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Agencia para Sustancias Tóxicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR)
Estudios de Caso en Medicina Ambiental
Factores ambientales que provocan asma
Diagnóstico y evaluación
El diagnóstico de asma es establecido por la presencia de obstrucción reversible de las vías respiratorias. Esto puede demostrarse,
especialmente en adultos, mediante el uso de prebroncodilatadores y posbroncodilatadores de espirometría o, en casos específicos, un
análisis de broncoprovocación no específico (Figura
1). Los principales índices del análisis espirométrico son
- capacidad vital forzada (FVC, por sus siglas en inglés), la cual es el volumen total de aire expirado
de los pulmones durante una maniobra forzada después de una inspiración máxima
- volumen de expiración forzado en 1 segundo (FEV1, por sus siglas en inglés)
- FEV1 /FVC (índice de FVC y FEV1)
que decrece en enfermedades pulmonares obstructivas como asma
La obstrucción de las vías respiratorias está generalmente presente cuando el FEV1 es
menor a 80% del valor pronosticado y existe una reducción en el índice FEV1 /FVC.
Este umbral debe considerarse como un valor relativo que depende del cuadro clínico del paciente y debe interpretarse conjuntamente con
una evaluación pulmonar general.
La obstrucción de las vías respiratorias se considera reversible si ocurre un aumento de al menos 12% en el FEV1 o
un aumento absoluto mínimo de 200 mL después de la administración de un beta-agonista inhalado de corta acción.
En pacientes con síntomas asmáticos intermitentes que obtienen resultados de espirometría normales o casi normales, el análisis
con broncoprovocación no específica puede contribuir en la evaluación del grado de hiperactividad de las vías respiratorias.
Generalmente no se recomienda esta prueba si el FEV1 es menor a 65% del valor pronosticado. La
prueba de broncoprovocación no específica se realiza con metacolina o histamina inhalada o con ejercicio en un entorno de laboratorio
especializado. Teniendo en cuenta el riesgo de provocar broncoconstricción grave durante la prueba de provocación, estas evaluaciones
deben realizarse en un entorno controlado en el consultorio de un especialista pulmonar, donde los equipos y el personal están disponibles
para el tratamiento de emergencias asmáticas (Honig e Ingram 2001).
Las mediciones del caudal expiratorio máximo (PEFR, por sus siglas en inglés) también pueden
ser útiles en el diagnóstico de pacientes que padecen síntomas de asma con espirometría normal. Los médicos generalmente
utilizan un espirómetro (medidor de flujo máximo) en sus consultorios para tratar a pacientes que padecen asma. PEFR es
el índice máximo en el cual el aire se puede mover en las vías respiratorias durante una expiración forzada y puede medirse
con aparatos simples, de mano de bajo costo que pueden utilizarse en el hogar, en un consultorio médico, en el trabajo, o en la escuela. PEFR es
generalmente más bajo al despertar por la mañana y más alto varias horas después de despertar (generalmente entre el mediodía
y las 2:00 PM). Las directrices del NHLBI (NHLBI 1997) recomiendan el
monitoreo del PEFR a esas dos horas, incluyendo el uso de un beta-agonista de corta acción (corto plazo)
inhalado después de la medición matutina y antes de la medición de la tarde. Una diferencia de 20% entre las mediciones del PEFR por
la mañana y por la tarde sugiere asma, aunque para los adultos se recomienda grandemente el que se confirmen los resultados con estudios
no específicos de broncoprovocación. El monitoreo del PEFR puede utilizarse a largo plazo, en la
gestión farmacológico del asma como un instrumento de diagnóstico y un medio de monitoreo en el control del asma. Esta técnica
también puede utilizarse para evaluar el asma en el lugar de trabajo (las mediciones se toman al menos cuatro veces por día y se comparan
con mediciones tomadas fuera del trabajo y los fines de semana).
El asma alérgica ocurre en individuos que desarrollan sensibilidad a los alérgenos. Hay un período de latencia desde la exposición
inicial a un alérgeno a la sensibilización real. Este período puede oscilar entre meses y años. Alérgenos de alto peso
molecular (>1,000 daltones [d] como pelo de gato, ambrosía, polen, heces de ácaros en el polvo, polvo de harina o granos y látex
generalmente provocan una respuesta inmunológica mediada por Ig-E en individuos susceptibles. Los individuos susceptibles tienden a ser
atópicos y demostrarán una reacción cutánea de ronchas y erupciones cuando se analizan con una punzada contra varios alérgenos
comunes. Las pruebas cutáneas y los resultados de laboratorio in vitro (por ejemplo, prueba de radioalergosorbente [prueba RAST]),
que determina la concentración de IgE específica al antígeno en el suero, deben interpretarse correctamente y correlacionarse
con la historia y el examen del paciente. La demostración de anticuerpos IgE contra un alérgeno demuestra exposición previa pero
no prueba que los síntomas alérgicos del paciente se relacionan con el alérgeno específico.
Asma no alérgica, algunas veces denominada asma inducida por sustancias irritantes o síndrome de disfunción de las vías
respiratorias reactivo (RADS, por sus siglas en inglés) es una hiperresponsividad de las vías respiratorias no específica en personas
sin historia anterior de asma pero que han tenido una exposición irregular, generalmente accidental a un nivel alto de gas irritante de
las vías respiratorias, vapores, humo, aerosol o polvo. Los síntomas respiratorios consistentes con el asma se desarrollan posteriormente
dentro de 24 horas de la exposición. Los criterios clínicos para el diagnóstico de RADS son los siguientes:
- Ausencia de síntomas respiratorios antes de la exposición.
- Inicio de síntomas después de una exposición única específica de alto nivel, generalmente accidental.
- La exposición fue a un gas, humo o vapor con cualidades irritantes y en concentraciones muy altas.
- Inicio de los síntomas dentro de 24 horas posteriores a la exposición y persistentes durante al menos 3 meses.
- Los síntomas simularon asma, con tos, silbido respiratorio y dispena predominante.
- Pruebas de la función pulmonar podrían revelar obstrucción de las vías respiratorias.
- Prueba de reto de la metacolina positiva (por ejemplo, <8 miligramos por mililitro [mg/mL]).
- Se ha descartado otra enfermedad pulmonar.
Atopia, la predisposición genética para desarrollar anticuerpos IgE contra alérgenos, es el factor predisponente más destacado
para la ocurrencia del asma. Factores relacionados con alergias y asma incluyen rinitis alérgica, pólipos nasales y sinusitis. Generalmente,
el mismo paciente sufre asma y rinitis alérgica. Los estudios revelan que las personas con asma tienen una probabilidad prácticamente
tres veces mayor que las personas sin asma de sufrir alergias no estacionales.
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