Apoyo y recursos

Anomalías cromosómicas
Clasificación histológica
        Tumores de tejido fibroso
        Tumores fibrohistiocíticos
        Tumores del tejido adiposo
        Tumores de músculo liso
        Tumores de los vasos sanguíneos y linfáticos
        Tumores del sistema nervioso periférico
        Tumores óseos y cartilaginosos
        Tumores de más de un tipo de tejido
        Tumores de histogénesis desconocida
Sarcomas de tejido blando infantil seleccionados
        Sarcoma de parte blanda alveolar
        Angiosarcoma
        Dermatofibrosarcoma
        Tumores desmoides
        Tumor miofibroblástico inflamatorio
        Leiomiosarcoma
        Liposarcoma
        Histiocitoma fibroso maligno
        Tumor maligno de vaina nerviosa periférica
        Sarcoma sinovial
        Sarcoma de tejido blando no diferenciado
Técnica de biopsia para el sarcoma de tejido blando
Sarcoma de tejido blando sistema de clasificación tumoral
Lesiones de grado 1
Lesiones de grado 2
Lesiones de grado 3

Los tumores de tejido blando no rabdomiosarcomatosos se distinguen claramente de los rabdomiosarcomas o del grupo de tumores de Ewing; sin embargo, la clasificación de los sarcomas de tejido blando infantil del tipo no rabdomiosarcomatosos (NRSTS, por sus siglas en inglés) es por lo general difícil. Es importante obtener una cantidad de tejido tumoral adecuado que permita no sólo un análisis de la histología, la inmunocitoquímica convencional y otros estudios como la microscopia de luz y electrones, citogenética, hibridización fluorescente in situ y patología molecular.[1,2] Por esta razón, se recomienda con gran énfasis la biopsia abierta (o múltiples biopsias centrales de aguja fina) para que se pueda extraer cantidad adecuada de tejido tumoral y poder realizar todos estos estudios cruciales.

Muchos NRSTS se caracterizan por anomalías cromosómicas, y algunos de estos desplazamientos cromosómicos provocan la fusión de dos genes dispares. El transcriptor de fusión resultante puede ser fácilmente detectado usando técnicas basadas en una reacción en cadena de polimerasa, lo cual facilita el diagnóstico de aquellos neoplasmas que muestran desplazamientos. En el Cuadro 1 aparecen algunas de las aberraciones más frecuentes que surgen en los tumores de tejido blando no rabdomiosarcomatosos.

Los sarcomas de tejido blando infantiles se clasifican histológicamente según las células de tejido blando a las que más se parecen e incluyen los siguientes:[1]

• Fibromatosis (tumores desmoides).
• Fibrosarcoma infantil y adulto.
• Dermatofibrosarcoma.

• Histiocitoma fibroso maligno (MFH, por sus siglas en inglés) (también se conoce como sarcoma pleomórfico no diferenciado, o sarcoma de célula husiforme).

• Liposarcoma.

• Leiomiosarcoma.

• Angiosarcoma.
• Linfangiosarcoma.
• Hemangiopericitoma.
• Hemangioendotelioma.

• Schwannoma maligno (tumor maligno de vainas nerviosas periféricas [MPNST, por sus siglas en inglés]).

• Osteosarcoma extraóseo.
• Condrosarcoma mixoide extraóseo.
• Condrosarcoma mesenquimatoso extraóseo.

• Mesenquimoma maligno.
• Tumor Triton maligno.[8]
• Ectomesenquimoma maligno.[9]

• Sarcoma de parte blanda alveolar (SPBA).
• Sarcoma epitelioide.
• Sarcoma de células claras (melanoma maligno de partes blandas [MMSP, por sus siglas en inglés]).
• Sarcoma sinovial.
• Tumor de células pequeñas redondas desmoplásico.[7]

Este es un tumor con histogenesis incierta. Un desplazamiento cromosómico t(X;17)(p11.2;q25) consistente se juxtapone al gen ASP con el gen TFE3.[5] El SPBA casi nunca tiene una respuesta objetiva a la quimioterapia.[10] En los niños, el SPBA se presenta con metástasis [11] y algunas veces tiene un curso muy indolente. Existen informes de casos únicos de respuestas objetivas al interferón-α y al bevacizumab.[12,13].

Un análisis de 20 años de experiencia en el Grupo cooperativo italiano y alemán del sarcoma de tejido blando identificó a 12 niños con angiosarcoma.[14] Solo se observó una respuesta objetiva a la quimioterapia, y la conducta general de este tumor resultó idéntica al angiosarcoma en adultos.

Dermatofibrosarcoma es un tumor poco común, pero muchos de los informes de casos se presentan en niños.[15] El tumor tiene un desplazamiento cromosómico t(17;22)(q22;q13) consistente que juxtapone el gen COL1A1 con el gen PDGF-β. La mayoría de los tumores se curan mediante una resección quirúrgica. Cuando no se puede alcanzar una resección quirúrgica o el tumor es recurrente, el tratamiento con imatinib ha resultado eficaz.[16]

Los tumores desmoides son malignidades de grado bajo con potencial de metástasis muy bajo. Los tumores son localmente infiltrantes y se puede dificultar el control quirúrgico debido a la necesidad de preservar las estructuras normales. Estos tumores también tienen un potencial alto de recurrencia local. Los tumores desmoides cuentan con una evolución natural altamente variable que incluye ejemplos bien documentados de regresión espontánea.[17] Algunas veces, el resecado quirúrgico repetido puede poner bajo control las lesiones recidivantes.[18]

El tumor miofibroblástico inflamatorio (IMT, por sus siglas en inglés) es un neoplasma caracterizado de manera incompleta con potencial biológico intermedio. Reaparece con frecuencia pero pocas veces hace metastasis.[19] Más o menos la mitad de los IMT muestran una mutación clonal que activa el receptor de la cinasa del linfoma anaplásico (ALK, por sus siglas en inglés), el gen de la tirosina cinasa en el cromosoma 2p23.[20] No hay una buena documentación de las respuestas a la quimioterapia. Hay informes de casos sobre respuestas a fármacos esteroides o no esteroides antiinflamatorios.

Un análisis retrospectivo de 24 años, del grupo cooperativo italiano identificó a un niño con leiomiosarcoma.[21] Un análisis retrospectivo de la experiencia del St. Jude Children’s Research Hospital de 1962 a 1996 identificó a 40 niños con NRSTS; ninguno presentó leiomiosarcoma.[22] Entre los 43 niños con VIH/SIDA que desarrollaron tumores, ocho presentaron leiomiosarcoma relacionado con el virus del Epstein-Barr.[23]

Un análisis retrospectivo de 24 años del grupo italiano cooperativo identificó a dos niños con liposarcoma.[21] Los tumores no respondieron a la quimioterapia. Los resultados fueron iguales a aquellos que se observaron en adultos con liposarcoma.[24]

En un determinado momento, el histiocitoma fibroso maligno MFH era por si solo, el histiotipo más común entre los adultos con sarcomas de tejido blando. Sin embargo, desde que fue por primera vez reconocido a principio de los años 60, el MFH ha estado plagado tanto en términos de su histogenésis como de su validez como una entidad clinicopatológica. La última clasificación de la Organización Mundial de la Salud ya no incluye el MFH como una categoría diagnóstica distintiva, pero si como un subtipode un sarcoma pleomórfico no diferenciado.[25]

El MPNST se presenta esporádicamente en los niños con neurofibromatosis tipo 1 (NF1).[26] Se ha informado sobre las características con pronóstico favorable para incluir la ausencia de NF1, menos invasivo, estadio bajo y una extremidad como el sitio primario.[26,27] La quimioterapia ha logrado respuestas objetivas en el MPNST infantil. La función de la quimioterapia adyuvante luego del resecado del MPNST no ha sido evaluado en forma prospectiva. Una encuesta retrospectiva de centros oncológicos en Japón, identificó a 56 pacientes con MPNST en su mayoría adultos pero que incluía a niños y adolescentes.[28] Esta encuesta identificó tumores de tamaño grande, metástasis al momento de la presentación y grado histológico alto como características pronósticas no favorables. En este informe, la documentación de NF1 no confirió un pronóstico inferior.

Al sarcoma sinovial se le considera como uno de los sarcomas de tejido blando que mejor responden ante la quimioterapia. Hay una extensiva documentación de respuestas objetivas del sarcoma sinovial ante la quimioterapia.[21,29-31] No se ha logrado sustentar el valor de la quimioterapia adyuvante después del resecado de la enfermedad localizada en los ensayos clínicos, pero la mayoría de los oncólogos pediatras están a favor de la quimioterapia adyuvante en todos los casos excepto en los tumores más pequeños que han sido totalmente resecados.[30,32-34]

El diagnóstico del sarcoma sinovial se hace mediante análisis inmunohistoquímico, hallazgos ultraestructurales y demostración de los desplazamientos cromosómicos específicos t(x;18)(p11.2;q11.2). Esta anomalía es específica al sarcoma sinovial y se encuentra en todos los subtipos morfológicos. El sarcoma sinovial resulta en el reordenamiento del gen SYT en el cromosoma 18 con uno de los subtipos (1, 2 o 4) del gen SSX en el cromosoma X.[35,36] El sarcoma sinovial se puede subclasificar como del tipo fibroso monofásico, tipo bifásico con componentes celulares epiteliales y husiformes distintivos o precariamente diferenciados. El sarcoma sinovial precariamente diferenciado contiene características del sarcoma sinovial monofásico o bifásico pero también una proporción variable de áreas precariamente diferenciadas que se caracterizan por una celularidad alta, pleomorfismo y una morfología de células poligonales o pequeñas y redondas, mitosis numerosas y con frecuencia necrosis.[37]

Los pacientes con sarcoma no diferenciado llenan los requisitos para participar en ensayos del rabdomiosarcoma coordinados por el Grupo de Estudio del rabdomiosarcoma intergrupal y el Grupo de Oncología Infantil. El motivo de dicha inclusión se basó en la observación de que los pacientes con sarcoma no diferenciado tienen sitios de la enfermedad y resultado similares a aquellos con rabdomiosarcoma alveolar. En los ensayos terapéuticos para adultos con sarcoma de tejido blando, se incluyen a pacientes con sarcoma no diferenciado junto con otras histologías y son tratados de la misma forma. El tratamiento contemporáneo para adultos con sarcoma de tejido blando utiliza ifosfamida y doxorrubicina, algunas veces con la adición de otros fármacos quimioterapéuticos, cirugía y radioterapia. Aún no se tiene información disponible que se pueda utilizar para comparar estos dos métodos.

Cuando se identifica una lesión sospechosa, es crucial que se lleve a cabo un exámen físico completo seguido de una biopsia adecuada. Generalmente, es mejor delinear la lesión antes de cualquier intervención. Es mandatorio realizar una biopsia con aguja central o una biopsia abierta limitada que obtenga una cantidad adecuada de tejido para la histopatología, inmunohistoquímica y genética molecular, dada la importancia diagnóstica de los desplazamientos. Las técnicas de biopsia con aguja guiada mediante imagen también deben obtener una muestra de tejido adecuada y por lo general se requiere que se obtengan múltiples sacabocados de tejido. Las biopsias incisivas son aceptables pero no deben comprometer una siguiente escisión local amplia. Se debe evitar las insiciones transversales de la extremidad para reducir la pérdida de piel, al igual que los procedimientos quirúrgicos extensos antes del diagnóstico definitivo.

En la mayoría de los casos, la sola clasificación histopatológica correcta de los sarcomas de tejido blando no ofrece la mejor información sobre su comportamiento clínico. Por consiguiente, se evalúan varios parámetros histológicos, incluyendo el grado de celularidad, el pleomorfismo celular, la actividad mitótica, el grado de necrosis y el crecimiento invasor, mediante un procedimiento de clasificación. Este proceso se usa para mejorar la correlación entre los descubrimientos histológicos y los resultados clínicos.[38] En los niños, la clasificación de los sarcomas de tejido blando se ve comprometido por el buen pronóstico de ciertos tumores, como el fibrosarcoma infantil. Además, es difícil poner a prueba un sistema de clasificación entre la población pediátrica debido a la escasez de estos neoplasmas. En marzo de 1986, el Grupo Oncológico Pediátrico llevó a cabo un estudio sobre los sarcomas de tejido blando infantiles, excluyendo los rabdomiosarcomas, y creó el sistema de clasificación que aparece a continuación. El análisis de los resultados de los pacientes con sarcomas localizados de tejido blando, excluyendo los rabdomiosarcomas, demostró que la enfermedad de los pacientes con tumores de grado 3 fue significativamente peor que la de los que tenían lesiones de grado 1 o 2. Esto indica que este sistema puede predecir de forma certera el comportamientos clínico de los tumores de tejido blando no rabdomiosarcomatosos infantiles.[2,38,39]

• Liposarcoma mixoide o bien diferenciado.
• Dermatofibrosarcoma arraigado protuberante.
• Fibrosarcoma bien diferenciado o infantil (pacientes de cuatro años o menores).
• Hemangiopericitoma bien diferenciado o infantil (pacientes de cuatro años o menores).
• Tumor maligno de vainas nerviosas periféricas bien diferenciado.
• Condrosarcoma mixoide extraóseo.
• Histiocitoma fibroso maligno angiomatoide.

En las lesiones de grado 2, las cuales son sarcomas de tejido blando que no están incluidas en las lesiones de grado 1 y grado 3, menos del 15% del área muestra necrosis y hay menos de cinco figuras mitóticas por cada diez campos de alta potencia (objetivo 40X). Como en los criterios secundarios de los tumores de grado 2, la incidencia de atipia nuclear no es pronunciada y el tumor no es notablemente celular.

• Liposarcoma de células redondas o pleomórficas.
• Condrosarcoma mesenquimatoso.
• Osteosarcoma extraóseo.
• Tumor de Triton (MPNST con elementos rabdomiosarcomatosos).
• Sarcoma alveolar de las partes blandas.
• Sarcoma sinovial.
• Sarcoma epiteliode.
• Sarcoma de células claras (MMSP).

Cualquier otro sarcoma no incluido en el grado 1 en el cual más del 15% del área sea necrótica o en el que haya más de cinco figuras mitóticas por cada diez campos de alta potencia (objetivo 40X) se considera lesión de grado tres. La atipia pronunciada y la celularidad no son buenos factores pronósticos pero pueden ayudar a la hora de asignar tumores a esta categoría.

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