica a la de la AR. Aproximadamente del 1% al 2% de los casos de ARSA se convierten en AML.

Anemia resistente con exceso de blastos (AREB)

En los pacientes con AREB, hay pruebas significativas de trastornos mielopoyéticos y megacariocitopoyéticos, además de anomalías eritropoyéticas. Debido a la diferencia en el pronóstico relacionado con evolución a una LMA franca, esta clasificación celular está compuesta de dos categorías, anemia resistente con exceso de blastos-1 (AREB-1) y anemia resistente con exceso de blastos-2 (AREB-2). La combinación de las dos categorías constituye aproximadamente un 40% de todos los pacientes con SMD. AREB-1 se caracteriza por tener un 5% a 9% de blastos en la médula ósea. Aproximadamente el 25% de los casos de AREB-1 evolucionan a LMA. La supervivencia media es de aproximadamente 18 meses. AREB-2 se caracteriza por un 10% a 19% de blastos en la médula ósea. Aproximadamente el 33% de los casos de AREB-2 evolucionan a LMA. La supervivencia media para el AREB-2 es de aproximadamente 10 meses.

Anemia resistente con exceso de blastos en transformación (AREB-T)

En la clasificación de FAB, AREB-T representa una panmielosis en la que del 20% al 30% de las células medulares son blastos y la sangre contiene más de un 5% de blastos. Puede detectarse Auer rods. Entre un 60% a un 75% de los pacientes desarrollan leucemia aguda manifiesta y la supervivencia media es de seis meses o menos. Aproximadamente el 25% de los pacientes presentan AREB-T. En la clasificación de la OMS, la AREB-T no es una entidad clínica por separado, sino que se la incluye en una categoría más amplia LMA con displasia multilinaje e identificada como LMA con displasia multilinaje después de un síndrome mielodisplásico.[6] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento de la leucemia mieloide aguda en adultos.)

Citopenia resistente con displasia multilinaje (CRDM)

En los pacientes con CRDM, están presentes la bicitopenia o la pancitopenia. Además, hay cambios displásicos presentes en 10% o más de las células en dos o más líneas celulares mieloides. Hay menos de un 1% de blastos en la sangre y menos de 5% de blastos en la médula ósea. No hay presencia de Auer Rods. Hay menos de 1 × 10⁹ de monocitos en la sangre. La CRDM constituye aproximadamente el 24% de los casos de SMD. La frecuencia de evolución a leucemia aguda es de un 11%. La mediana de supervivencia general es de 33 meses. La citopenia resistente con displasia multilinaje y sideroblastos en anillos (CRDM-SA) representa otra categoría de CRDM. En la CRDM-SA, están presentes las características de CRDM y más de 15% de precursores eritroides en la médula ósea son sideroblastos en forma de anillos. La CRDM representa aproximadamente 15% de los casos de SMD. La supervivencia en la CRDM-SA es similar a la CRDM primaria.

Síndrome mielodisplásico no clasificable (SMD-NC)

El subtipo celular SMD-NC carece de los hallazgos apropiados para clasificar como AR, ARSA, CRDM o AREB. Los blastos sanguíneos o de médula ósea no aumentan.

Síndrome mielodisplásico relacionado con anomalía cromosómica aislada del(5q)

Este subtipo celular de SMD, el síndrome 5q- está relacionado con la anomalía citogenética del aislado del(5q). Los blastos tanto en la sangre como en la médula ósea son menos del 5%. Este subtipo está relacionado con una supervivencia prolongada. No es común una evolución cariotípica. Anomalías citogenéticas adicionales pueden estar relacionadas con un subtipo celular de SMD más agresivo o pueden evolucionar hacia la leucemia mieloide aguda.

La clasificación clínica de los SMD se utiliza para determinar la estrategia para el pronóstico de la enfermedad y su tratamiento, así como para definir los requisitos de inclusión de los varios ensayos clínicos sobre SMD.

Síndrome mielodisplásico de novo

La mayoría de los casos de SMD se presentan de novo sin causa conocida.

Síndrome mielodisplásico secundario

El riesgo de contraer SMD puede aumentar a causa de la exposición a una variedad de elementos como los siguientes:[12-14]

• Humo de tabaco.
• Radiación ionizante.
• Químicos orgánicos (por ejemplo, benceno, tolueno, xileno y cloramfenicol).
• Metales pesados.
• Herbicidas.
• Pesticidas.
• Fertilizantes.
• Polvo de piedra y cereal.
• Gases de escapes.
• Explosivos nitroorgánicos.
• Derivados del petróleo o diesel.
• Agentes alquilante.
• Substancias dañinas para la médula utilizadas en la quimioterapia para el cáncer.

Los pacientes con exposición documentada a tales substancias se describen como pacientes de SMD secundario o SMD relacionados con el tratamiento y constituyen hasta 30% de todos los pacientes con SMD. Los SMD secundarios tienen un pronóstico más precario que los de novo.

Síndrome mielodisplásico previamente tratado

Los SMD previamente tratados, son aquellos casos de novo o secundarios que han evolucionado a pesar de habérseles administrado tratamiento previo y en muchas instancias están recibiendo tratamiento adicional.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés myelodysplastic syndromes. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

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