Apoyo y recursos

Sitio primario
Tamaño del tumor
Presencia de enfermedad metastásica clínicamente detectable
Resección tumoral adecuada
Necrosis después de la quimioterapia de inducción o neoadyuvante
Factores pronósticos adicionales

Los factores que influyen en el pronóstico del osteosarcoma incluyen la ubicación y el tamaño del tumor primario, la presencia o ausencia de enfermedad metastásica clínicamente comprobable, si el resecado es adecuado, y el grado de necrosis que se observe en los tumores después de la quimioterapia inicial. Los últimos dos factores no son factores pronósticos convencionales ya que solo pueden evaluarse después del tratamiento, no en la presentación inicial.

El sitio del tumor primario es un factor pronóstico significativo para la enfermedad localizada. Entre los tumores de las extremidades, los sitios distales tienen un pronóstico más favorable que los sitios proximales. Los tumores primarios del esqueleto axial se relacionan con un mayor riesgo de evolución y muerte.[1,2] Los osteosarcomas pélvicos representan entre 7% y 9% de todos los osteosarcomas; su tasa de supervivencia general en la actualidad es de entre 20% y 47%.[1] En los pacientes de osteosarcoma de los huesos craneofaciales, la resección completa del tumor primario con márgenes negativos es esencial para la cura.[3-5] A pesar de la tasa relativamente alta de necrosis inferior que se observa luego de la quimioterapia neoadyuvante, menos pacientes con tumores primarios craneofaciales presentan metástasis sistémicas en comparación con las que contraen los pacientes con osteosarcoma que se originan en las extremidades.[6-8] Esta tasa baja de metástasis puede relacionarse con el tamaño relativamente menor y la incidencia más alta de los tumores de grado más bajo en el caso de los osteosarcomas de la cabeza y del cuello. Los pacientes de la cabeza y del cuello tienen mejor pronóstico que aquellos con tienen lesiones apendiculares cuando se los trata con cirugía sola. A pesar de que una serie pequeña no logró mostrar los beneficios de la quimioterapia adyuvante para los pacientes de osteosarcoma de la cabeza y del cuello, un metanálisis concluyó que la quimioterapia sistémica mejora el pronóstico de estos pacientes. Otro metaanálisis amplio no detectó beneficio de la quimioterapia para pacientes de osteosarcoma de la cabeza y del cuello, pero indicó que la incorporación de la quimioterapia en el tratamiento de pacientes con tumores de grado alto puede mejorar la supervivencia. Un análisis retrospectivo identificó una tendencia hacia una mejor supervivencia en pacientes con osteosarcoma de la mandíbula y los maxilares de grado alto que recibieron quimioterapia adyuvante.[9] Sin embargo, los osteosarcomas craneofaciales relacionados con la radiación son lesiones de grado alto, por lo general fibroblásticas, que tienden a recidivar localmente y tienen una tasa alta de metástasis.[10]

El osteosarcoma en sitios extraesqueléticos es poco frecuente en niños y adultos jóvenes. Con la actual modalidad de terapia combinada, el resultado para los pacientes de osteosarcoma extraesquelético parece ser similar al de los paciente de tumores primarios del hueso.[11]

Los tumores más grandes tienen un pronóstico peor precario que los tumores más pequeños. Se ha evaluado el tamaño del tumor por su mayor dimensión más larga, por el área transversal o por un estimado del volumen tumoral; todos se han correlacionado con el resultado. La deshidrogenasa láctica sérica (DLS), que también se correlaciona con el resultado, está posiblemente supeditada al volumen tumoral.

Los pacientes con enfermedad localizada tienen un pronóstico mucho mejor que aquellos con enfermedad metastásica manifiesta. Hasta 20% de los pacientes presentan metástasis comprobables mediante radiografía en el momento del diagnóstico, siendo el pulmón el sitio más común.[12] El pronóstico de pacientes de enfermedad metastásica parece estar determinado en gran medida por el sitio o los sitios de presentación, el número de metástasis y el grado de resecabilidad de la enfermedad metastásica.[12-15] Los pacientes que se someten a ablación quirúrgica completa del tumor primario y metastásico (cuando está confinado a los pulmones) después de la quimioterapia pueden lograr una supervivencia a largo plazo, aunque la supervivencia general sin complicaciones se mantiene en alrededor de 20% a 30% en los pacientes de enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico.[12,13,16-18] El pronóstico parece ser más favorable para los pacientes con menos ganglios pulmonares y para aquellos con metástasis pulmonar unilateral en vez de bilateral, sin embargo, no todo nódulo que se detecta es indicador de enfermedad metastásica.[13,14] El grado de necrosis del tumor primario después de la quimioterapia de inducción permanece como factor pronóstico en el osteosarcoma metastásico.[19] Se ha notificado que los pacientes con metástasis no continuas (≥2 lesiones no continuas en el mismo hueso) tienen un pronóstico inferior.[20] Sin embargo, la experiencia adquirida en los análisis realizados por el Estudio Cooperativo Alemán sobre el Osteosarcoma (COSS, por sus siglas en inglés) indica que las lesiones no continuas en el mismo hueso no confieren un pronóstico inferior si se incluyen en la resección quirúrgica planificado. Las lesiones no continuas a través de una articulación, tienen un pronóstico peor.[21] Los pacientes de osteosarcoma multifocal (>1 lesión ósea en el momento del diagnóstico) tienen un pronóstico extremadamente precario.[22]

La resecabilidad del tumor es una característica pronóstica de mucha importancia debido a que este tumor es relativamente resistente a la radioterapia. Por lo general, la resección completa del hueso con tumor, con márgenes adecuados, se considera esencial para la cura. Las lesiones no continuas previamente se consideraban como un factor de riesgo no favorable. No obstante, un análisis de la experiencia derivada del COSS alemán indica que las lesiones no continuas no confieren un pronóstico inferior si se incluyen en la planificación de la resección quirúrgica.[21] Dos estudios han examinado el resultado de pacientes de osteosarcoma en el esqueleto axial cuyos tumores fueron resecados con márgenes positivos. En estos análisis retrospectivos de tratamientos no aleatorizados de pacientes que no tuvieron cirugía o resección intralesionar, los pacientes que recibieron radioterapia tuvieron mejor supervivencia que los pacientes que no la recibieron.[1,23]

La mayoría de los protocolos de tratamiento del osteosarcoma utilizan un período inicial de quimioterapia sistémica antes de la resección definitiva del tumor primario (o resección de los sitios de metástasis para los pacientes de enfermedad metastásica). El patólogo evalúa la necrosis en el tumor resecado. Los pacientes con un 90% o más [24] de necrosis en el tumor primario después de la quimioterapia de inducción tienen un mejor pronóstico que los que tienen menos necrosis.[24] Los pacientes con menos necrosis (<90%) en el tumor primario después de la quimioterapia inicial, tienen una tasa más alta de recidiva durante los primeros dos años en comparación con los pacientes que tienen una cantidad de necrosis más favorable (≥90%).[25] Las modalidades de imaginología, como la resonancia magnética dinámica, pueden ofrecer un método no invasor para evaluar la necrosis.[26] Menos necrosis no debe interpretarse como que la quimioterapia ha sido ineficaz; las tasas de curación para los pacientes con poca o ninguna necrosis luego de la quimioterapia de inducción son mucho más altas que las tasas de curación para los pacientes que no reciben quimioterapia.

Los pacientes de osteosarcoma como segundo neoplasma maligno comparten el mismo pronóstico que los pacientes con enfermedad recién diagnosticada si se los trata agresivamente con cirugía y quimioterapia con multifármacos.[27-31] Se han identificado muchas otras características pronósticas para pacientes con osteosarcoma convencional localizado de grado alto. Estos factores incluyen la edad del paciente, concentración de (DLS), concentración de fosfatasa alcalina y subtipo histológico.[19,24,32-37] Se ha identificado un número de posibles factores pronósticos, pero que no se han probado en grandes números de pacientes. Estos incluyen la expresión de HER2/c-erbB-2 (hay datos conflictivos sobre la significación pronóstica de este factor de crecimiento epidérmico humano);[38-40] la ploidía de la célula tumoral; las pérdidas o ganancias cromosómicas específicas;[41] pérdida de la heterocigocidad (LOH, por sus siglas en inglés) del gen RB;[42,43] LOH del locus p53;[44] y aumento en la expresión de la glicoproteína p.[45-48] Un análisis de la expresión de la glicoproteína p determinado mediante inmunohistoquímica, no pudo identificar el significado pronóstico para los pacientes de osteosarcoma recién diagnosticado, aunque estudios anteriores indicaron que la sobreexpresión de la glicoproteína p predijo un resultado precario.[49] Los pacientes con histiocitoma fibroso maligno (MFH, por sus siglas en inglés) óseo se tratan de acuerdo con los protocolos de tratamiento del osteosarcoma y el resultado para los pacientes de MFH resecable es similar al resultado para los pacientes de osteosarcoma.[50] Al igual que con el osteosarcoma, los pacientes con necrosis favorable tienen una supervivencia más larga que aquellos con una necrosis inferior.[51] El MFH óseo se presenta con mayor frecuencia en adultos mayores.

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