Apoyo y recursos

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Información general
Factores pronósticos

Sitio primario Tamaño del tumor Presencia de enfermedad metastásica clínicamente detectable Resección tumoral adecuada Necrosis después de la quimioterapia de inducción o neoadyuvante Factores pronósticos adicionales

Clasificación celular

Tumores centrales (medulares) Tumores superficiales (periféricos)

Información sobre la estadificación y el sitio

Osteosarcoma localizado Osteosarcoma metastásico

Aspectos generales de las opciones de tratamiento
Osteosarcoma/histiocitoma fibroso maligno óseo localizado

Opciones de tratamiento estándar Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica Ensayos clínicos en curso

Enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico

Osteosarcoma         Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica Histiocitoma fibroso maligno óseo Ensayos clínicos en curso

Osteosarcoma recidivante

Ensayos clínicos en curso

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Modificaciones a este sumario (12/12/2008)
Información adicional

Propósito de este sumario del PDQ

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos en el tratamiento del osteosarcoma e histiocitoma fibroso maligno óseo. El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario.

Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:

• Incidencia.
• Factores pronósticos.
• Clasificación celular.
• Información de los estadios.
• Opciones de tratamiento.

El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para el médico que atiende a los pacientes pediátricos de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Algunas de las referencias bibliográficas de este sumario, están acompañadas por un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadístico que sustentan el uso de una intervención específica o enfoque. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos y Pediátricos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación. Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se describen como “estándar” o “bajo evaluación clínica.” Estas clasificaciones no deben utilizarse como base para determinar reembolsos.

Este sumario está disponible en inglés y también en una versión para pacientes escrito en lenguaje menos técnico.

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Información general

El Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés) provee los sumarios del PDQ de información sobre el tratamiento del cáncer como un servicio público para aumentar la disponibilidad de información con base científica para los profesionales de la salud, los pacientes y el público en general.

El cáncer en los niños y adolescentes es poco frecuente. Los niños y adolescentes con cáncer deben ser referidos a centros médicos que cuenten con un equipo médico multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan durante la niñez y la adolescencia. El enfoque de este equipo multidisciplinario incorpora la pericia del médico de cabecera, un cirujano ortopédico con experiencia en tumores óseos, radiooncólogos, oncólogos pediátricos, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátrica, trabajadores sociales y otros, con el fin de asegurarse de que los niños reciban tratamiento, apoyo terapéutico y rehabilitación que logren una calidad de vida y supervivencia óptimas. (Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre los Cuidados médicos de apoyo.)

Las directrices que rigen los centros de oncología pediátrica y su desempeño en el tratamiento de pacientes han sido descritas por la Academia Estadounidense de Pediatría.[1] En estos centros pediátricos de oncología, se dispone de ensayos clínicos en la mayoría de los tipos de cáncer que se presentan en niños y adolescentes, y a la mayoría de los pacientes o familiares de estos se le ofrece la oportunidad de participar en estos ensayos. Los ensayos clínicos para niños y adolescentes están generalmente diseñados para comparar una terapia potencialmente mejor con la terapia que se acepta como estándar en la actualidad. La mayor parte del progreso alcanzado en la identificación de terapias curativas para los cánceres infantiles se ha logrado mediante ensayos clínicos. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

En décadas recientes, se ha notado una dramática mejoría en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Estos necesitan un seguimiento estricto porque los efectos secundarios de la terapia del cáncer pueden persistir o presentarse meses o años después del tratamiento. (Consultar el sumario del PDQ sobre los Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez para recibir información específica sobre la incidencia, tipo y vigilancia de los efectos tardíos en niños y adolescentes supervivientes de cáncer.)

El osteosarcoma es un tumor óseo que se presenta predominantemente en adolescentes y adultos jóvenes. Representa aproximadamente 5% de los tumores infantiles. En los niños y adolescentes, más del 50% de estos tumores aparecen en los huesos de alrededor de la rodilla. Parece no haber diferencia en la presentación de los síntomas, la ubicación del tumor y el resultado en los pacientes más jóvenes (<10 años) en comparación con los adolescentes.[2] En el decenio de 1980, se realizaron dos ensayos clínicos diseñados para estudiar la evolución natural de los osteosarcomas localizados resecables en las extremidades tratados quirúrgicamente. Los resultados para los pacientes participantes en esos ensayos que fueron sometidos a extirpación quirúrgica del tumor primario, recapitularon la experiencia tradicional anterior a 1970; más de la mitad de estos pacientes presentaron metástasis dentro de los seis meses posteriores al diagnóstico y, en general, cerca del 90% [3] contrajo enfermedad recidivante dentro de los dos años posteriores al diagnóstico.[4] La supervivencia general para los pacientes tratados con cirugía sola fue estadísticamente inferior.[5] La evolución natural del osteosarcoma no ha cambiado con el tiempo y se espera que menos del 20% de los pacientes con tumores primarios localizados resecables tratados con cirugía sola sobrevivan sin recaída.[4,6-8]

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Factores pronósticos

Los factores que influyen en el pronóstico del osteosarcoma incluyen la ubicación y el tamaño del tumor primario, la presencia o ausencia de enfermedad metastásica clínicamente comprobable, si el resecado es adecuado, y el grado de necrosis que se observe en los tumores después de la quimioterapia inicial. Los últimos dos factores no son factores pronósticos convencionales ya que solo pueden evaluarse después del tratamiento, no en la presentación inicial.

El sitio del tumor primario es un factor pronóstico significativo para la enfermedad localizada. Entre los tumores de las extremidades, los sitios distales tienen un pronóstico más favorable que los sitios proximales. Los tumores primarios del esqueleto axial se relacionan con un mayor riesgo de evolución y muerte.[1,2] Los osteosarcomas pélvicos representan entre 7% y 9% de todos los osteosarcomas; su tasa de supervivencia general en la actualidad es de entre 20% y 47%.[1] En los pacientes de osteosarcoma de los huesos craneofaciales, la resección completa del tumor primario con márgenes negativos es esencial para la cura.[3-5] A pesar de la tasa relativamente alta de necrosis inferior que se observa luego de la quimioterapia neoadyuvante, menos pacientes con tumores primarios craneofaciales presentan metástasis sistémicas en comparación con las que contraen los pacientes con osteosarcoma que se originan en las extremidades.[6-8] Esta tasa baja de metástasis puede relacionarse con el tamaño relativamente menor y la incidencia más alta de los tumores de grado más bajo en el caso de los osteosarcomas de la cabeza y del cuello. Los pacientes de la cabeza y del cuello tienen mejor pronóstico que aquellos con tienen lesiones apendiculares cuando se los trata con cirugía sola. A pesar de que una serie pequeña no logró mostrar los beneficios de la quimioterapia adyuvante para los pacientes de osteosarcoma de la cabeza y del cuello, un metanálisis concluyó que la quimioterapia sistémica mejora el pronóstico de estos pacientes. Otro metaanálisis amplio no detectó beneficio de la quimioterapia para pacientes de osteosarcoma de la cabeza y del cuello, pero indicó que la incorporación de la quimioterapia en el tratamiento de pacientes con tumores de grado alto puede mejorar la supervivencia. Un análisis retrospectivo identificó una tendencia hacia una mejor supervivencia en pacientes con osteosarcoma de la mandíbula y los maxilares de grado alto que recibieron quimioterapia adyuvante.[9] Sin embargo, los osteosarcomas craneofaciales relacionados con la radiación son lesiones de grado alto, por lo general fibroblásticas, que tienden a recidivar localmente y tienen una tasa alta de metástasis.[10]

El osteosarcoma en sitios extraesqueléticos es poco frecuente en niños y adultos jóvenes. Con la actual modalidad de terapia combinada, el resultado para los pacientes de osteosarcoma extraesquelético parece ser similar al de los paciente de tumores primarios del hueso.[11]

Los tumores más grandes tienen un pronóstico peor precario que los tumores más pequeños. Se ha evaluado el tamaño del tumor por su mayor dimensión más larga, por el área transversal o por un estimado del volumen tumoral; todos se han correlacionado con el resultado. La deshidrogenasa láctica sérica (DLS), que también se correlaciona con el resultado, está posiblemente supeditada al volumen tumoral.

Los pacientes con enfermedad localizada tienen un pronóstico mucho mejor que aquellos con enfermedad metastásica manifiesta. Hasta 20% de los pacientes presentan metástasis comprobables mediante radiografía en el momento del diagnóstico, siendo el pulmón el sitio más común.[12] El pronóstico de pacientes de enfermedad metastásica parece estar determinado en gran medida por el sitio o los sitios de presentación, el número de metástasis y el grado de resecabilidad de la enfermedad metastásica.[12-15] Los pacientes que se someten a ablación quirúrgica completa del tumor primario y metastásico (cuando está confinado a los pulmones) después de la quimioterapia pueden lograr una supervivencia a largo plazo, aunque la supervivencia general sin complicaciones se mantiene en alrededor de 20% a 30% en los pacientes de enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico.[12,13,16-18] El pronóstico parece ser más favorable para los pacientes con menos ganglios pulmonares y para aquellos con metástasis pulmonar unilateral en vez de bilateral, sin embargo, no todo nódulo que se detecta es indicador de enfermedad metastásica.[13,14] El grado de necrosis del tumor primario después de la quimioterapia de inducción permanece como factor pronóstico en el osteosarcoma metastásico.[19] Se ha notificado que los pacientes con metástasis no continuas (≥2 lesiones no continuas en el mismo hueso) tienen un pronóstico inferior.[20] Sin embargo, la experiencia adquirida en los análisis realizados por el Estudio Cooperativo Alemán sobre el Osteosarcoma (COSS, por sus siglas en inglés) indica que las lesiones no continuas en el mismo hueso no confieren un pronóstico inferior si se incluyen en la resección quirúrgica planificado. Las lesiones no continuas a través de una articulación, tienen un pronóstico peor.[21] Los pacientes de osteosarcoma multifocal (>1 lesión ósea en el momento del diagnóstico) tienen un pronóstico extremadamente precario.[22]

La resecabilidad del tumor es una característica pronóstica de mucha importancia debido a que este tumor es relativamente resistente a la radioterapia. Por lo general, la resección completa del hueso con tumor, con márgenes adecuados, se considera esencial para la cura. Las lesiones no continuas previamente se consideraban como un factor de riesgo no favorable. No obstante, un análisis de la experiencia derivada del COSS alemán indica que las lesiones no continuas no confieren un pronóstico inferior si se incluyen en la planificación de la resección quirúrgica.[21] Dos estudios han examinado el resultado de pacientes de osteosarcoma en el esqueleto axial cuyos tumores fueron resecados con márgenes positivos. En estos análisis retrospectivos de tratamientos no aleatorizados de pacientes que no tuvieron cirugía o resección intralesionar, los pacientes que recibieron radioterapia tuvieron mejor supervivencia que los pacientes que no la recibieron.[1,23]

La mayoría de los protocolos de tratamiento del osteosarcoma utilizan un período inicial de quimioterapia sistémica antes de la resección definitiva del tumor primario (o resección de los sitios de metástasis para los pacientes de enfermedad metastásica). El patólogo evalúa la necrosis en el tumor resecado. Los pacientes con un 90% o más [24] de necrosis en el tumor primario después de la quimioterapia de inducción tienen un mejor pronóstico que los que tienen menos necrosis.[24] Los pacientes con menos necrosis (<90%) en el tumor primario después de la quimioterapia inicial, tienen una tasa más alta de recidiva durante los primeros dos años en comparación con los pacientes que tienen una cantidad de necrosis más favorable (≥90%).[25] Las modalidades de imaginología, como la resonancia magnética dinámica, pueden ofrecer un método no invasor para evaluar la necrosis.[26] Menos necrosis no debe interpretarse como que la quimioterapia ha sido ineficaz; las tasas de curación para los pacientes con poca o ninguna necrosis luego de la quimioterapia de inducción son mucho más altas que las tasas de curación para los pacientes que no reciben quimioterapia.

Los pacientes de osteosarcoma como segundo neoplasma maligno comparten el mismo pronóstico que los pacientes con enfermedad recién diagnosticada si se los trata agresivamente con cirugía y quimioterapia con multifármacos.[27-31] Se han identificado muchas otras características pronósticas para pacientes con osteosarcoma convencional localizado de grado alto. Estos factores incluyen la edad del paciente, concentración de (DLS), concentración de fosfatasa alcalina y subtipo histológico.[19,24,32-37] Se ha identificado un número de posibles factores pronósticos, pero que no se han probado en grandes números de pacientes. Estos incluyen la expresión de HER2/c-erbB-2 (hay datos conflictivos sobre la significación pronóstica de este factor de crecimiento epidérmico humano);[38-40] la ploidía de la célula tumoral; las pérdidas o ganancias cromosómicas específicas;[41] pérdida de la heterocigocidad (LOH, por sus siglas en inglés) del gen RB;[42,43] LOH del locus p53;[44] y aumento en la expresión de la glicoproteína p.[45-48] Un análisis de la expresión de la glicoproteína p determinado mediante inmunohistoquímica, no pudo identificar el significado pronóstico para los pacientes de osteosarcoma recién diagnosticado, aunque estudios anteriores indicaron que la sobreexpresión de la glicoproteína p predijo un resultado precario.[49] Los pacientes con histiocitoma fibroso maligno (MFH, por sus siglas en inglés) óseo se tratan de acuerdo con los protocolos de tratamiento del osteosarcoma y el resultado para los pacientes de MFH resecable es similar al resultado para los pacientes de osteosarcoma.[50] Al igual que con el osteosarcoma, los pacientes con necrosis favorable tienen una supervivencia más larga que aquellos con una necrosis inferior.[51] El MFH óseo se presenta con mayor frecuencia en adultos mayores.

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Clasificación celular

El osteosarcoma es un tumor maligno primario del esqueleto apendicular que se caracteriza por la formación directa de hueso o tejido osteoide por las células del tumor. La clasificación histológica [1] de tumores óseos de la Organización Mundial de la Salud separa los osteosarcomas en tumores centrales (medulares) y superficiales (periféricos) [2,3] y reconoce varios subtipos dentro de cada grupo.

• Osteosarcomas centrales convencionales.



• Osteosarcomas telangiectásicos.



• Osteosarcomas intraóseos bien diferenciados (grado bajo).



• Osteosarcomas de células pequeñas.

• Osteosarcomas parosteales (yuxtacorticales) bien diferenciados (grado bajo).[4]



• Osteosarcoma perióstico: osteosarcomas de grado bajo a mediano.



• Osteosarcomas superficiales de grado alto.[3,5,6]

El subtipo patológico más común es el osteosarcoma central convencional, que se caracteriza por áreas de necrosis, mitosis atípicas y tejido osteoide o cartilaginoso maligno. Los otros subtipos son menos frecuentes y cada uno se presenta con una frecuencia de menos del 5%. El osteosarcoma telangiectásico puede confundir en la radiografía con un quiste óseo aneurismático o un tumor de células gigantes. Esta variante debe enfocarse como un osteosarcoma convencional.[7,8] Es importante identificar el osteosarcoma intraóseo bien diferenciado y el osteosarcoma parosteal porque ambos se relacionan con el pronóstico más favorable y pueden ser tratados exitosamente solo con la escisión radical del tumor primario. El osteosarcoma perióstico tiene un pronóstico generalmente bueno [9,10] y el tratamiento se guía por el grado histológico.[11]

El histiocitoma fibroso maligno (MFH, por sus siglas en inglés) óseo se trata de acuerdo con los protocolos de tratamiento del osteosarcoma. El MFH debe distinguirse del histiocitoma fibroso angiomatoide, un tumor de grado bajo, generalmente no invasor, pequeño y relacionado con un resultado excelente con cirugía sola.[12] Un estudio indica que las tasas de supervivencia sin complicaciones son similares para el osteosarcoma y para el MFH.[13]

El osteosarcoma extraóseo es un neoplasma mesenquimal maligno sin vínculo directo con el sistema esquelético. Anteriormente, el tratamiento para el osteosarcoma extraóseo seguía las mismas pautas que las usadas para el sarcoma de tejido blando,[14] aunque un análisis retrospectivo del estudio del Estudio Cooperativo Alemán sobre el Osteosarcoma identificó un resultado favorable para el osteosarcoma extraóseo tratado con cirugía y terapia convencional del osteosarcoma.[15]

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Información sobre la estadificación y el sitio

El sistema de estadificación para los neoplasmas musculoesqueléticos de Enneking se fundamenta en el grado, sitio y presencia de metástasis.[1] Todos los osteosarcomas convencionales son de grado alto; el sitio se clasifica como intracompartamental o extracompartamental. Para ser intracompartamental, el osteosarcoma debe estar confinado dentro del periosteum; este tipo de lesiones son grado IIA en el sistema de Enneking. La gran mayoría de osteosarcomas se extienden más allá del periosteum, lo cual los clasifica como IIB. La presencia de metástasis clínicamente detectable se clasifica como estadio III en este sistema. Por razones prácticas, esencialmente hay dos clases de pacientes: los que se presentan sin enfermedad metastásica clínicamente detectable (osteosarcoma localizado) y los que se presentan con enfermedad metastásica clínicamente detectable (osteosarcoma metastásico).

Los tumores localizados se limitan al hueso de origen y pueden observarse metástasis locales no contiguas dentro del hueso, que previamente se relacionaban con un pronóstico inferior.[2] Sin embargo, el análisis de la experiencia del Estudio Cooperativo Alemán sobre el osteosarcoma indica que las lesiones no continuas no confieren un pronóstico inferior si se incluyen en la planificación de la resección quirúrgica.[3] Aproximadamente la mitad de los tumores surgen en el fémur y, de estos, un 80% se presentan en el fémur distal. Otros sitios primarios importantes en orden de frecuencia descendiente son la tibia proximal, el húmero proximal, la pelvis, la mandíbula, el peroné y las costillas.[4] Cuando se compara con el osteosarcoma del esqueleto apendicular, el osteosarcoma de la cabeza y el cuello tiene más probabilidad de ser de grado bajo [5] y de presentarse en pacientes de mayor edad. Un análisis retrospectivo identificó una tendencia hacia una mejor supervivencia en los pacientes de osteosarcoma de la mandíbula y el maxilar que recibieron quimioterapia adyuvante.[6]

En el momento del diagnóstico, se encuentra prueba radiológica de depósitos de tumores metastásicos en los pulmones, otros huesos u otros sitios distales en 10% a 20% de los pacientes, con 85% a 90% de enfermedad metastásica que se presenta en los pulmones. El segundo sitio más común de metástasis es otro hueso.[7] La metástasis a otros huesos puede ser solitaria o múltiple. El síndrome de osteosarcoma multifocal se refiere a una presentación de múltiples tumores en muchos huesos, con frecuencia con afectación metafisea simétrica. El osteosarcoma multifocal tiene un pronóstico extremadamente grave.[4]

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Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Un tratamiento exitoso generalmente requiere la combinación de quimioterapia sistémica eficaz y la resección completa de la enfermedad clínicamente detectable. Se recomienda el uso de soportes protectores para aquellos pacientes con tumores de los huesos que sostienen mucho peso para prevenir fracturas patológicas que pueden impedir la cirugía preservadora de un miembro.

En ensayos clínicos aleatorizados se ha establecido que tanto la quimioterapia adyuvante como la neoadyuvante son eficaces para prevenir las recaídas en pacientes con tumores clínicamente no metastásicos.[1,2] Es imprescindible que un oncólogo ortopédico familiarizado con el control quirúrgico de esta enfermedad realice la evaluación inicial, tanto del paciente del que se sospecha que padece de esta enfermedad, como del que se ha comprobado que la padece. Esta evaluación, que incluye estudios de imaginología, se debe hacer antes de la biopsia inicial, ya que una biopsia realizada de manera indebida puede poner en peligro el procedimiento para salvar un miembro.

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Osteosarcoma/histiocitoma fibroso maligno óseo localizado

Resulta crucial llevar a cabo una resección quirúrgica completa en aquellos pacientes con osteosarcoma localizado; sin embargo, por lo menos 80% de los pacientes tratados con cirugía sola presentarán enfermedad metastásica.[1,2] En ensayos clínicos aleatorios se ha establecido que la quimioterapia adyuvante es eficaz para prevenir la recaída o recidiva en pacientes con tumores primarios localizados resecables.[1,3] Informes anteriores indicaron que el osteosarcoma que surge luego de la radiación terapéutica tiene un pronóstico uniformemente deficiente. Una revisión retrospectiva de una sola institución notificó que los pacientes de osteosarcomas que surgen después de la radioterapia, tratados con quimioterapia multifármacos y resección quirúrgica, presentan un pronóstico similar al de los pacientes con osteosarcoma que surge de novo.[4]

Varios ensayos de una sola rama evaluaron la función de la quimioterapia administrada tanto en forma preoperatoria como posoperatoria. Algunos de estos ensayos evaluaron la necrosis del tumor primario después de la quimioterapia y usaron esta información para determinar la terapia subsiguiente.[5,6] Los protocolos de quimioterapia actualmente en uso incluyen combinaciones de los siguientes fármacos: dosis altas de metotrexato, doxorrubicina, ciclofosfamida, cisplatino, ifosfamida, etopósido y carboplatino.[6-16] En general, en estos ensayos la tasa de supervivencia sin recaída oscila entre 50% y 75%.[5,14] Un ensayo aleatorizado no encontró diferencia alguna en el tiempo de supervivencia entre dos fármacos administrados por un período breve y regímenes de varios fármacos, a pesar de que la supervivencia sin complicaciones (SSC) en ambas ramas fue de menos de 50%.[17] En un ensayo numeroso del Cooperative Osteosarcoma Study Group una dosis quimioterapéutica de alta intensidad no estuvo corelacionada con una mejoría en los resultados.[18]

De ser posible, todos los pacientes de osteosarcoma deberían someterse a resección quirúrgica del tumor primario. El tipo de cirugía necesaria para realizar una ablación completa del tumor primario depende de varios factores que deben evaluarse individualmente.[19] Cuando se piensa realizar un procedimiento para preservar un miembro (extirpación del tumor maligno óseo sin amputación y reemplazo de huesos o articulaciones con aloinjertos o prótesis), la biopsia debe hacerla el mismo cirujano que vaya a realizar la operación definitiva, ya que es crucial el lugar de la incisión. Aunque a menudo una biopsia con aguja puede confirmar el diagnóstico, la participación en algunos ensayos clínicos requiere la obtención de material para estudios biológicos que solo se puede obtener por medio de una biopsia abierta o múltiples biopsias de agujas. Se han evaluado procedimientos como la plastia de rotación y de preservación de un miembro, tanto por su resultado funcional como por su efecto en la supervivencia.[20] No hay diferencia en la supervivencia general (SG) entre los pacientes entre los pacientes tratados inicialmente con amputación y aquellos tratados con un procedimiento para preservar el miembro.[21] Un ensayo aleatorizado notó que no hay diferencia en la supervivencia sin enfermedad (SSE) entre la quimioterapia preoperatoria y una cirugía inmediata seguida de quimioterapia adyuvante.[22] Los procedimientos para la preservación de un miembro solo deben planificarse cuando la estadificación preoperatoria indica que es posible lograr márgenes quirúrgicos amplios. Una fractura patológica observada en el momento del diagnóstico o durante la quimioterapia preoperatoria no debe impedir la cirugía para preservar el miembro si se pueden obtener márgenes quirúrgicos amplios.[23] En una serie, los pacientes que se presentaron con una fractura patológica en el momento del diagnóstico tuvieron respuestas similares a aquellos sin fractura patológica en el momento del diagnóstico, mientras que en una segunda serie, una fractura patológica al momento del diagnóstico estuvo relacionada con un resultado peor en sentido general.[24,25] Si el examen patológico del espécimen quirúrgico muestra márgenes inadecuados, se debe considerar la amputación inmediata, especialmente si la necrosis histológica posterior a la quimioterapia preoperatoria fue deficiente.[21] En un estudio, los pacientes sometidos a un procedimiento para preservar un miembro que tuvieron una respuesta histológica deficiente y márgenes quirúrgicos próximos tuvieron una tasa alta de recidiva local.[26] Para los pacientes que reciben quimioterapia antes de la cirugía, el grado de necrosis tumoral observado después de la operación es un buen indicador de SSE, recidiva local y SG.[8,9,27] En dos estudios el aumento de la intensidad de la quimioterapia preoperatoria elevó la proporción de pacientes con buena respuesta histológica [28,29] pero no en otro.[30] Un consorcio europeo condujo un ensayo aleatorio amplio que comparó seis tandas de tratamiento con doxorrubicina y cisplatino cada dos y cada tres semanas. En la sexta semana, se llevó a cabo cirugía para ambos grupos. Aunque el grupo aleatorizado para recibir el tratamiento cada dos semanas tuvo una tasa de respuesta histológica buena más alta, no hubo diferencia en cuanto a la supervivencia.[29] Los resultados en ramas del estudio fueron inferiores a los logrados en otros estudios cooperativos amplios que usaron más de dos fármacos.[29]

El Children's Oncology Group (COG) llevó a cabo un ensayo aleatorizado prospectivo con niños y adultos jóvenes recientemente diagnosticados con osteosarcoma localizado. Todos los pacientes recibieron cisplatino, doxorrubicina y dosis altas de metotrexato. La mitad de los pacientes fueron asignados al azar para recibir ifosfamida. En una segunda asignación al azar, la mitad de los pacientes fueron asignados a recibir el compuesto biológico muramil tripéptido fosfatidiletanolamina encapsulado en liposomas (L-MTP-PE, por sus siglas en inglés) comenzando después de la resección quirúrgica definitiva. Ni la adición de ifosfamida sola ni la de L-MTP-PE sola comparada con tres fármacos quimioterapéuticos estándar mejoró la SSC. La adición de ambos fármacos alcanzó la mejor SSC en este estudio, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa cuando se comparó con la respuesta a los tres fármacos quimioterapéuticos estándar solos.[16] Un estudio conjunto escandinavo italiano comparó la dosis estándar de ifosfamida (9 g/m²/tanda) con altas dosis de ifosfamida (15 g/m²/tanda). Todos los pacientes recibieron metotrexato, cisplatino, doxorrubicina e ifosfamida. Las dosis altas de ifosfamida no mejoraron la SSC pero se relacionaron con alta toxicidad renal y hematológica.[14]

Los pacientes con tumores primarios del fémur tienen una tasa de recidiva local más alta que los pacientes con tumores primarios de tibia/fíbula. Por tanto, no es de sorprender que los pacientes que se someten a amputación tienen tasas más bajas de recidiva local que los pacientes que se someten a procedimientos para preservar un miembro.[27] Por lo general, más de 80% de los pacientes con osteosarcomas en las extremidades pueden ser tratados con una operación para preservar el miembro y no necesitan amputación.[5] Aunque el resecado tumoral que preserva el miembro es la práctica actual para el control local en la mayoría de las instituciones pediátricas, hay muy pocos datos que indiquen que salvar el miembro inferior es substancialmente superior a la amputarlo en lo que se refiere a la calidad de vida del paciente.[31] Los pacientes con osteosarcoma pélvico pueden beneficiarse con radioterapia si los márgenes quirúrgicos son inadecuados.[32,33] Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Osteosarcoma de grado alto localizado y completamente resecable

• La mayoría de los pacientes recibe quimioterapia preoperatoria (neoadyuvante) seguida de cirugía de extirpación (amputación, preservación de la extremidad o plastia de rotación) [20] y quimioterapia adyuvante postoperatoria. La diferencia en la longitud de los miembros es uno de los mayores problemas potenciales en los niños más pequeños. Las opciones de tratamiento para estos niños incluyen prótesis extensibles, amputación y plastia de rotación.



• Quimioterapia preoperatoria (sistémica o intraarterial) seguida de cirugía de extirpación (amputación, preservación del miembro o plastia de rotación).[10,20,34] Después de la cirugía, se utiliza la necrosis tumoral para determinar el grado de respuesta a la quimioterapia inicial. Si la necrosis tumoral excede el índice establecido (90%–95%) se continúa con el régimen quimioterapéutico preoperatorio; sin embargo, si la necrosis es inferior, algunos grupos han utilizado regímenes alternativos que no se han investigado en estudios aleatorizados.[5,35]



• El resecado quirúrgico del tumor primario con márgenes adecuados es un componente esencial de la estrategia de curación para los pacientes de osteosarcoma localizado. La reconstrucción después de la cirugía se puede lograr con varias opciones que incluyen endoprótesis metálica, aloinjerto, injerto de hueso autónomo vascularizado y plastia de rotación. La elección de la reconstrucción quirúrgica óptima envuelve muchos factores, entre ellos, la ubicación y el tamaño del tumor primario, la capacidad de mantener el suministro neurovascular de las extremidades distales, la edad del paciente y el potencial de crecimiento adicional, además de la necesidad y el deseo que tenga el paciente y la familia con respecto a una función específica tal como poder participar en deportes. La cura del paciente constituye el objetivo primordial. Si una reconstrucción complicada demora o impide la necesidad de reanudar la quimioterapia sistémica, la preservación del miembro puede perjudicar la posibilidad de curación. Para algunos pacientes, la amputación sigue siendo la mejor opción para el manejo del tumor primario.



• En el caso de las lesiones que no se pueden extirpar, algunos datos de estudios retrospectivos no aleatorios indican que las dosis altas de radioterapia pueden mejorar el control local, especialmente en aquellos casos donde solo hay enfermedad residual microscópica o mínima.[32,33] Actualmente se están llevando a cabo estudios clínicos que usan un enfoque de fase II/III o que usan quimioterapia intensiva de combinación y radiación muy bien colimada y localizada de dosis altas.

Para aquellos pacientes de histiocitoma fibroso maligno (MFH) óseo , se recomienda una escisión local amplia independientemente del grado tumoral. La mayoría de los pacientes con MFH necesitarán quimioterapia preoperatoria para lograr una escisión local amplia.[36]

Los pacientes que contraen osteosarcoma después de recibir radioterapia deben someterse a quimioterapia y resección quirúrgica. Las respuestas de los pacientes con osteosarcoma inducido por radiación que reciben quimioterapia es similar al de los pacientes de osteosarcoma convencional de grado alto.[37] Los pacientes con el síndrome de Rothmund-Thomson y mutaciones genéticas RECQL4 que presentan osteosarcoma tienden a ser más jóvenes que los pacientes con osteosarcoma convencional; sin embargo, el comportamiento clínico es similar y debe tratarse de la misma forma.[38]

El COG, en colaboración con varios grupos europeos, ha abierto un ensayo en el que todos los pacientes reciben terapia preoperatoria con doxorrubicina, cisplatino y dosis altas de metotrexato. A continuación, se divide a los pacientes en los dos estratos siguientes sobre la base de la necrosis histológica en el tumor primario resecado.

• Respuesta histológica favorable (<10% de tumor viable): todos los pacientes reciben quimioterapia posoperatoria con los mismos fármacos administrados preoperatoriamente. Los pacientes se asignarán de forma aleatoria para recibir terapia adicional con interferón-α-2b pegilado.[39]



• Respuesta histológica estándar (10%–100% de tumor viable): los pacientes se asignarán de forma aleatoria para recibir quimioterapia posoperatoria con los mismos fármacos que los administrados preoperatoriamente más o menos tandas adicionales de ifosfamida/etopósido.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés localized osteosarcoma y localized childhood malignant fibrous histiocytoma of bone. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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25. Bramer JA, Abudu AA, Grimer RJ, et al.: Do pathological fractures influence survival and local recurrence rate in bony sarcomas? Eur J Cancer 43 (13): 1944-51, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
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28. Meyers PA, Gorlick R, Heller G, et al.: Intensification of preoperative chemotherapy for osteogenic sarcoma: results of the Memorial Sloan-Kettering (T12) protocol. J Clin Oncol 16 (7): 2452-8, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
29. Lewis IJ, Nooij MA, Whelan J, et al.: Improvement in histologic response but not survival in osteosarcoma patients treated with intensified chemotherapy: a randomized phase III trial of the European Osteosarcoma Intergroup. J Natl Cancer Inst 99 (2): 112-28, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
30. Bacci G, Forni C, Ferrari S, et al.: Neoadjuvant chemotherapy for osteosarcoma of the extremity: intensification of preoperative treatment does not increase the rate of good histologic response to the primary tumor or improve the final outcome. J Pediatr Hematol Oncol 25 (11): 845-53, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
31. Nagarajan R, Neglia JP, Clohisy DR, et al.: Limb salvage and amputation in survivors of pediatric lower-extremity bone tumors: what are the long-term implications? J Clin Oncol 20 (22): 4493-501, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
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37. Bacci G, Longhi A, Forni C, et al.: Neoadjuvant chemotherapy for radioinduced osteosarcoma of the extremity: The Rizzoli experience in 20 cases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 67 (2): 505-11, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
38. Hicks MJ, Roth JR, Kozinetz CA, et al.: Clinicopathologic features of osteosarcoma in patients with Rothmund-Thomson syndrome. J Clin Oncol 25 (4): 370-5, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
39. Müller CR, Smeland S, Bauer HC, et al.: Interferon-alpha as the only adjuvant treatment in high-grade osteosarcoma: long term results of the Karolinska Hospital series. Acta Oncol 44 (5): 475-80, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    

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Enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico

Osteosarcoma

En el momento del diagnóstico, el osteosarcoma se puede presentar metástasis clínicamente detectables. El pronóstico del osteosarcoma con metástasis en el momento del diagnóstico varía de acuerdo con el sitio o sitios, y el número de metástasis. Hasta un 20% de los pacientes tendrán metástasis que pueden detectarse mediante radiografías en el momento del diagnóstico y el pulmón es el sitio más común de metástasis.[1] De los pacientes con enfermedad metastásica en la presentación inicial, aproximadamente 20% permanecerán sin enfermedad de forma continua y aproximadamente 30% sobrevivirá cinco años después del diagnóstico.[2] Para los pacientes que presentan osteosarcoma primario y metástasis limitada al pulmón, muchos ganglios metastásicos confieren un pronóstico peor que uno o dos ganglios, y el compromiso bilateral de los pulmones es peor que el compromiso unilateral.[2] El segundo sitio más común de metástasis es otro hueso que alejado del tumor primario. Los pacientes con metástasis hasta otros huesos distantes del tumor primario tienen aproximadamente 10% de supervivencia sin complicaciones (SSC) o supervivencia general.[2] En cuanto a la experiencia italiana, de 42 de los 1.154 pacientes que durante 16 años presentaron tumores primarios en las extremidades y metástasis sincrónicas hasta otros huesos, solo tres pacientes permanecieron continuamente sin enfermedad cinco años después.[3] Previamente, el compromiso discontinuo en el mismo hueso que el tumor primario (lesión alternada) pareció conferir un pronóstico similar al de las metástasis óseas distantes. Los análisis del German Cooperative Osteosarcoma Study Group indican que las lesiones alternas no confieren un pronóstico inferior si se incluyen en una resección quirúrgica planificada y están en el mismo hueso.[4] Los pacientes con lesiones alternas que tienen lesiones transarticulares o cuyos tumores responde de manera deficiente a la quimioterapia no adyuvante tienen una probabilidad de supervivencia significativamente menor que otros pacientes.[4]

El osteosarcoma multifocal es diferente del osteosarcoma que presenta una lesión primaria claramente definida y metástasis ósea limitada. Por lo regular, cuando el osteosarcoma multifocal se presenta con lesiones simétricas y metafíseas, puede resultar difícil decidir cuál es la lesión primaria. Los pacientes con enfermedad ósea multifocal en el momento de la presentación tienen un pronóstico extremadamente precario. No se notificó sobre ningún paciente que se haya curado de un osteosarcoma multifocal sincrónico, pero la quimioterapia sistémica y la resección quirúrgica enérgica pueden lograr prolongar la vida de manera significativa.[5,6]

El enfoque utilizado con mayor frecuencia es el de quimioterapia preoperatoria seguida de ablación quirúrgica del tumor primario y resección de toda la enfermedad metastásica manifiesta. Esto es seguido por la administración de quimioterapia de combinación posoperatoria. Entre los fármacos quimioterapéuticos utilizados, se incluyen metotrexato en dosis altas, doxorrubicina, cisplatino, ifosfamida en dosis altas, etopósido y, en algunos informes, carboplatino o ciclofosfamida. La ifosfamida de dosis alta (17,5 gramos por curso) en combinación con el etopósido, produjo en los pacientes respuestas completas (10%) o parciales (49%) en los osteosarcomas metastásicos recién diagnosticados.[7]

Un enfoque alternativo consiste en la ablación quirúrgica del tumor primario y la metástasis, siempre que sea posible, seguida de quimioterapia de combinación. Este enfoque puede resultar adecuado para pacientes con dolor persistente, fractura patológica o infección no controlada del tumor pues la iniciación de la quimioterapia puede crear un riesgo de sepsis. Los regímenes quimioterapéuticos utilizados en el tratamiento del osteosarcoma metastásico incluyen metotrexato en dosis altas, doxorrubicina, ciclofosfamida, cisplatino, ifosfamida, etopósido y carboplatino. Para los pacientes con metástasis pulmonar como único sitio de enfermedad metastásica, un régimen que contenga cisplatino (100 mg/m²/día) produjo una SSC mejor que el régimen con carboplatino (560 mg/m²/día).[8]

El Children's Oncology Group, en colaboración con varios grupos europeos, ha abierto un ensayo en el que todos los pacientes con sitios de enfermedad metastásica apta para la resección quirúrgica reciben terapia preoperatoria con doxorrubicina, cisplatino y dosis altas de metotrexato. Luego, los pacientes se dividen en los dos estratos siguientes según la necrosis que se observa en el tumor primario resecado.

• Respuesta histológica favorable (<10% de tumor viable): todos los pacientes reciben quimioterapia posoperatoria con los mismos fármacos administrados preoperatoriamente. Los pacientes se asignarán en forma aleatoria para recibir terapia adicional con interferón-α-2b pegilado.[9]



• Respuesta histológica estándar (10%–100% de tumor viable): los pacientes se asignarán en forma aleatoria para recibir quimioterapia posoperatoria con los mismos fármacos que los administrados preoperatoriamente ±con más o menos tandas adicionales de ifosfamida/etopósido.

El tratamiento del histiocitoma fibroso maligno (MFH, por sus siglas en inglés) óseo con metástasis en el momento inicial de presentación es igual al tratamiento del osteosarcoma con metástasis. Los pacientes con MFH no resecable o metastásico tienen un pronóstico muy deficiente.[10]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés metastatic osteosarcoma y metastatic childhood malignant fibrous histiocytoma of bone. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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8. Daw NC, Billups CA, Rodriguez-Galindo C, et al.: Metastatic osteosarcoma. Cancer 106 (2): 403-12, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Müller CR, Smeland S, Bauer HC, et al.: Interferon-alpha as the only adjuvant treatment in high-grade osteosarcoma: long term results of the Karolinska Hospital series. Acta Oncol 44 (5): 475-80, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Daw NC, Billups CA, Pappo AS, et al.: Malignant fibrous histiocytoma and other fibrohistiocytic tumors in pediatric patients: the St. Jude Children's Research Hospital experience. Cancer 97 (11): 2839-47, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    

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Osteosarcoma recidivante

La mayoría de las recidivas se presentan dentro de los dos a tres años de haber concluido el tratamiento. Las recidivas tardías son poco comunes: se presentan en 0,6% a 3,7% de los pacientes.[1-3] El osteosarcoma recidiva con mayor frecuencia en el pulmón. Los pacientes con osteosarcoma recidivante deben ser evaluados para determinar la posibilidad de resección quirúrgica, pues, a veces, pueden ser curados con una resección quirúrgica intensiva, con quimioterapia o sin ella.[4-9] La capacidad de lograr una resección completa de la enfermedad recidivante es el factor de pronóstico más importante en la primera recidiva, con una tasa de supervivencia a cinco años de 20% a 45% después de una resección completa de tumores pulmonares metastásicos, y tasa de supervivencia de un 20% después de una resección completa de metástasis en otros sitios.[8-11] Las resecciones repetidas de las recidivas pulmonares pueden conducir a controlar la enfermedad por un buen tiempo y, posiblemente, a la cura en algunos pacientes.[11,12] La supervivencia para pacientes con enfermedad metastásica no resecable es inferior a 5%.[8,13] Los factores que indican mejor respuesta incluyen menos ganglios pulmonares, metástasis pulmonares unilaterales [14] o intervalos más largos entre la resección del tumor primario y las metástasis.[8,10,15] La resección de la enfermedad metastásica, seguida de observación sola resulta en una supervivencia general y supervivencia sin enfermedad baja. Los pacientes con osteosarcoma que contraen metástasis óseas tienen un pronóstico precario. En una serie amplia, la tasa de supervivencia sin complicaciones (SSC) a cinco años fue de 11%.[16] Los pacientes con recaída ósea solitaria tardía tienen una tasa de SSC a cinco años de aproximadamente 30%.[16-18] Se encontró que un alto porcentaje de pacientes con ganglios pulmonares identificados en un solo pulmón que se sometieron a una toracotomía bilateral tenían ganglios linfáticos palpables en ambos pulmones que no podían visualizarse en la gammagrafía por tomografía computarizada. Esto indica que los pacientes con ganglios linfáticos unilaterales pueden beneficiarse de la exploración bilateral.[14] La respuesta posterior a la recaída de los pacientes que tienen recidiva local es peor que la de los pacientes que tienen recaída con metástasis sola.[19-21]

Dos series retrospectivas llevadas a cabo por una sola institución, notificó de un 10% a 40% de supervivencia después de una recidiva local sin metástasis sistémica relacionada.[22-25] La supervivencia para los pacientes con recidiva local y metástasis previa o concurrente es deficiente.[24] La incidencia de la recidiva local fue más alta en el caso de aquellos pacientes que presentaron una respuesta patológica precaria ante la quimioterapia enfocada en el tumor primario y en pacientes con márgenes quirúrgicos inadecuados.[19,23]

La función de la quimioterapia sistémica no está bien definida. La selección de tratamiento adicional depende de muchos factores, incluso el sitio de la recidiva, el tratamiento primario previo y las consideraciones individuales de cada paciente. La ifosfamida con uroprotección de mesna, sola o en combinación con etopósido, ha mostrado actividad en hasta un tercio de los pacientes con osteosarcoma recidivante que no habían recibido este fármaco previamente.[26-29] La ciclofosfamida y el etopósido han mostrado actividad en el osteosarcoma recidivante.[30] El trasplante de células madre de sangre periférica que utiliza dosis altas de quimioterapia no parecen mejorar la respuesta. Las dosis altas de samario-153-EDTMP junto con el apoyo de células madre de sangre periférica pueden paliar significativamente el dolor de los pacientes con metástasis ósea.[31-34] Los ensayos clínicos (fases I y II) son apropiados para aquellos pacientes con enfermedad metastásica no resecable y deben tomarse en consideración.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés recurrent osteosarcoma y recurrent childhood malignant fibrous histiocytoma of bone. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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Modificaciones a este sumario (12/12/2008)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Clasificación Celular

Se añadió a Staals et al. como referencia 6.

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Información adicional

Qué es el PDQ

• PDQ® - Amplia base de datos del NCI sobre el cáncer

  Descripción completa de la base de datos PDQ del NCI

Sumarios adicionales del PDQ

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento en adultos

  Opciones de tratamiento para cánceres en adultos.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento pediátrico

  Opciones de tratamiento para cánceres pediátricos.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Cuidado médico de apoyo

  Efectos secundarios del tratamiento del cáncer, tratamiento de las complicaciones del cáncer, y asuntos psicosociales concernientes.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®:Tamizaje/Detección (Pruebas de Cáncer) (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Pruebas o procedimientos que detectan tipos específicos de cáncer.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Prevención (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Factores de riesgo y métodos para aumentar la posibilidad de prevenir tipos específicos de cáncer.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Genética (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Genética de cánceres específicos y síndromes de cánceres hereditarios y asuntos éticos, legales y sociales concernientes.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Medicina complementaria y alternativa (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Información sobre tipos de tratamientos complementarios y alternativos para el cáncer.

Importante:

La presente información está dirigida principalmente al personal médico y a otros profesionales de la salud. Si usted tiene alguna pregunta relacionada con el presente tema, puede preguntar a su médico o comunicarse directamente con el Servicio de Información sobre el Cáncer al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).

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